Afeciuni autoimune buloase

CONF. DR. DACIANA BRNITEANU Facultatea de Medicin Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Pemfigusurile
Definitie -afeciune grav, autoimun a tegumentelor i mucoaselor, n care legturile intercelulare defectuoase duc la formarea de bule intraepidermice Aspecte clinice Pemfigus vulgar: -afeciune buloas cronic ce afecteaz adulii -de obicei debuteaz la nivelul mucoasei bucale -bule --de dimensiuni mici, flasce, --apar iniial la nivelul mucoasei bucale (uneori cu cteva luni naintea leziunilor cutanate), --apoi se deschid i las eroziuni dureroase fr tendin la vindecare spontan rapid (alimentaie dificil); --evoluie pn la cteva luni --pot fi afectate i alte mucoase (rar) (esofag, genitourinar, anal, ocular, nazal, laringe)
Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Pemfigusurile
Aspecte clinice
-cutanat: --bule mici, flasce, apar pe tegument nemodificat, neprecedate de simptome --durerea apare dup deschiderea bulelor(cnd las eroziuni); --leziunile conflueaz, se extind n periferie, se deschid uor i las arii ntinse de denudare --semnul Nikolsky este pozitiv = tegumente fragile --n cazul leziunilor generalizate se pot produce importante pierderi de fluide i proteine, determinnd dezechilibre hidroelectrolitice grave, hipoalbuminemie, suprainfecii bacteriene -se asociaz: simptome generale i semne digestive -evoluia --este grav fr tratament caexie (tulburri digestive) deces n 6 luni - 2 ani

Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Pemfigus vulgar

Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Pemfigusurile
Investigatii paraclinice

citodiagnostic Tzanck --(lichid din bul sau raclarea fundului bulei):

celule acantolitice (celule de pemfigus)

ex. histologic: microscopie optic: acantoliz formarea bulelor intraepidermice i prezena de celule acantolitice n lichidul din bul (nuclei mari,raport citoplasm/nucleu inversat n favoarea nucleului, nucleoli evideni) microscopie electronic: distrugerea cimentului intercelular malpighian, apoi distrugerea desmozomilor imunoflurescena direct: depozite imune (IgG i Co) n zona
cimentului intercelular n jurul bulei - aspect de fagure de miere, reea

imunofluorescena indirect:
--anticorpi circulani specifici anticiment intercelular 80 90% din cazuri; --titrurile evolueaz paralel cu evoluia bolii Ac SICA

Pemfigusurile
Etiopatogenie
mecanism autoimun acantoliza, fisurile i formarea bulelor:

--sunt determinate de legarea autoanticorpilor circulani de antigenele de suprafa, urmat de activarea plasminei i distrugerea enzimatic a cimentului intercelular i a desmozomilor
Diagnostic diferential

--pemfigoid bulos --dermatita herpetiform --eritem polimorf veziculo-bulos --erupii medicamentoase buloase --necroliza toxic epidermic --porfiria cutanat cronic a adultului
Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Pemfigusurile
Tratament
Tratament general:

1.corticosteroizi: tratamentul standard (prednison n doze foarte mari 1 - 2 mg/kgcorp/zi - sau puls terapie cu metilprednisolon) 2.imunosupresive (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A) singure sau asociate cu corticosteroizi 3.plasmafereza
Tratament topic:

1.corticoterapie topic adjuvant pentru tratamentul sistemic eficient n cazul leziunilor bucale erodate, dureroase 2.splturi bucale cu antiseptice Prognostic: netratat fatal n 6 luni 2 ani; pemfigusul foliaceu i eritematos au evoluie mai bun.
Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Pemfigoidul bulos Lever

Definitie

-afeciune buloas a persoanelor n vrst, -produs prin mecanism autoimun

Clinic
debut: plci eritematoase i edematoase, urticaria-like, foarte pruriginoase n interval de zilesptmni

-apar bule mari, sub tensiune pe leziunile eritematoase, dar i la nivelul tegumentului sntos -bulele se deschid i las eroziuni ce se vindec spontan, lsnd hiperpigmentri, dar nu cicatrici localizri de elecie: pliuri, inclusiv cel inghinal, regiunea antecubital, poplitee, axil; leziunile pot fi generalizate mucoasa bucal: este afectat n 2/3 din cazuri, apar n evoluia bolii, nu la debut, leziunile sunt minore (afectare la nivelul faringelui, laringelui, mucoasa nazal, vulv, uretr, ochi rar) durerea, usturimea, pruritul simptome ce preced apariia bulelor starea general este rar i uor afectat
Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Pemfigoid bulos

Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Pemfigoidul bulos Lever

Investigatii paraclinice

citodiagnosticul Tzanck:
-nu sunt prezente celule acantolitice; -lichidul din bul este bogat n eozinofile (40 60%)

histologic: MO: bule subepidermice i infiltrat dermic superficial cu numeroase eozinofile ME: bula este situat n lamina lucida, din structura MB IFD: pielea lezional i perilezional: depozite de IgG i C3 band iniar fin, omogen, de-a lungul jonciunii dermo-epidermice IFI: n 80% din cazuri: autoanticorpi circulani antiMB sau alte structuri epiteliale
Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Pemfigoidul bulos Lever

Etiopatogenie

--este sugerat mecanismul autoimun Diagnostic diferential --dermatita herpetiform --pemfigusul vulgar --eritemul polimorf --LE Sistemic bulos --erupii buloase medicamentose --dishidrozis --eczema --urticaria n fazele de debut
Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

 Tratament Sistemic:

Pemfigoidul bulos Lever

1.corticoterapie:- afeciunea rspunde la doze relativ mici (Prednison 0,5 mg/kg/zi); -n cazurile severe se impune pulse terapia cu metilprednisolon, urmat de Prednison p.o. 2.imunosupresive:-azatioprin, metotrexat, ciclofosfamida, ciclosporina A, micofenolat mofetil -pot controla formele severe, obinuit n asociere cu corticoterapia 3.dapsona 4.plasmafereza n asociere cu imunosupresivele poate fi eficienta Topic: 1corticosteroizi foarte puternici: pot rezolva cazurile localizate, dar i unele forme generalizate Prognostic --evoluia se poate atenua dup luni sau ani --unii pacieni: deces n interval de 6 luni 1 an de la diagnosticare --forma copilriei deces n aproximativ 1 an --rspunsul la tratament este de obicei complet --la oprirea tratamentului: recderi n 10 15% din cazuri
Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Dermatita herpetiform (Boala Duhring Brocq)

Definiie
--afeciune buloas subepidermic, recurent, cronic, intens
pruriginoas

Clinic
debut: oricnd n cursul vieii, mai frecvent la 20 55 ani,

ocazional n copilrie leziunile cutanate: la debut: papule eritematoase, plci urticariene , apoi se formeaz bule mici, grupate, herpetiforme leziunile sunt distribuite simetric pe suprafeele de extensie localizri de elecie: coate, antebrae, genunchi, fese, umeri, regiunea nucal, scalp, fa, peretele axilar posterior, regiunea sacrat leziunile sunt polimorfe arsurile, pruritul, usturimea preced apariia leziunilor noi
Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Dermatita herpetiform (Boala Duhring Brocq)

Clinic
leziunile mucoase: rar afecteaz mucoasa bucal, laringian (rgueal) alte manifestri: enteropatie cu intoleran la gluten: atrofie vilozitar i malabsorbie (la majoritatea pacienilor); clinic: cazurile severe cu boal celiac sunt rare. limfom - rar intoleran la lapte, enteropatie cu pierdere de proteine, aclorhidrie i gastrit atrofic disfuncii tiroidiene

Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Dermatit herpetiform

Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Dermatita herpetiform (Boala Duhring Brocq) Investigatii paraclinice

citodiagnosticul Tzanck: eozinofile n lichidul din bul (80 100%), nu exist

celule acantolitice n produsul obinut prin raclarea fundului bulei

histologic:

MO: papilele dermice infiltrat cu PMN i eozinofile ME: bul n lamina densa, chiar deasupra dermului IFD: depozit granular fluorescent n vrful papilelor dermice IFI: -nu exist tehnici de identificare a anticorpilor serici specifici; -sunt prezeni anticorpi antireticulin, antigliadin endoscopie biopsie mucoas intestinal atrofia vilozitilor intestinale test la iod i KI: percutan leziuni eritematoase i buloase

Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu

Dermatita herpetiform (Boala Duhring Brocq)

Etiopatogenie

-mecanism autoimun Tratament

Sistemic: 1.sulfamide i sulfone atenie la methemoglobinemie n caz de deficit de G6PD 2.corticosteroizi / imunosupresive: rspuns absent Local: 1.corticoterapie Regim fr gluten, halogeni, produse lactate

Prognostic -stare general bun mult timp;

-exitus doar n cazurile n care apar complicaii.
Conf. Dr. Daciana E. Brniteanu