FARMACOLOGA II

ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES

E. A. Vives, V. Posse, M. L. Oyarvide, G. Prez Marc, D. Medvedovsky y R. Rothlin

2004

ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES
Definicin y generalidades
Los antispticos son drogas de accin inespecfica y de uso estrictamente externo, capaces de destruir o inhibir el desarrollo de microorganismos que habitan o se encuentran transitoriamente presentes en la piel o mucosas. Para lograrlo deben reunir suficiente actividad antimicrobiana en el sitio de accin y una buena tolerancia local y general. Los desinfectantes son agentes antimicrobianos que se emplean estrictamente sobre objetos inanimados o medios inertes ya que son txicos celulares protoplasmticos (con capacidad para destruir materia viva). Segn el efecto obtenido; de menor o mayor profundidad; se decriben varios tipos diferentes:

Limpieza

Remocin de materia orgnica ajena al organismo.

Descontaminacin

Generacin de materia biosegura (por ej.: eliminacin de HBV y HIV)

Desinfeccin

Eliminacin de todos los microorganismos patgenos con excepcin de los esporos bacterianos.

Esterilizacin

Eliminacin completa de toda forma de vida microbiana (incluyendo esporas).

Tabla 1: diferentes efectos buscados con el uso de desinfectantes.

Dicha clasificacin no siempre es muy clara, ya que con el trmino desinfeccin tambin se designa a la preparacin de la piel normal antes de ciertas maniobras cruentas, verbigracia: antes del acto quirrgico. Por otra parte, muchas drogas son a la vez antispticas y desinfectantes segn la dosis que se utilice. Los antispticos y desinfectantes se diferencian de los quimioterpicos en: La toxicidad sobre los tejidos del husped (mucho mayor en el caso de los antispticos y desinfectantes). La especificidad de accin: mientras los quimioterpicos son de accin especfica, los desinfectantes y antispticos son de accin inespecfica, al producir alteraciones en la permeabilidad de la membrana plsmtica (efecto ms 2

frecuente), en las protenas estructurales y en las enzimas (incluyendo aquellas que intervienen en la respiracin celular). DESINFECTANTES / QUIMIOTERPICOS ANTISPTICOS
Toxicidad selectiva para microorganismos Accin

Escasa Inespecfica Antispticos Desinfectantes

Alta Especfica

Utilizacin in vivo Utilizacin in vitro Tabla 2: diferencias entre antispticos/desinfectantes y quimioterpicos.

Los frmacos que se agregan a los preparados farmacuticos para evitar la contaminacion con microorganismos se denominan preservativos o conservadores. Los ms empleados son los pardosenos (metilparabeno, nipagrin, propilparabeno) y el timerosal. Estos no deben usarse por va peridural o intradural (raqudea).

Farmacodinamia
Actividad antimicrobiana Los antispticos pueden ser microbiostticos o microbicidas, mientras que los desinfectantes deben ser microbicidas. Los antispticos y desinfectantes se consideran de alta, mediana o baja actividad segn la variedad de microorganismos que pueden afectar. Slo son realmente importantes los antispticos de alta actividad (afectan virus, hongos y bacterias de todo tipo incluyendo la forma esporulada). Segn el espectro antimicrobiano de antispticos y desinfectantes. se consideran: De alto nivel: cuando elimina los cuatro tipos de microorganismos: bacterias, hongos, virus e incluso esporas. De nivel intermedio: cuando no se afectan las formas esporuladas de algunos hongos o virus. De bajo nivel: cuando solamente afectan a las formas vegetativas de las bacterias (no cido-alcohol resistentes) y a algunos hongos y virus.

MTODO FSICO

Pasteurizacin Utilizacin de desinfectantes de alto nivel

- Glutaraldehdo - Formaldehdo - Peroxgenos - Clorgenos TRATAMIENTO Utilizacin de desinfectantes de - Alcoholes CON AGENTES - Iodforos nivel intermedio - Fenoles QUMICOS - Amonios cuaternarios Utilizacin de desinfectantes de - Compuestos anfteros - Compuestos mercuriales bajo nivel - Sales de Plata Tabla 3: principales mtodos de desinfeccin y antisepsia.

Cintica de lisis de los microorganismos El nico criterio vlido de muerte bacteriana es su prdida irreversible de la capacidad de reproduccin. Cuando una poblacin bacteriana se expone a un agente letal o se somete a un procedimiento fsico de esterilizacin se produce; a medida que transcurre el tiempo; una progresiva reduccin del nmero de bacterias sobrevivientes. Es decir, el nmero de microorganismos viables disminuye en forma exponencial (siguiendo la cintica de orden 1, figura 1). Por este motivo, debe esperarse un tiempo adecuado entre la aplicacin del antisptico y la intervencin quirrgica (por ejemplo: inyeccin, incisin, etc.). En las intervenciones mayores se suele preparar el campo operatorio luego de aplicar el antisptico. Mientras se prepara el campo transcurre tiempo suficiente como para que el antisptico ejerza su accin. En cambio, en las intervenciones menores (por ejemplo: inyecciones, colocacin de cateteres por puncin,etc.), muchas veces no se deja pasar un tiempo suficiente como para que acte el antisptico, con el consiguiente riesgo de infeccin.

Bacterias viables (bact/ml)

Tiempo (min) Figura 1: cintica de lisis de microorganismos (de orden 1).

Factores que influyen sobre los procedimientos de desinfeccin Carga microbiana Los antispticos y desinfectantes son tanto ms efectivos cuanto menor es la cantidad de microorganismos. Por este motivo es imprescindible lavar bien la piel (lo ideal es con un jabn antisptico) antes de pasar la solucin antisptica; si se coloca en cambio sobre piel sucia se pierde gran parte de su efectividad. Materia orgnica

La presencia de restos proteicos y celulares, pus, etc, disminuyen la efectividad de la mayora de los antispticos y desinfectantes: como son drogas de accin inespecfica reaccionan con cualquier elemento proteico y por lo tanto disminuyen la concentracin de droga libre. Por este motivo, es conveniente eliminar el pus y todo resto orgnico que se encuentre en la superficie sobre la cual se aplicar el antisptico. Resistencia A pesar de ser los antispticos y desinfectantes drogas de accin inespecfica, se han documentado mecanismos de resistencia a ellos (por ejemplo resistencia a la agresin oxidativa). Por otra parte, ningn antisptico es activo sobre el 100% de los microorganismos existentes: las soluciones antispticas suelen contaminarse si no estn adecuadamente conservadas. Una psima practica es conservar el antisptico en envases abiertos en las sala de ciruga o en los conos de curacin, pues no es raro que los antispticos se colonicen entonces con bacterias resistentes (por ejemplo: se ha cultivado Pseudomona aeruginosa en Iodopovidona conservada en envases abiertos). Sustantividad Se denomina sustantividad a la propiedad de un antisptico de permanecer activo en el sitio de aplicacin. Se puede medir de dos maneras : Tiempo necesario para que la actividad del antisptico disminuya hasta un porcentaje dado (por ejemplo: tiempo en que la actividad del antisptico disminuye a la mitad ). Porcentaje de la actividad antisptica (respecto de la inicial) que se conserva luego de un tiempo dado (por ejemplo: 24 horas). Para la aplicacin de inyecciones, canalizaciones venosas y otras intervenciones muy cortas, la sustantividad carece de importancia prctica; en cambio para las intervenciones ms prolongadas y para la antisepsia de la piel pericatter, constituye una propiedad de fundamental importancia. Cuando se deja un catter colocado en una vena es necesario volver a aplicar el antisptico sobre la piel con una cierta periodicidad dependiendo de la sustantividad del frmaco. A menudo no se efecta esta antisepsia con la frecuencia necesaria, por lo que no es de extraar que la piel sea la va de entrada ms comn de las bacterias que colonizan los catteres intravenosos.

Clasificacin
A los antispticos se los suele clasificar tomando en cuenta simultneamente su estructura qumica y su mecanismo de accin.

CLASIFICACIN
HALOGENADOS Yoduros Cloruros Hipoclorito de sodio (agua lavandina) xido de Etileno

MECANISMO DE ACCIN
Oxidacin de componentes bacterianos y precipitacin de proteinas. IDEM Yoduros. Desnaturalizacin proteica. Inhibicin irreversible de enzimas celulares.

INORGNICOS

GASES

METALES PESADOS

Compuestos de Mercurio: Inorgnicos: Cloruro de Mercurio xido amarillo Orgnicos: Timerosal (Merthiolate) Compuestos de Plata: Nitrato de Plata

Reaccin con los grupos SH de las protenas microbianas, inhibiendo la actividad de los sistemas enzimticos.

OXIDANTES ALCOHOLES FENOLES BIGUANIDAS

Perxido de hidrgeno Produccin de oxgeno molecular por la accin de catalasas Permanganato de tisulares. potasio Etanol Fenol Cresoles Clorhexidina Aninicos: Jabones Catinicos Anfteros Enzimticos Glutaraldehdo Formaldehdo Alquilacin de protenas a ph alcalino. Desnaturalizacin proteica a ph alcalino. Desnaturalizacin proteica. Precipitacin de protenas bacterianas.

ORGNICOS

DETERGENTES

Alteracin de la integridad de la membrana, y facilitacin del arrastre mecnico del material contaminado.

ALDEHDOS Tabla 4: antispticos y desinfectantes.

cidos yodados Son los germicidas ms activos in vivo. Su amplio espectro abarca bacterias de todos los grupos, hongos, virus e incluso esporas. Su efecto se debe a la yodacin de protenas vitales para los microorganismos (altera su estructura proteica y los cidos nucleicos). Su accin est limitada por la inactivacin por sangre y otros materiales biolgicos. Generalmente han sido utilizados tanto para desinfectar piel intacta como para decontaminar heridas pequeas. La forma ms utilizada es en soluciones yodadas 6

(principalmente iodo-ioduro de potasio en alcohol); que si bien son altamente efectivas; presentan los siguientes inconvenientes: Reacciones de hipersensibilidad . Irritacin del rea tratada por el componente de alcohol. Quemaduras en caso de que la solucin tenga iodo concentrado a ms del 2%. Eosinofilia (rara). Iodforos Un iodforo es un agente solubilizante o portador del yodo con el que se combina en forma reversible. El complejo resultante provee un reservorio de liberacin sostenida de iodo libre en solucin acuosa (libera iodo lentamente). Son de mayor sustantividad que las soluciones iodo-ioduradas. Los ms empleados son: Iodopovidona (polivinilpirrolidona iodada): es la droga de eleccin para la antisepsis quirrgica incluyendo inyecciones y cateterizaciones. Debe emplearse en soluciones al 10% para asegurar una concentracin en iodo libre igual o superior al 1%. En soluciones jabonosas o como jabn slido es til para limpieza de manos y para limpieza prequirrgica de la piel. Iodoformo: qumicamente es el equivalente iodado del cloroformo; muy utilizado en odontologa . Cadexmero iodado: iodo incorporado a un polisacrido reticular. Las principales indicaciones de los cidos yodados son: 1. Antisepsia de piel: previa a inyeccin intramuscular o subcutnea, venopunturas, intervenciones quirrgicas, punciones biopsias, piel pericatter, etc.. 2. Antisepsia de la mucosa bucal previa intervencin odontolgica. 3. Curacin oclusiva de heridas y lceras. 4. Desinfeccin del tapn de los frascos-ampolla. Debe esperarse un mnimo de 30 minutos en mucosas o 2 horas en piel, entre la aplicacin del antisptico iodado y la iniciacin de la prctica quirrgica (incisin, inyeccin, etc.). No son recomendables como desinfectantes, excepto en el caso del tapn de los frascos-ampolla. Hipoclorito de sodio Es uno de los desinfectantes ms antiguos. Se lo conoce popularmente como agua lavandina. El principio activo es el cido hipocloroso no disociado; el cul es bactericida para bacterias Gram(+) y Gram(-), fungisttico (especialmente para Cndida albicans) y viricida (incluyendo al virus de la HBV y HIV-1). Se lo clasifica como un desinfectante de nivel intermedio. La mnima disociacin se obtiene entre pH 6 y 8. La materia orgnica (pero no las aguas duras) reducen su efectividad, pues se cree que su accin se basa en la desnaturalizacion proteica. Es corrosivo para metales. Su efecto es rpido, requirindose solamente unos pocos minutos de exposicin, con excepcin de su utilizacin en la desinfeccin de agua destinada al consumo humano, en la que se recomienda una exposicin relativamente prolongada debido a que se utiliza en bajas concentraciones. Es inestable y su actividad disminuye por efecto de la luz y la temperatura. 7

Una grave falencia de las regulaciones orgnicas, es permitir la venta de hipoclorito de sodio sin fecha de vencimiento y/o en envases transparentes. Debe recomendarse a los pacientes: Utilizar solamente agua lavandina comercializada en envases opacos y con fecha de elaboracin. Controlar la fecha de elaboracin en el envase original y taparlo inmediatamente cada vez que se lo utiliza . Conservar en sitio fresco. Se lo utiliza generalmente como desinfectante. En endodoncia, se lo emplea para el lavado de los conductos. Sus concentraciones se expresan como cantidad de cloro por litro de solucin . Alcohol etlico Es el antisptico ms antiguo de todos, el ms popular y econmico. Acta por desnaturalizacin de protenas y debe emplearse en solucin acuosa al 70% v/v, pues: Concentraciones mayores deshidratan a los microorganismos conservndolos en lugar de destruirlos. Concentraciones menores son menos eficaces. Es bactericida y moderadamente fungicida. Es poco o nada eficaz contra esporos, microbacterias y varios tipos de virus. Su efectividad es rpida pero de corta duracin porque tiende a evaporarse. Su eficacia para el tratamiento de heridas superficiales es limitada. Para el lavado de manos tiene una eficacia similar a la de los jabones. Puede potenciar la accin de otros antispticos para los que se utiliza como solvente. Su volatilidad le otorga escasa sustantividad y se hace difcil obtener un tiempo de contacto adecuado. El etanol ha sido usado para desinfectar termmetros y pequeas superficies tales como la superficie externa de tapones de goma y de los frascos-ampolla que contienen mltiples dosis de medicamentos. Tambin se utiliza para desinfectar superficies externas de estetoscopios y equipos para la asistencia respiratoria o reas de preparacin de medicamentos. La desventaja de los alcoholes como desinfectantes de equipos es que su uso prolongado daa los materiales de montaje de las lentes, disuelve las gomas y ciertas tubuladuras plsticas. Adems son inflamables, por lo que deben ser conservados en reas frescas y ventiladas. Deben dejarse transcurrir 30 minutos (en mucosas) o 2 a 5 minutos (en piel), entre la aplicacin de alcohol y el comienzo del procedimiento quirrgico (incisin, inyeccin, etc.). Generalmente se lo comercializa al 96% v/v debiendo ser diluido si se desea un efecto antisptico eficaz. Efectos adversos El etanol puede causar xerodermia, heridas o lceras. Debe controlarse la posible absorcin abdominal transcutnea en nios, en quienes se ha observado intoxicacin por administracin sobre superficies extensas o por aplicacin de compresas con etanol (remedio popular para dolores abdominales).

Timerosal Es el ms utilizado de los antispticos mercuriales. Su actividad es del tipo bacteriostrica, ms marcada sobre bacterias Gram(+), con nula o escasa actividad sobre otros microorganismos. Su efecto se debe a una inhibicin enzimtica con grupos sulfhidrilos y es una droga de baja actividad. Su eficacia an no ha demostrado ser superior a la del solvente hidroalcohlico en que se encuentra diludo. Es muy utilizado como conservador de soluciones tpicas (por ejemplo: colirios). Debe ser conservado al abrigo de la luz y el tiempo que debe dejarse transcurrir despus de su aplicacin es de 30 minutos en mucosas o 5 minutos en piel. Efectos adversos Puede ocasionar irritacin y dermatitis de contacto y forma compuestos custicos con el iodo, por lo que nunca deben asociarse. Detergentes Un detergente es una sustancia que disminuye la tensin superficial permitiendo la emulsin de sus lpidos solubilizndolos en agua, lo que facilita su remocin. Los detergentes aninicos se denominan jabones y se utilizan fundamentalmente para limpieza de la piel y superficies de los mbitos en que se desarrolla la atencin clnica o quirrgica de pacientes. Los detergentes catinicos son un grupo numeroso de frmacos de actividad variable, cuyo uso mas importante es en la limpieza de la piel antes de la aplicacin de otros antispticos. Actan alterando la permeabilidad de la membrana plsmaticas y son activos contra bacterias vegetativas, hongos, pero no contra micobacterias, esporos ni virus. No est establecido cual es el tiempo de exposicin a los detergentes catinicos cuando se los aplica como antispticos en mucosa. En piel se requieren 7 minutos al utilizarlo como antisptico, y como desinfectante en intervenciones quirrgicas, 3 horas. No son efectivos como desinfectantes de equipos. Los detergentes anfteros poseen actividad contra bacterias, hongos y virus. No se inactivan frente a la suciedad, grasas ni protenas. Se los utiliza para limpieza o desinfeccin. Un ejemplo es el conocido con el nombre comercial de Tego 51 (carece de nombre genrico) Los detergentes enzimticos son limpiadores a base de enzimas, proteasas, etc.; que disuelven sangre, mucosidades, etc.. Son bacteriostticos y son 100% biodegradables. Clorhexidina Es un antisptico antimicrobiano activo contra bacterias Gram(+) y Gram(-), bacterias aerobias, y anaerobias facultativas. Se lo utiliza como alternativa en pacientes en quienes el iodo est contraindicado y es de aplicacin tpica como desinfectante. El rea a desinfectar debe ser lavada durante por lo menos 2 o 3 minutos y ms tarde secada con una toalla estril. Luego debe repetirse el proceso por otros 2 o 3 minutos. Si se utiliza en mucosa oral deben hacerse buches durante 30 segundos, despus del lavado dental. 9

La clorhexidina es pobremente absorbida a travs de la piel intacta, no se acumula en el organismo y es mnimamente metabolizada. Efectos adversos El efecto adverso principal es la irritacin de la piel y; a nivel bucal; la pigmentacin dentaria. Este ltimo es un problema esttico solamente y puede ser solucionado con un lavado dental profesional. Tambin se han reportado alteraciones en el gusto y sordera en aquellos casos en que fue utilizado a nivel del odo medio, por afectacin del tmpano. Glutaraldehdo Es un desinfectante de alto nivel, esterilizante y esporicida. Su actividad depende del pH: las soluciones alcalinas son ms efectivas que las cidas. No se inactivan por la presencia de materia orgnica. Sus efectos se produciran debido a la reaccin con los grupos amino de las protenas. Los compuestos a base de Glutaraldehdo son de uso comn como desinfectantes de alto nivel para equipos mdicos tales como endoscopios, respiradores, citoscopios, hemostatos y equipos de anestesia y hemodilisis, por no ser corrosivos ni daar instrumentos pticos; pero es muy irritante para piel y mucosas. Esto condiciona la utilizacin de antiparras, barbijo, guantes y delantales para la proteccin del personal. Debe emplearse solamente en locales bien ventilados. Para obtener esterilizacin se debe mantener sumergido el material durante 20 a 30 minutos cuidando que la solucin de glutaraldehdo penetre por todo el sistema (poros, canales, etc.). Luego debe enjuagarse con agua estril. Los preparados comerciales traen un activador para alcanzar un ph alcalino. La solucin debe mantenerse tapada para evitar la propagacin de vapores irritantes y permanece activa durante 14 a 28 das, siendo conveniente controlar la activacin con monitoreos especiales. Formaldehdo Se usa tanto en fase gaseosa como en fase lquida. La solucin acuosa (formol o formalina) contiene del 34 al 38% de principio activo. El formaldehdo es bactericida, tuberculicida y esporicida, pero de accin ms lenta que el Glutaraldehdo. Se combina rpidamente con las protenas y por lo tanto es menos efectivo en presencia de materia orgnica. Su uso como esterilizante y desinfectante est limitado por ser potencialmente carcinognico. xido de etileno Es un gas soluble en agua con accin esporicida. Su actividad es por alquilacin de cidos nucleicos. Para utilizar este gas como estirilizante se debe contar con autoclaves y utilizar una temperatura de 58C durante 4 horas. Es un gas muy difusible y penetra papeles, celofn, cartn, fibras textiles y algunos plsticos; excepto el polietileno al que penetra muy poco. No atraviesa materiales cristalinos. Un factor que influye en la actividad del xido de etileno es la humedad: se recomienda el uso de una humedad relativa del 30 al 40%. 10

El Oxido de Etileno es muy inflamable, por lo que se lo utiliza diluido en CO2 u otro gas inerte. Otra dificultad que plantea su uso es la eliminacin de residuos del gas que pudieran quedar retenidos en los elementos esterilizados. Estos residuos son altamente irritantes al contacto con la piel y se ha demostrado que es un carcingeno potencial. Es de suma importancia realizar una correcta evaluacin y estandarizacin de las condiciones a emplear, como por ejemplo: las autoclaves son especiales y dedicadas exclusivamente a este fin. Una esterilizacin casera en cajas metlicas en la que se rompe una ampolla de vidrio que contiene gas, es una mala prctica porque no permite controlar la concentracin del gas ni las condiciones de temperatura o humedad y adems expone a quien la efecta a prdidas de gas que pueden causar lesiones de crnea, dermatitis o efectos cancergenos. Se esteriliza con Oxido de Etileno el material termosensible que no soporta las temperaturas del autoclave convencional (vapor de agua) o de esterilizacin en seco, pero que puede soportar una temperatura de unos 50C. Luego de esterilizar el material; ste debe permanecer en cuarentena durante un tiempo para asegurar la total eliminacin del gas. La esterilizacin con Oxido de etileno no es til cuando el material debe ser utilizado con relativa urgencia pues no se puede acortar el tiempo de cuarentena. Es criminal utilizar xido de etileno para la reestirilizacin de material descartable. Peroxgenos Los ms importantes son el perxido de hidrgeno (agua oxigenada) y el cido peractico. La actividad del Perxido de hidrgeno depende de la concentracin: al 6% se comporta como esporicida y al 3% es bactericida pero slo ligeramente esporicida. Otro factor que influye en su actividad es su baja estabilidad, ya que se descompone en presencia de metales, sales metlicas, calor y agitacin; es relativamente estable en presencia de exceso de cidos. El agua oxigenada disponible comercialmente (perxido de hidrgeno al 3%) es un desinfectante estable y efectivo. Las concentraciones del 3 al 6% se utilizan como desinfectantes para lentes de contacto blandas. En el comercio el Acido Paractico se vende al 40%. Se considera ms potente como esporicida con respecto al perxido de hidrgeno. El Perxido de hidrgeno es til para la limpieza de cierto tipo de lceras o heridas y para el tratamiento de la gingivitis lcero necrotizante no complicada. Efectos adversos Irritacin de la piel o mucosas e hipertrofia de las papilas linguales en caso de uso prolongado como enjuague bucal. Tambin se ha propuesto la produccin de mbolos de oxgeno en el tratamiento perioperatorio. Otros antispticos El Nitrato de plata, el Permanganato de potasio, los Fenoles y Cresoles y los antispticos mercuriales (distintos al Timerosal) son drogas de medio o bajo nivel, de muy escaso uso o que se utilizan solamente para ciertas indicaciones especiales.

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