FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR NASIONAL & GALA DINNER METALLURGY & MATERIALS WEEK 2013

Kepada: Panitia Seminar Nasional & Gala Dinner Metallurgy & Materials Week 2013 Departemen Teknik Metalurgi dan Material, Fakultas Teknik Universitas Indonesia Kampus Baru UI, Depok Fax : 02 ! "#" 2$%0 U&p& : 'stari (utri )uarisa *0# % +"0 $##0, -mail : seminar&mnms.eek20 $/gmail&0om Dengan ini sa1a men1atakan untuk menda2tar men3adi peserta: *pili4 sala4 satu dengan mem5eri tanda , 6eminar )asional *20 )ovem5er 20 $, 7ala Dinner *2 )ovem5er 20 $, Metallurg1 8 Material9s :eek 20 $ dengan kategori: Ma4asis.a *6 , D$, *mo4on men1ertakan Kartu Tanda Ma4asis.a, Industri ; Umum )ama <engkap >a5atan 'lamat Telp;Fax =( -mail : 'ri2in =ana2i : Ma4asis.a : (erum 7ri1a Kenari Mas Blok F )o&%, ?ileungsi, Bogor : 02 #2@+0 : 0#%A# A%$$" : gri1akenarimas/1a4oo&0om

(erusa4aan;Institusi : Universitas (an0asila

BCegistrasi dianggap valid 5ila 5ukti pem5a1aran tela4 dikirim via email atau 2ax Reken n! pe"#a$a%an : &ank Mand % a'n ( A$) * +%an n!+$a, N-' Rek ( 10. 00 Bogor, A )ovem5er 20 $

)ama 3elas dan tanda tangan