CASO CLINICO

Intoxicación por hierbas y su posible relación con

encefalopatía hepática: síndrome de Reye

Herbal poisoning with possible association with Reye syndrome

Drs.: Nelson Ramirez Rodriguez*, Cecilia Pabón Uego**, Eduardo Ortiz*** Luis
Duchen***, Adrián Ávila***

Resumen

Lactante masculino de 7 meses de edad que ingresó al Hospital del Niño de La Paz,
por presentar un cuadro de deshidratación, acidosis metabólica, antecedente de
diarrea aguda y a quien le administraron una infusión casera de múltiples hierbas
con propósitos curativos. Evoluciono con datos clínicos de encafalopatía,
hepatopatía y crisis convulsivas. Las aminotransferasas estuvieron elevadas al triple
y el amonio sérico incrementado al doble de los valores de referencia. La
tomografía de cráneo mostró edema cerebral y la biopsia hepática reporto lesiones
microvacuolas en hepatocitos compatibles con Síndrome de Reyé. La evolución del
cuadro fue lentamente favorable con uso de terapia anti-edema cerebral, soluciones
parenterales y apoyo nutricio para paciente insuficiente hepático. El diagnóstico
final fue: Síndrome de Reye posiblemente asociado a intoxicación por hierbas.

Palabras Claves:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (2): 86-8: encefalopatía hepática, síndrome de Reye,
intoxicación por hierbas.

Abstract

This is a seven-month-old baby boy admitted to the Children's Hospital in La Paz

due to dehydration, metabolic acidosis and acute diarrhea. He was given a
homemade infusion of several herbs meant to cure him. He developed
encephalopathy, liver disease and convulsions. The alanine aminotransferase raised
to three times from the normal level, ammonia raised twice the normal level. The
brain tomography showed cerebral edema; liver biopsy showed findings compatible
with Reye syndrome.

The patient evolved favorably, though slowly by means of anti-cerebral edema

therapy, intravenous fluids and nutritional support for a liver failure. Final diagnosis
was Reye syndrome probably caused by herbal poisoning.

Key words:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (2): 86-8: hepatic encephalopathy, Reye Syndrome,
herbal poisoning.

Introducción

En nuestra sociedad está muy difundido el empleo de hierbas medicinales para

tratar diversos padecimientos. Se utilizan diferentes especies de hierbas en
preparados combinados de las más variadas formas. Esta clase de medicina
alternativa no está normada y por lo tanto, pocos son los casos en los que la
preparación, concentración de los ingredientes, almacenamiento, transporte y
distribución están en concordancia con los requisitos mínimos de seguridad
farmacológica. Adicionalmente, no se conocen a cabalidad los efectos adversos que
pueden desarrollarse con el uso de estos preparados.

Existen diferentes patologías que llevan a encefalopatía hepática y las

intoxicaciones es una causa de ésta. La insuficiencia hepática en niños aún esta en
discusión sobre su definición y etiología, pero de manera general se considera la
presencia de alteraciones en la coagulación sanguínea y/o encefalopatía.(1-2)

El síndrome de Reye fue descrito inicialmente como una entidad clínica que ocurre
generalmente en niños y se caracteriza por la asociación de encefalopatía aguda no
inflamatoria asociada a degeneración grasa del hígado y otros órganos.(1) Aunque
permanece incierta la patogenia, en la etiología se han involucrado diversas
infecciones virales (especialmente influenza A y B, adenovirus y varicela - zoster),
ingesta de salicilatos, trastornos heterogéneos relacionados con la exposición a
diversas toxinas: virales, insecticidas, herbicidas, aflatoxinas, pinturas y hongos
hepatotóxicos. También se pueden presentar cuadros similares en pacientes con
errores congénitos del metabolismo que son denominados "síndrome Reye like".(2-
3)

Los criterios diagnósticos que definen el síndrome de Reye son: edad menor de 16
años, encefalopatía inexplicable no inflamatoria (sin pleocitosis en el líquido
cefalorraquideo) y uno o mas de los siguientes signos clínicos: a) transaminasas
séricas elevadas al menos 3 veces su valor normal; b) amonemia elevada al menos
3 veces su valor normal y c) infiltración grasa del hígado demostrada por biopsia o
necroscopia.(4-5) La importancia de su identificación y manejo oportuno radican en
la prevención de daños neurológicos potencialmente irreversibles.(4)

En el presente informe, describimos el caso de un lactante menor que cursó con

encefalopatía hepática y datos incompletos de un posible síndrome de Reye
secundario a la ingesta de tóxicos en una infusión de hierbas.

Caso clínico

Lactante masculino de 7 meses de edad que ingresó al Hospital del Niño "Dr. Ovidio
Aliaga Uría" de La Paz, por un cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por
dificultad respiratoria, hipoactividad y palidez mucocutánea. Una semana antes del
inicio del cuadro, cursó con diarrea aguda que se autolimitó. La madre negó la
administración de medicamentos especialmente salicilatos y exposición a sustancias
tóxicas. Días después en la reanamnesis, se encontró un dato particular; siguiendo
una costumbre popular, la madre preparó una infusión de hierbas pulverizadas que
usó para dar un baño al niño y también le administró esta preparación por vía oral.
Cuando ingreso al hospital destacó: fiebre (41° C), letargía, respiración tipo
Kussmaul, desvío de la mirada hacia arriba, midriasis, falta de respuesta pupilar,
sequedad de mucosas, broncorrea, llenado capilar mayor a 4 segundos,
espasticidad, escasa respuesta nociceptiva y oliguria. Dentro de los resultados de
laboratorio resaltó una gasometría arterial con datos de acidosis metabólica;
hemograma con leucocitosis; hiperglicemia (258 mg/dL); hiperazoemia (creatinina
de 1,7 mg /dL); aumento de la fracción excretada de sodio (7.94); elevación de los
valores de aminotransferasas tres veces el valor normal (ALT: 54 UI/1 y AST: 60
UI/1) y de amonio en casi el doble (200 ug/dl); proteínas séricas con
hipoproteinemia e hipoalbuminemia. y citoquímico del líquido cefalorraquídeo y el
tiempo de protrombina fueron normales.

La tomografía computarizada de cráneo mostró la presencia de edema cerebral

difuso y en un posterior control se detecto una atrofia cortical y subcortical global.
Se realizó una biopsia hepática percutánea y la observación microscópica demostró
la presencia difusa de microvacuolas en los hepatocitos con compromiso
predominantemente de las áreas cercanas a las venas centrales.

El paciente fue manejado con atropina debido a que simulaba una intoxicación
colinérgica y paralelamente se corrigió el disturbio ácido-base e hidroelectrolítico.
Debido a las crisis convulsivas que se generalizaron se utilizó terapia anti-
convulsivante con diazepan y fenobarbital, con respuesta favorable. También se
utilizó terapia anti-edema cerebral y apoyo nutricio para paciente insuficiente
hepático. En dos semanas de evolución presentó reversión neurológica y fue
externado en buenas condiciones debiendo concurrir periódicamente al consultorio
externo.

Se analizó la infusión que fue administrada al paciente y se detectó que estaba

preparaba en base a un polvo heterogéneo de plantas que habitan en el altiplano;
sus componentes incluían: llek'e, aramuña, muña, huallaqaya, khoa, llok'e y
maqaya. No se determinó la dosis neta administrada ni las concentraciones
parciales de los constituyentes. En el análisis fitoquímico ulterior se encontraron
cantidades pequeñas de flavonoides a través de las reacciones de álcalis, ácido
sulfúrico, ácido bórico, ácido tricloroférrico y la reacción de Shinoda. Con las
pruebas de ferrocianuro de potasio y amonio, precipitación de proteínas y
precipitación de acetato de plomo se demostró la presencia de taninos en bajas
concentraciones. Además, el viraje positivo del Sudan III indicó que la mezcla
contenía aceites esenciales. No se encontraron azufre, alcaloides, antraquinonas,
aflatoxinas y salicilatos. La observación directa al microscopio óptico expuso
estomas de plantas compuestas y restos de vasos vegetales.

Discusión

El caso presentado cumple con los criterios diagnósticos intoxicación por hierbas y
probable síndrome de Reye. Aunque no se puede descartar con estudios de
laboratorio en nuestro medio la existencia de errores congénitos del metabolismo,
ni la presencia de tóxicos o sustancias asociadas a las hierbas (hongos o toxinas)
debido a que no se cuenta con las pruebas necesarias para diagnosticar los
trastornos del ciclo de la urea, de la oxidación y las acidemias orgánicas que son los
cuadros que se asemejan con mayor frecuencia al síndrome de Reye.(6) De hecho,
la identificación de los trastornos metabólicos subyacentes en los pacientes que han
cursado con síndrome de Reye, aún representa un desafío en los países
desarrollados. La introducción de nuevas técnicas diagnósticas ha tenido
consecuencias directas sobre la frecuencia de presentación del síndrome de
Reye.(7)

La disminución de la tasa de incidencia de esta encefalopatía se ha calificado como

un "triunfo" de la salud pública, sin embargo, existen datos que indican que esta
variación depende de la reformulación del diagnóstico y no del cese de la
prescripción de salicilatos a niños con fiebre.(8)

El síndrome de Reye es una entidad multifactorial cuya patogenia se desconoce.

Aún se discute si las toxinas hepatotóxicas (incluyendo los salicilatos) o la
enfermedad viral per se (presente en el 93% de los pacientes) desencadenan el
cuadro clínico al transgredir selectivamente el metabolismo mitocondrial.(9) En
modelos experimentales se ha visto que los salicilatos incrementan los niveles de la
sintetasa inducible del óxido nítrico a través de la activación del interferón y esta
podría ser una explicación para el daño a la mitocondria.(10)
En el caso que presentamos, suponemos que el desencadenante fue la ingesta y
contacto cutáneo con una sustancia desconocida contenida en la infusión. No
existen publicaciones que relacionen los flavonoides, taninos y aceites esenciales
con el síndrome de Reye; sin embargo, ya se ha alertado sobre la asociación entre
el uso de infusiones medicinales (por ejemplo, sauce y abedul) con el desarrollo de
síndrome de Reye.(11) La intoxicación con infusiones de Callilepis laureola, produce
necrosis tubular renal y hepática y tiene una presentación clínica similar al
síndrome de Reye.(12)

La presentación clínica no correspondió a un síndrome de Reye "clásico", dos de las

características que casi siempre se han visto asociadas con el cuadro son vómitos e
hipoglucemia; y este paciente no vomitó y paradójicamente, presentó
hiperglucemia. Consideramos esta última como dependiente del estrés.

Las alteraciones hepáticas expresadas por los altos valores de las

aminotransferasas y de amonio correspondieron a la infiltración grasa del hígado,
descartándose otras causas para dicha alteración. Como señalamos anteriormente,
el daño hepático es consecuencia de una falla a nivel mitocondrial que resulta de la
inhibición de la fosforilación oxidativa y de la p-oxidación de los ácidos grasos de
cadena larga.(13) La esteatosis microvesicular probablemente sea consecuencia de
la acumulación de ácidos grasos de cadena larga en los tejidos. Dicho acumulo ha
sido implicado en la apoptosis en varios tipos celulares. La hiperamonemia ilustra la
disfusión mitocondrial generalizada y produce edema astrocitario e incremento de la
presión intracraneana; consecuentemente se observa pérdida de neuronas que
culmina con atrofia cortical en los casos avanzados.

El síndrome de Reye se estatifica clínicamente según los parámetros de Lovejoy

descritos en 1974 y modificados por Hurwitrz en 5 etapas; ver cuadro #1.

Cuadro # 1. Síndrome de Reye: Progresión clínica de la encefalopatía -

Escala de Lovejoy.13

Fase precomatosa
0 Alerta, vigilia
I Letargía, somnolencia
II Delirium, respuestas voluntarias o semivoluntarias
Fase comatosa
III Decorticación, respuestas motoras predominantemente flexoras
IV Descerebración, respuestas motoras predominantemente extensoras
V Convulsiones, parálisis flácida, ausencia de reactividad pupilar y arreflexia

El paciente ingresó en la fase 2 a 3 y rápidamente llegó al estadio 5. Se ha visto

que la progresión acelerada de la encefalopatía es un indicador de mal pronóstico.
Adicionalmente, los valores de amonio mayores a 45 mmol/dL se han descrito como
los predictores más exactos de mal pronóstico.(8) Cuando se analiza la segunda
tomografía del lactante se comprende la validez de esas aseveraciones; el tiene
atrofia cortical y subcortical global y su calidad de vida lógicamente será
comprometida.

En conclusión, el síndrome de Reye es una enfermedad rara, cuyo diagnóstico

requiere de acuciosidad clínica e importante soporte de exámenes
complementarios. El pronóstico está en función del compromiso cerebral y hepático.
Se deberá considerar esta enfermedad en caso de tener un paciente con
encefalopatía aguda no infecciosa que haya ingerido infusiones caseras. Aunque
aún no hemos determinado la sustancia que pudo desencadenar la enfermedad en
el paciente aconsejamos evitar el uso de cualquier sustancia no clasificada.

* Médico Pediatra Gastroenterólogo. Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital del Niño "Dr. Ovidio
Aliaga Uría"
** Médico Pediatra Gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología del Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga
Uría"
*** Médico General