FICHA TCNICA DEL PIP DE EMERGENCIA POR DESASTRES DE GRAN MAGNITUD

(Cuarta Disposicin Final de la Ley N 29291) Directiva N003-2008-EF/68.01 [La informacin registrada en esta ficha tiene carcter de Declaracin Jurada] CDIGO DEL PIP DE EMERGENCIA I. NOMBRE DEL PIP DE EMERGENCIA II. DE LA UNIDAD EJECUTORA 2.1. NOMBRE DE LA ENTIDAD PBLICA 2.2. CDIGO DE LA ENTIDAD PBLICA

2.3. SEALE SI EL PIP DE EMERGENCIA ES COMPETENCIA DE LA ENTIDAD (BASE LEGAL) 2.4. SUSTENTO DE LA CAPACIDAD TCNICA Y LOGSTICA DE LA ENTIDAD PBLICA, EN RELACIN AL PIP DE EMERGENCIA III. UBICACIN POLTICA DEL PIP DE EMERGENCIA Departamento Provincia Distrito Localidad IV. SITUACIN OPERATIVA Y CARACTERSTICAS FSICAS DE LA INFRAESTRUCTURA PBLICA A REHABILITAR, ANTES DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE 4.1. DESCRIPCIN DE LA SITUACIN OPERATIVA Y CARACTERSTICAS FSICAS DE LA INFRAESTRUCTURA PBLICA A REHABILITAR ANTES DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE

4.2. ENTIDAD PBLICA QUE CONSTRUY LA INFRAESTRUCTURA PBLICA A REHABILITAR Y FECHA DE CONSTRUCCIN Ao 4.3. ORGANISMO RESPONSABLE DE LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA PBLICA DAADA

4.4. LTIMA FECHA QUE SE REALIZ EL MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA PBLICA 4.5.INDICAR LAS REHABILITACIONES REALIZADAS A LA INFRAESTRUCTURA PBLICA DAADA Monto Fecha Descripcin (Nuevos Soles) mes: ao: mes: mes:.. ao: Ao:

Mes / Ao

Fuente de Financiamiento

Organismo Responsable

V. DESCRIPCIN DEL DESASTRE POR OCURRENCIA DE PELIGRO NATURAL O ANTRPICO 5.1. FECHA DE OCURRENCIA DEL DESASTRE EN EL PRESENTE AO

Da/Mes/Ao

5.2. ENTIDAD COMPETENTE QUE HA EVALUADO LA MAGNITUD DEL DESASTRE (ADJUNTAR INFORME DE EVALUACIN DE DAOS)

5.3. DESCRIPCIN DEL DESASTRE DE GRAN MAGNITUD

VI. DESCRIPCIN DE LOS DAOS EN LA INFRAESTRUCTURA PBLICA 6.1. DAOS PRODUCIDOS EN LA INFRAESTRUCTURA PBLICA DESCRIPCIN CAUSAS

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VII. ALTERNATIVAS DE SOLUCIN PARA ATENCIN DEL SERVICIO PBLICO INTERRUMPIDO 7.1. ALTERNATIVAS DE SOLUCIN PARA ATENDER AL SERVICIO PBLICO INTERRUMPIDO ALTERNATIVAS Alternativa 1 Alternativa 2 7.2. INVERSIN POR USUARIO, HECTREA Y OTROS Alternativa 1 Nuevos Soles / Usuario Nuevos Soles / Hectrea Nuevos Soles / Otros (Describir) 7.3. INDICAR LA ALTERNATIVA SELECCIONADA Y SU JUSTIFICACIN TCNICA Y ECONMICA Alternativa 2 DESCRIPCIN INVERSIN (Nuevos Soles)
PLAZO DE EJECUCI N (meses) CANTIDAD
USUARIOS ATENDIDOS HECTREAS ATENDIDAS OTROS (Describir)

7.4. DESCRIPCIN DE LAS CARACTERSTICAS DEL PIP DE EMERGENCIA (Descripciones tcnicas, hidrulicas, estructurales, etc., segn corresponda)

7.5. DESCRIBIR EL NEXO DE CAUSALIDAD ENTRE LA MAGNITUD DEL DESASTRE Y LAS ACCIONES PLANTEADAS Y, LOS DAOS A MITIGAR EN EL PIP DE EMERGENCIA.

VIII. PRESUPUESTO Y PROGRAMACIN FSICA - FINANCIERO 8.1. PLAZO DE EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA 8.2. MODALIDAD EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA: meses Ejecucin Presupuestaria Directa (Administracin Directa) Contrata

8.3. PRESUPUESTO DE LA EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA (en Nuevos Soles)

PRECIO UNITARIO
(Nuevos Soles)

tem

DESCRIPCIN DE PARTIDAS
EXPEDIENTE TCNICO COSTO DIRECTO

UNIDAD

METRADO

PRECIO PARCIAL
(Nuevos Soles)

01 02 02.01 02.02 SUPERVISIN

PRESUPUESTO TOTAL (Nuevos Soles)

8.4. PROGRAMACIN FSICA-FINANCIERO DE LA EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA (*) RUBRO

EXPEDIENTE TCNICO COSTO DIRECTO SUPERVISIN TOTAL LIQUIDACIN FSICAFINANCIERA ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION DE OBRA ENTREGA DE FICHA DE EJECUCION PIP DE EMERGENCIA A LA DGPM CRONOGRAMA DE EJECUCIN DE METAS FSICAS (%) CRONOGRAMA DE EJECUCIN DE METAS FINANCIERAS (Nuevos Soles)

MES 1 MES 2 MES 3 MES 4

MES 5 MES 6 TOTAL

MES 1

MES 2

MES 3

MES 4

MES 6

TOTAL

IX. ADJUNTAR FOTOS QUE DEMUESTREN EL ESTADO DE DAOS DE LA INFRAESTRUCTURA PBLICA A REHABILITAR

X. ADJUNTAR PLANO O CROQUIS DE UBICACIN DE LA INFRAESTRUCTURA DAADA POR EL DESASTRE

XI. RELACIN DE DOCUMENTOS SUSTENTATORIOS QUE SE ADJUNTAN A LA PRESENTE FICHA TCNICA DEL PIP DE EMERGENCIA

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XII. DATOS Y FIRMAS DE LOS FUNCIONARIOS RESPONSABLES (los datos consignados corresponden a la entidad pblica a la que pertenece el funcionario) La informacin suscrita en la presente Ficha Tcnica del PIP de Emergencia por Desastres de Gran Magnitud, tiene carcter de Declaracin Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que la suscriben y remiten; por lo que se sujetan a las responsabilidades que la legislacin determina. FUNCIONARIO PBLICO RESPONSABLE DE FORMULAR EL PIP DE EMERGENCIA (FICHA TCNICA DEL PIP DE EMERGENCIA) RESPONSABLE DE LA ENTIDAD PBLICA QUE PRESENTA LA FICHA TCNICA DEL PIP DE EMERGENCIA, ANTE LA DGPM (RESPONSABLE DEL SECTOR O TITULAR DEL GOBIERNO REGIONAL)

Firma Nombre: DNI : Cargo: Direccin: Telfono: Correo electrnico:

Firma Nombre: DNI : Cargo: Direccin: Telfono: Correo electrnico:

JEFE DE LA OFICINA DE PROGRAMACIN DE INVERSIONES (DEL SECTOR O GOBIERNO REGIONAL)

Firma Nombre: DNI : Cargo: Direccin: Telfono: Correo electrnico: XIII. FECHA DEL REPORTE CIUDAD Y FECHA:

Ciudad, 18 de enero de 2014

(*) En la programacin de la ejecucin de la obra, debe tenerse en cuenta el perodo de ocurrencia de precipitaciones pluviales, que puedan afectar la calidad de la obra y el proceso de construccin. Nota: La presente Ficha Tcnica de Emergencia debe ser remitida en dos (2) juegos, debidamente visados y suscritos en la ltima pgina. 1/18/2014

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