BLENORRAGIA Neisseria gonorrhoeae

DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS NO MVILES, NO ESPORULADOS, CON UN DIMETRO APROXIMADO DE 0.6-0.8 MICROMETROS . TIENEN UNA FORMA DE RIN O DE GRANO DE CAF. EL SER HUMANO ES EL HOSPEDERO NATURAL DEL AGENTE ETIOLGICO, EL CUAL PROVOCA USUALMENTE INFECCIONES NO COMPLICADAS DE LOS EPITELIOS MUCOSOS. EL MICROORGANISMO ES UN PARSITO EXCLUSIVO DEL HOMBRE Y EN CONDICIONES EXPERIMENTALES TAMBIN INFECTA A SIMIOS.
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GALENO EN EL AO 130 A.C., ACU EL TERMINO GONORREA (EN GRIEGO SIGNIFICA SALIDA DE FLUJO O SEMILLA) POR LA IMPRESIN ERRNEA DE CONSIDERAR A LA SECRECIN PURULENTA UNA ESPERMATORREA. EL MDICO ALEMN ALBERT NEISSER LA DESCRIBI EN 1879 Y LO LLAM Micrococcus gonorrhoeae. EL AISLAMIENTO IN VITRO DE LA BACTERIA SE REALIZ EN 1882 POR LEISTIKOW Y LOEFFER; EN 1885 BUMM LOGR CULTIVOS PUROS DE ESTE MICROORGANISMO Y PUDO DEMOSTRAR LA RELACIN ETIOLGICA MEDIANTE LA INOCULACIN EN PERSONAS VOLUNTARIAS. EN EL MISMO AO TREVISAN EMPLE EL NOMBRE DEFINITIVO DE Neisseria gonorrhoeae PARA ESTA BACTERIA. MS TARDE EL FISIOLOGO HOHN HUNTER LLEV A CABO ESTUDIOS QUE PERMITIERON DIFERENCIAR A LA GONORREA DE LA SFILIS.

ALBERT NEISSER

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EL GONOCOCO ES UN GRMEN MUY LABIL AL CALOR, A TEMPERATURAS DE REFRIGERACIN Y A DIVERSOS ANTISPTICOS TAMBIN ES SENSIBLE A LA DESECACIN; EN CONDICIONES ORDINARIAS, PUEDE RESISTIR POCO TIEMPO A LA EXPOSICIN AL AIRE (1-2 HORAS) MEDIANTE UNA PROTENA DE SUPERFICIE DENOMINADA PILINA SE ADHIERE A LA SUPERFICIE DE LOS EPITELIOS URETRAL, ENDOCERVICAL, VAGINAL E INCLUSO A LOS ESPERMATOZOIDES HUMANOS Y A LAS CLULAS EPITELIALES NO CILIADAS QUE RECUBREN LAS TROMPAS DE FALOPIO. SOLO LAS BACTERIAS CON PILIS SON INFECCIOSAS.

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EL GONOCOCO ELABORA UNA PROTEASA DE IgA EVADE LA FAGOCITOSIS POR TRES MECANISMOS: 1)PUEDE EXPRESAR ANTGENOS DE SUPERFICIE ANTIFAGOCITICOS 2)PUEDE EXPRESAR ANTGENOS DE SUPERFICIE QUE IMITAN A LOS ANTGENOS NATURALES DEL HOSPEDERO. 3)PUEDE PENETRAR A LAS CLULAS EPITELIALES. LOS FRAGMENTOS DEL COMPLEMENTO DE C5 A C8 INTERVIENEN EN LA ACCIN LTICA CONTRA NEISSERIAS.

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UNA CARACTERSTICA ADICIONAL DEL GONOCOCO PARA RESISTIR LA ACCIN BACTERICIDA DEL SUERO ES SU HABILIDAD PARA ASIMILAR HIERRO, PUESTO QUE EL GONOCOCO DEBE OBTENERLO DEL HUSPED; UTILIZANDO UN SISTEMA SIDERFILO LLAMADO GONOBACTINA DURANTE LA FASE TERMINAL DEL PROESTRO SE SUSCITA UNA COMPETENCIA LOCAL QUE INTERACCIONA PARA PERMITIR LA SOBREVIVENCIA DEL GONOCOCO. AL PARECER LOS FACTORES ENCARGADOS DE ESTA INTERACCIN SON: 1)LA PRESENCIA DE PMN EN EL DIESTRO DESTRUYE LOS GONOCOCOS.

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2) EL AUMENTO DE LA COLONIZACIN POR LA FLORA NORMAL EN EL METAESTRO INHIBE LA ADHERENCIA, LA FORMACIN DEL NICHO BACTERIANO Y EL ESTABLECIMIENTO DEL GONOCOCO. 3) LA DESTRUCCIN DE LA FLORA NORMAL EN EL DIESTRO POR LOS PMN, DEJA A LA VAGINA RELATIVAMENTE LIBRE DE BACTERIAS Y LEUCOCITOS DURANTE EL PROESTRO TERMINAL, DE TAL MANERA QUE EL GONOCOCO TIENE OPORTUNIDAD DE SOBREVIVIR Y PRODUCIR INFECCIN GONOCOCICA DISEMINADA DURANTE ESTA ETAPA LA SITUACIN PLANTEADA APORTA LA EVIDENCIA DE LA FORMA EN LA QUE EL CICLO MENSTRUAL PUEDE INFLUIR EN LA INFECCIN GONOCOCICA DISEMINADA.

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EPIDEMIOLOGIA

Neisseria gonorrhoaea TIENE UN ESPECIAL TROPISMO POR LAS REAS MUCOSAS CON EPITELIO COLUMNAR O TRANSICIONAL, TALES COMO LA URETRA MASCULINA Y FEMENINA, DIVERSAS GLNDULAS GENITALES, EL CANAL ENDOCERVICAL, LA CONJUNTIVA, LA FARINGE Y EL RECTO. EL MICROORGANISMO DEBE SER CAPAZ DE COLONIZAR LA SUPERFICIE DE LA MUCOSA DEL TRACTO GENITAL, CRECER IN VIVO BAJO CONDICIONES DE DISPONIBILIDAD LIMITADA DE HIERRO Y EVADIR LA RESPUESTA INMUNE DEL HOSPEDERO.

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CUADRO CLNICO

EN EL HOMBRE SUELE OCURRIR URETRITIS; EN LA MUJER LA INFECCIN PRIMARIA SUCEDE EN EL ENDOCRVIX Y SE EXTIENDE HACIA LA URETRA, LA VAGINA Y PUEDE PROGRESAR HASTA LAS TROMPAS UTERINAS Y PRODUCIR SALPINGITIS CON FIBROSIS; LA ESTERILIDAD OCURRE EN 20% DE LASMUJERES QUE HAN SUFRIDO SALPINGITIS GONOCCICA. LA CERVICITIS Y LA PROCTITIS GONOCCICAS CRNICAS SON A MENUDO ASINTOMTICAS.

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COMPLICACIONES:
EN EL HOMBRE: ABSCESOS PROSTTICOS, EPIDIDIMITIS Y POR CONSECUENCIA INFERTILIDAD. EN MUJERES: ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA (EPI), ABSCESOS DE LA GLNDULA DE BARTHOLIN (ES LA MS FRECUENTE) LOS SNTOMAS MS COMUNES DE INFECCIN GONOCCICA INCLUYEN INCREMENTO EN LA SECRECIN VAGINAL, DISURIA, SANGRADO UTERINO INTERMENSTRUAL Y MENORREA TAMBIN SE PUEDEN PRESENTAR ANORMALIDADES DEL CRVIX, COMO SECRECIN PURULENTA O MUCOPURULENTA, ERITEMA, INFLAMACIN, ETC.

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CON RESPECTO A LA MUJER EMBARAZADA, LA INFECCIN BLENORRGICA DURANTE ESA ETAPA PUEDE SER CAUSA DE ABORTOS ESPONTNEOS, RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, PARTO PREMATURO, CORIOAMNIONITIS AGUDA, FIEBRE POSPARTO, METROANEXITIS O ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUS DEL PARTO. EL NEONATO PUEDE INFECTARSE EN UN ALTO PORCENTAJE, AL PASAR POR EL CANAL DEL PARTO, CONDUCIENDO A INFECCIONES DE LAS MUCOSAS FARNGEA O CONJUNTIVAL Y/O A DISEMINACIN HEMATGENA.

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DIAGNSTICO
FROTIS TEIDO CON TCNICA DE GRAM ES DE GRAN UTILIDAD EN MUESTRAS DE URETRA MASCULINA; SIN EMBARGO, EN CASO DE MUESTRAS CERVICALES Y OROFARNGEAS NO SE PUEDE CONSIDERAR LA PRESENCIA DE DIPLOCOCO GRAM NEGATIVOS COMO DATO CONFIABLE, YA QUE EN ESOS SITIOS SE ENCUENTRAN OTRAS NEISSERIAS COMO FLORA NORMAL EN CULTIVOS PUROS LOS COCOS SON OVALES O ESFRICOS Y A MENUDO SE AGREGAN EN MASAS IRREGULARES FALTANDO LA DISPOSICIN EN DIPLOCOCOS. LAS COLONIAS DE GONOCOCOS SON TRASLCIDAS EN MEDIOS SIN HEMOGLOBINA, FINAS CON BORDES LOBULADOS Y DE COLOR BLANCO GRISCEO, CON OPALESCENCIA PERLINA CUANDO SE OBSERVAN POR LUZ TRANSMITIDA.

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SON MICROORGANISMOS MICROAEROFILICOS/AEROBIOS CON NECESIDADES COMPLEJAS.

MEDIO DE CULTIVO:

THAYER-MARTIN
COMPUESTO DE BASE DE AGAR GC, AADIDO DE HEMOGLOBINA, POLIENRIQUECIMIENTO Y ANTIBITICOS (VANCOMICINA, COLISTINA Y NISTATINA) QUE CONFIEREN SELECTIVIDAD AL AISLAMIENTO DE LOS MICROORGANISMOS. MEDIO DE MARTIN-LEWIS. MEDIO DE NEW YORK CITY

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EN LA TINCIN DE GRAM, LOS DIPLOCOCOS SE TIEN DE ROJO CON LA SAFRANINA Y LAS REACCIONES POSITIVAS A LA OXIDASA Y A LA CATALASA EN PRUEBAS DE LABORATORIO.

-DE LAS PRUEBAS SEROLGICAS QUE SE HAN DESARROLLADO PARA EL DIAGNSTICO DE LA GONORREA SON TRES LAS MS USADAS:

1)TINCIN DIRECTA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES FLUORESCENTES PARA OBSERVARSE AL MICROSCOPIO DE EPIFLUORESCENCIA. 2)LA PRUEBA DE ELISA, QUE UTILIZA ANTICUERPOS POLICLONALES ABSORBIDOS PARA IDENTIFICAR ANTGENOS GONOCCICOS DE ESPECMENES DIRECTOS (ESTA PRUEBA NO ES SENSIBLE PARA IDENTIFICAR ANTGENOS GONOCCICOS DE MUESTRAS DE MUJERES) 3)COAGLUTINACIN. SE FUNDAMENTA EN EL RECONOCIMIENTO DE LA PROTENA I

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TRATAMIENTO
PENICILINA PROCANICA CEFTRIAXONA: 500 mgs UNA SOLA DOSIS, SEGUIDO DE DOXICICLINA 100 mgs CADA 12 HORAS, DURANTE 7 DAS CONSECUTIVOS. EN MUJERES EMBARAZADAS CON INFECCIN LOCAL, CON O SIN RIESGO DE DISEMINACIN, EL ESQUEMA ES UNICAMENTE A BASE DE CEFTRIAXONA 500 mgs EN 1-3 DOSIS CON INTERVALOS DE 24 HORAS.

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LA ESPECTINOMICINA ES UNA BUENA OPCIN, LA DOSIS DE 2 GRAMOS EN UNA SOLA APLICACIN, PUEDE RESOLVER EL PROBLEMA ENMS DEL 85% DE LOS CASOS CON INFECCIN GONOCOCICA AGUDA NO COMPLICADA. EL USO DE ERITROMICINA NO HA DEMOSTRADO SER UNA MEJOR OPCIN SE HAN UTILIZADO QUINOLONAS EN LA URETRITIS GONOCCICA AGUDA NO COMPLICADA, AS COMO DE LA CERVICITIS MUCOPURULENTA AGUDA. DOSIS UNICA DE 500 mgs DE CIPROFLOXACINO, 400 mgs DE NORFLOXACINO O 400 mgs DE ENOXACINA, HAN SIDO IGUALMENTE EFICIENTES. LAS FALLAS EN EL TRATAMIENTO EN SU MAYORA SE HAN DEBIDO A LA COINFECCIN CON C. trachomatis Y/O CON U. urealiticum

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GONORREA Y EMBARAZO
EL RIESGO DE INFECCIN GONOCOCICA DE UNA MUJER, DESPUS DE UNA SOLA EXPOSICIN CON UN HOMBRE INFECTADO, ES APROXIMADAMENTE 60-90%, MAYOR QUE EL RIESGO DE UN HOMBRE, QUE VARA DE 10-35% LA SIGNOLOGA SE DESARROLLA POR LO GENERALe DURANTE 3-5 DAS POSTERIORES A LA INFECCIN. A DIFERENCIA DEL HOMBRE, LA MUJERE DESARROLLA FCILMENTE COMPLICACIONES. LA SALPINGITIS SE PRESENTA EN EL 15-30% DE LAS MUJERES CON GONORREA UROGENITAL.

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CUANDO LA INFECCIN OCURRE ANTES DE LAS 12 SEMANAS DE GESTACIN, SE PUEDE PRESENTAR ABORTO; O BIEN CORIOAMNIOTIS DESPUES DE LA SEMANA 16. ESTA CONDICIN ES LA CAUSA PRINCIPAL DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y DE LABOR PREMATURA Y PARTO PRETERMINO. LA MAYORIA DE LAS INFECCIONES GONOCOCICAS IMPLICAN UN RIESGO POTENCIAL DE PARTO PREMATURO, AS COMO UNA ELEVADA INCIDENCIA DE INFECCIN DESEMINADA, CON DIFERENTES CUADROS CLNICOS DEPENDIENDO DE LA LOCALIZACIN Y DE LA FIEBRE POSPARTO

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EL RIESGO DEL NEONATO ES DE 30-50% O INCLUSO MS AL PASAR POR EL CANAL INFECTADO. LA OFTALMIA NEONATORUM SE PRESENTA COMO UNA INFLAMACIN INTENSA BILATERAL DE LAS CONJUNTIVAS, CON DERRAMES SEROSOS. APARECE 1-7 DAS DESPUS DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS. SE DEBE DESCARTAR LA POSIBILIDAD DE CONJUNTI VITIS QUMICA POR EL NITRATO DE PLATA MAYOR AL 1%. ESTA COMPLICAICN SE PRESENTA 24-36 HORAS DESPUS DE APLICADA LA SOLUCIN. ASIMISMO, SE DEBE DESCARTAR LA PRESENCIA DE H. INFLUENZAE, NEUMOCOCO, S. AUREUS Y ST. FAECALIS. EN EL NEONATO, CUALQUIER SUPERFICIE EPITELIAL QUE SE INFECTE PUEDE CONSTITUIRSE EN UN FOCO DE DISEMINACIN HEMATGENA CON LOCALIZACIN FUNDAMENTAL COMO ARTRITIS SPTICA.
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TRATAMIENTO DE LA GONORREA NEONATAL

PENICILINA G CRISTALINA IM: 50 000-100 000 UI/Kg EN DOSIS CADA 12 HORAS, DURANTE 3-5 DAS CUANDO HAY LESIN CONJUNTIVAL SE DEBE ACOMPAAR DE ASEO CUIDADOSO Y CONSTANTE; ASIMISMO, SE COMPRUEBA ARTRITIS SPTICA ES NECESARIO INTERVENIR QUIRRGICAMENTE PARA DRENAR. LA CEFTRIAXONA ES UNA SEGUNDA OPCIN, EN DSIS DIARIA DE 125-250 MGS DURANTE 3-5 DAS.

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