Membrul superior

Topografia general a membrului superior Membrul superior este format din centur sau rdcin i din extremitatea liber. Centura este segmentul de legtur cu trunchiul; membrul liber are trei segmente: - proximal braul, care leag centura cu membrul liber; - intermediar antebraul; - distal sau terminal m na cu cinci degete. !rile constituti"e ale membrului superior sunt: - regiunea umrului centura scapular; totalitatea formaiunilor moi care unesc braul de torace; - regiunea braului; - regiunea cotului sau cubital face legtura braului cu antebraul; - regiunea antebraului; - regiunea carpului sau g tul m inii leag antebraul de m n; - m na cu cinci degete, care dinspre medial spre lateral sunt: police sau degetul mare, indexul sau arttorul, medius sau degetul mi#lociu, inelarul i degetul mic. $a de trunchi, membrul superior este delimitat astfel: "erticala dintre mi#locul cla"iculei i marginea inferioar a plicii axilare anterioare %anterior&, marginea intern a scapulei %posterior&, faa superioar a cla"iculei i articulaiei acromio-cla"iculare, marginea superioar a scapulei %superior& i ori'ontala care unete extremitatea toracal a plicilor axilare anterioar i posterioar %inferior&. (cheletul membrului superior este ilustrat )n fig.*. Cla"icula se articulea' cu sternul prin articulaia sternocla"icular i cu scapula prin articulaia acromiocla"icular %scapula nu se articulea' cu scheletul axial&. +sul braului, humerusul, se articulea' cu centura scapular la ni"elul articulaiei umrului i cu radiusul i ulna, oase ale antebraului, la ni"elul articulaiei cotului. ,intre aceste oase, contribuia ulnei este mai mare )n articulaia cotului, iar a radiusului )n articularea cu oasele carpiene. !rincipalele artere care "asculari'ea' membrul superior sunt "i'ibile )n fig.-. .n partea dreapt, )n mediastinul anterosuperior, ia natere din aort trunchiul brahiocefalic. /cesta se di"ide )n artera carotid comun, pentru extremitatea cefalic i artera subcla"icular, care irig membrul superior. .n partea st ng, artera subcla"icular are originea direct din aort; trece )n axil pe faa superioar a primei coaste i pe sub cla"icul i de"ine arter axilar. /ceasta prsete axila, la marginea liber a muchiului pectoral mare, trece )n regiunea brahial i de"ine arter brahial. 0mediat sub articulaia cotului, artera brahial se di"ide )n arterele ulnar i radial, care au traiectul pe
*

partea anterioar a antebraului. 1a ni"elul m inii, aceste "ase se unesc din nou form nd cele dou arcade palmare, superficial i profund. /rterele mari sunt situate pe partea anterioar a membrului superior, regiunile posterioaare ale membrului superior fiind "asculari'ate de ramuri ale arterelor din regiunile anterioare. 2egiunea scapular primete ramuri de la arterele subcla"icular i axilar, regiunea posterioar a braului este "asculari'at de artera brahial profund, ramur a arterei brahiale, iar regiunea posterioar a antebraului de artera interosoas posterioar, care pro"ine din artera ulnar. ( ngele "enos este drenat de "ase superficiale subcutanate, care se "ars )n "ena axilar. (tructurile profunde sunt drenate de "ene perechi, ce au traseu comun cu arterele i care se "ars )n "ena axilar. 3ena axilar este singura "en impar profund a membrului superior. ,e la ni"elul marginii anterioare a cla"iculei de"ine "en subcla"icular. 4lementele ner"oase ale membrului superior descind din regiunea cer"ical i se )nt lnesc cu formaiunile "asculare )n axil. 5egumentul din regiunea umrului este iner"at de ner"ii supracla"iculari %C6, C7& din plexul cer"ical. !lexul brahial este format din ramurile anterioare ale ner"ilor C8, C9, C:, C; i 5*. ,in acest plex pleac ramuri care iner"ea' restul membrului superior %fig.6&. <er"ii median, musculo-cutanat i ulnar iner"ea' tegumentul i muchii regiunilor anterioare sau flexoare ale membrului superior, )n timp ce ner"ii axilar, radial i interosos posterior iner"ea' tegumentul i muchii regiunilor posterioare sau extensoare. 5rebuie reinut faptul c aceste artere i ner"i deser"esc, de asemenea, scheletul i articulaiile membrului superior. Anatomia de suprafa a regiunii umrului ,eoarece membrul superior este )n str ns legtur cu trunchiul, mai precis cu toracele, "or fi descrise i unele detalii ale acestuia. .n fig.7 se obser" la ba'a g tului, pe linia median, depresiunea suprasternal sau inci'ura #ugular a sternului. Cei doi muchi sternocleidomastoidieni con"erg spre extremitile acestei depresiuni. 1ateral de depresiunea suprasternal se poate palpa extremitatea medial a cla"iculei, corpul acesteia fiind orientat trans"ersal, spre acromionul scapulei. Marginea anterioar a cla"iculei se poate palpa, fiind situat subcutanat, de forma unui =(> italic, con"ex medial i conca" lateral. (uperior i inferior de cla"icul se afl depresiunile numite fosa supracla"icular, respecti" infracla"icular. ,ei articulaia acromiocla"icular nu se poate palpa bine, putem palpa totui extremitatea lateral a acromionului; atunci c nd membrul superior este )n adducie, tuberculul mare al humerusului se afl imediat inferior de acromion, repre'ent nd punctul cel mai lateral al regiunii umrului.
-

0nferior de acromion conturul umrului este format de muchiul deltoid. Medial de tuberculului mare humeral se afl tuberculul mic al acestuia, care este separat de primul prin anul bicipital. /mbii tuberculi se rotesc odat cu braul, excepie fc nd un al treilea reper osos situat medial de tuberculul mic, numit proces coracoid al scapulei. 2e"enind la 'ona median, articulaia manubriosternal se poate palpa ca o proeminen situat inferior depresiunii suprasternale; la acest ni"el se formea' unghiul sternal %1ouis&, ascuit anterior, care de"ine reper pentru al --lea cartila# costal i coasta a --a, )n funcie de care se pot numra coastele %coasta a *-a fiind situat sub cla"icul&. 1a brbat, mamelonul este situat, cu aproximaie, anterior spaiului 7 intercostal, la circa *? cm lateral de linia median. 1a persoanele cu musculatura de'"oltat se obser" marginea inferioar a muchiului pectoral mare, orientat superior i lateral, delimit nd peretele anterior al ba'ei axilei. Marginea superioar a acestui muchi coboar de la ni"elul extremitii mediale a cla"iculei i formea' cu muchiul deltoid depresiunea deltopectoral. !osterior, marginea acromionului este continuat de spina scapulei, care are un traiect )nspre marginea intern a scapulei. 4xtremitatea inferioar a marginii mediale a scapulei se termin la ni"elul unghiului inferior, situat la ni"elul procesului spinos al "ertebrei 5:. Structurile superficiale ale membrului superior (tructurilor superficiale ale membrului superior sunt descrise din punct de "edere sistematic, nu topografic. Inervaia tegumentar 5egumentul membrului superior este iner"at de ramuri cutanate pro"enite din ramurile "entrale ale ner"ilor C6-C; i ale ner"ilor 5*-5-. <er"ii supracla"iculari %plexul cer"ical& iner"ea' tegumentul regiunii umrului. 5egumentul braului este iner"at lateral de ner"ii cutanai brahiali superior %ner"ul axilar& i inferior %ner"ul radial&, iar medial de ner"ul intercostobrahial %ner"ul intercostal al doilea& i de ner"ul cutanat medial al braului %fasciculul medial al plexului brahial&. 5egumentul posterior este iner"at de ner"ul cutanat posterior al braului %ner"ul radial&.%fig.8&. 5egumentul de la ni"elul antebraului este iner"at anterolateral de ner"ul cutanat lateral al antebraului %ner"ul musculocutanat&, iar anteromedial de ner"ul cutanat medial al antebraului %fasciculul medial al plexului brahial&, )n timp ce posterior iner"aia este asigurat de ner"ul cutanat posterior al antebraului %ner"ul radial&. 0ner"aia sen'iti" a palmei este dat lateral de ramuri cutanate ale ner"ului median, iar medial de ramuri cutanate din ner"ul ulnar. 1inia de
6

demarcaie a teritoriilor deser"ite de cei doi ner"i se afl pe linia median a inelarului. ,e notat c ramura superficial a ner"ului radial iner"ea' tegumentul eminenei tenare. 5egumentul de pe faa dorsal a m inii este iner"at lateral de ramura superficial a ner"ului radial, iar medial de ner"ul ulnar. !ielea la ni"elul patului unghial i a falangei distale este iner"at de ramuri ale ner"ilor palmari, pentru primele apte laturi laterale. Sistemul venos superficial 3enele digitale palmare i dorsale i "enele palmare se drenea' )ntr-o reea "enoas situat pe faa dorsal a m inii. ,e la extremitile lateral i medial a reelei "enoase dorsale pornesc ascendent spre antebra i bra dou "ene, care primesc tributare de-a lungul lor.% fig.9&. Medial se situea' "ena ba'ilic, care la ni"elul #umtii anteromediale a braului perforea' fascia profund i contribuie, )mpreun cu cele dou "ene brahiale, la formarea "enei axilare, principala "en profund a membrului superior. 1ateral se afl "ena cefalic, cu traiect pe faa anterolateral a antebraului i cotului, comunic nd cu "ena ba'ilic prin "ena cubital median. /ceast "en scurt, constant i "i'ibil de obicei este imobil, fiind preferat pentru puncia "enoas. @rc nd anterolateral pe bra, "ena cefalic a#unge )n anul deltoidopectoral i apoi )n fosa infracla"icular. /ici, perforea' fascia profund %fascia cla"ipectoral& i se "ars )n "ena axilar. @neori, punem )n e"iden o "en median a antebraului, care drenea' poriunea palmar central i care se unete cu "ena cubital. Drenajul limfatic superficial 3asele digitale palmare recepionea' "asele digitale dorsale i formea' trunchiuri cu traiect ascendent spre antebra i bra, de-a lungul "enelor cefalic i ba'ilic. !oriunea palmar central este drenat de "ase care au traiect comun cu "ena median a antebraului. 3asele care acompania' "ena cefalic se termin la ni"elul nodulilor limfatici infracla"iculari sau tra"ersea' )mpreun cu "ena fascia profund, pentru a a#unge )n nodulii axilari. ,e-a lungul "aselor limfatice care )nsoesc "ena ba'ilic se interpune )n regiunea cubital un nodul limfatic supratrohlear, )ns principalul drena# limfatic este reali'at de nodulii axilari profun'i. Ma#oritatea limfaticelor se termin la ni"elul nodulilor axilari, care "or fi descrii detaliat odat cu regiunea axilar.
7

Scheletul umrului i al toracelui .nainte de a descrie musculatura comun umrului i toracelui, detaliem oasele care formea' centura scapular i osteotoracele. Centura scapular Centura scapular susine membrul superior, iar dispo'iia ori'ontal a cla"iculei )l menine la distan fa de trunchi. Centura scapular este format de cla"icul i omoplat i este mult mai mobil )n comparaie cu centura pel"ian. (e articulea' cu trunchiul la ni"elul articulaiei sternocla"iculare. %fig.:&. Cla"icula Cla"icula are forma literei ( italic. Corpul su cilindric are o margine anterioar con"ex, medial i conca", lateral. 4xtremitatea medial este mai "oluminoas i se articulea' cu sternul i cu primul cartila# costal la ni"elul articulaiei sternocla"iculare. 4xtremitatea lateral este turtit i se articulea' cu acromionul scapulei prin articulaia acromiocla"icular. $aa inferioar pre'int anul muchiului subcla"icular, tuberculul conoid i linia trape'oidal. !e ultimele dou formaiuni se inser ligamentul coracocla"icular, care leag cla"icula de procesul coracoid al scapulei. 5ot pe faa inferioar, la ni"el medial, se gsete o suprafa rugoas pe care se inser ligamentul costocla"icular. %fig. ; / i A&. /riile de inserie muscular de la ni"elul cla"iculei sunt ale muchilor pectoral mare i deltoid pe marginea anterioar, a muchiului sternocleidomastoidian pe faa superioar, a muchiului trape' pe marginea posterioar i a muchiului subcla"icular pe faa inferioar. ,e'"oltarea cla"iculei este deosebit prin faptul c cei doi centrii primari de osificare apar )n me'enchim )n timpul sptm nii a 9-a de "ia intrauterin, )naintea celorlali centrii de osificare. Bona medial i lateral a me'enchimului se transform )n cartila#, pe ba'a cruia cla"icula crete )n lungime. @n centru secundar de osificare apare la captul proximal tardi", )n #urul " rstei de *; ani i se unete )n scurt timp cu corpul cla"iculei. ,eci, procesul de osificare al cla"iculei este mixt, parial endocon#uncti", parial endocondral. (capulaC+moplatul (capula este un os lat, de form triunghiular, situat posterolateral la ni"elul osteotoracelui. +sul are trei margini - medial, lateral i superioar i trei unghiuri - inferior, superior i lateral. @nghiul lateral se pierde )ntr-o expansiune osoas numit ca"itate glenoidal, care este susinut de colul
8

scurt al omoplatului. ,e pe suprafaa superioar a colului scapulei se proiectea' superior i anterior procesul coracoid, al crui " rf se poate palpa sub cla"icul i lateral de fosa infracla"icular. $aa anterioar a osului este uor exca"at i formea' fosa subscapular, care pre'int creste pentru inserii musculare. %fig.D&. $aa posterioar este )mprit de o spin )ntr-o poriune superioar mai mic - fosa supraspinoas i o poriune inferioar, mult mai larg - fosa infraspinoas. %fig.*?&. (pina are o bu' superioar i una inferioar, aceasta din urm pre'ent nd o suprafa turtit posterior; aceasta se lrgete lateral i formea' acromionul. /cromionul are o suprafa articular medial prin care se articulea' cu cla"icula. Ca"itatea glenoidal se articulea' cu capul humeral. ,easupra ca"itii glenoidale se afl tuberculul supraglenoidal, iar inferior tuberculul infraglenoidal, %fig.**&. 1ocurile de inserie musculoligamentare de la ni"elul scapulei sunt %fig. D&: - pe faa anterioar a omoplatului: muchiul subscapular ocup cea mai mare parte a suprafeei i crestelor osoase; muchiul dinat anterior pe marginea medial i se extinde p n la unghiul inferior. - pe procesul coracoid: capul scurt al bicepsului brahial; coracobrahialul; pectoralul mic; ligamentul coracocla"icular, care leag procesul coracoid de cla"icul. - pe procesul glenoidal %fig.**&: capul lung al bicepsului brahial, pe tuberculul supraglenoidal; capul lung al tricepsului brahial, pe tuberculul infraglenoidal. - pe faa dorsal a omoplatului %fig.**&: muchiul supraspinos )n fosa supraspinoas; muchiul infraspinos )n fosa infraspinoas. - pe marginea medial %fig.*?&: muchiul ridictor al scapulei; muchii romboid mare i mic. - pe marginea lateral %fig.*?&: muchiul rotund mic; muchiul rotund mare. - pe acromion i spin %fig.*?&: muchiul deltoid, care se prinde de cla"icul i pe extremitatea lateral a acromionului, sub bu'a inferioar a spinei; muchiul trape', care se ataea' pe bu'a superioar a spinei, pe extremitatea medial a acromionului i pe cla"icul (capula se de'"olt printr - un proces endocondral. .n sptm na a ;-a de "ia intrauterin apare un centru de osificare pentru corp, iar pentru procesul coracoid centrul de osificare apare la un an dup natere. 1a
9

pubertate apar restul centrilor de osificare destinai procesului coracoid, ca"itii glenoidale, acromionului, marginii mediale i unghiului inferior. 5oi centrii secundari de osificare fu'ionea' cu corpul )n #urul " rstei de -? de ani. +steotoracele 4ste necesar o descriere scurt a scheletului toracic pentru a se )nelege mai bine modul de inserie al muchilor membrului superior la acest ni"el, c t i a articulaiei sternocla"iculare. (cheletul toracelui este format din *- perechi de coaste, care se articulea' posterior cu "ertebrele toracice, de unde au un traiect anterior i inferior.%fig.*-& 1a extremitatea anterioar coastele pre'int c te un cartila# costal. Cartila#ele primelor apte perechi de coaste se articulea' cu sternul. @rmtoarele trei cartila#e se unesc )ntre ele, iar prin intermediul cartila#ului coastei a aptea cu sternul, )n timp ce cartila#ele ultimelor dou perechi de coaste sunt libere. (ternul este format din dou pri, una superioar, manubriul care se articulea' cu corpul sternului prin articulaia manubriosternal sau manubriocorporeal. 4xtremitatea inferioar este repre'entat de procesul xifoidian, structur cartilaginoas. Marginea superioar a manubriului pre'int median depresiunea #ugular, iar lateral de ea depresiunile cla"iculare, simetrice 0mediat sub acestea se gsesc feele articulare pentru primele apte cartila#e costale. /rticulaiile centurii scapulare /rticulaia sternocla"icular /ceast articulaie este format din faa articular sternal a extremitii mediale a cla"iculei, inci'ura cla"icular a manubriului sternal i cartila#ul primei coaste; este o articulaie sino"ial, caracteri'at prin pre'ena unui disc intraarticular, care )mparte )n dou ca"itatea articular. /rticulaia este )ncon#urat de o capsul fibroas, )ntrit de ligamentele sternocla"iculare anterior i posterior. @n alt ligament care stabili'ea' articulaia este ligamentul costocla"icular, ligament bilaminar, care leag extremitatea intern a cla"iculei de primul cartila# costal.% fig.*6& .n aceast articulaie se produc mai multe tipuri de micri - rotaia, cobor rea, ridicarea, proiecia anterioar i proiecia posterioar, care sunt asociate cu micri ale centurii scapulare. /rticulaia acromiocla"icular
:

/rticulaia acromiocla"icular %fig.*6& este o articulaie sino"ial, reali'at )ntre faa articular acromial de pe extremitatea lateral a cla"iculei i marginea medial a acromionului. /xa lung a articulaiei se afl )n plan antero-posterior, iar axa scurt este oblic atunci c nd cla"icula se suprapune acromionului. /ceast articulaie este )ncon#urat de o capsul fibroas )ntrit superior de ligamentul acromiocla"icular. @n al doilea ligament, mai puternic coracocla"icular, limitea' micrile efectuate )n articulaie (cheletul braului Eumerusul 4ste un os lung, care pre'int o extremitate superioar "oluminoas %epifi'a proximal&, la ni"elul creia se gsete o formaiune ce repre'int o treime dintr-o sfer - capul humeral, rotun#it i neted medial i prin intermediul cruia humerusul se articulea' cu ca"itatea glenoidal a omoplatului.%fig.*7& Corpul sau diafi'a humeral este cilindric )n poriunea superioar, pentru ca mai #os s de"in turtit antero-posterior. 4xtremitatea inferioar %epifi'a inferioar& are form neregulat i pre'int doi epicondili, lateral i medial, )ntre care se afl trohleea, de forma unui mosor, prin care se articulea' cu ulna i o formaiune rotund, capitulul prin care se articulea' cu radiusul. /nterior, la ni"elul capului humeral se gsete medial tuberculul mic, separat prin anul intertubercular de tuberculul mare situat lateral; prin anul intertubercular trece tendonul capului lung al bicepsului brahial %se mai numete culisa bicipital&. !oriunea articular a capului humeral este separat de tuberculi printr-o depresiune numit col anatomic.%fig.*8&. Capul i tuberculii humerali se unesc cu diafi'a humerusului prin colul chirurgical. Fanul intertubercular coboar pe diafi', care pre'int )n treimea medie o proeminen rugoas numit tubero'itatea deltoidian. !e faa posterioar, la ni"elul tuberculului mare se gsesc trei mici suprafee destinate inseriilor musculare, precum i anul ner"ului radial, care coboar oblic din medial spre lateral. 1ocurile de inserie muscular sunt: - pe feele anterolateral i anteromedial ale diafi'ei: muchiul deltoid pe tubero'itatea deltoidian; muchiul coracobrahial pe marginea medial a diafi'ei; muchiul pectoral mare pe creasta extern a anului intertubercular, muchiul dorsal mare inferior anului, iar muchiul rotund mare pe creasta intern a anului intertubercular. - pe tuberculul mic: muchiul subscapular.
;

- pe tuberculul mare: muchiul supraspinos pe faeta superioar; muchii infraspinos i rotund mic pe faetele mi#locie i inferioar. - pe faa posterioar a diafi'ei: capul lateral al tricepsului brahial, deasupra anului ner"ului radial; capul medial al muchiului triceps brahial spre i inferior de anul ner"ului radial. Eumerusul se de'"olt prin osificare endocondral. Centrul primar de osificare al diafi'ei apare )n sptm na a opta de "ia intrauterin, iar centrii secundari apar dup natere. Centrul de osificare al capului humeral apare la 9 luni, fiind urmat de cei pentru tuberculi la - i la 8 ani. 5oi cei trei centrii fu'ionea' la 9 ani pentru a forma epifi'a proximal, care se unete cu diafi'a la *- ani. 1a extremitatea inferioar, centrii secundari apar la ni"elul celor doi epicondili, la ni"elul capitulului i a trohleei )ntre * i *- ani. Cei trei centrii laterali fu'ionea' unul cu cellalt )nainte de a se uni cu diafi'a, la *9 ani. ,e aceea, epicodilul medial este separat printr-o extensie a osificrii diafi'ei i nu se unete cu aceasta p n la -? ani. Muchii care unesc membrul superior cu trunchiul Muchiul trape' Muchiul trape' este un muchi lat, triunghiular situat )n partea posterioar a toracelui i g tului, de fiecare parte a liniei mediane. .mpreun, cei doi muchi simetrici au forma unui trape'. 0nseria proximal a muchiului este pe linia nuchal superioar, protuberana occipital extern, ligamentul nuchal %care se prinde de procesele spinoase ale "ertebrelor cer"icale&, procesele spinoase i ligamentele supraspinoase ale "ertebrelor toracale. ,e la aceast lung linie de inserie, fibrele musculare con"erg spre centura scapular, inser ndu-se pe bu'a superioar a spinei scapulare, pe marginea posterioar a acromionului i pe marginea posterioar a treimii laterale a cla"iculei. $ibrele musculare superioare coboar spre cla"icul, fibrele intermediare au un traiect mai mult ori'ontal spre acromion i spin, iar fibrele inferioare con"erg spre un tubercul mic situat la extremitatea medial a spinei. %fig.*9&. 0ner"aia trape'ului este asigurat de fibre motorii ale ner"ului accesor. /ciunea trape'ului este rotirea scapulei i abducia membrului superior. Muchiul ridictor al scapulei ,up )ndeprtarea muchiului trape', se pot "edea muchii ridictor al scapulei i muchii romboi'i.
D

Muchiul ridictor al scapulei descinde de la tuberculii posteriori ai procesului trans"ers al "ertebrei C7 spre marginea medial a scapulei, )ntre unghiul superior i spin. .mpreun cu muchii romboi'i rotete scapula )n po'iia opus trape'ului, coboar umrul i deplasea' spre medial unghiul inferior. Muchiul este iner"at de ner"ii C6 i C7 i de ramuri ale ner"ului dorsal al scapulei. Muchii romboi'i Muchii romboi'i mare i mic au o origine continu de la ni"elul extremitii inferioare a ligamentului nuchal, spina "ertebrei C: i procesele spinoase ale primelor cinci "ertebre toracale. $ibrele musculare coboar lateral pentru a se insera pe marginea medial a scapulei, sub muchiul ridictor al omoplatului. /mbii muchi sunt iner"ai de ner"ul dorsal al scapulei, ramur a plexului brahial. /ciunea lor este de a stabili'a micarea umrului spre posterior i )mpreun cu ridictorul scapulei, rotesc medial unghiul inferior al omoplatului. Muchiul dorsal mare /cest muchi, ca i trape'ul este un muchi lat i "oluminos. ,ei este un muchi al membrului superior, el are originea de pe procesele spinoase ale ultimelor ase "ertebre toracale, procesele spinoase ale "ertebrelor lombare, cele ale "ertebrelor sacrale i de pe creasta iliac prin intermediul fasciei toracolombare, care se inser aici; unele fibre ale muchiului se inser pe ultimele patru coaste. $ibrele con"erg spre regiunea umrului unde se rsucesc, contribuind la formarea peretelui posterior al axilei. 1a acest ni"el muchiul este )nlocuit printr-un tendon lat, care se inser )n anul intertubercular al humerusului. Muchiul dorsal mare este iner"at de ner"ul toracodorsal, din fasciculul posterior al plexului brahial. .mpreun cu pectoralul mare, muchiul dorsal mare este un important adductor, extensor i rotator medial al braului )n articulaia umrului. %fig.*9&. Muchii cu origine la ni"elul peretelui anterior al toracelui Muchiul pectoral mare /cesta este un muchi )n form de e"antai, care are o origine larg de pe marginea anterioar a #umtii mediale a cla"iculei, de pe primele ase cartila#e costale i sternul adiacent. /lte fibre pornesc de pe fascia care acoper muchiul oblic extern al abdomenului. !oriunile cla"icular i sternocostal sunt delimitate printr-un an mic. Muchiul este con"ergent spre bra unde se inser pe bu'a extern a anului intertubercular humeral.
*?

$ibrele inferioare urc sub cele superioare pentru a forma marginea inferioar )ncurbat a muchiului, de la ni"elul peretelui anterior al toracelui. %fig.*:&. 5endonul plat prin care muchiul se prinde pe humerus este format din dou lame. $ibrele cla"iculare i cele sternocostale superioare se )nt lnesc la ni"elul lamei superficiale, )n timp ce fibrele sternocostale inferioare ating succesi" 'onele cele mai )nalte ale lamei profunde, unde se rsucesc sub poriunea superioar a muchiului. !ectoralul mare este iner"at de cei doi ner"i pectorali, lateral i medial. ,e notat c denumirile lor pro"in de la ramurile plexului brahial de origine i nu din po'iia acestora unul fa de cellalt. .n timpul diseciei se obser" c ner"ul pectoral lateral atinge suprafaa profund a muchiului, medial de ner"ul pectoral medial, care de obicei strbate pectoralul mic )nainte de a aborda pectoralul mare. 5oate fibrele pectoralului mare acionea' )mpreun cu ale muchiului dorsal mare )n adducia braului. ,e asemenea, imprim i micarea de rotaia intern a braului; acionea' i ca un muchi inspirator accesor. Muchiul pectoral mic !ectoralul mic este situat sub pectoralul mare, a" nd originea pe coastele 6, 7 i 8, aproape de cartila#ele lor costale. $ibrele sale con"erg pe procesul coracoid al scapulei. 4ste iner"at de ner"ii pectoral lateral i medial i inter"ine )n micrile de basculare posterioar i proiecie anterioar a scapulei. %fig.*:&. Muchiul dinat anterior. Muchiul dinat anterior este un muchi lat care )ncon#oar peretele toracic antero-lateral. /re originea prin digitaiuni musculare de pe faa extern a primelor opt perechi de coaste i de pe fascia care acoper muchii intercostali. !rimele patru digitaiuni se inser la ni"elul unghiului superior i pe extremitatea superioar a marginii laterale a scapulei, iar ultimele patru digitaiuni con"erg spre unghiul inferior. %fig.*;&. ,inatul anterior este iner"at de ner"ul toracic lung din plexul brahial. /cest ner" trece prin axil p n pe suprafaa superficial a muchiului i poate fi le'at )n extirparea nodulilor limfatici )ntr-o mastectomie radical, conduc nd la parali'ia muchiului %scapul )n " nt&.. /ciunea muchiului este de proiecie anterioar i rotaie a scapulei. Muchiul subcla"icular 4ste un muchi mic )ntins )ntre coasta )nt i i faa inferioar a cla"iculei. 0ner"aia este asigurat de o ramur din plexul brahial, ner"ul
**

subcla"icular. Muchiul subcla"icular coboar cla"icula, dar aciunea sa este dificil de demonstrat. Muchiul sternocleidomastoidian ,ei este situat la ni"elul g tului, muchiul sternocleidomastoidian se inser at t la ni"elul centurii scapulare, c t i la ni"elul osteotoracelui. !ornete de pe procesul mastoidian al osului temporal i de pe linia nuchal superioar i coboar oblic spre anterior, pentru a se insera pe manubriul sternal printr-un tendon proeminent i pe treimea medial a feei superioare a cla"iculei. Ca i trape'ul, muchiul este iner"at de fibre motorii din ner"ul accesor. !rincipala sa aciune este de rotire a capului. $ascia cla"ipectoral $ascia cla"ipectoral este o )ngroare a fasciei profunde care se )ntinde de la periostul cla"iculei la fascia axilar. $ascia )ncon#oar muchiul subcla"icular i muchiul pectoral mic, apoi a#unge la fascia axilar pe care o susine.%fig.*D&. Muchii regiunii scapulare (unt muchi scuri i puternici situai )ntre scapul i extremitatea superioar a humerusului, care stabili'ea' i a#ut la micrile articulaiei umrului. Muchiul subscapular Muchiul are un aspect penat i se inser pe aproape toat fosa subscapular. %fig.-?&. $ibrele sale au direcie lateral i con"erg spre un tendon care se prinde de tuberculul mic humeral. ,up cum se "a "edea ulterior, acest muchi formea' cea mai mare parte a peretelui posterior al axilei.%fig.-*&. Ca i ali muchi scuri care )ncon#oar umrul %cei care alctuiesc Gcoiful rotatorilorG&, tendonul muchiul subscapular fu'ionea' cu poriunea anterioar a capsulei fibroase a articulaiei umrului i )n acest mod o )ntrete. .ntre tendon i colul scapulei se formea' bursa subscapular, care comunic cu articulaia umrului,. Muchiul subscapular este iner"at de cei doi ner"i subscapulari, superior i inferior. .mpreun cu ali muchi scuri care "or fi descrii, stabili'ea' capul humerusului )n ca"itatea glenoid. 4ste un rotator medial al humerusului )n articulaia umrului.
*-

Muchiul supraspinos (upraspinosul pornete din fosa supraspinoas a scapulei i de pe fascia supraspinoas. 5endonul su trece pe sub acromion i peste articulaia umrului pentru a se insera pe faeta superioar de pe tuberculul mare humeral. 5endonul fu'ionea' cu capsula articulaiei umrului i este separat de acromion prin bursa subacromial. Muchiul este iner"at de ner"ul suprascapular, iar rolul su este de muchi prim motor )n abducia umrului. Muchiul infraspinos 0nfraspinosul se inser )n fosa infraspinoas i pe fascia cu acelai nume. $ibrele sale sunt direcionate ascendent spre articulaia umrului, iar tendonul su consolidea' capsula )nainte de a se insera pe faeta mi#locie de pe tuberculul mare humeral. Aursa infraspinoas, care poate comunica cu ca"itatea articular, este uneori pre'ent )ntre tendon i capsul. Muchiul este iner"at de ner"ul suprascapular printr-o ramur care trece pe sub ligamentul suprascapular. 2olul su este de a roti lateral braul i alturi de ali muchi scuri de a stabili'a articulaia umrului. Muchiul rotund mic Muchiul rotund mic este un muchi subire care pornete de pe cele -C6 superioare ale marginii laterale a scapule, fibrele sale urc spre posterior i se inser pe faeta inferioar a marelui tubercul humeral i pe o mic poriune din diafi'. 2otundul mic este iner"at de o ramur a ner"ului axilar. .mpreun cu ceilali muchi scuri stabili'ea' articulaia umrului i produce rotaia lateral a braului. GCoiful rotatorilorG Muchii subscapular, supraspinos, infraspinos i rotundul mic formea' )mpreun muchii Gcoifului rotatorilorG %maneta rotatorilor&, fiind dispui )n #urul articulaiei umrului, except nd poriunea inferioar a acesteia. ,ispo'iia lor ser"ete meninerii capului humeral )n ca"itatea glenoidal.% fig.--&. Muchiul rotund mare Muchiul rotund mare pornete de pe suprafaa dorsal a marginii laterale a scapulei, sub 'ona de inserie a muchiului rotund mic. 4ste posibil
*6

ca acest muchi s repre'inte o poriune din muchiul subscapular, care a migrat pe faa dorsal a scapulei, iner"aia celor doi fiind comun; fibrele sale, ca i cele ale muchiului subscapular, trec )n sus i lateral pe suprafaa anterioar a humerusului, unde se prind pe bu'a medial a anului intertubercular. 0nseria humeral este imediat sub cea a subscapularului, pe tuberculul mic. 4ste iner"at de ner"ul subscapular inferior i este adductor i rotator medial al braului. %fig.-6&. (paiile lui 3elpeau sau hiaturile axilare Muchii situai sub articulaia scapulohumeral sunt astfel dispui )nc t permit trecerea unor structuri din regiunea axilar %anterioar& spre regiunile posterioar - scapular i cea lateral - deltoidian.%fig.-7&. Cele dou spaii sau hiaturi axilare, sunt delimitate )n felul urmtor: Eiatul axilar lateral, spaiul birondo-humero-tricipital, de form patrulater, asigur comunicarea dintre regiunea axilar i regiunea deltoidian : - superior - muchiul rotund mic; - inferior - muchiul rotund mare; - lateral - colul chirurgical al humerusului; - medial - capul lung al muchiului triceps brahial. !rin acest spaiu trec ner"ul axilar i artera circumflex humeral posterioar. Eiatul axilar medial, spaiul birondo-omo-tricipital, de form triunghiular, asigur comunicarea dintre regiunea axilar i regiunea scapular : - superior - muchiul rotund mic; - inferior - muchiul rotund mare; - lateral - capul lung al muchiului triceps brahial; - medial - marginea lateral a scapulei. !rin acest spaiu trece artera circumflex a scapulei, ramur a arterei axilare. Muchiul deltoid /cest muchi puternic acoper articulaia umrului, a" nd originea pe treimea lateral a marginii anterioare a cla"iculei, pe marginea lateral a acromionului i pe bu'a inferioar a marginii posterioare a spinei scapulei. (e inser pe humerus la ni"elul tubero'itii deltoidiene, sub inseria muchiului pectoral mare.

*7

Muchiul este separat de structurile articulare sub#acente prin bursa subacromial i tendonul muchiului supraspinos, bursa fiind de fapt mai mult subdeltoidian. %fig.-8&. Muchiul deltoid este iner"at de ner"ul axilar, o ramur din fasciculul posterior al plexului brahial. $iind inserate )n H3>, fibrele musculare ale deltoidului )ncon#oar humerusul anterior, lateral i posterior. /cest tip de inserie confer deltoidului o mare "arietate de aciune. $ibrele anterioare ser"esc la proiecia anterioar i rotaia intern a braului, fibrele posterioare la proiecia posterioar i rotaia extern, )n timp ce fasciculul mi#lociu este abductor. /rticulaia umrului /rticulaia umrului sau articulaia scapulohumeral este o articulaie sino"ial multiaxial de tip sferoidal. (uprafeele articulare sunt repre'entate de ca"itatea glenoidal a scapulei i capul humeral, care este mai "oluminos, astfel )nc t este necesar ca suprafaa ca"itii glenoide s fie mrit printr-un inel fibrocartilaginos numit labruCcadru glenoidal. .ntreaga articulaie este )ncon#urat de o capsul fibroas, care se inser proximal pe ca"itatea glenoidal, )n afara labrului. (uperior, capsula include originea captului lung al bicepsului brahial. ,istal, capsula se ataea' de marginea suprafeei articulare a capului humerusului. 1axitatea capsulei permite marea mobilitate de micare a articulaiei. /nterior, capsula pre'int un mic orificiu prin care ca"itatea sino"ial comunic cu bursa subscapular, iar lateral un al doilea orificiu prin care trece tendonul bicepsului. %fig.-9&. !e suprafaa anterioar, capsula este consolidat de trei ligamente puternice, ligamentele glenohumerale superior, mi#lociu i inferior. (uperior, ligamentul coracohumeral )ntrete capsula fc nd legtura )ntre rdcina procesului coracoid i marele tubercul al humerusului. 5endonul capului lung al bicepsului, care are originea pe tuberculul supraglenoidal, strbate capsula articular i a#unge la ni"elul braului printre cei doi tuberculi humerali, mare i mic %culisa bicipital&, fiind meninut pe suprafaa osoas de ligamentul humeral trans"ers. /cest tendon nu se afl )n interiorul ca"itii sino"iale, )ns este )ncon#urat de o teac sino"ial la ni"elul anului intertubercular. $r a a"ea o legtur direct cu articulaia, ligamentul coracocromial formea' un arc deasupra acesteia pre"enind dislocarea superioar.% fig.-:&. ,atorit naturii multiaxiale a acestei articulaii sferoidale, braul poate efectua micri de flexiune, extensiune, abducie, adducie, circumducie i de rotaie. Muchi flexori ai articulaiei - Muchiul pectoral mare - fascicul cla"icular i sternocostal;
*8

- Muchiului deltoid - fibrele anterioare. Muchi extensori ai articulaiei - Muchiului deltoid - fibrele posterioare; - Muchiul rotund mare; - Muchiul dorsal mare. Muchi abductori ai articulaiei - Muchiului deltoid; - Muchiul supraspinos. Muchi adductori ai articulaiei - Muchiul pectoral mare; - Muchiul dorsal mare; - Muchiul subscapular; - Muchii rotun'i mare i mic; - Muchiul infraspinos. Muchi rotatori laterali -Muchiul infraspinos; -Muchiul rotund mic; - Muchiului deltoid - fibrele posterioare. Muchi rotatori mediali - Muchiul pectoral mare; - Muchiului deltoid - fibrele anterioare; - Muchiul dorsal mare; - Muchiul rotund mare; - Muchiul subscapular. Circumducia este micarea re'ultat prin combinaia micrilor de flexiune, extensiune, abducie i adducie. %fig.-;&. /rticulaia este iner"at de ner"ii )n"ecinai: suprascapular, axilar i pectoral lateral. TRI !"#I $ %&ST'RI&R A$ "(T $ I )I A*I$A .n descrierea configuraiei osteomusculare a regiunilor umrului i membrului superior am menionat o serie de elemente anatomice "asculare i ner"oase a cror origine o descriem )n continuare. 4lementele ner"oase pro"in din ramurile anterioare ale ner"ilor spinali cer"icali i toracali, form nd un plex - plexul brahial, care a#unge la membrul superior de la ni"elul trigonului cer"ical posterior, sub ni"elul primei coaste.
*9

Marile "ase ale membrului superior a#ung la acest ni"el din ca"itatea toracic, trec nd prin ba'a g tului, deasupra feei superioare a primei coaste. (tructurile ner"oase i "asculare a#ung )mpreun la ni"elul rdcinii membrului superior, )ntr- una dintre regiunile umrului numit axil. !entru o mai bun )nelegere a originii arterelor membrului superior, a modului de terminaie al "enelor acestuia, precum i a formrii plexului brahial, detaliem mai )nt i trigonul posterior al g tului. Trigonul posterior al g+tului ,enumirea de mai sus este improprie acestei regiuni anatomice, deoarece este situat pe faa anterolateral a g tului. Aa'a trigonului este format de cla"icul, faa anterioar de marginea lateral a muchiului sternocleidomastoidian, iar faa posterioar de marginea anterioar a trape'ului, acoperii de foia superficial a fasciei cer"icale. Cele dou fee musculare se unesc superior, la ni"elul " rfului, imediat posterior de procesul mastoidian.%fig.-D&. $oia profund a fasciei cer"icale %pre"ertebral& tra"ersea' trigonul form nd planeul acestuia. (uperficial se gsesc muchiul platisma acoperit de tegument. 1a ni"elul ba'ei trigonului se e"idenia' muchii scaleni. Muchiul scalen anterior este situat cel mai )n fa i se inser pe tuberculul omonim de pe faa superioar a primei coaste, separ nd "ena subcla"icular, situat anterior tuberculului, de artera subcla"icular, posterioar acestuia %artera subcla"icular st ng are originea direct din crosa aortei, artera subcla"icular dreapt fiind o ramur a trunchiului brahiocefalic; de ambele pri, "ena subcla"icular se unete cu "ena #ugular intern pentru a forma "ena brahiocefalic, st ng i dreapt&. ,epind marginea anterioar a primei coaste, artera subcla"icular de"ine arter axilar i ptrunde )n axil, )n timp ce "ena axilar la ieirea din axil de"ine "en subcla"icular. .naintea i deasupra arterei subcla"iculare apar rdcinile plexului brahial. /cestea se unesc i se di"id pentru a forma trunchiuri care con"erg )n axil. <er"ul dorsal al scapulei, ner"ul toracic lung i ner"ul suprascapular sunt ramuri ale plexului brahial care deser"esc aceast regiune. !e marginea medial a muchiului scalen anterior se gsete trunchiul tirocer"ical, ramur a arterei subcla"iculare. (uprafaa anterioar a muchiului i poriunea inferioar a trigonului sunt tra"ersate de dou ramuri ale acestui trunchi: arterele cer"ical trans"ers i suprascapular. ,osa a-ilar. A-ila !lexul brahial i "asele axilare ptrund )ntr-un spaiu triunghiular delimitat anterior de cla"icul, medial de prima coast i posterior de omoplat, form nd astfel " rful axilei.%fig.6?&.
*:

/xila are forma unei piramide patrunghiulare, fiind format din patru perei, o ba' i un " rf.% fig.6*&. !eretele anterior - muchii pectoral mare, pectoral mic i subcla"icular. !eretele posterior - muchii subscapular, rotund mare i dorsal mare. !eretele medial - digitaiunile muchiului dinat mare. !eretele lateral - tendonul muchiului coracobrahial i capul scurt al muchiului biceps brahial. Cea mai mare parte a regiunii este ocupat de esut adipos, )n care se gsesc artera i "ena axilar, nodulii limfatici axilari i ramurile plexului brahial. /rtera axilar .n raport cu muchiul pectoral mic artera axilar pre'int trei segmente. !rimul segment - prepectoral se gsete deasupra muchiului, cel de-al doilea - retropectoral )napoia lui, iar cel de al treilea postpectoral inferior muchiului.%fig.6-&. 2amurile primului segment al arterei axilare - /rtera toracic superioar este un "as mic situat pe marginea superioar a muchiului pectoral mic i irig ambii muchi pectorali, peretele toracic, contribuind i la "asculari'aia s nului. - /rtera toracoacromial este un trunchi scurt care )ncon#oar marginea superomedial a muchiului pectoral mic, perforea' fascia cla"ipectoral i se di"ide )n ramuri care iner"ea' regiunile pectoral, acromial, cla"icular i deltoidian. - /rtera toracic lateral apare pe marginea lateral a muchiului pectoral mic, pe care )l )nsoete p n la peretele toracic i iner"ea' muchii pectorali i dinatul anterior. 4a aduce o contribuie substanial la "asculari'area s nului, fiind )n relaie str ns cu nodulii limfatici pectorali care drenea' limfa s nului. 2amurile celui de al doilea segment - /rtera subscapular este cea mai mare ramur a arterei axilare i )i are originea la ni"elul marginii laterale a scapulei. @rmrete marginea muchiului subscapular spre unghiul inferior al scapulei, a#ung nd apoi la ni"elul peretelui toracic. ,e-a lungul traiectului su d ramuri musculare, cea mai mare fiind artera circumflex a scapulei, care se rotete posterior )n #urul marginii laterale a scapulei, spre fosa infraspinoas. /ceasta, precum i alte ramuri se anastomo'ea' cu ramuri ale arterei subcla"iculare pentru a forma o reea colateral cu rol )n scurtcircuitarea obstruciilor locali'ate la ni"elul primelor dou segmente ale arterei axilare. %fig.66&.
*;

2amurile celui de al treilea segment - /rterele circumflexe humerale anterioar i posterioar formea' un cerc anastomotic )n #urul colului chirurgical humeral. Cea anterioar este mic, iar cea posterioar )mpreun cu ner"ul axilar trec prin spaiul humerobirondo-tricipital %hiat axilar lateral&, pentru a iner"a regiunea deltoidian. 3ena axilar 3ena axilar )ncepe la ni"elul marginii inferioare a muchiului rotund mare i urc spre axil, medial de artera axilar. 1a ni"elul marginii anterioare a primei coaste de"ine "en subcla"icular. 3ena axilar primete tributare care corespund ramurilor arterei axilare. !lexul brahial !lexul brahial este format dintr-o rdcina, trunchiuri primare i secundare, di"i'iuni i fascicule. 5runchiurile sunt denumite dup po'iia dintre ele, )n timp ce fasciculele )n funcie de raportul lor cu artera axilar. !lexul se formea' prin unirea ramurilor "entrale ale ner"ilor cer"icali C8, C9, C:, C; i 5*. 2dcinile trec prin musculatura pre"ertebral i a#ung )n trigonul cer"ical posterior, )ntre muchii scalen anterior i intermediar. %fig.67&. !rimele dou i ultimele dou rdcini se unesc pentru a forma trunchiurile primare superioare i inferioare. 2dcina format de ner"ul C: se continu ca trunchi primar mi#lociu. .napoia cla"iculei, fiecare trunchi primar se di"ide )n c te un trunchi secundar anterior i unul posterior. .n axil, di"i'iunile posterioare se unesc pentru a forma fasciculul posterior. /cesta iner"ea' musculatura extensoare, situat pe faa posterioar a membrului superior. $asciculul lateral se formea' prin unirea trunchiurilor secundare anterioare ale trunchiurilor primare superior i mi#lociu. $asciculul medial este format din di"i'iunea anterioar a trunchiului primar inferior. 2amurile ner"oase cu originea in ultimele dou fascicule iner"ea' musculatura flexoare, de pe faa anterioar a membrului superior. 2amuri cu originea la ni"elul rdcinilor plexului - <er"ul dorsal al scapulei %C8& strbate de obicei muchiul scalen mi#lociu pentru a a#unge pe suprafaa profund a muchiului ridictor al scapulei. /ici, se altur ramurii profunde a arterei scapulare dorsale i coboar pe suprafaa profund a muchiului romboid pe care )l iner"ea'.
*D

- <er"ul toracal lung %C8,9,:& este format de ramuri ale rdcinilor cer"icale C8, C9 i C:. !rimele dou ramuri se unesc la ni"elul muchiului scalen mi#lociu pe care )l strbat, a#ung nd posterior de plexul brahial i artera axilar. /ici se )nt lnesc cu a treia rdcin i se continu inferior pe suprafaa superficial a muchiului dinat anterior pe care )l iner"ea'. 2amuri din aceste rdcini iner"ea' i muchii scaleni i muchiul lung al g tului, muchi cer"icali pre"ertebrali. 2amura anterioar primar a primului ner" toracic contribuie i la iner"area peretelui toracic prin primul ner" intercostal pe care )l furni'ea'. 2amurile cu originea la ni"elul trunchiului superior - <er"ul suprascapular %C8,9& este un ner" de calibru mare care coboar profund de muchiul trape', pentru a a#unge )n fosa supraspinoas, dup ce trece deasupra inci'urii suprascapulare, sub ligamentul de la acest ni"el. .n fosa supraspinoas iner"ea' muchiul supraspinos, iar apoi trece )mpreun cu artera suprascapular prin inci'ura spinoglenoid pentru a iner"a muchiul infraspinos din fosa infraspinoas.% fig. 68&. ,in trunchiul superior )i are originea i un alt ner", mai mic care iner"ea' muchiul subcla"icular. 2amurile ner"oase originare din fascicule $asciculul lateral - ner"ul musculocutanat %C8,9,:&; - rdcina lateral a ner"ului median %C9,:& care se unete cu rdcina medial din fasciculul medial pentru a forma ner"ul median; - ner"ul pectoral lateral %C8,9,:&. $asciculul medial - ner"ul ulnar %C;, 5*&; - rdcina medial a ner"ului median %C;, 5*&; - ner"ul pectoral medial %C;, 5*&; - ner"ul cutanat medial al braului %C;, 5*&; -ner"ul cutanat medial al antebraului %C;, 5*&. $asciculul posterior - ner"ul radial %C8,9,:,;, 5*&; - ner"ul axilar %C8,9&; - ner"ul subscapular superior %C8,9&; - ner"ul toracordorsal %C,9,:,;&; - ner"ul subscapular inferior %C8,9&;

-?

<er"ii musculocutanat, median, ulnar i radial "or fi descrii la regiunea brahiala. - <er"ul pectoral lateral )ncruciea' "asele axilare i strbate fascia cla"ipectoral, pentru a iner"a suprafaa profund a muchiului pectoral mare. - <er"ul pectoral medial trece printre artera i "ena axilar, pentru a a#unge la muchiul pectoral mic. @nele ramuri ale sale iner"ea' pectoralul mic, )n timp ce altele )l strbat pentru a a#unge s iner"e'e muchiul pectoral mare. - $asciculul medial furni'ea' doi ner"i cutanai - medial al braului i antebraului. <er"ul cutanat medial al braului iner"ea' partea medial a braului, deasupra regiunii iner"ate de ner"ul intercostobrahial. <er"ul cutanat medial al antebraului strbate fascia profund a antebraului )mpreun cu "ena ba'ilic i iner"ea' tegumentul medial, de-a lungul traiectului pe care )l are aceasta p n la ni"elul articulaiei g tului m inii. - <er"ul intercostobrahial, dei nu este ramur a plexului brahial, contribuie la iner"area tegumentului poriunii superioare a membrului superior. 4l este ramura cutanat lateral a celui de al doilea ner" intercostal i iner"ea' tegumentul axilei i a poriunii mediale a braului. - <er"ul axilar pornete din fasciculul posterior i iese din axil printrun spaiu de form ptrat delimitat superior de muchiul subscapular, inferior de muchiul rotund mare, lateral de colul chirurgical al humerusului i medial de capul lung al tricepsului. <er"ul axilar se di"ide )n ramurile sale )n profun'imea muchiului deltoid. /cestea iner"ea' muchiul deltoid i emit c te"a ramuri perforante pentru tegumentul supra#acent. 2amura lateral iner"ea' muchiul deltoid i muchiul rotund mic, )nainte de a a#unge pe marginea posterioar a deltoidului sub forma ner"ului cutanat brahial laterosuperior. - Cei doi ner"i subscapulari pornesc din fasciculul posterior situat pe muchiul subscapular. 4i iner"ea' acest muchi, precum i muchiul rotund mare. - <er"ul toracodorsal pornete de obicei din fasciculul posterior, )ntre cei doi ner"i subscapulari i coboar pe peretele posterior al axilei )mpreun cu artera subscapular, pentru a a#unge la muchiul dorsal mare pe care )l iner"ea'. .ntre plexul brahial i "asele axilare exist o str ns legtura la ni"elul axilei, moti" pentru care sunt descrise )mpreun. 2elaia )ntre ner"i i "asele sanguine )n axil Mobilitatea membrului superior la ni"elul articulaiei scapulohumerale determina modificri )n forma, dispo'iia i relaiile structurilor axilare. /tunci c nd membrul superior se gsete )n ele"aie, artera axilar este aproape rectilinie i poate fi obser"at ca o linie ce coboar de la #umtatea
-*

cla"iculei spre anul bicipital medial. 3ena axilar e dispus medial fa de arter, fasciculele lateral i medial ale plexului brahial sunt situate lateral )n prima poriune a arterei axilare, )n timp ce fasciculul posterior se gsete )napoia arterei. 1a acest ni"el, "asele i fasciculele plexului brahial sunt )ncon#urate de fascia axilar. $asciculele plexului se rearan#ea' )n poriunea a doua a arterei axilare, pe care o )ncon#oar )n funcie de denumirile lor. $asciculul medial se interpune )ntre artera i "ena axilar. Cele mai importante ramuri ner"oase ale fasciculelor plexului brahial apar )n al treilea segment al arterei axilare. <er"ul musculocutanat i rdcina lateral a ner"ului median se afl lateral de arter, ner"ul cutanat medial al antebraului i ner"ul ulnar sunt dispui medial de arter, separ nd-o de "ena axilar, rdcina medial a ner"ului median )ncruciea' anterior artera, pentru ca ner"ul median s se forme'e anterior sau lateral de arter; posterior de arter se afl ner"ul radial i o parte din ner"ul axilar. % fig.69&. 2egiunea axilar conine -?-6? de noduli limfatici profun'i dispui )n cinci grupuri.%fig.6:&. /cetia sunt: - grupul lateral lateral i )n #urul "enei axilare, drenea' teritoriul profund i cea mai mare parte a teritoriului superficial al membrului superior. - grupul subscapular dispus de-a lungul "aselor subscapulare. /cesta drenea' regiunea posterioar a umrului, trunchiului i regiunea inferioar a g tului. - grupul pectoral dispus pe marginea lateral a muchiului pectoral mic, drenea' peretele anterior al toracelui i s nul. - grupul central primete aferene de la toate celelalte grupuri, precum i de la membrul superior, pe traseul "enei cefalice. - grupul apical primete aferene de la toate celelalte grupuri i de la membrul superior, pe traseul "enei cefalice. 4ferenele grupului apical se unesc pentru a forma trunchiul subcla"icular, care se "ars )n #onciunea "enelor subcla"icular cu "ena #ugular intern. /RA0 $ ,in punct de "edere topografic regiunea brahiala este situat )ntre regiunile umrului i articulaia cotului. 4a conine dou grupe de muchi flexori i extensori, care )n"elesc diafi'a humerusului. <umeroase structuri anatomice enumerate la axil tra"ersea' regiunea brahial, peste articulaia cotului i a#ung )n regiunea antebrahial. $ascia brahial este subire )n poriunea anterioar i groas spre posterior. ,e la fascia brahial pornete septul intermuscular lateral, care se )ntinde )ntre bu'a lateral a anului inter-tubercular i epicondilul lateral. (eptul intermuscular medial este )ntins )ntre bu'a mediala a anului intertubercular i epicondilul medial humeral. /ceste septuri separ compartimentul anterior al flexorilor, de cel posterior al extensorilor. %fig.6;&.
--

Compartimentul anterior al flexorilor Cuprinde urmtoarele structuri anatomice: - muchiul biceps brahial; - muchiul coracobrahial; - muchiul brahial; - artera i "ena brahial; - ner"ii musculocutanat i median; - poriunea proximal a ner"ului ulnar. Compartimentul posterior al extensorilor Cuprinde urmtoarele structuri anatomice: - muchiul triceps brahial; - artera brahial profund; - ner"ul radial; - poriunea distal a ner"ului ulnar. <er"ul musculocutanat este ner"ul motor al muchilor flexori din compartimentul anterior, iar ner"ul radial este ner"ul motor al extensorilor compartimentului posterior. <er"ii median i ulnar nu emit ramuri la ni"elul braului. 2eamintim c ner"ul muculocutanat )i are originea din fasciculul lateral al plexului brahial, iar ner"ul radial din fasciculul posterior. 1a antebra i m n se "a "edea c ner"ii median i ulnar iner"ea' muchii flexori, )n timp ce ramura profund a ner"ului radial iner"ea' muchii extensori. Muchii flexori ai braului +riginea muchilor biceps brahial, coracobrahial i a capului lung al tricepsului brahial a fost descris mai sus. ,intre aceti trei muchi, coracobrahialul este inserat pe humerus i astfel el acionea' doar asupra articulaiei umrului. Capetele lungi ale celorlali doi muchi coboar de-a lungul braului i se prind de uln i radius. /stfel, ei acionea' at t asupra articulaiei umrului, c t i asupra articulaiei cotului. Muchiul brahial i capetele medial i lateral al tricepsului pornesc de pe humerus i se inser pe uln, astfel acion nd doar asupra articulaiei cotului. %fig.6D&. Muchiul biceps brahial /cest muchi are dou capete de origine, unul lung, lateral i altul scurt, medial. Capul lung are originea pe tuberculul supraglenoidian, )n capsula articulaiei umrului. 5endonul capului lung emerge de la capsul plas ndu-se )ntre cei doi tuberculi humerali, de unde coboar )n anul intertubercularC culisa bicipital a humerusului.% fig.7?&. Capul scurt se afl medial de cel lung i pornete de pe procesul coracoid al scapulei. Cele doua
-6

capete de origine se continu spre regiunea brahiala anterioar si se unesc )n poriunea inferioar a acesteia. 5endonul distal al muchiului )ncruciea' articulaia cotului i se inser pe marginea posterioar a tubero'itii radiusului, de care este separat printr-o burs. /tunci c nd tendonul distal trece peste articulaia cotului, apone"ro'a bicipital trece medial peste artera brahial, pentru a fu'iona cu fascia profund a antebraului. /ceast fascie fu'ionea' la r ndul ei cu periostul, peste suprafaa subcutanat a ulnei, prin aceasta oferind o a doua inserie a muchiului pe acest os. /mbele capete sunt iner"ate de ner"ul musculocutanat, dup ce acesta a strbtut muchiul coracobrahial. Aicepsul este un muchi flexor al articulaiei umrului, dar cea mai important aciune o are asupra oaselor antebraului. 4ste un puternic flexor al articulaiei cotului i un puternic supinator al antebraului. Muchiul coracobrahial Muchiul coracobrahial are originea de pe procesul coracoid al scapulei )mpreun cu capul scurt al bicepsului. Coboar pe bra pentru a se insera pe marginea medial a diafi'ei humerale, la acelai ni"el cu tubero'itatea deltoidian. 3asele brahiale i ner"ul median )l )ncruciea' )n regiunea superioar a braului, iar pulsaiile arterei brahiale se pot simi )n depresiunea situat )ntre muchiul coracobrahial i marginea anterioar a bicepsului. 4ste iner"at de ner"ul musculocutanat, care )l strbate. 4ste un adductor i flexor al braului. %fig.7*&. Muchiul brahial Muchiul brahial pornete de pe suprafaa anterioar a #umtii inferioare a diafi'ei humerusului. $ibrele sale con"erg )ntr-un tendon plat ce )ncruciea' articulaia cotului i se inser pe tubero'itatea ulnei i pe suprafaa adiacent a procesului coronoid. 4ste iner"at de ner"ul musculocutanat i este un puternic flexor al articulaiei cotului. %fig.7*&. Muchii extensori ai braului Muchiul triceps brahial Muchiul triceps brahial este un muchi "oluminos al regiunii posterioare a braului i are trei capete de origine. Capul lung pornete de pe tubercului infraglenoidian al scapulei. Capetele lateral i medial pornesc de pe faa posterioar a diafi'ei humerale, deasupra, respecti" dedesubtul anului ner"ului radial. %fig.7-&. Capetele fu'ionea' i se formea' un tendon comun deasupra articulaiei cotului, care se inser pe suprafaa superioar a olecranului. Capetele lung i lateral acoper captul medial
-7

%fig.76&. .n apropierea extremitii distale, tendonul su fu'ionea' cu muchiul anconeu. /cesta pornete de pe faa posterioar a condilului lateral al humerusului i se inser la ni"elul extremitii superioare a feei posterioare a ulnei. $iecare cap al tricepsului, precum i muchiul anconeu sunt iner"ai independent de ramuri ale ner"ului radial. 5ricepsul este un extensor al articulaiei cotului. Capul lung al su a#ut i la meninerea capului humeral )n ca"itatea glenoidal a scapulei, c nd braul este )n abducie. 3asele braulului /rtera brahial /rtera brahial continu traiectul arterei axilare de la ni"elul marginii inferioare a peretelui posterior al axilei, format de muchiul rotund mare. ,e la acest ni"el coboar de-a lungul braului )mpreun cu muchii flexori, )ncruciea' articulaia cotului i se bifurc )n cele dou ramuri terminale, artera ulnar i artera radial. /rtera brahial este superficial, fiind acoperit doar de tegument i de fascie %fig.6;&, muchiul biceps fiind situat anterior de ea, iar capul lung al tricepsului posterior. <er"ul median trece din lateral anterior de arter. <er"ul ulnar se afl posterior de arter, apoi se "a deprta pentru a intra )n compartimentul extensorilor. .n traseul su, artera brahial d numeroase ramuri musculare i o arter nutriti" pentru humerus. .n apropierea #umtii braului emite o arter colateral ulnar superioar, care )nsoete ner"ul ulnar. ,easupra articulaiei cotului emite o a doua colateral, artera colateral ulnar inferioar. /mbele colaterale iau parte la formarea cercului arterial al articulaiei cotului. Cea mai mare ramur a arterei brahiale este artera profund a braului.%fig.77&. /rtera brahial profund Compartimentul extensorilor este "asculari'at de ramuri din artera circumflex humeral posterioar, originar din artera axilar i de artera profund a braului, care emerge din artera brahial imediat dup ce aceasta prsete axila. /rtera brahial profund are un traiect spre compartimentul posterior %al extensorilor&, unde se )nt lnete cu ner"ul radial, )ntre capetele medial i lateral ale tricepsului, )n anul ner"ului radial. 4a emite ramuri musculare i nutriti"e i se anastomo'ea' cu artera circumflex humeral posterioar, apoi se di"ide )n arterele colaterale radial i mi#locie. /rtera colateral radial )nsoete ner"ul radial )n regiunea anterioar a antebraului, )n timp ce artera colateral mi#locie trece posterior de condilul lateral al humerusului. /rterele colaterale particip la formarea cercul arterial al articulaiei cotului.
-8

3enele brahiale /rtera brahial este )nsoit de o perechi de "ene brahiale. 4le se unesc cu tributare ce corespund ramurilor arterei brahiale. 1a ni"elul extremitii superioare "enele brahiale se unesc cu "ena ba'ilic pentru a forma "ena axilar. <er"ii braului <er"ul median 4ste format din dou rdcini care aparin fasciculelor lateral i medial ale plexului brahial. <er"ul a#unge )n regiunea anterioar a braului, lateral de artera brahial, apoi )ncruciea' anterior artera i coboar spre articulaia cotului, medial de ea. .n mod normal nu emite ramuri la ni"elul braului. <er"ul musculocutanat 2amur a fasciculului lateral, acest ner" motor iner"ea' muchii flexori ai braului. 0mediat dup ce se formea' strbate muchiul coracobrahial i coboar )nspre lateral, )ntre muchii biceps i brahial, pentru a a#unge pe marginea lateral a muchiului brahial. ,up ce iner"ea' aceti muchi, strbate fascia profund i de"ine ner" cutanat lateral al antebraului. <er"ul ulnar 4ste ramur terminal din fasciculul medial al plexului brahial. /#unge la bra lateral de artera brahial, iar la ni"elul treimii medii a antebraului prsete compartimentului flexorilor, tra"ers nd septul intermuscular medial. .i continu cursul )ntre sept i capul medial al tricepsului, a#unge )n anul situat pe faa posterioar a epicondilului medial humeral i la antebra )ntre capetele humeral i ulnar ale muchiul flexor ulnar al carpului. <er"ul ulnar nu d ramuri la ni"elul braului. <er"ul radial 4ste ramur terminal din fasciculul posterior al plexului brahial. 0niial se gsete pe peretele posterior al axilei, alunec pe marginea inferioar a rotundului mare prin spaiul triunghiular format de acest muchi, capul lung al tricepsului i diafi'a humeral. /ici se )nt lnete cu artera brahial profund cu care a#unge )n anul ner"ului radial, )ntre originea capetelor lateral i medial ale muchiului triceps brahial. <er"ul intr )n compartimentul flexorilor )n treimea inferioar a braului i a#unge )n
-9

regiunea antebrahial pe sub muchiul brahioradial. .n axil i la ni"elul braului emite ramuri motorii pentru capetele tricepsului i pentru anconeu. .n apropierea articulaiei cotului furni'ea' o ramur i pentru muchii antebraului cu originea pe creasta supracondilar lateral - muchiul brahioradial i muchiul extensorul lung al carpului. 2amurile cutanate ale ner"ului radial sunt ner"ul cutanat posterior al braului cu originea )n axil, ner"ul cutanat latero-inferior al braului i ner"ul cutanat posterior al antebraului. $racturile humerale pot le'a i ner"ul radial. %fig.78&. $ig.79 repre'int schematic raportul elementelor "asculoner"oase )n treimile superioar i inferioar a braului. ,&SA 1 /ITA$2 $osa cubital este o regiune anatomic de form triunghiular situat anterior de articulaia cotului. Aa'a sa este format de ori'ontala trasat prin epicondilii medial i lateral ai humerusului, iar laturile sunt formate de marginea lateral a muchiului rotund pronator i de marginea medial a muchiului brahioradial. %fig.7:&. /ceast regiune cuprinde structuri anatomice situate anterior articulaiei cotului. 2egiunea conine toate structurile "asculare i ner"oase importante care trec de la bra la antebra, cu excepia ner"ului ulnar care trece )napoia epicondilului medial al humersului. !eretele superficial al regiunii este format din tegument, fascia superficial i cea profund a antebraului. .n fascia superficial se gsete "ena cubital median i ner"ul cutanat medial al antebraului. Coninutul regiunii este repre'entat de %fig.7;&: - ner"ul cutanat lateral al antebraului, apare )ntre muchii biceps i brahial i de"ine superficial deasupra muchiului brahioradial; - muchiul brahioradial formea' marginea lateral a fosei, sub el situ ndu-se ner"ul radial, care ptrunde )n compartimentul flexor al antebraului. (e obser" i originea ramurii profunde a ner"ului radial, care )i continu traiectul )n compartimentul extensorilor; - medial de muchiul brahioradial se afl marginea lateral a muchiului biceps brahial, al crui tendon se gsete anterior de muchiul brahial; - deasupra tendonului bicepsului i profund de apone"ro'a bicipital se afl artera brahial care emite arterele ulnar i radial; - ner"ul median se afl medial de artera brahial; - ner"ul cutanat medial al antebraului %sau ramurile sale& este situat anterior de muchiul rotundul pronator, care formea' marginea medial a fosei. !laneul fosei este format de muchiul brahial care coboar spre uln. 0nfero-lateral de acesta se afl muchiul supinator, care )ncon#oar extremitatea superioar a radiusului.
-:

(cheletul articulaiei cotului 4ste repre'entat de extremitatea distal a humerusului i de extremitile proximale ale radiusului i ulnei. %fig.7D&. 4xtremitatea distal a humerusului 4ste turtit antero-posterior i larg )n sens trans"ersal. !re'int dou proeminene la ni"elul extremitilor laterale, epicondilul medial i epicondilul lateral. ,easupra fiecrui epicondil se gsete c te o creast ascuit, creasta supracondilar. .ntre cei doi epicondili se afl lateral o suprafa rotund capitulul, pentru articulaia cu radiusul i medial o trohlee, suprafa asemntoare cu mosorul, pentru articulaia cu ulna. ,easupra capitulului se gsete foseta radial, iar deasupra trohleei foseta coronoid. !e faa posterioar a extremitii distale a humerusului se gsete fosa olecranian, care primete procesul olecranian al ulnei )n hiperextensia articulaiei cotului. 4xtremitatea superioar a radiusului Capul radiusului este un cilindru scurt cu o depresiune pe suprafaa sa superioar care se articulea' cu capitulul. Circumferina capului se articulea' cu inci'ura radial a ulnei %fig.8?&, fiind )ncon#urate de ligamentul inelar. + 'on uor )ngustat, colul radiusului separ capul de diafi'. Medial, pe extremitatea superioar a diafi'ei se afl tubero'itatea radiusului, de la care descinde spre lateral linia oblic anterioar. + linie similar, dar mai slab e"ideniat se gsete uneori pe partea posterioar a diafi'ei. 4xtremitatea superioar a ulnei !re'int un proces "ertical - olecran, a crui suprafa intern este articular - inci'ur trohlear, care recepionea' )n conca"itatea sa trohleea humeral. !e faa lateral se afl inci'ura radial, care se articulea' cu circumferina capului radial. (ub inci'ura trohlear se gsete o proeminena anterioar numit procesul coronoid, sub care remarcm tubero'itatea ulnar. (ub inci'ura radial, pe faa lateral a ulnei se gsete o depresiune triunghiular, care permite rotirea tubero'itii radiale. Marginea posterioar a acestei suprafee este format de creasta supinatorului, loc de inserie pentru muchiul omonim. %fig.8?&. $ig.8* repre'int locurile de inserie ale muchilor brahioradial i extensor radial al carpului. (ub acestea se afl originea extensorilor pe epicondilul lateral al humerusului %muchi epicondilieni laterali&.
-;

1igamentul colateral radial al articulaiei cotului pornete tot de pe epicondilul lateral, iar originea muchiului anconeu se afl pe suprafaa posterioar a acestuia. Capsula articulaiei cotului se inser pe humerus deasupra fosetelor radial, coronoidian i pe marginile fosei olecraniene, care astfel sunt incluse )n articulaie; lateral i medial capsula trece la ba'a epicondililor, care rm n extracapsulari. !e radius capsula se inser )n #urul colului, iar pe uln pe marginile inci'urii trohleare, " rful olecranului i al procesului coronoidian fiind incluse )n ca"itatea articular. !e creasta supracondilian medial, deasupra epicondilului medial, se gsete o suprafa triunghiular la ni"elul creia se inser muchiul pronator rotund. !e faa anterioar a epicondilului medial se afl originea comun a muchilor flexori %epicondilieni mediali&, iar inferior a ligamentului colateral ulnal al articulaiei cotului. Muchiul biceps brahial se inser pe tubero'itatea radial, iar muchiul brahial pe procesul coronoid i tubero'itatea ulnar. $asciculul profund al muchiului pronator rotund are originea pe uln, pe marginea medial a procesului coronoid. 0nseria muchiului triceps brahial se face pe suprafaa superioar a olecranului. 0nferior de aceasta se gsete locul de inserie distal a muchiului anconeu, iar lateral capul profund al muchiului supinator, care pornete de pe creasta omonim a ulnei %fig.8?&. /rticulaia cotului 4ste o articulaie sino"ial )n balama, )ntre extremitatea inferioar a humerusului i epifi'ele proximale ale ulnei i radiusului. ,ei micrile sale sunt limitate la flexiune i extensiune, faptul c articulaia radioulnar superioar se afl )n imediata sa "ecintate )i d o complexitate deosebit. (uprafeele articulare implicate sunt inci'ura trohlear ulnar i trohleea humerusului, medial i faa articular superioar a radiusului i capitulul humeral, lateral. $orma trohleei i a inci'urii trohleare limitea' micrile de la ni"elul poriunii humeroulnare a articulaiei la flexiune i extensiune. 4xamin nd cu atenie suprafaa trohleei, putem explica de ce )n flexiune axa longitudinal a antebraului este situat medial de cea a braului, iar )n extensiune situat lateral, form ndu-se un unghi deschis )n afar. $aa articular superioar conca" a radiusului i suprafaa sferoidal a capitului humeral formea' o articulaie sferoidal. .n mod cert, flexiunea i extensiunea se produc prin micri ale ulnei, dar )n plus rotaia independent a radiusului )n articulaia radioulnar proximal declanea' micrile de supinaie i pronaie ale antebraului. Capsula articulaiei este lax anterior i posterior, dar consolidat de ligamentele colaterale, laterale i mediale. 0nseria proximal )ncon#oar
-D

procesul coronoid i fosa oclecranian, iar cea distal se prinde de marginile inci'urii trohleare i de ligamentul inelar. 1igamentul colateral ulnar %fig.8-& este )ntins )ntre epicondilul medial al humerusului i uln i are o form triunghiular, fiind format din fascicule anterioare i posterioare, care se prelungesc p n la olecran i procesul coronoid. + bandelet oblic este dispus )ntre cele dou procese complet nd ligamentul. 1igamentul colateral radial %fig.86& pleac de pe epicondilul lateral i se prinde de ligamentul inelar i nu de radius, prin aceasta rotaia radiusului nefiind )mpiedicat. /rticulaia este iner"at de ramuri ale ner"ilor radial, median, ulnar i musculocutanat i este "asculari'at de reeaua "aselor din #ur. 4xtensiunea se produce sub aciunea muchiului triceps i a muchiului anconeu, )n timp ce )n flexiune inter"in muchii biceps i brahial. %fig.87&. A!T'/RA0 $ /ntebraul este di"i'at )n dou compartimente - al flexorilor i al extensorilor, dispuse anterior i posterior fa de scheletul regiunii format din uln i radius. Ma#oritatea micrilor antebraului se produc )n po'iia intermediar dintre pronaie i supinaie sau )n pronaie complet, )n care policele este dispus medial. Muchii flexori ai antebraului au originea pe epicondilul medial humeral i pe suprafaa anterioar a ulnei i a radiusului. Ma#oritatea muchilor se continu pe faa palmar a m inii. Muchii extensori ai antebraului sunt dispui asemntor, originea lor humeral fiind )ns pe epicondilul lateral. (cheletul antebraului 2adiusul i ulna %aspectul anterior& 4xtremitile superioare ale acestor oase i epifi'a distal humeral au fost pre'entate anterior. .n supinaie %po'iia anatomic&, diafi'ele celor dou oase sunt aproximati" paralele i uor )ndeprtate unul de cellalt. %fig.88& 4xtremitatea distal a radiusului este mai "oluminoas dec t a ulnei. /mbele oase au c te un proces stiloid, cel radial put nd fi palpat mai #os dec t cel ulnar. .n seciunea trans"ersal %fig.89&, se obser" c diafi'ele celor dou oase sunt triunghiulare, iar marginile )n"ecinate sunt ascuite - marginile interosoase, unite prin membrana interosoas. .n aceeai figur se remarc relaia compartimentului flexorilor cu suprafaa anterioar a diafi'elor celor dou oase, dar i cu suprafaa medial a ulnei. (uprafeele posterioar i
6?

lateral ale radiusului sunt )n relaie cu compartimentul extensorilor, care aparent )l in"adea' pe cel al flexorilor datorit traiectului muchiului brahioradial %chiar dac acesta este iner"at de ner"ul radial&. +riginea comun a flexorilor i a extensorilor de pe epicondilii humerali, precum i originea muchilor pronator rotund, brahioradial i a lungului extensor radial al carpului de pe creasta supracondilian este ilustrat )n fig.88. ,e asemenea, se obser" i locul adiional de inserie al pronatorului rotund i al flexorului superficial al degetelor pe marginea medial a procesului coronoid i, mai )ndeprtat, originea liniar a flexorului superficial al degetelor de pe diafi'a radiusului, sub linia oblic anterioar. 0nseria terminal a muchiului rotund pronator se afl pe #umtatea marginii anterioare a radiusului. Mai #os, pe diafi'a radiusului se afl originea flexorului lung al policelui, iar pe uln a flexorului profund al degetelor. /ceste locuri de inserie se extind i pe membrana interosoas, ale crei fibre sunt orientate )n #os i medial, de la radius spre uln. 1a extremitatea inferioar a feelor anterioare ale ambelor oase se gsete locul de inserie al muchiului ptrat pronator, care se extinde i pe membrana interosoas. Muchii flexori ai antebraului grupul superficial ,e pe creasta supracondilian medial i epicondilul medial descind %)n form de e"antai& cinci muchi superficiali, care dinspre medial spre lateral sunt: - muchiul rotund pronator; - muchiul flexor radial al carpului; - muchiul palmar lung; - muchiul flexor superficial al degetelor; - muchiul flexor ulnar al carpului. %fig.8:& 0nseria acestor muchi la ni"elul m inii este descris mai #os. Muchiul rotund pronator /cest muchi pre'int un cap humeral, cu origine pe o suprafa triunghiular situat pe creasta supracondilian medial, imediat deasupra epicondilului medial i un cap ulnar, care pornete de pe procesul coronoid. $orm nd marginea medial a fosei cubitale, el coboar lateral, trece pe sub muchiul brahioradial, pentru a se insera la #umtatea marginii anterioare a radiusului. <er"ul median trece printre cele dou capete de origine la muchiului, dup ce iese din fosa cubital. Muchiul este un pronator i un flexor al antebraului. Muchiul flexor radial al carpului
6*

/re aceeai origine de pe epicondilul medial, intern de muchiul rotund pronator. ,e"ine tendinos aproximati" la #umtatea antebraului. 5endonul trece prin canalul carpian, pe sub retinaculul flexorilor i se inser pe suprafaa palmar a ba'ei metacarpianului doi. /ciunea muchiului const )n flexia i abducia m inii pe antebra. Muchiul palmar lung (e situea' intern de precedentul la ni"elul epicondilului medial i se continu cu un tendon lung care se inser pe fascia palmar. /cest muchi este probabil "estigial, nefiind pre'ent )ntotdeauna. 4ste un slab flexor al m inii. Muchiul flexor superficial al degetelor 4ste cel mai "oluminos muchi al grupului superficial i parial, se afl sub acetia, )ntr-un plan mai profund. /re inserie larg printr-un cap humeroulnar, de pe condilul medial al humerusului i de pe apofi'a coronoid a ulnei i printr-un cap radial, de pe marginea anterioar a radiusului. <er"ul median i artera ulnar trec spre antebra )ntre originile humeroulnar i radial ale acestui muchi.%fig.8;&. Corpul muchiului se continu cu patru tendoane care trec prin canalul carpian i se inser pa capul falangei mi#locii a degetelor doi-patru. Muchiul flexorul superficial al degetelor este un flexor al falangelor mi#locii i proximale i este iner"at de ramuri musculare din ner"ul median. Muchiul flexor ulnar al carpului 4ste cel mai medial muchi flexor superficial i are dou capete. Capul humeral pornete de la ni"elul originii comune, iar cel ulnar de pe marginea intern a olecranului i din treimea superioar a marginii posterioare a ulnei. <er"ul ulnar, pentru a a#unge la antebra, trece printre cele dou capete %fig.8D&. Corpul muscular coboar aproape "ertical pe partea medial a antebraului i se termin printr-un tendon care se inser pe osul pisiform i prin intermediul unor extensii ligamentoase pe osul hamat i pe metacarpianul 8. /cest muchi este flexor i adductor al m inii i este iner"at de ner"ul ulnar. Muchii flexori ai antebraului grupul profund /cest grup este dispus profund, fiind acoperit de grupul superficial al flexorilor descris anterior. %fig.9?&. ,in acest grup fac parte:
6-

- muchiul flexor profund al degetelor; - muchiul flexor lung al policelui; - muchiul ptrat pronator. Muchiul flexor profund al degetelor /cest muchi pornete de pe suprafeele medial i anterioar a treimii superioare a diafi'ei ulnare i de pe membrana interosoas. Marginea medial a muchiului se inser pe o apone"ro' situat la ni"elul marginii posterioare a ulnei, pe care o )mparte cu flexorul ulnar al carpului i cu extensorul ulnar al carpului. /proximati" la #umtatea antebraului se continu cu patru tendoane, destinate degetelor doi-cinci. /cestea a#ung la m n pe sub retinaculul flexorilor i se inser pe falangele distale ale ultimelor patru degete. 5endoanele flexorului profund strpung tendoanele flexorului superficial din profun'ime spre suprafa, pentru a a#unge la locurile de inserie. Muchiul este iner"at )n poriunea medial de ner"ului ulnar, iar lateral de ner"ul interosos anterior, ramur a ner"ului median. Ca urmare, le'area ner"ului ulnar este urmat de diminuarea micrii de flexiune a articulaiilor interfalangiene ale ultimelor dou degete.. !rincipala aciune este de flexiune a articulaiilor interfalagiene distale. Muchiul flexor lung al policelui /re originea pe suprafaa anterioar a diafi'ei radiale, inferior de linia anterioar oblic i deasupra muchiului ptrat pronator. Ca i muchiul precedent, se inser i pe membrana interosoas adiacent. %poate exista un mnunchi de fibre care pornesc separat de pe procesul coronoid&. 5endonul muchiului trece profund spre m n, pe sub retinaculul flexorilor i se inser pe falanga distal a policelui. $lectea' ultima falang i apoi policele pe primul metacarpian. Muchiul ptrat pronator 4ste un muchi plat, patrulater care se inser pe suprafeele anterioare ale extremitilor distale ale diafi'elor radiusului i ulnei, fiind cel mai profund muchi din lo#a anterioar. 4ste iner"at de ner"ul interosos anterior i #oac un rol important )n pronaia antebraului i m inii. Muchiul brahioradial ,ei nu face parte din grupul flexorilor, chiar dac are o aciune similar acestora, acest muchi este iner"at de ner"ul radial, asemntor
66

muchilor extensori; este situat pe faa anterolateral a antebraului, fiind )n raport cu "asele i ner"ii antebrahiali anteriori. Muchiul are originea pe creasta supracondilian lateral a humerusului, descinde pe marginea lateral a antebraului i se inser printr-un tendon plat pe ba'a apofi'ei stiloidiene a radiusului. 0nter"ine )n micrile de pronaie i supinaie. 3asele compartimentului flexor 1a ni"elul extremitii inferioare a fosei cubitale artera brahial se di"ide )n arterele radial i ulnar. %fig.9*&. /rtera radial 4ste ramura de di"i'iune extern a arterei brahiale, fiind situat )ntre muchiul brahioradial, lateral i muchiul rotund pronator, apoi tendonul flexorului radial al carpului, medial. 2amura superficial a ner"ului radial )nsoete treimea mi#locie a arterei, pentru a se )ndeprta de ea )n treimea inferioar. 1a ni"elul regiunii carpiene anterioare artera trece posterior, pentru a a#unge pe suprafaa dorsal a m inii. 2amurile arterei radiale sunt: - artera radial recurent; - ramura palmar a carpului; - ramura dorsal a carpului; - ramura superficial palmar; - ramuri musculare. /rtera radial recurent pornete aproape de originea arterei radiale, iar traseul su "a fi descris )mpreun cu reeaua arterial din #urul articulaiei cotului. 2amurile mici, palmar i dorsal ale carpului, se anastomo'ea' cu ramurile analoage ale arterei ulnare la ni"elul regiunii carpiene, form nd reelele anterioar i posterioar carpiene. 2amura palmar superficial apare )nainte ca artera radial s treac dorsal i contribuie la formarea arcadei palmare superficiale, )mpreun cu terminaia arterei ulnare. /rtera ulnar 4ste ramura de di"i'iune intern a arterei brahiale, fiind situat mai profund la ni"elul extremitii superioare. 5rece pe sub ambele capete de origine ale muchiului pronator rotund, pe sub muchii flexor radial al carpului i palmar lung, pentru a a#unge pe partea medial a antebraului, fiind acoperit de muchiul flexor ulnar al carpului. Cobor nd pe antebra, de"ine superficial, po'iion ndu-se )ntre tendonul flexorului ulnar al carpului, medial i tendoanele flexorului superficial al degetelor, lateral. .n
67

regiunea carpian anterioar, artera strbate retinaculul flexorilor pentru a a#unge )n regiunea palmar. (itu ndu-se sub muchiul pronator rotund, este )ncruciat superficial de ner"ul median care trece printre capetele acestuia. /rtera ulnar este )nsoit medial, )n cele -C6 inferioare ale antebraului, de ner"ul ulnar. 2amurile arterei ulnare sunt: - artera ulnar recurent anterioar; - artera ulnar recurent posterioar; - artera interosoas comun; - artera interosoas anterioar; - artera interosoas posterioar; - ramura palmar a carpului; - ramur dorsal a carpului; - ramuri musculare. 2amurile recurente sunt descrise )mpreun cu reeaua arterial din #urul articulaiei cotului. 2amurile palmar i dorsal ale carpului, )mpreun cu cele corespun'toare din artera radial, formea' arcadele palmare i dorsale carpiene. /rtera interosoas comun pornete din apropierea originii arterei ulnare. 4ste o ramur scurt, care se di"ide imediat dup formare )n arterele interosoase anterioar i posterioar. /rtera interosoas posterioar trece spre compartimentul extensorilor deasupra membranei interosoase. /rtera interosoas anterioar coboar pe antebra pe suprafaa anterioar a membranei interosoase. 1a ni"elul marginii superioare a pronatorului ptrat perforea' membrana interosoas, trece dorsal pentru a se anastomo'a cu artera interosoas posterioar. 2amurile colaterale i recurente ale arterelor radial i ulnar formea', prin anastomo'are, o reea arterial )n #urul articulaiei cotului. %fig.9-&. <er"ii compartimentului flexor <er"ii median i ulnar strbat compartimentul flexor al antebraului i furni'ea' ramuri pentru toi muchii situai la acest ni"el. 2amura superficial a ner"ului radial coboar pe o poriune a acestui compartiment, fr a da )ns ramuri. <er"ul median .n fosa cubital se afl medial de artera brahial. /#unge la antebra printre cele dou capete de origine ale pronatorului rotund, )n acelai timp fiind )ncruciat de artera ulnar situat profund de muchi ,e aici, se plasea' pe suprafaa profund a flexorului superficial al degetelor p n
68

aproape de regiunea carpian, c nd apare )n spaiul delimitat de tendoanele flexorului superficial al degetelor i ale flexorul radial al carpului. 2amurile antebrahiale ale ner"ului median sunt: - ner"ul interosos anterior; - ramurile musculare pentru muchii flexori superficiali ai antebraului, cu excepia flexorului ulnar al carpului; - ramur palmar cutanat, care emerge deasupra articulaiei pumnului i a#unge )n regiunea palmar pentru a iner"a tegumentul eminenei tenare i regiunea central a palmei; - ramuri articulare pentru articulaia cotului i pentru articulaia radioulnar proximal. <er"ul interosos anterior )nsoete artera interosoas anterioar i coboar pe suprafaa anterioar membranei interosoase, )ntre flexorul lung al policelui i flexorul profund al degetelor. 4l iner"ea' flexorul lung al policelui, #umtatea lateral a flexorului profund al degetelor i pronatorul ptrat. (e termin prin ramuri articulare pentru articulaiile radioulnar distal, a pumnului i articulaiile carpului. <er"ul ulnar <er"ul ulnar a#unge )n regiune antebrahial anterioar printre cele dou capete de origine ale muchiului flexor ulnar al carpului %fig.8D&, plas ndu-se )ntre acest muchi i flexorul profund al degetelor situat mai profund. 4ste )nsoit pe partea lateral de artera ulnar; )n #umtatea inferioar a antebraului ambele structuri de"in superficiale, situ ndu-se lateral de tendonul flexorului ulnar al carpului. 2amurile antebrahiale ale ner"ului ulnar sunt: - ramurile musculare pentru flexorul ulnar al carpului i #umtatea medial a flexorului profund al degetelor; - ramur cutanat palmar, care pornete de la ni"elul antebraului i iner"ea' tegumentul poriunii mediale a palmei; - ramur dorsal care trece medial, profund de flexorul ulnar al carpului, pentru a a#unge pe dosul m inii. <er"ul radial /#unge la antebra )ntre muchii brahioradial i biceps brahial, imediat dup aceea di"i' ndu-se )ntr-o ramur superficial i una profund. 2amura profund trece lateral )ncon#ur nd radiusul printre fibrele supinatorului i a#unge )n compartimentul extensorilor. 2amura superficial coboar pe antebra profund de muchiul brahioradial. 1a ni"elul #onciunii dintre treimea superioar i cea mi#locie a antebraului este )nsoit medial de artera radial, dar )n treimea inferioar se )ndeprtea' de arter pentru a trece dorsal, pe sub brahioradial.
69

2amura superficial a ner"ului radial nu furni'ea' ramuri musculare sau cutanate la ni"elul antebraului.%fig.88&. +asele antebraului .nainte de a descrie muchii extensori, trebuie examinate suprafeele dorsale ale diafi'elor ulnei i radiusului. @lna i radiusul %aspectul posterior& 4lementele situate pe feele dorsale ale oaselor sunt: % fig.96& - procesul olecranian la ni"elul epifi'ei superioare a ulnei; - capul radiusului i marginea posterioar a inci'urii radiale a ulnei; - creasta supinatoare, care maschea' tubero'itatea radial; - marginea subcutanat a ulnei, care descinde de la ni"elul olecranului; - linia oblic posterioar a radiusului; - marginile interosoase ale ambelor oase i membrana interosoas; - procesul stilodian al radiusului; - tuberculul dorsal al radiusului; - procesul stiloidian al ulnei; - suprafaa lateral rotun#it a epifi'ei distale a ulnei, care se articulea' cu inci'ura ulnar de pe epifi'a distal a radiusului; - epicondilii medial i lateral i creasta supracondilian a humerusului, locuri de inserie pentru muchii antebraului. Ca i )n ca'ul flexorilor antebraului, de pe humerus pornete un grup superficial de muchi extensori %fig.97&. /cetia se inser pe creasta supracondilian lateral i pe epicondilul lateral al humerusului: - muchii brahioradial i lungul extensor radial al carpului, pe creasta supracondilian lateral a humerusului; - originea comun a extensorilor pe suprafaa anterioar a epicondilului lateral; - tricepsul brahial pe suprafaa superioar a olecranului i cea a muchiului anconeu imediat dedesubt; - restul originii muchiului supinator %anterior am "'ut c pornete de pe faa "entral a colului i corpului radial, deasupra liniei anterioare oblice&; - inseria apone"ro'ei comune a flexorului profund al degetelor, flexorului ulnar al carpului i extensorului ulnar al carpului de pe cele -C6 superioare ale marginii subcutanate posterioare a ulnei; - suprafeele posterioare ale diafi'elor ulnei i radiusului i membrana interosoas, locuri de origine pentru abductorul lung al policelui, extensorul lung al policelui, extensorul scurt al policelui i extensorul indicelui. Muchii extensori ai antebraului - grupul superficial
6:

/cetia sunt: - muchiul brahioradial; - muchiul lung extensor radial al carpului; -muchiul scurt extensor radial al carpului; - muchiul extensor al degetelor; - muchiul extensor al degetului mic; - muchiul extensor ulnar al carpului. %fig.98&. Muchiul brahioradial / fost descris odat cu muchii flexori. !ornete de pe creasta supracondilian lateral a humerusului i se inser pe ba'a procesului stiloidian al radiusului. 4ste iner"at de ner"ul radial. Muchiul lung extensor radial al carpului 4xist doi muchi extensori radiali ai carpului. Cel lung are originea pe creasta supracondilian lateral )ntre brahioradial i originea extensorului comun. 0niial, este acoperit de brahioradial, dar la #umtatea antebraului tendonul su de"ine "i'ibil pentru scurt timp pe marginea posterioar a brahioradialului. Muchiul se "a ascunde din nou sub muchii abductor lung al policelui i extensor scurt al policelui, care au un traiect spiralat )n #urul radiusului pentru a a#unge la ba'a policelui. ,up ce tra"ersea' suprafaa dorsal a epifi'ei radiale, tendonul su se inser pe suprafaa dorsal a ba'ei metacarpianului doi. Muchiul este iner"at de ner"ul radial, )nainte ca acesta s se di"id. 2olul su este )n micrile de extensiune i de abducie a m inii pe antebra. Muchiul scurt extensor radial al carpului /cest muchi pornete de pe originea comun a extensorilor, fiind acoperit de extensorul lung. ,e la ni"elul #umtii antebraului se continu cu un tendon care se situea' medial de cel al muchiului lung extensor radial al carpului, )mpreun cu care tra"ersea' regiunea carpian i se inser pe suprafaa dorsal a ba'ei metacarpianului trei. 0nseria celor doi muchi extensori radiali ai carpului se poate compara cu inseria unic a flexorului radial al carpului, care se prinde distal pe suprafaa palmar a metacarpienelor doi i trei. 0ner"aia este asigurat de ner"ul interosos posterior, iar aciunea este de extensiune i abducie a m inii pe antebra. Muchiul extensor al degetelor

6;

Fi acest muchi pornete de la ni"elul originii comune a extensorilor i descinde latero-medial. (e di"ide )n patru tendoane, care trec )mpreun peste regiunea carpian posterioar i apoi se separ pentru a se ataa de suprafeele dorsale ale falangelor mi#locii i distale ale primelor patru degete. Muchiul este iner"at de ner"ul interosos posterior i are rol )n extensiunea falangelor mi#locii i distale, dar i a m inii pe antebra. Muchiul extensor al degetului mic /re origine comun cu a precedenilor i coboar pe suprafaa dorsal a antebraului, medial de extensorul degetelor. 5endonul su se di"ide dup ce )ncruciea' articulaia pumnului i de aici, )mpreun cu un tendon al extensorului degetelor, se inser pe ultimele dou falange ale degetului mic. !rimete iner"aie de la ner"ul interosos posterior. 4xecut extensiunea degetului mic. Muchiul extensor ulnar al carpului !re'int dou capete de origine, unul humeral de pe epicondilul lateral i unul ulnar de pe treimea superioar a marginii posterioare a ulnei. 5endonul su se inser pe tuberculul situat pe partea medial a ba'ei metacarpianului cinci. 4ste iner"at de ner"ul interosos posterior i este un extensor i adductor al m inii. Muchii extensori ai antebraului grupul profund (unt situai sub muchii superficiali %fig.99&: - muchiul supinator; - muchiul abductor lung al policelui; - muchiul extensor lung al policelui; - muchiul extensor scurt al policelui; - muchiul extensor al indexului. Muchiul supinator 4ste format din fibre superficiale i fibre profunde. $ibrele superficiale au originea pe epicondilul lateral al humerusului, pe ligamentul colateral radial al articulaiei cotului i pe ligamentul inelar al articulaiei radioulnare proximale. $ibrele profunde pornesc de pe creasta supinatoare a ulnei i trec posterior spre colul i poriunea superioar a diafi'ei radiusului. ,e la acest ni"el fibrele )ncon#oar epifi'a, colul i poriunea superioar a diafi'ei radiusului i se inser pe diafi'a radiusului deasupra liniilor oblice anterioare

6D

i posterioare. .n interstiiul dintre fibre trece ner"ul radial spre compartimentul extensor al antebraului. /ciunea muchiului este de supinaie puternic a antebraului i m inii i este iner"at de ramura profund a ner"ului radial. %fig.9:&. Muchiul abductor lung al policelui /cesta pornete de pe suprafeele posterioare ale ulnei i radiusului i de pe membrana interosoas adiacent, sub originea ulnar a anconeului i cea radial a supinatorului. Muchiul descinde lateral, pentru ca la ni"elul regiunii carpiene posterioare tendonul su s se plase'e )ntre tendoanele muchilor extensor al degetelor i extensorilor radiali lung i scurt ai carpului. Muchiul este iner"at de ner"ul interosos posterior i acionea' ca abductor al policelui i al m inii. Muchiul extensor scurt al policelui /re originea pe suprafaa posterioar a radiusului i a membranei interosoase, sub abductorul lung al policelui. Muchiul )nsoete abductorul lung al policelui de-a lungul antebraului, pentru a se insera pe suprafaa dorsal a ba'ei falangei proximale a policelui. 4ste un extensor i abductor al policelui i este iner"at de ner"ul interosos posterior. Muchiul extensor lung al policelui 4ste situat medial i inferior de precedentul i pornete de pe suprafaa posterioar a ulnei i a membranei interosoase. Muchiul coboar pe suprafaa dorsal a epifi'ei distale a radiusului. ,e aici, tendonul su trece lateral peste tendoanele celor doi extensori radiali pentru a a#unge pe suprafaa dorsal a ba'ei falangei distale a policelui. Muchiul este iner"at de ner"ul interosos posterior i este un extensor al falangei distale a policelui i un abductor al m inii. C nd policele este )n hiperextensie, la ba'a primului metacarpian apare o depresiune, denumit Htabachera anatomic>. Marginea sa lateral este format de tendoanele abductorului lung al policelui i extensorul scurt al policelui, iar marginea sa medial de tendonul extensorului lung al policelui. .n profun'imea acestui spaiu se poate palpa artera radial. Muchiul extensor al indexului /cest muchi pornete de pe suprafaa posterioar a ulnei i a membranei interosoase, sub originea extensorului lung al policelui. 5endonul
7?

su se confund cu cel al extensorului degetelor destinat indexului, )mpreun cu care se inser pe faa dorsal a indexului. Muchiul este iner"at de ner"ul interosos posterior i este un extensor al indexului. 3asculari'aia muchilor extensori ai antebraului .n compartimentul extensorilor antebraului nu a#ung artere mari. 0mediat dup formarea sa )n compartimentul flexorilor, artera ulnar emite un trunchi scurt, artera interosoas comun, care la r ndul su se di"ide )n arterele interosoase anterioar i posterioar, care iner"ea' compartimentul extensorilor. /rtera interosoas posterioar ,e la originea sa din artera interosoas comun, aceast arter mic trece posterior, deasupra extremitii superioare a membranei interosoase )ntins )ntre uln i radius. /pare )ntre muchii supinator i abductorul lung al policelui i coboar )ntre extensorii superficiali i cei profun'i pe care )i "asculari'ea'. /rtera interosoas anterioar ,e-a lungul traseului su pe suprafaa anterioar a membranei interosoase aceast arter emite ramuri care perforea' membrana pentru a "asculari'a muchii extensori. !e marginea superioar a muchiului pronator ptrat, ea strbate membrana interosoas )nspre posterior, pentru a se anastomo'a cu artera interosoas posterioar; se termin )n reeaua dorsal a carpului. <er"ii compartimentului extensor al antebraului ,oi dintre extensorii antebraului, brahioradialul i extensorul lung radial al carpului sunt iner"ai de ner"ul radial, )nainte ca acesta s se di"id )n cele dou ramuri - superficial i profund. 2amura profund - ner"ul interosos posterior trece )n compartimentul extensorilor antebraului pentru a -i iner"a. <er"ul interosos posterior 2amura profund a ner"ului radial trece lateral, ocolind radiusul )ntre cele dou fascicule de fibre ale muchiului supinator %fig.9:&. Cobor nd )ntre cele dou planuri ale muchilor extensori, tra"ersea' abductorul lung al
7*

policelui i extensorului scurt al policelui, tra"ersea' membrana interosoas i se termina la ni"elul articulaiei radiocarpian. 4mite o ramur muscular pentru scurtul extensor radial al carpului, )nainte de a strbate muchiul supinator. 2estul muchilor extensori sunt iner"ai de ramuri pe care emite imediat dup ce a tra"ersat muchiul supinator. <er"ul se termin sub forma unor fine ramuri articulare. !rincipalele elemente anatomice ale antebraului pot fi re"'ute )ntr-o seciune ori'ontal efectuat )n treimea medie a acestuia %fig.89&. ARTI1 $A0II$' RADI& $!AR' /rticulaia radioulnar proximal .n aceast articulaie, circumferina capului radiusului se rotete )n interiorul unui inel osteofibros, format de inci'ura radial a ulnei i ligamentului inelar care completea' acest inel. %fig.9;& 4ste o articulaie sino"ial, a crei ca"itate articular se continu cu cea a articulaiei cotului. Micarea nu este limitat doar la ni"elul cotului, deoarece faa articular conca" superioar a radiusului se articulea' cu capitulul humeral printr-o articulaie multiaxial sferic. Muchii biceps brahial i supinator au o aciunea supinatoare asupra acestei articulaii.%fig.9D&. 2otaia radiusului )n direcie opus %pronaia& se produce cu a#utorul muchilor pronatori - rotund i ptrat. (indesmo'a radioulnar ,iafi'ele radiusului i ulnei sunt unite prin membrana interosoas, ale crei fibre coboar oblic de pe radius spre uln i printr-o coard oblic. Membrana interosoas este lax )n pronaie i supinaie i de"ine tensionat )n po'iiile intermediare. /rticulaia radioulnar distal .n aceast articulaie, circumferina capului ulnei se articulea' cu inci'ura ulnar a radiusului, )ntre cele dou suprafee articulare interpun nduse un disc articular de form triunghiular, care se mic )mpreun cu radiusul.%fig.:?&. /rticulaiile proximal i distal sunt oarecum similare, )n ambele ulna rm n nd fix. ,eci, )n articulaia radioulnar distal, epifi'a distal a radiusului se rotete )n #urul capului ulnei. % fig.:*&. /xa de rotire a radiusului )n aceast articulaie unete capul radiusului, superior cu capul ulnei, inferior. %fig.:- / i A&. Muchii pronator rotund i pronator ptrat rotesc diafi'a radial peste cea ulnar )n pronaie, iar muchii biceps i supinator readuc radiusul )n supinaie.
7-

M(!A (cheletul m inii 4ste format din oasele carpiene, metacarpiene i falange. %fig.:6&. +asele carpiene sunt )n numr de opt, fiind dispuse pe dou r nduri, patru proximale i patru distale. .n r ndul proximal se identific, pornind dinspre medial spre lateral, scafoidul, semilunarul i piramidalul. +sul pisiform, inclus )n r ndul proximal, este )n realitate un os sesamoid situat )n tendonul muchiului flexor ulnar al carpului i se articulea' cu osul piramidal pe a crui fa palmar se afl. (cafoidul i semilunarul se articulea' cu radiusul, )ns piramidalul este separat de uln printr-un spaiu ocupat de un disc articular. (cafoidul pre'int pe faa palmar o proeminen rugoas tuberculul scafoidului. 2 ndul distal este format din patru oase dispuse medio-lateral astfel: osul trape', care se articulea' cu policele, osul trape'oid, osul capitat %cel mai mare os carpian& i osul hamat. 5rape'ul se caracteri'ea' printr-un tubercul pe suprafaa sa palmar, iar hamatul printr-o apofi' recurbat de forma unui c rlig. 4xtremitile distale ale oaselor carpiene se articulea' cele cinci oase metacarpiene. @ltimele patru metacarpiene sunt asemntoare, fiecare are c te o extremitate distal rotun#it - capul, o diafi' i o extremitate proximal lat i neregulat ba'a, prin care se deosebesc )ntre ele. !rimul metacarpian este mai scurt i mai "oluminos, captul su distal este de asemenea rotun#it, )ns ba'a sa pre'int o suprafa conca"-con"ex prin care se articulea' cu trape'ul. +asele sesamoide sunt mici, lentiforme, cuprinse )n tendoane sau ligamente. 4xist dou asemenea oase locali'ate la ni"elul primei articulaii metacarpofalangiene i dou situate )n dreptul articulaiilor metacarpofalangiane doi i cinci. $iecare deget are trei falange, cu excepia policelui, care are dou. $alanga proximal a policelui i falangele proximale i intermediare ale celorlalte degete au aspect asemntor, termin ndu-se prin c te o trohlee. (pre deosebire de acestea, extremitatea distal a falangei distale este lit i rugoas, corespunde unghiei i se numete tubercul. Corpul falangelor este scurt, prismatic triunghiular, una dintre fee fiind palmar. Aa'a falangelor pre'int o ca"itate articular conca", cea proximal destinat capului metacarpienelor, cele mi#locii i distale pentru trohleea falangelor. 1a natere nu exist centrii de osificare la ni"elul masi"ului carpian. Centrii de osificare pentru capitat i hamat apar dup --6 luni, iar cei pentru trape', trape'oid, semilunar, scafoid i piramidal apar )ntre 6 i 8 ani. +sul pisiform este ultimul os care se osific, )n #urul " rstei de *- ani. Centrii primari de osificare pentru diafi'ele metacarpiene apar )n sptm na a*D-a de
76

"ia intrauterin. Centrii secundari pentru capetele metacarpienelor apar )n #urul " rstei de *-- ani. !rimul metacarpian pre'int un centru secundar de osificare la ni"elul ba'ei i nu a capului su. Centrii de osificare ai diafi'elor falangelor apar )n "iaa intrauterin )ntre sptm nile ;-*-, iar cei secundari apar la ni"elul ba'elor )ntre - i 7 ani i fu'ionea' cu cei de la ni"elul diafi'elor )n #urul " rstei de *; ani. /rticulaia radiocarpian /ceast articulaie este sino"ial i leag antebraul de m n. ,enumirea de articulaie radiocarpian sugerea' faptul c ulna nu ia parte direct la constituirea acestei articulaii. (uprafaa articular proximal este format de faa inferioar a extremitii distale a radiusului i de un disc articular fibrocartilaginos, triunghiular, care se )ntinde de pe faa medial a suprafeei articulare a radiusului p n la o inci'ur aflat pe ba'a procesului stiloidian ulnar. %fig.:7&. (uprafaa articular distal este format de oasele scafoid, semilunar i piramidal %fig.:?&. (uprafeele articulare proximale ale acestora formea' o suprafa con"ex care ptrunde )n conca"itatea format de radius i discul articular. Capsula articulaiei este tapetat de membran sino"ial, iar ca"itatea sino"ial )n mod normal nu comunic cu articulaia radioulnar distal sau cu articulaiile intercapiene. Capsula articular este fortificat de ligamentele colaterale ulnar i radial i de ligamentele radiocarpiene palmar i dorsal. 1igamentul colateral ulnar se )ntinde )ntre procesul stiloidian ulnar la oasele piramidal i pisiform, iar ligamentul colateral radial )ntre procesul stiloidian radial i osul scafoid. 1igamentele radiocarpiene unesc suprafeele palmar i dorsal ale extremitii inferioare a radiusului cu primul r nd de oase carpiene. $ibrele ambelor ligamente au o direcie oblic )n #os i medial. ,e reinut c nu exist ligamente ma#ore care s atae'e ulna de suprafaa palmar a carpului; prin urmare, radiusul i m na au posibilitatea s se mite contra ulnei, )n supinaie i pronaie, ca o unitate Micrile articulaiei radiocarpiene sunt inseparabile funcional de cele care se produc )ntre primul i al doilea r nd de oase carpiene - articulaia mediocarpian. /rticulaia mediocarpian $iecare os carpian se articulea' cu oasele carpiene adiacente, prin articulaii sino"iale, )n care se produc micri fine.

77

+ articulaie distinct se gsete )ntre oasele scafoid, semilunar i piramidal situate proximal i oasele trape', trape'oid, capitat i hamat situate distal, la acest ni"el put ndu-se produce o micare mai ampl. Micrile de la ni"elul articulaiei radiocarpian i mediocarpian Micrile de la acest ni"el sunt flexiunea, extensiunea, abducia, adducia i o combinaie a acestora, circumducia. /ceste micri sunt efectuate, )n principal, la ni"elul articulaiilor radiocarpian i mediocarpian, la care se adaug micrile mici de la ni"elul articulaiilor intercarpiene. - flexiunea este mai ampl )n articulaia mediocarpian, dec t )n articulaia radiocarpian; - extensiunea este mai ampl )n articulaia radiocarpian; - adducia se efectuea' cu precdere )n articulaia radiocarpian; - abducia, care este mai limitat dec t adducia, se produce aproape )n totalitate )n articulaia mediocarpian. /rticulaiile carpo-metacarpiene Cele patru articulaii dintre carpiene i metacarpiene sunt articulaii sino"iale neregulate, )n care se produc micri de foarte mic amplitudine. /rticulaia carpometacarpian dintre trape' i primul metacarpian este o articulaie selar sau multiaxial sino"ial. (uprafeele reciproce conca"ocon"exe ale acestei articulaii permit micarea de opo'iie a policelui fa de celelalte degete, )n timpul micrilor de preci'ie sau grosiere. /ceast micare de opo'iie "a fi descris mai #os, odat cu muchii mici ai policelui. /rticulaiile metacarpofalangiene /cestea sunt articulaii sino"iale cotilice. (uprafaa articular uor conca" a falangei proximale se articulea' cu suprafaa con"ex a capului metacarpianului, parial di"i'at )n doi condili pe faa palmar. $iecare articulaie este )ncon#urat de o capsul fibroas )ntrit anterior de un ligament palmar i lateral de dou ligamente colaterale. ,orsal, rolul de ligamente )l #oac tendoanele extensorilor. 1igamentele palmare, fibrocartilaginoase, sunt ataate puternic de falange i mai lax de metacarpiene. .ntre ligamentele palmare ale celor patru degete laterale se afl ligamentul trans"ersal profund, care le leag puternic. <u exist un ligament similar care s lege policele de index. %fig.:8&. 1igamentele palmare limitea' extensiunea articulaiei. Micrile de la ni"elul articulaiilor metacarpofalangiene sunt flexiunea, executat de flexorii lung i scurt ai degetelor i de muchii interosoi i lombricali, extensiunea produs de extensorii lungi ai degetelor, abducia i adducia produse de muchii interosoi.
78

/tunci c nd degetele sunt flectate indi"idual apare o uoar micare de rotaie pasi". /rticulaiile interfalangiene (unt foarte asemntoare structural cu cele metacarpofalangiene, )ns permit doar micrile de flexiune i extensiune, fiind articulaii uniaxiale. $iecare are c te un ligament palmar i dou ligamente colaterale. $lexiunea este produs de flexorii lungi ai degetelor i policelui. 4xtensiunea este produs de extensorul degetelor i extensorul lung al policelui, iar atunci c nd se combin cu flexiunea din articulaiile metacarpofalagiene %care exclude extensorii lungi&, este produs de muchii interosoi i lombricali. S %RA,A0A D&RSA$2 A M3I!II 5egumentul de pe partea dorsal a m inii este subire spre deosebire de cel de pe faa palmar i nu este ancorat de fascia profund sub#acent i prin aceasta se edemaia' uor. %edemul feei dorsale constituie un semn de infecie profunde palmar&. (ub tegument exist o reea "enoas bogat, care repre'int originea "enelor cefalic i ba'ilic. !rofund fa de "ene se afl tendoanele extensorilor, mai bine e"ideniate c nd m na i degetele sunt )n extensie. Cu excepia muchilor interosoi dorsali, care "or fi descrii odat cu suprafaa palmar a m inii, nu exist ali muchi intrinseci ai dosului m inii, toate tendoanele din aceast regiune aparin nd muchilor extensori ai antebraului. 1a trecerea peste articulaiile carpiene, toate aceste tendoane sunt )n"elite de teci sino"iale i ataate de planul osos profund prin retinaculul extensorilor. %fig.:9&. 5raiectul acestor tendoane este urmtorul: - abductorul lung al policelui i extensorul scurt al policelui trec printro inci'ur de pe marginea lateral a extremitii inferioare a feei dorsale a radiusului. Cobor nd peste masi"ul carpian, cei doi muchi formea' marginea lateral a tabacherei anatomice. /bductorul policelui se inser pe dosul ba'ei primului metacarpian. - lungul i scurtul extensor radial al carpului sunt ataai de suprafeele dorsale ale ba'elor metacarpienelor - i 6. - extensorul lung al policelui este separat de muchii precedeni printrun tubercul palpabil la ni"elul extremitii distale a radiusului. Muchiul se rotete lateral peste lungul i scurtul extensor radial ai carpului pentru a forma marginea medial a tabacherei anatomice. - extensorul degetelor i extensorul indexului sunt )n"elii de aceeai teac sino"ial. - extensorul degetului mic trece peste articulaia radioulnar distal )n"elit )ntr-o teac sino"ial proprie.
79

- extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei i se inser pe partea medial a ba'ei metacarpianului cinci. 2etinaculul extensorilor 4ste o band fibroas puternic )ntins oblic dinspre supero-lateral spre infero-medial, )ntre marginea lateral a radiusului i dou dintre carpienele proximale - piramidalul i pisiformul.%fig.:9&. 5endoanele extensorilor lungi la ni"elul m inii 0nseria distal a tendoanelor extensorilor degetelor a fost de#a menionat, re"enim )ns la o detaliere a anumitor aspecte. !o'iia acestora pe suprafaa dorsal a m inii fa"ori'ea' extensiunea falangelor, a degetelor pe m n i a m inii pe antebra. 5endonul extensorului lung al policelui se inser pe suprafaa dorsal a ba'ei falangei distale a policelui, )n #urul creia este )nsoit i de tendoanele abductorului scurt al policelui, lateral i al adductorul policelui, medial. /cest muchi extinde policele i m na. 5endonul extensorului scurt al policelui este ataat de dosul ba'ei falangei proximale a policelui i este extensor al policelui. Muchiul extensor al degetelor are c te un tendon pentru fiecare dintre degetele doi - cinci. ,easupra fiecrei articulaii metacarpofalangiene tendoanele formea' expansiunile digitale dorsale. /cestea au form triunghiular cu ba'a proximal i " rful distal. 4xpansiunile digitale dorsale ale indexului i degetului mic sunt unite cu tendoanele extensorilor indexului i auricularului. !e prile laterale ale acestor expansiuni se ataea' muchii lombricali i interosoi. 4xpansiunea se )ngustea' )nspre falanga proximal i de"ine parial separat )n trei bandelete. Aandeleta central se inser pe suprafaa dorsal a ba'ei falangei mi#locii, iar cele laterale se unesc deasupra corpului falangei mi#locii i se inser pe suprafaa dorsal a ba'ei falangei distale. %fig.::&. 3asculari'aia feei dorsale a m inii /rtera radial %descris detaliat la regiunea palmar& apare pe o scurt distan pe dosul m inii. 2amura dorsal a carpului )mpreun cu ramura dorsal carpian a arterei ulnare formea' o arcad arterial pe faa dorsal a regiunii carpiene, de la ni"elul creia pleac arterele metacarpiene dorsale. /cestea, la r ndul lor dau arterele digitale dorsale pentru marginile degetelor, cu excepia policelui i a marginii laterale a indexului. /ceste dou teritorii sunt "asculari'ate de artere care pornesc direct din artera radial, )nainte ca aceasta s re"in pe faa palmar a m inii.%fig.:;&. 1a formarea arcadei carpiene dorsale contribuie i artera interosoas anterioar, care a strbtut
7:

membrana interosoas, dar i ramurile perforante ale arterelor metacarpiene palmare, care se anastomo'ea' cu arterele metacarpiene dorsale. /rcada dorsal i ramurile sale sunt dispuse profund fa de tendoanele muchilor extensori. 0ner"aia feei dorsale a m inii !e faa dorsal a m inii nu exist muchi intrinseci, iar ramurile locale ale ner"ilor radial i ulnar iner"ea' tegumentul feei dorsale a m inii i degetelor. 2amura superficial a ner"ului radial prsete treimea inferioar a antebraului pe sub tendonul muchiului brahioradial. /poi, merge spre dosul m inii unde se di"ide )n ner"ii digitali dorsali ai policelui, indexului, mediusului i #umtii laterale a inelarului. .ntr-o manier asemntoare, ramura dorsal a ner"ului ulnar trece pe partea intern a dosului m inii, unde prin ner"ii digitali dorsali iner"ea' #umtatea medial a inelarului i degetul mic. - ner"ul radial iner"ea' tegumentul #umtii laterale a dosului m inii, precum i marginile adiacente ale primelor apte degete la ni"elul falangelor proximale i medii; - ner"ul ulnar iner"ea' tegumentul #umtii mediale a m inii, precum i marginile adiacente ale ultimelor trei degete )n totalitate; - ner"ul median iner"ea' marginile adiacente ale primelor apte degete la ni"elul falangei distale. %fig.:D&. R'"I !'A %A$MAR2 (ub tegumentul gros al palmei se gsete fascia superficial, care este di"i'at de septuri fibroase ce ancorea' tegumentul de fascia profund sub#acent. .n regiunea central a palmei fascia profund se continu cu apone"ro'a palmar care este o lam de esut fibros. /pone"ro'a palmar /ceast apone"ro' fibroas puternic este ilustrat )n fig.;?; ea acoper regiunea palmar )ntre eminenele tenar i hipotenar. !roximal, se continu cu retinaculul flexorilor i cu tendonul muchiului palmar lung. ,istal, se di"ide )n patru ben'i unite )ntre ele prin ligamentul metacarpian trans"ers superficial. Cele patru ben'i se di"id la ba'a fiecrui deget. $iecare di"i'iune abordea' laturile degetelor pentru a se uni cu teaca fibroas a flexorilor, cu capsula articulaiei metacarpofalangiene i cu falanga proximal. !almarul lung i apone"ro'a palmar repre'int probabil "estigii ale unui flexor lung al falangelor proximale.
7;

$ascia profund situat deasupra eminenelor tenar i hipotenar se continu cu apone"ro'a palmar, )ns este mult mai subire. 2etinaculul flexorilor 4ste o band fibroas puternic dispus trans"ersal )ntre pisiform i c rligul osului hamat, medial i tuberculul scafoidului i creasta trape'ului, lateral. .n acest fel, transform anul carpian )ntr-un tunel carpian osteofibros prin care trec tendoanele flexorilor lungi ai degetelor. ,e pe suprafaa profund a retinaculului pleac spre profun'ime o lam fibroas care se fixea' pe faa palmar a scafoidului i trape'ului, di"i' nd canalul carpian )n dou tunele: prin cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar prin cel medial tendoanele flexorilor degetelor i ner"ul median.%fig.;*& Muchii scuri ai policelui i auricularului pornesc de pe suprafaa superficial a retinaculului i de pe oasele carpiene adiacente. /ceti muchi formea' eminenele tenar i hipotenar. 4minena tenar /ceast regiune proeminent este situat lateral, )ntre articulaia radiocarpian i ba'a policelui i este format din muchii policelui: abductor scurt, flexor scurt, opo'ant i adductor. .nainte de a descrie aceti muchi i micrile pe care le execut, este important de stabilit relaia policelui cu celelalte patru degete. $lexiunea policelui i a primului metacarpian )l aduce pe acesta deasupra suprafeei palmare, )n opo'iie cu celelalte degete micarea de opo'iie a policelui. .n extensiune, policele este readus )n planul celorlalte degete micarea de repo'iie. %fig.;-&. !rin adducie policele este apropiat de palm, iar )n abducie el este )ndeprtat de palm.%fig.;6&. Muchii eminenei tenare sunt repre'entai )n fig.;7. Muchiul abductor scurt al policelui are originea pe retinaculul flexorilor i este cel mai superficial dintre muchi. ,istal, el se inser pe marginea lateral a ba'ei falangei proximale a policelui i pe tendonul flexorului lung al policelui. /cest muchi )ndeprtea' policele de palm. Muchiul flexor scurt al policelui pornete, de asemenea, de pe retinacul. 4l este situat medial i parial acoperit de abductor. (e inser pe marginea lateral a ba'ei falangei proximale printr-un tendon ce conine un mic os sesamoid. Contracia acestui muchi flectea' falanga proximal i primul os metacarpian. ,e asemenea, contribuie la rotaia metacarpianului )n articulaia carpometacarpian. Muchiul opo'ant al policelui este situat profund fa de abductorul scurt al policelui i pornete de pe trape' i retinacul i se ataea' de suprafeele lateral i palmar ale primului metacarpian. C nd se contract, flectea' i rotete medial primul metacarpian, aduc ndu-l deasupra palmei, )n opo'iie cu celelalte degete. /ceasta micare este posibil prin rotaia
7D

primei articulaii metacarpofalangiene produs de flexorul scurt al policelui, esenial pentru micarea de opo'iie prin care policele este plasat contra celorlalte degete. $iecare muchi al eminenei tenare este iner"at de ramuri musculare ale ner"ului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui %atunci c nd exist&, poate fi iner"at de ramura profund a ner"ului ulnar. ,ei nu este strict un muchi tenar, muchiul adductor al policelui trebuie descris aici. Capul oblic pornete de pe osul capitat i de pe ba'a metacarpianului adiacent, iar capul trans"ersal de pe suprafaa palmar a diafi'ei celui de-al treilea metacarpian. /ceste dou capete con"erg pe marginea medial a ba'ei falangei proximale a policelui. Muchiul apropie policele de palm i este iner"at de ramura profund a ner"ului ulnar. 4minena hipotenar 2egiunea este situat medial, )ntre articulaia radiocarpian i ba'a degetului mic i este mai puin proeminent dec t eminena tenar. 4a este format din patru muchi hipotenari %fig.;*&. Muchiul palmar scurt este situat )n subcutisul regiunii i se inser pe apone"ro'a palmar i pe tegument. /ciunea sa const )n plierea tegumentului eminenei hipotenare. Muchiul abductor al degetului mic pornete de pe retinaculul flexorilor i de pe pisiform i se inser pe marginea medial a ba'ei falangei proximale a degetului cinci. 4l este abductor al degetului cinci, )ndeprt ndu-l de degetul patru. Muchiul flexor scurt al degetului mic pornete de pe retinaculul flexorilor i de pe c rligul osului hamat. (e inser pe falanga proximal a degetului mic, )mpreun cu abductorul i flectea' a cincia articulaie metacarpofalangian. Muchiul opo'ant al degetului mic este situat sub ceilali muchi. /re origine comun cu muchiul precedent i se inser pe marginea intern a metacarpianului cinci. Muchiul asigur micarea de opo'iie a degetelui mic. 5oi muchii hipotenari sunt iner"ai de ramura profund a ner"ului ulnar. $ig.;8 ilustrea', )ntr-o seciune trans"ersal, toate structurile anatomice care trec din regiunile antebrahiale )n regiunile m inii. (eciunea este reali'at la ni"elul articulaiei radioulnare distale i a muchiului ptrat pronator. !e suprafaa anterioar a muchiului pronator ptrat se gsesc tendoanele flexorului profund al degetelor, iar lateral tendonul flexorului lung al policelui. (uperficial fa de aceste tendoane se gsesc tendoanele flexorului superficial al degetelor. 5endoanele flexorului profund i superficial al
8?

degetelor sunt )ncon#urate de o teac sino"ial comun, )n timp ce tendonul flexorului lung al policelui are propria sa teac. $lexorul ulnar al carpului este situat cel mai medial. 4l acoper ner"ul ulnar, artera ulnar i ramura dorsal a ner"ului ulnar, care a#unge pe marginea sa medial. 5endonul muchiului palmar lung este situat pe linia median )mpreun cu tendonul i teaca sino"ial a muchiului flexor radial al carpului. .ntre tendoanele celor doi muchi se afl ner"ul median, )mpreun cu ramura palmar superficial a sa. .ntre tendonul muchiului flexor radial al carpului i radius se afl artera radial, ale crei pulsaii se pot percepe la acest ni"el. 2amurile palmare superficiale ale ner"ilor median i ulnar se gsesc superficial fa de flexorul ulnar al carpului. 2amurile terminale ale ner"ului cutanat lateral al antebraului ptrund lateral )n regiunea palmar. 5endoanele flexorilor lungi la ni"elului m inii ,intre muchii flexori ai antebraului doar muchiul palmar lung fu'ionea' cu retinaculul flexorilor i se continu cu apone"ro'a palmar. Comportamentul celorlali muchi )l descriem mai #os. $lexorul ulnar al carpului 5endonul acestui muchi poate fi urmrit de la ni"elul pisiformului, pe marginea medial a retinaculului flexorilor. ,e aici, trimite o expansiune spre osul hamat %ligamentul pisohomat&, iar tendonul su continu spre ba'a metacarpianului cinci. Chiar dac extensia acestui tendon formea' ligamentul pisometacarpian, ea corespunde inseriei metacarpiene a celorlaltor muchi flexori i extensori ai carpului. $lexorul radial al carpului 5endonul flexorului radial al carpului trece pe sub poriunea cea mai lateral a retinaculului flexorilor, prin tunelul carpian descris anterior. 4l se inser pe suprafaa palmar a ba'ei metacarpianului doi i trimite o expansiune spre ba'a celui de-al treilea metacarpian. .n acest fel, echilibrea' inseriile metacarpiene ale lungului i scurtului extensor radial al carpului. $lexorul superficial i flexorul profund al degetelor Cele opt tendoane ale acestor muchi trec pe sub retinaculul flexorilor. ,ac tendoanele profunde sunt situate )n acelai plan, tendoanele superficiale ale degetelor mi#lociu i inelar sunt mai superficiale dec t cele ale indexului i degetului mic.
8*

$lexorul lung al policelui 5endonul su trece pe sub retinaculul flexorilor, lateral de tendoanele flexorilor degetelor. ,e aici merge )ntre muchii opo'ant i adductor ai policelui, pentru a se insera pe suprafaa palmar a ba'ei falangei distale. 5ecile sino"iale ale muchilor flexori $iecare tendon care trece pe sub retinaculul flexorilor este )n"elit de o teac sino"ial %fig.;*&. 5ecile care )ncon#oar tendoanele flexorului radial al carpului i flexorului lung al policelui sunt complete, )n timp ce cele ale tendoanelor flexorilor degetelor sunt incomplete lateral. %fig.;9&. 5ecile flexorului radial al carpului i flexorului lung al policelui merg p n la extremitatea distal a muchilor. 5eaca care )n"elete tendoanele flexorilor degetelor se termin la ni"el palmar, ce excepia celei destinate tendonului degetului mic, care continu spre falanga distal. ,egetele doi, trei i patru pre'int teci sino"iale proprii. 5endoanele flexorilor lungi la ni"elul degetelor ,oar tendonul muchiului flexor lung al policelui merge p n la falanga distal a acestuia. 5endoanele muchiului flexor superficial al degetelor se di"id la ni"elul falangei proximale )n dou bandelete %tendon perforat&, pentru a permite tendonului muchiului flexor profund al degetelor s treac dinspre profun'ime spre superficial %tendon perforant&. Cele dou bandelete se reunesc pentru a se insera pe capul falangei mi#locii a degetelor doi-cinci. 5endoanele muchiului flexor profund al degetelor trec prin orificiile mai sus menionate i se inser pe ba'a falangei distale a degetelor doi-cinci. %fig.;:&. $iecare pereche de tendoane este )ncon#urat de o teac sino"ial. .ntre faa dorsal a tendoanelor i tecile sino"iale se gsete o membran sino"ial numit "incul. 3incula scurt se situea' )n "ecintatea inseriei tendonului, )n timp ce "incula lung se plasea' spre extremitatea proximal a degetelor.%fig.;;&. 5ecile fibroase ale degetelor /m menionat importana retinaculului flexorilor )n pre"enirea )ndeprtrii tendoanelor flexorilor fa de articulaia radiocarpian. + funcie similar o )ndeplinete teaca fibroas la ni"elul policelui i a celorlalte degete. 5ecile fibroase se inser pe marginile falangelor i se arcuiesc deasupra tendoanelor flexorilor, form nd )mpreun cu falangele tunele osteofibroase. 5unelele ader puternic de falange, dar sunt mult mai subiri la ni"elul articulaiilor, unde fibrele lor au o dispo'iie )ncruciat. %fig.;D&.
8-

Muchii lombricali 4xist patru muchi lombricali asociai tendoanelor muchiului flexor profund al degetelor. !rimii doi au originea la ni"elul marginii laterale a tendoanelor indexului i mediusului, iar ultimii doi pe marginile adiacente ale mediusului i inelarului i ale inelarului i degetului mic. 0nseria acestor muchi se face prin intermediul tendoanelor muchiului extensor al degetelor, pe marginea lateral a falangei proximale a degetelor doi-cinci.% fig.D?&. 2olul lombricalilor este )n flexiunea articulaiei matacarpofalangiene i )n extensiunea articulaiilor interfalangiene. !rimii doi lombricali sunt iner"ai de ner"ul median, iar ceilali doi de ramura profund a ner"ului ulnar. Muchii interosoi .ntre oasele metacarpiene exist trei muchi interosoi palmari i patru muchi interosoi dorsali. 0nterosoii palmari: - primul are originea pe marginea medial a metacarpianului doi i inseria pe marginea medial a falangei proximale a degetului doi. - al doilea are originea pe marginea lateral a metacarpianului patru i inseria pe marginea lateral a falangei proximale a inelarului. - al treilea are originea pe marginea lateral a metacarpianului cinci i inseria pe marginea lateral a falangei proximale a degetului mic. 0nterosoii dorsali: - primul pornete de pe marginile adiacente ale metacarpienelor unu i doi, iar inseria se face pe marginea lateral a falangei proximale a indexului. - al doilea se inser pe feele adiacente ale metacarpienelor doi i trei i se inser pe marginea lateral a falangei proximale a mediusului. - al treilea are originea pe marginile adiacente ale metacarpienelor trei i patru i se inser pe marginea medial a falangei proximale a mediusului. - al patrulea interosos dorsal se inser pe marginile adiacente ale metacarpienelor patru i cinci, inseria fc ndu-se pe marginea medial a inelarului. /ceti muchi au rol de flexori ai articulaiilor metacarpofalangiene i extensori ai articulaiilor interfalangiene. .n plus, interosoii palmari sunt adductori ai degetelor fa de o linie imaginar care tra"ersea' centrul degetului mi#lociu, iar interosoii dorsali sunt abductori ai indexului, inelarului i degetului mic fa de medius. %fig.D*&. Micarea de abducie a policelui i degetului mic este reali'at de abductorul scurt al policelui i de abductorul degetului mic, )n timp ce adducia policelui este datorat muchiului adductor al policelui. 5oi muchii interosoi sunt iner"ai de ramura profund a ner"ului ulnar.
86

0ner"aia m inii <er"ul median <er"ul median apare pe sub suprafaa profund a flexorului superficial al degetelor la ni"elul articulaiilor m inii, iar apoi coboar )ntre tendonul acestui muchi i tendonul flexorului radial al carpului.% fig.D-&. ,e aici, el trece profund fa de retinaculul flexorilor prin tunelul carpian medial, unde se situea' superficial fa de tendoanele flexorilor degetelor. Compresiunile ner"ului la acest ni"el determin Hsindromul de tunel carpian>, )n care apar modificri sen'iti"e i motorii )n regiunea deser"it de ner". ,e la ni"elul retinaculului flexorilor ner"ul se di"ide )n mai multe ramuri. Cea mai lateral este o ramur muscular important, care merge lateral i proximal spre eminena tenar, unde iner"ea' flexorul scurt al policelui, abductorul scurt al policelui i opo'antul policelui. .n continuare emite trei ner"i digitali palmari comuni. 1a ni"elul degetelor acetia furni'ea' apte ner"i digitali palmari proprii. !rimul ner" emite trei ramuri destinate celor dou laturi ale policelui i marginii laterale a indexului, al doilea d ramuri pentru marginile adiacente ale indexului i mediusului, iar al treilea marginilor "ecine ale radiusului i inelarului. <er"ii digitali palmari proprii, ner"i sen'iti"i, iner"ea' suprafaa palmar a primelor apte margini de degete, iar pe faa dorsal tegumentul falangei terminale a acelorai margini. <er"ul ulnar <er"ul ulnar tra"ersea' retinaculul flexorilor, situ ndu-se lateral de osul pisiform. 0nferior retinaculului ner"ul se di"ide )n ramurile sale terminale. %fig.D-&. - ramura cutanat palmar este destinat tegumentului hipotenarului; - ramura palmar se )mparte )ntr-o ramur superficial i una profund. 2amura superficial furni'ea' un ner" digital palmar comun, care emite trei ner"i digitali palmari proprii pentru faa palmar a ultimelor trei margini de degete. ,e asemenea, iner"ea' i tegumentul feei dorsale a falangei distale a acestor margini. 2amura profund a ner"ului ulnar este un alt ner" motor important al m inii. .mpreun cu ramura profund a ner"ului ulnar, el trece spre muchii eminenei hipotenare pe care )i iner"ea'. /poi, merge lateral, tra"ers nd palma pe sub tendoanele muchilor flexori i iner"ea' cei doi muchi lombricali mediali, muchii interosoi, ambele capete ale muchiului adductor al policelui i )n final emite o ramur spre muchiul flexor scurt al policelui. %fig.D6&.
87

.n conclu'ie, iner"aia palmei se reali'ea' )n felul urmtor: - o regiune relati" constant situat la ni"elul eminenei tenare este iner"at de ramura superficial a ner"ului radial; - palma este iner"at de ramurile palmare ale ner"ilor median i ulnar emise deasupra articulaiei radiocarpiene; - ner"ii digitopalmari sunt ramuri terminale ale ner"ilor median i ulnar la ni"elul m inii; - delimitarea regiunilor iner"ate de ner"ul median, respecti" ner"ul ulnar se face printr-o linie imaginar care trece prin mi#locul inelarului; - ner"ul cutanat lateral al antebraului poate contribui substanial la iner"area palmei. 0ner"aia dosului m inii se reali'ea' astfel: - delimitarea regiunilor iner"ate de ramura dorsal i cea superficial a ner"ului radial se face tot printr-o linie imaginar care tra"ersea' inelarul. 2amura dorsal a ner"ului ulnar poate iner"a feele adiacente ale inelarului i mediusului; - patul unghial i tegumentul falangei distale a tuturor degetelor sunt iner"ate de ramuri ale ner"ilor digitopalmari. 3asculari'aia m inii /rtera radial 1a ni"elul articulaiei radiocarpiene, artera radial se gsete )ntre tendonul muchiului flexor radial al carpului i marginea anterioar a radiusului. /rtera nu a#unge direct )n regiunea palmar, ci ocolete lateral masi"ul carpian plas ndu-se )ntre tendoanele abductorului lung al policelui i extensorului scurt al policelui, lateral i extensorului lung al policelui, medial i deasupra scafoidului i trape'ului, spre tabachera anatomic; de aici, a#unge pe faa dorsal a m inii )n spaiul dintre primele dou oase metacarpiene, tra"ersea' printre capetele primului muchi interosos dorsal pentru a a#unge )n regiunea palmar. 0niial merge profund spre capul oblic al adductorului policelui, apoi trece )ntre acesta i capul trans"ers, tra"ersea' palma profund de tendoanele flexorilor i se anastomo'ea' cu ramura palmar profund a arterei ulnare pentru a forma arcada palmar profund. ,e-a lungul traseului su artera radial d numeroase ramuri %fig.D7&. - arter carpian palmar se anastomo'ea' cu o ramur similar a arterei ulnare pe suprafaa palmar a carpului i formea' reeaua palmar a carpului; - ramura palmar superficial este emis )nainte de a a#unge pe dosul m inii. 4a tra"ersea' muchii eminenei tenare i se )ncurbea' medial pentru a se anastomo'a cu terminaia arterei ulnare, )n acest fel form nd arcada palmar superficial;
88

- ramur dorsal carpian se anastome'ea' cu o ramur carpian dorsal a arterei ulnare i formea' reeaua dorsal a carpului. ,in arcada dorsal pornesc trei artere metacarpiene dorsale, care emit arterele digitale dorsale, pentru marginea medial a indexului i pentru degetele trei-cinci; - prima arter metacarpian dorsal pornete direct din artera radial i emite arterele digitale dorsale ale feelor adiacente ale indexului i policelui, )n timp ce ramura pentru marginea radial a policelui este dat de artera radial; - la ni"elul palmei, artera radial emite artera principal a policelui. /cest "as furni'ea' arterele digitale palmare pentru cele dou margini ale policelui; - artera digital palmar de pe marginea lateral a indexului pro"ine din artera radial a indexului, ultima ramur a arterei radiale. /rtera ulnar /rtera ulnar a#unge la ni"elul articulaiei radiocarpiene )ntre tendonul muchiului flexor superficial al degetelor i tendonul muchiului flexor ulnar al carpului i trece pe sub retinaculul flexorilor lateral de ner"ul ulnar. - ramura carpian dorsal emerge la acest ni"el i trece posterior, pentru a se anastomo'a cu omoloaga din artera radial i cu arterele interosoase i a forma reeaua dorsal a carpului; - )ntre pisiform i hamat emite ramura palmar profund, iar apoi tra"ersea' palma pe sub apone"ro'a palmar pentru a forma arcada palmar superficial, )mpreun cu ramura palmar superficial a arterei radiale; - ramura palmar profund trece spre muchii hipotenari pentru a se anastomo'a cu artera radial i a forma arcada palmar profund. /rcadele arteriale ale palmei /rterele digitale dorsale sunt ramuri ale arterelor metacarpiene dorsale deri"ate direct din artera radial sau din reeaua carpian dorsal. /rterele digitale palmare ale policelui i de pe marginea radial a indexului pornesc din dou ramuri ale arterei radiale, artera principal a policelui i artera radial a indexului. Celelalte artere digitale palmare deri" din arcadele palmare superficial i profund. %fig.D7&. /rcada profund este format din artera radial i ramura profund palmar a arterei ulnare, fiind situat profund de tendoanele flexorilor. 4a este con"ex spre degete i se afl la aproximati" un centimetru inferior articulaiei radiocarpiene. ,in arcad pleac trei artere metacarpiene palmare, care )nsoesc cele trei artere digitale palmare comune la ba'a degetelor. 3asele astfel formate se di"id )n perechi de artere digitale palmare pentru feele adiacente ale indexului i mediusului, mediusului i inelarului i inelarului i degetului mic.
89

/rcada superficial este format prin anastomo'a arterei ulnare cu ramura palmar superficial a arterei radiale. 4a este situat imediat sub apone"ro'a palmar i este con"ex )nspre degete, punctul su de maxim con"exitate fiind la ni"elul marginii distale a policelui extins. ,in arcad pornesc trei artere digitale palmare comune i artera digital palmar pentru marginea medial a degetului mic. 1o#ile palmare 0au natere )ntre apone"ro'a i fascia superficial i )ntre fascia profund i cea interosoas. (eptul palmar lateral de pe metacarpianul trei i septul palmar medial de pe metacarpianul cinci )mpart regiunea palmar )ntro lo# lateral sau tenarian, o lo# medial sau hipotenarian, o lo# central sau mediopalmar i o lo# profund sau interosoas.% fig.D8&. 1o#a tenarian, situat extern de septul palmar lateral, conine muchii tenarului, dispui dinspre suprafa spre profun'ime astfel: muchiul abductor scurt al policelui, muchiul flexor scurt al policelui, muchiul opo'ant al policelui i muchiul adductor al policelui. ,e asemenea, lo#a conine i artera palmar superficial din artera radial i ramura motorie a ner"ului median. 1o#a hipotenarian, situat intern de septul palmar medial, conine muchii hipotenarului, care dinspre suprafa spre profun'ime sunt: muchiul abductor scurt al degetului mic, muchiul flexor scurt al degetului mic i muchiul opo'ant al degetului mic. .n aceast spaiu se gsete pediculul "asculoner"os ulnar profund, format din ramura palmar profund a arterei ulnare i ramura motorie a ner"ului ulnar. 1o#a mediopalmar se afl )ntre cele dou septuri palmare, sub apone"ro'. 1o#a conine tendoanele muchilor flexori superficiali i profun'i, tecile sino"iale, arcada palmar superficial )nsoit de dou arcade "enoase, ner"ul median i ramura superficial a ner"ului ulnar. 1o#a interosoas se formea' )ntre fascia palmar profund i scheletul palmei. /ici )i are originea capul trans"ers al muchiului adductor scurt al policelui. Coninutul regiunii: arcada palmar profund i ramura profund a ner"ului ulnar. @nghiile @nghiile sunt o modificare a stratului cornos al epidermei, fiind locali'ate pe suprafaa dorsal a falangelor distale, sub pliul unghial. Marginea liber a corpului unghiei at rn dincolo de extremitatea distal a falangei )ntr-un reces tegumentar numit hIponIchium. 2dcina unghiei se afl sub pliul unghial i se continu cu o 'on alb - lunula, care are dimensiuni "ariabile. 4piderma situat sub rdcina unghiei i a lunulei repre'int matricea germinal, locul unde se formea' unghia. %fig.D9&.
8:

(eciunea trans"ersal prin falanga proximal 2aportul, schematic, dintre cele mai importante structuri anatomice existente %fig.D:&: - tendonul plat al extensorului se gsete pe faa dorsal a falangei i nu pre'int teac sino"ial; - falanga este )ncon#urat de periost; - teaca fibroas a flexorilor )mpreun cu periostul de pe faa palmar a falangei formea' un tunel de protecie pentru tendoanele flexorilor; - tendonul flexorului profund al degetelor este flancat de tendonul bifurcat al flexorului superficial al degetelor; - teacia sino"ial )ncon#oar tendoanele flexorilor lungi ai degetelor; - ner"ul digito-palmar este dispus anterior fa de artera digito-palmar; - ner"ul digital dorsal este situat posterior fa de artera digital dorsal.

8;

Membrul inferior
Topografia general a membrului inferior Membrul inferior este format din centur sau rdcin i din extremitatea liber. Centura este segmentul de legtur cu trunchiul; membrul liber are trei segmente: - proximal coapsa, care leag centura cu membrul liber; - intermediar gamba; - distal sau terminal piciorul cu cinci degete. !rile constituti"e ale membrului inferior sunt: - regiunea oldului centura pel"ian; totalitatea formaiunilor moi care )n"elesc articulaia coxofemural i coxalul; - regiunea femural sau coapsa; - genunchiul face legtura coapsei cu gamba; - gamba; - gle'na sau g tul piciorului leag gamba de picior; - piciorul cu cinci degete, degetul mare poart numele de haluce. ,elimitarea membrului inferior fa de trunchi este reali'at de plica inghinal %anterior&, creasta iliac i anul interfesier %posterior& i anul genitofemural %intern&. .n cadrul po'iiei erecte membrul inferior are rolul de susinere a corpului i de locomoie. (tructura membrelor inferioare reflect funciile pe care le )ndeplinesc. (cheletul centurii pel"iene i al membrelor inferioare este pre'entat schematic )n fig.D;. Jreutatea trunchiului este transmis de la ni"elul osului sacru, prin articulaiile sacroiliace, la oasele pel"iene i prin articulaiile oldului, la femur. 4ste de reinut orientarea femurului )n #os i medial, de la ni"elul coapsei la articulaia genunchiului. $emurul, prin extremitatea inferioar se articulea' cu tibia %dar nu i cu fibula& i cu patela. .ntre articulaia genunchiului i cea a gle'nei, greutatea este preluat de tibie. $ibula, os mai subire, ser"ete inseriei musculare prin extremitatea superioar, )n timp ce extremitatea inferioar este unit cu tibia )n articulaia gle'nei %talocrural&. +asele tarsiene i metatarsiene ale piciorului formea' o unitate stabil, dar mobil. ,ei micarea este limitat la ni"elul ma#oritii articulaiilor intertarsiene, articulaiile dintre calcaneu i talus permit rotirea piciorului, micri numite in"ersie sau e"ersie; aceste micri fac posibil ca planta %faa inferioar a piciorului& s se adapte'e suprafeei pe care se aea'. !entru meninerea echilibrului )n po'iie erect, centrul de greutate trebuie s se gseasc )n interiorul unei arii delimitate posterior de calcaneu i anterior de oasele na"iculare, puncte )n care, )n final, greutatea corpului este transmis solului. /ceast po'iie poate fi meninut printr-un consum redus de energie muscular, deoarece centrul de greutate se afl aproximati"
8D

deasupra axelor articulaiilor oldului i genunchilor. .n fine, centrul de greutate al trunchiului i membrelor inferioare este situat puin anterior axelor articulaiilor gle'nei i aproximati" la #umtatea distanei dintre calcaneu i oasele na"iculare. Ca urmare, este posibil o balansare considerabil )nainte i )napoi, fr pierderea echilibrului. %fig.DD&. /portul sanguin arterial al membrelor inferioare are originea din aorta abdominal, prin arterele iliace comune i externe.%fig.*??&. $iecare arter iliac extern a#unge )n regiunea anterioar a coapsei pe sub ligamentul inghinal, de"enind arter femural. /rtera femural "asculari'ea' masa muscular a regiunii anterioare a coapsei, iar prin ramurile profund i circumflex irig regiunea medial i posterioar a coapsei. .n treimea inferioar a coapsei, artera femural trece posterior, )napoia articulaiei genunchiului, unde primete numele de arter poplitee. .n extremitatea superioar a gambei artera poplitee se di"ide )n arterele tibiale: anterioar i posterioar. /rtera tibial anterioar coboar )ntre tibie i fibul i se distribuie regiunii anterioare a gambei, iar prin artera dorsal a piciorului %pedioasa& i ramurile acesteia "asculari'ea' dosul piciorului. /rtera tibial posterioar irig regiunea posterioar a gambei i prin intermediul arterei peroniere, extremitatea lateral a gambei. 1a ni"elul gle'nei, artera tibial posterioar se di"ide )n arterele plantare - medial i lateral, care irig planta. /rtera dorsal a piciorului perforea' primul spaiu intermetatarsian, a#unge pe plant unde se anastomo'ea' cu arcada plantar, format de cele dou artere plantare. %fig.*??&. 2egiunea fesei este irigat de arterele fesiere superioar i inferioar, ramuri ale arterei iliace interne. 1a ni"elul coapsei, aceste artere formea' anastomo'e importante cu ramurile arterei femurale, asigur nd o circulaie colateral pentru regiunile distale ale coapsei. 0ner"aia membrului inferior este asigurat de ramurile "entrale lombare i de ma#oritatea ramurilor sacrale ale plexului lombosacrat. <er"ul femural %1-,6,7& iner"ea' regiunea anterioar a coapsei i muchii extensori ai articulaiei genunchiului. + ramur cutanat a acestuia, ner"ul safen, se prelungete dincolo de regiunea coapsei, pentru a iner"a tegumentul prii mediale a gambei i piciorului. <er"ul obturator %1-,6,7& iner"ea' partea medial a coapsei i muchii adductori. /cest ner", ramur a plexului lombar, prsete ba'inul prin gaura obturat. 2egiunea posterioar a coapsei, gamba i piciorul, sunt iner"ate de ner"ul sciaticCischiadic mare%17,8 i (*,-,6&. /cest ner" prsete ba'inul prin orificiul ischiadic mare, iar dup ce iner"ea' regiunea posterioar a coapsei se di"ide )n ner"ul fibular comun i ner"ul tibial. <er"ul fibular comun iner"ea', prin cel dou ramurile ale sale - ner"ii fibular superficial i profund, regiunea anterioar a gambei i dosul piciorului. <er"ul tibial iner"ea' partea posterioar a gambei i prin ner"ii plantari medial i lateral, planta. /socierea di"i'iunilor anterioare i posterioare ale ramurilor "entrale cu muchii flexori i extensori obser"at la membrul superior, se regsete i
9?

la membrul inferior. !e parcursul e"oluiei patrupedelor membrul posterior primiti" s-a rotit, astfel )nc t muchii extensori au a#uns )n partea sa anterioar. .mpreun cu musculatura s-au deplasat i ner"ii femural i fibular, ambii formai din di"i'iunile posterioare ale ramurilor "entrale. /lte dou ramuri importante ale plexului lombosacrat iner"ea' muchii fesei sau regiunea gluteal. /cestea sunt repre'entate de ner"ii fesieri superior i inferior, care prsesc pel"isul prin orificiul sciaticCischiadic mare. %fig.*?*&. Structurile superficiale ale membrului inferior Sistemul venos ,rena#ul "enos al piciorului, at t din regiunea plantar c t i din cea dorsal, este direcionat ctre o arcad "enoas dorsal. .n aceast arcad se "ars "enele metatarsiene dorsale i "enele superficiale ale plantei, care a#ung la arcada "enoas dorsal prin "enele marginale medial i lateral. ,in arcada dorsal s ngele "enos este drenat medial de "ena safen mareCintern, iar lateral de "ena safen micCextern. 3ena safen mare 3ena safen mare pornete din arcada "enoas dorsal, se situea' anterior de maleola medial i urc prin esutul subcutanat din regiunea medial a gambei i coapsei p n atinge hiatul safen al fasciei lata %fascia coapsei&. /ici, ea perforea' fascia cribriform care acoper hiatul safen i se "ars )n "ena femural. !e parcursul traiectului su, "ena safen mare primete tributare din regiunile anterioar i medial a gambei, de la coaps i peretele abdominal antero-inferior - "enele safene accesorii laterale, circumflexe iliace superficiale, epigastrice superficiale i ruinoase externe. %fig.*?-, *?6&. 4xist o serie de caracteristici ale acestei "ene: - po'iia )n raport cu maleola medial este constant i astfel "ena poate fi abordat atunci c nd alte "ene superficiale nu sunt "i'ibile; - pre'int "al"e unidirecionale, care menin circulaia s ngelui centripet; - comunic cu "enele profunde ale membrului inferior, mai ales la ni"elul gambei, prin "enele perforante; - cile de comunicare inter"enoase pre'int "al"e, care asigur trecerea s ngelui de la "enele superficiale la cele profunde. 0neficiena acestor "al"e conduce la apariia "aricelor; - cile de comunicare dintre "enele epigastrice superficiale, ale peretelui abdominal anterior i "enele care drenea' peretele toracic, formea' legtura dintre cele dou "ene ca"e - superioar i inferioar.
9*

3ena safen mic 3ena safen mic trece posterior de maleola lateral i urc prin subcutisul regiunii posterioare a gambei p n la ni"elul fosei poplitee; aici perforea' fascia profund i se "ars )n "ena poplitee. 5ributarele sale drenea' partea lateral i posterioar a gambei. %fig.*?7&. Ca i "ena safen mare, comunic cu "enele profunde ale membrului inferior prin ramuri perforante. Drenajul limfatic 3asele limfatice superficiale urmea' traiectul "enelor superficiale, iar "asele limfatice profunde se situea' de-a lungul principalelor "ase sanguine. !rin urmare, "asele limfatice superficiale mediale urmea' cursul "enei safene mari, pentru a se drena )n nodulii inghinali superficiali, situai sub ni"elul ligamentului inghinal. 3asele limfatice superficiale laterale urc de-a lungul "enei safene mici, pentru a se termina )n nodulii limfatici poplitei, sub fascia profund a fosei poplitee sau trec medial, pentru a a#unge la nodulii inghinali superficiali. 3asele profunde transport limfa, fie )n nodulii poplitei, fie )n nodulii inghinali profun'i. 4ferenele nodulilor inghinali profun'i i a celor superficiali merg la nodulii iliaci externi, plasai de-a lungul "aselor iliace externe. <odulii limfatici inghinali <odulii limfatici inghinali sunt ae'ai la ni"elul rdcinii coapsei, imediat sub ligamentul inghinal %de fapt sunt subinghinali&. 4i sunt )mprii )n dou grupuri: un grup de noduli situai superficial de fascia profund i un grup de noduli profun'i de aceasta. 1imfa sosit de la ni"elul peretelui abdominal, de la ni"elul perineului i de la membrele inferioare se "ars )n aceti noduli. <odulii superficiali (unt organi'ai )ntr-un grup ori'ontal i )ntr-un grup "ertical. Jrupul nodulilor limfatici ori'ontali este paralel i inferior ligamentului inghinal, ei dren nd limfa peretelui abdominal subombilical, a oldului, perineului i organelor genitale externe. Jrupul nodulilor limfatici "erticali este plasat dea lungul segmentului terminal al "enei safene mari i colectea' limfa de la ni"elul organelor genitale externe i pe cea superficial a membrului inferior. <odulii superficiali se drenea' la ni"elul nodulilor profun'i, eferenele lor strbt nd fascia ciuruit. %fig.*?8&
9-

<odulii profun'i <odulii profun'i sunt repre'entai de nodulii tibiali i poplitei, care colectea' limfa piciorului, gambei i oldului i se drenea' )n nodulii limfatici iliaci interni, prin intermediul trunchiului femural %colector comun&, situat de-a lungul "enei femurale. 4ferenele trunchiului femural se )ndreapt spre nodulii inghinali profun'i, situai sub fascia lata, medial de "ena femural; acetia colectea' limfa profund a membrului inferior i eferenele nodulilor inghinali superficiali. 1a r ndul lor, nodulii inghinali profun'i conduc limfa )n nodulii iliaci externi. Inervaia cutanat 0ner"aia segmentar .n timp ce distribuia dermatoamelor la ni"elul membrului superior este bine organi'at )n #urul liniilor axiale, dermatoamele membrului inferior sunt distorsionate datorit rotirii membrului primiti" )n po'iie plantigrad i a faptului c tegumentul peretelui abdominal anterior =a alunecat> peste partea "entral a coapsei. .n fig.*?9 se obser" faptul c segmentele lombare *, -, 6 i 7 sunt bine repre'entate )n partea anterioar a coapsei i dispuse spiralat, oblic descendent de sus )n #os i medial )n partea intern a coapsei i gambei. (egmentele lombare 7 i 8 iner"ea' gamba at t medial, c t i lateral, faa dorsal i cea plantar a piciorului; acestora li se altur primul segment sacrat, pentru extremitatea lateral a gambei i a dosului piciorului. .n afara acestui teritoriu, (* iner"ea' lateral tegumentul dorsal al coapsei, )n timp ce (- se distribuie regiunii mediale posterioare a coapsei i gambei. (egmentele sacrate 6 i 7 completea' iner"aia fesei i a perineului. <er"ii cutanai 0ner"aia sen'iti" a membrului inferior este asigurat de ramuri ale plexului lombar i de plexul sacrat. !lexul lombar este format din ramurile "entrale ale ner"ilor lombari *,-,6 i 7, care repre'int rdcina plexului. 2amuri colaterale ale acestui plex sunt ner"ii iliohipogastric, ilioinghinal, cutanat femural lateral i genitofemural. 2amurile terminale ale plexului sunt repre'entate de ner"ii obturator i femural. !lexul sacrat se formea' prin unirea ramurilor anterioare ale ner"ilor sacrai *,- i 6, la care se adaug ramura "entral a ner"ului lombar 8 i o ramur anastomotic din ner"ul lombar 7. ,intre ramurile colaterale, doar ner"ul sciatic mic %cutanat femural posterior& are funcie sen'iti", restul fiind pur motori.
96

,istribuia acestor ner"i la ni"elul tegumentului membrului inferior este astfel: - ner"ul iliohipogastric - peretele abdominal antero-inferior; - ner"ul ilioinghinal - regiunea supero-medial a coapsei, tegumentul pubelui, scrotului, respecti" labiilor mari; - ner"ul genitofemural - trigonul femural al lui (carpa, de la ni"elul regiunii anterioare a coapsei; - ner"ul cutanat femural lateral - faa antero-lateral a coapsei; - ner"ul obturator - articulaia oldului i faa medial a genunchiului; - ner"ul femural - articulaia oldului, faa anterioar a coapsei, faa medial a genunchiului, gambei i g tului piciorului; - ner"ul cutanat femural posterior - tegumentul fesei i partea posterioar a perineului. 1&A%SA $ascia coapsei 4ste repre'entat de fascia lata, care )ncon#oar muchii coapsei. /nterior i superior este ataat de ligamentul inghinal i creasta iliac, inferior de patel i condilii tibiali, posterior se continu cu fascia fesier, iar inferior cu cea a gambei. 1ateral, pre'int o dependin fibroas, dispus "ertical )ntre creasta iliac i condilul lateral al tibiei, care se numete tractul iliotibial %al lui Maissiat&. !rin inseria pe cele dou bu'e ale liniei aspre femurale, fasci d natere celor dou septuri intermusculare - lateral, care separ lo#a extensorilor de cea a flexorilor i medial, interpus )ntre extensori i lo#a medial a adductorilor. %fig.*?:&. ,edublrile lateral, anterioar i medial ale fasciei formea' teci pentru muchii tensor al fasciei lata, croitor i gracilis. 0nferior ligamentului inghinal, fascia lata este )ntrerupt de hiatul safen. /ici, "ena safen mare trece )n profun'ime pentru a se "rsa )n "ena femural. Eiatul este obturat de lama ciuruit. Scheletul oldului i al coapsei Centura pel"ian +asele centurii pel"iene formea' pereii osoi care prote#ea' ca"itatea pel"ian. Centura pel"ian repre'int totodat o platform de spri#in a greutii corpului, datorit conexiunii acesteia cu osul sacru i transmite aceast greutate membrelor inferioare. +sul coxal
97

+sul coxal este alctuit din trei oase distincte unite prin cartila#e hialine. /ceste oase sunt ilionul, ischionul i pubele, fiecare a" nd propriul centru primar de osificare. ! n la pubertate, osificarea a atins punctul )n care cele trei oase sunt separate printr-o arie cartilaginoas )n form de K, situat )n acetabul %fosa )n care ptrunde capul femurului&. Cunoaterea acestui lucru este important )n examinarea radiografiilor unui copil. Centrele secundare apar )n cartila#ul )n form de K, iar fu'ionarea complet are loc dup pubertate. Centrele secundare suplimentare apar )n cartila# aproximati" )n acelai timp i sunt destinate crestei iliace, simfi'ei pubiene, tubero'itii ischiadice i spinei iliace antero-inferioare. 0lionul $ormea' partea superioar a coxalului i este format dintr-un corp, care contribuie la formarea acetabulului i o arip. +sul pre'int dou fee i trei margini. - faa extern ofer inserie celor trei muchi fesieriCglutei %mare, mi#lociu i mic& pe liniile fesiere anterioar, posterioar i inferioar i pe suprafeele dintre ele; - faa intern pre'int fosa iliac cu originea muchiului omonim, care este delimitat inferior de linia arcuat sau nenumit. ,edesubtul liniei arcuate se situea' faa sacropel"in, care se articulea' cu sacrul prin faa auricular i tubero'itatea iliac; - marginea superioar sau creasta iliac are forma literei ( culcate i pre'int o bu' extern, una intermediar i una intern, pe care se inser muchi ai trunchiului; - marginea anterioar pre'int spina iliac antero-superioar, pe care se inser muchii tensor al fasciei lata i croitorul, precum i ligamentul inghinal. (pina iliac antero-inferioar se gsete sub precedenta, fiind separate printr-o mic scobitur; pe aceast spin se inser muchiul drept femural; - marginea posterioar )ncepe cu spina iliac postero-superioar, care ofer punct de inserie muchilor i ligamentelor articulaiei sacroiliace. + mic scobitur separ aceast spin de spina iliac postero-inferioar. %fig.*?;, *?D& 0schionul (e gsete postero-inferior i este format dintr-un corp, care intr )n constituia acetabulului i o ramur anterioar, care se unete cu ramura inferioar a pubelui. Marginea posterioar contribuie la formarea marii inci'uri ischiadice, situat )ntre spina iliac postero-inferioar i spina ischiadic; pe aceasta se inser muchiul geamn superior. (ub spin se afl mica inci'ur ischiadic,
98

delimitat inferior de tubero'itatea ischiadic, a crei suprafa ofer inserie muchilor extensori ai oldului i flexori ai genunchiului i pe care repau'ea' omul )n stare e' nd. %fig.*?;, *?D& !ubele $ormea' partea antero-inferioar a coxalului, fiind alctuit din dou ramuri i un corp care intr )n alctuirea acetabulului, - ramura superioar se articulea' prin extremitatea sa superioar cu ilionul, la ni"elul eminenei iliopubiene. (ub aceasta se gsete creasta pectineal, care continu linia arcuat a ilionului. Medial, ramura superioar se termin cu o feioar articular, care )mpreun cu omoloaga cotralateral formea' simfi'a pubian; - ramura inferioar coboar spre posterior pentru a se uni cu ramura ischionului, form nd astfel ramura ischio-pubian, pe care se inser o parte a muchilor adductori ai coapsei i corpii ca"ernoi. 1a locul de unire al celor dou ramuri se formea' unghiul pubelui, care pre'int extern tuberculul sau spina pubelui, cu inseria inferioar a ligamentului inghinal. %fig.*?;, *?D& /cetabulul /cetabulul sau ca"itatea cotiloidian este situat la locul de fu'ionare a feelor laterale a celor trei oase componente. 4ste o ca"itate de forma unei cupe, orientat lateral i uor )n #os i anterior; ea ser"ete la articularea cu capul femurului. Circumferina sa ascuit este )ntrerupt inferior )n dreptul inci'urii acetabulare. + )ntrerupere similar se obser" i la ni"elul suprafeei netede sau semilunare, care conturea' interiorul fosei. !rofun'imea acetabulului - fosa acetabular, nu este articular. %fig.*?D&. Jaura obturat (e situea' inferior acetabulului i este acoperit la omul "iu de membrana obturatorie. (ub ramura superioar a pubelui, circumferina gurii este )ntrerupt prin anul obturator, orientat oblic, anterior i medial. Membrana obturatorie transform acest an )ntr-un canal obturator. %fig.*?;, *?D& +sul sacru 4ste un os median, situat )n continuarea coloanei lombare, fiind alctuit din cinci "ertebre sacrale. $ormea' )mpreun cu ultima "ertebr lombar un unghi deschis posterior, numit promontoriu, cu importan
99

obstetrical. (acrul pre'int o fa anterioarCpel"in, o fa posterioar, dou fee laterale, o ba' i un " rf. - faa anterioar pre'int patru linii trans"ersale, care indic locurile de sudur a celor cinci "ertebre; la extremitile liniilor se gsesc gurile sacrale pel"ine, prin care trec ramurile anterioare ale ner"ilor spinali sacrali. !e suprafaa osoas dintre guri se inser muchiul piriform; - faa posterioar pre'int median creasta sacral median, re'ultat din unirea proceselor spinoase ale "ertebrelor sacrale, sub care se afl hiatul sacral, delimitat de coarnele sacrale. 1ateral, sunt dispuse crestele sacrale intermediare, formate prin unirea proceselor articulare ale "ertebrelor sacrale; )n afara lor exist cele patru guri sacrale dorsale, pe unde trec rdcinile dorsale ale ner"ilor spinali sacrali. Cel mai lateral sunt crestele sacrale laterale, alctuite din procesele trans"ersale ale "ertebrelor sacrale; - feele laterale pre'int superior o suprafa auricular pentru articulaia cu ilionul, iar )n spatele acesteia se afl o suprafa rugoas, tubero'itatea sacral, pe care se inser ligamentul interosos sacroiliac, scurt i puternic; - suprafaa superioar sau ba'a este repre'entat de faa superioar a primei "ertebre sacrale; posterior de ea se afl orificiul superior al canalului sacral, iar lateral aripioarele sacrului; - " rful posed o fa articular pentru coccige.%fig.**?&. $emurul $emurul este un os lung %cel mai lung os al scheletului&, pereche i alctuiete scheletul coapsei. 4ste orientat de sus )n #os i latero-medial. +blicitatea osului este mai e"ident la sexul feminin, unde pel"isul este mai larg. $emurul pre'int un corp - diafi' i dou extremiti - epifi'e. ,iafi'a femural este prismatic triunghiular, cu trei fee i trei margini. $eele anterioar i lateral ser"esc la inseria muchiului "ast intermediar, )n timp ce faa medial nu pre'int particulariti. Marginile lateral i medial sunt puin pronunate. !e marginea posterioar exist o linie "ertical proeminent, numit linia aspr. 1inia aspr pre'int dou bu'e, lateral i medial, pe care se inser muchii "ast lateral, "ast medial, adductorii %mare, lung i scurt& i bicepsul femural. (uperior, linia se ramific, )nspre lateral, a#unge )n apropierea trohanterului mare unde formea' tubero'itatea gluteal %se prinde muchiul gluteu mare&, iar medial se continu cu linia intertrohanteric %aici se inser muchiul "ast medial&. .ntre cele dou ramuri extreme se situea' o ramificaie intermediar pentru inseria muchiului pectineu. 0nferior, linia aspr se bifurc, delimit nd faa poplitee, suprafa triunghiular cu ba'a )n #os. 4pifi'a superioar sau proximal pre'int capul femural i dou tubero'iti, marele i micul trohanter. Capul repre'int -C6 dintr-o sfer, este articular i ptrunde )n acetabulul coxalului. ,istal de cap se afl colul,
9:

)ndreptat lateral i uor )napoi. /cesta formea' )mpreun cu diafi'a femural un unghi de aproximati" *-8L. $aa anterioar a colului este limitat lateral de linia intertrohanteric, iar faa posterioar de creasta intertrohanteric, pe care se gsete tuberculul patrat %ser"ete la inseria muchiului ptrat femural&. 5rohanterul mare, situat lateral, pre'int o scobitur pe faa medial a sa, numit fosa trohanteric - locul de prindere al muchiului obturator. 1a ni"elul trohanterului mare se inser muchii pel"itrohanterieni, care unesc ba'inul cu femurul. 5rohanterul mic, proeminen mamelonat, este situat medial, postero-inferior de col; la ni"elul su se inser muchiul iliopsoas. 4pifi'a inferioar sau distal este masi", orientat trans"ersal. 4ste format din dou proeminene articulare condili, care con"erg anterior spre faa patelar %se articulea' cu patela&, iar posterior delimitea' fosa intercondilar. Condilul medial descinde mai #os dec t cel lateral, astfel )nc t coapsa formea' cu gamba un unghi de aproximati" *:? deschis lateral. 1ateral, condilii pre'int feele cutanate, cu c te o proeminen numit epicondil, pe care se inser ligamentele colaterale ale articulaiei genunchiului. $eele care delimitea' fosa intercondilar ser"esc la prinderea ligamentelor )ncruciate ale articulaiei genunchiului. Condilii femurali se articulea' inferior cu platoul tibial. ,easupra i )napoia epicondilului medial se gsete tuberculul adductorului, pe care se inser muchiul adductor mare. %fig.***, **- & Centrul primar de osificare pentru corp i col apare )n timpul celei de a ;-a sptm ni de "ia intrauterin. 1a natere poate fi pre'ent un centru secundar pentru extremitatea inferioar. Centrul de osificare pentru cap apare la un an, cel pentru trohanterul mare la 6 ani i cel pentru trohanterul mic la *? ani. Centrii trohanterieni se unesc cu corpul indi"idual, spre deosebire de cei ai tuberculilor humerali, care fu'ionea' mai )nt i cu centrul de osificare al capului i apoi )mpreun, cu cel al diafi'ei. 1ompartimentul e-tensor al coapsei 4ste locali'at pe faa anterioar a coapsei %regiune femural anterioar&, fiind delimitat antero-lateral de fascia lata i separat de compartimentul adductor prin septul intermuscular medial i de compartimentul flexor prin septul intermuscular lateral. (uperior este delimitat de ligamentul inghinal, iar inferior de trans"ersala dus deasupra ba'ei patelei. 1ateral, limita este repre'entat de "erticala care unete trohanterul mare cu epicondilul lateral, iar medial, de "erticala care unete tuberculul pubian cu epicondilul medial al femurului. Compartimentul cuprinde marele muchi c"adriceps femural i mnunchiul "asculo-ner"os femural. 5riunghiul femural %al lui (carpa&
9;

5riunghiul femural este o important regiune de tran'iie )ntre trunchi i membrele inferioare, prin intermediul su a#ung nd la ni"elul membrelor principalele elemente "asculoner"oase.%fig.**6&. Aa'a triunghiului este format de ligamentul inghinal, iar marginea lateral de marginea medial a muchiului croitor. Marginea medial este repre'entat de marginea lateral a muchiului adductor lung. Cele dou margini se )nt lnesc inferior, la ni"elul " rfului. 5riunghiul este acoperit de fascia lata i de fascia ciuruit, iar posterior repau'ea' pe muchii iliopsoas i pectineu. !rofund triunghiului lui (carpa se situea' fosa ilio-pectinee, spaiu prismatic triunghiular, delimitat astfel: anterior fascia lata, postero-lateral muchiul iliac, postero medial muchiul psoas. !rin acest spaiu coboar pe faa anterioar a coapsei mnunchiul "asculo-ner"os, care a#unge aici pe sub ligamentul inghinal. Cel mai lateral se gsete ner"ul femural, care se )mparte aproape imediat )n ramurile sale motorii destinate muchilor extensori ai coapsei. Medial de ner" se plasea' artera femural, urmat intern de "ena femural i )n final de canalul femural. @ltimele trei structuri se gsesc iniial unite )n teaca femural, care deri" anterior din prelungirea fasciei trans"ersalis, iar posterior din fascia iliac. <er"ul femural este separat de teac prin poriunea iliac a fasciei iliopectineale. %fig.**7&. Canalul femural este situat )ntre "ena femural i ligamentul lacunar %al lui Jimbernat&. Canalul este )nchis spre abdomen de peritoneu, care uneori poate fi antrenat prin canal declan nd hernia femural. $osa conine, de asemenea, nodulii limfatici profun'i situai de-a lungul "enei femurale; tot aici artera femural emite ramura sa profund, artera femural profund. 4xtremitatea inferioar a fosei iliopectinee comunic cu canalul adductorilor %al lui Eunter& prin intermediul mnunchiului "asculo-ner"os femural. Canalul adductorilor (e gsete )n treimea mi#locie a regiunii anterioare a coapsei, sub muchiul croitor. Canalul adductorilor este orientat oblic )n #os i posterior, repre'ent nd un teritoriu de comunicare )ntre regiunea anterioar a coapsei i regiunea posterioar a genunchiului. Comunicarea se reali'ea' prin intermediul mnunchiului "asculo-ner"os femural. !ereii canalului sunt delimitai astfel: anterior membrana "astoadductoare, lateral muchiul "ast medial, iar postero-medial faa anterioar a muchiului adductor mare. %fig.**8&. +rificiul superior al canalului corespunde captului inferior al fosei iliopectinee, iar orificiul inferior se gsete spre spaiul popliteu %hiatul tendinos al adductorului mare&. Muchii compartimentului extensor
9D

!rincipala mas muscular situat )n regiunea anterioar a coapsei este repre'entat de muchiul c"adriceps femural cu cele patru capete ale sale. .n afara acestuia, exist muchii croitor, iliac i psoas. @ltimii doi se gsesc numai )n partea superioar a coapsei i sunt )n primul r nd flexori ai articulaiei oldului. ,eoarece acionea' ca extensor al articulaiei genunchiului, muchiul tensor al fasciei lata este descris aici dei, spre deosebire de ceilali muchi ai acestui compartiment, el este iner"at de o ramur a ner"ului sciatic. Muchiul iliac 4ste un muchi lat cu originea )n fosa iliac i inseria pe trohanterul mic al femurului. .ntre cele dou extremiti, muchiul trece pe sub ligamentul inghinal. .mpreun cu muchiul psoas mare este separat de fosa iliac i de articulaia oldului printr-o burs larg numit bursa psoasului. (uprafaa muchiului este acoperit de fascia iliac, iar ner"ul femural trece printr-un an aflat )ntre fascia iliac i muchiul psoas. 4ste iner"at de ramurile ner"ului femural %1-,6& i flectea' coapsa pe ba'in i in"ers. %fig.**9&. Muchiul psoas mare 4ste un muchi fusiform, cu origine pe faa lateral i pe discurile inter"ertebrale ale ultimei "ertebre toracice i ale primelor patru "ertebre lombare. $asciculele de origine sunt strbtute de ramurile plexului lombar. Muchiul astfel format coboar de-a lungul "ertebrelor lombare i trece profund de ligamentul inghinal, pentru a se insera pe trohanterul mic al femurului. /cest muchi este iner"at de di"i'iunile ramurilor lombare "entrale - i 6. Muchiul este un flexor al coapsei pe ba'in i un rotator extern al coapsei. %fig.**9&. $ormea' )mpreun cu muchiul iliac muchiul iliopsoas. @neori, pe faa anterioar a muchiului psoas mare poate exista un muchi mai mic, numit psoasul mic, care coboar de pe corpul ultimei "ertebre toracice i de pe cel al primei "ertebre lombare, pentru a se termina pe eminena iliopubian. Muchiul croitor Croitorul este un muchi lung, superficial, care strbate regiunea )n diagonal, de sus )n #os i latero-medial. %fig.**: C&. +riginea muchiului este pe spina iliac antero-superioar, iar inseria se face )mpreun cu a muchilor gracilis i semitendinos pe =laba de g sc> de pe faa medial a condilului medial al tibiei. 4ste iner"at de ner"ul femural
:?

%1-,6&. Muchiul este un flexor slab al coapsei pe trunchi i al gambei pe coaps i de asemenea, rotator extern al coapsei i rotator intern al gambei. Muchiul tensor al fasciei lata /cest muchi se situea' superficial pe partea lateral a coapsei. !ornete de pe spina iliac antero-superioar, pentru a se insera pe condilul lateral al tibiei, prin intermediul tractului iliotibial. 4ste un extensor al gambei. %fig.**: C&. Muchiul este iner"at de ner"ul fesier superior %17, 8&. Muchiul c"adriceps femural 4ste format din patru pri distincte din punct de "edere al originii, dar cu inserie printr-un tendon comun pe ba'a patelei i pe tubero'itatea tibiei. .n plus, muchii "ati trimit prelungiri fibroase spre condilii tibiali, anterioare articulaiei genunchiului i astfel )ntresc capsula articular a genunchiului. /ceste prelungiri se numesc retinaculele patelei - medial i lateral.%fig.**;, **D& Muchiul drept femural se situea' )n po'iie intermediar )ntre cei doi "ati, lateral i medial i are originea pe spina iliac antero-inferioar. Muchiul "ast lateral este cel mai "oluminos, ocup partea lateral i pleac de pe #umtatea superioar a bu'ei laterale a liniei aspre.%fig.**: / i A&. Muchiul "ast medial se situea' medial de muchiul drept femural i se inser pe #umtatea superioar a bu'ei mediale a liniei aspre. %fig.**: / i A&. Muchiul "ast intermediar sete situat profund, sub muchiul drept femural, a" nd originea pe feele anterioar i lateral a diafi'ei femurale. %fig.**: / i A&. 0ner"aia este asigurat de ramurile ner"ului femural %1-,6,7&. Muchiul c"adriceps femural asigur extensia gambei pe coaps i stabili'ea' genunchiul )n extensiune, fiind un muchi cu efect antigra"itaional. 3asculari'aia i iner"aia compartimentului extensor al coapsei /rtera femural /rtera femural continu artera iliac extern, )ntins )ntre ligamentul inghinal i hiatul tendinos al muchiului adductor mare. /rtera femural apare pe coaps pe sub ligamentul inghinal, la #umtatea distanei dintre spina iliac antero-superioar i simfi'a pubian. 1a acest ni"el ea se situea' )n triunghiul femural, fiind )nsoit medial de
:*

"ena femural, iar lateral de ner"ul femural. !rofund fa de arter se afl muchiul iliopsoas i capul femurului. /ccesibilitatea arterei femurale )n triunghiul femural o face "asul ideal pentru abordul aortei i al arterelor coronare prin cateterism. %fig.**7&. /rtera coboar )n direcie medial spre " rful triunghiului femural, de unde ptrunde )n canalul adductorilor, anterior "enei femurale. !rin canal artera se )ndreapt posterior, p n c nd a#unge la ni"elul hiatului muchiului adductor mare, delimitat de inseria acestuia deasupra epicondilului medial al femurului. ,e la acest ni"el, artera femural de"ine arter poplitee. !e traiectul su artera femural este )nsoit de "ena femural, care iniial este situat medial, treptat trec nd posterior; astfel, )n fosa poplitee "ena este situat lateral i posterior, fiind elementul cel mai superficial al mnunchiului "asculo-ner"os. /rtera femural este singura arter axial mare a coapsei, ramurile sale irig nd toate structurile din aceast regiune. + circulaie alternati" colateral este posibil, datorit anastomo'ei superioare dintre ramurile ei i "asele din regiunea fesier, dar i a anastomo'ei inferioare cu arterele din regiunea poplitee. 2amurile colaterale ale arterei femurale !ornesc din artera femural imediat sub ligamentul inghinal. /ceste artere sunt: artera epigastric superficial, artera iliac circumflex superficial i arterele ruinoase externe. 4le pornesc din regiunea triunghiului femural i a#ung )n subcutisul peretelelui abdominal anterior i la ni"elul organelor genitale externe. 2amurile profunde ale arterei femurale /rtera femural profund este o ramur "oluminoas, cu origine pe faa posterioar a arterei femurale, din regiunea triunghiului femural. /re direcie lateral, )napoia muchiului adductor lung, unde se )mparte )n ramurile sale. .n traiectul su prin compartimentul adductor %)ntre muchii adductor mare i adductor lung&, artera femural profund irig aceti muchi i d natere arterelor perforante. 5oate aceste ramuri strbat adductorul mare printre inseriile acestuia pe linia aspr i irig apoi muchii compartimentului flexor.% fig.*-?&. /rterele femurale circumflexe medial i lateral iau natere din artera femural profund )n triunghiul femural, dar am ndou pot fi ramuri directe ale arterei femurale. /rtera femural circumflex medial prsete planeul triunghiului )ntre muchii psoas i pectineu i se di"ide )ntr-o ramur ascendent, care se anastomo'ea' cu artera fesier inferioar i irig colul i capul femurului i )ntr-o ramur trans"ersal, care se anastomo'ea' cu ramura corespun'toare a arterei circumflexe femurale laterale. /rtera
:-

femural circumflex lateral trece profund de muchii croitor i drept femural i se )mparte )n ramurile ascendent, trans"ersal i descendent. 2amura ascendent irig articulaia oldului i se anastomo'ea' cu artera fesier superioar. 2amura trans"ersal se anastomo'ea' cu ramura trans"ersal a arterei femurale circumflexe mediale, iar ramura descendent trece inferior )napoia muchiului drept femural, pentru a se anastomo'a cu arterele geniculare. %fig.*-*&. /rtera descendent a genunchiului prsete artera femural )nainte ca aceasta s strbat hiatul adductorilor. %fig.*-*&. /nastomo'a cruciform .n ca'ul obstruciei arterei femurale exist o circulaie colateral, care poate ser"i drept cale alternati" pentru circulaia s ngelui. /ceasta poart numele de anastomo'a cruciform. .n cadrul acesteia, ramurile fesiere ale arterei iliace interne se anastomo'ea' cu ambele artere femurale circumflexe, care la r ndul lor se anastomo'ea' cu prima arter perforant. /rterele perforante se anastomo'ea' )ntre ele, dar i cu ramurile musculare ale arterei poplitee. .n acest fel se reali'ea' comunicarea dintre artera iliac intern i artera poplitee. <er"ul femural <er"ul femural este cel mai mare ner" al plexului lombar, fiind format din ramurile "entrale ale ner"ilor lombari -, 6 i 7. <er"ul strbate fibrele muchiului psoas mare )n direcie infero-lateral, de unde se continu )ntre acesta i muchiul iliac p n la ni"elul ligamentului inghinal. 5rece pe sub ligamentul inghinal p n )n triunghiul femural, unde se plasea' lateral de artera femural. ,up un traiect foarte scurt se )mparte )n ramuri de di"i'iune anterioar i posterioar. %fig.*-*&. /mbele di"i'iuni ale ner"ului femural dau ramuri musculare i cutanate. ,istribuia acestor ramuri este limitat la regiunea coapsei, cu excepia ramurii cutanate a di"i'iunii posterioare, ner"ul safen, care iner"ea' tegumentul feelor anterioar i medial a genunchiului i gambei, p n la marginea medial a piciorului. 2amurile ner"ului femural <er"ii destinai muchilor iliac i pectineu pornesc din ner"ul femural la ni"elul peretelui abdominal posterior. 2amurile de di"i'iune anterioar sunt ner"ii cutanai femurali intermediar i medial i o ramur muscular pentru muchiul croitor. /cestea perforea' fascia profund de-a lungul marginii mediale a croitorului.
:6

2amurile de di"i'iune posterioar sunt ramurile destinate capetelor muchiului c"adriceps femural.. <er"ul safen este ramura cutanat a di"i'iunii posterioare. 4l coboar )n canalul adductorilor )mpreun cu "asele femurale, strbate membrana "astoadductorie i trece pe faa medial a genunchiului. /ici d o ramur infrapatelar, )nainte de a-i continua traiectul descendent pe faa medial a gambei pentru a a#unge la marginea medial a piciorului. <er"ul cutanat femural lateral Ca i ner"ul femural, ner"ul femural cutanat lateral se formea' din plexul lombar, din ramurile "entrale ale ner"ilor lombari - i 6. /pare pe peretele abdominal posterior la marginea lateral a psoasului, trece )n #os i lateral peste muchiul iliac i apoi pe sub ligamentul inghinal, )n apropierea spinei iliace antero-superioare. 1a coaps, el se di"ide )n dou ramuri pentru tegumentul lateral al coapsei. 1ompartimentul adductor al coapsei Compartimentul adductor al coapsei, dei bine delimitat de compartimentul anterior %extensor&, nu este la fel de ferm separat de compartimentul posterior %flexor&. @nul dintre muchii pe care )i cuprinde muchiul adductor mare are aciune i iner"aie similar ambelor compartimente. Muchii compartimentului adductor Muchiul pectineu (e situea' antero-medial, a" nd originea pe creasta pectineal a pubelui i inseria pe linia pectineal a femurului. 4ste iner"at de ner"ul femural i acionea' ca adductor, flexor i rotator extern al coapsei.%fig.*--, *-6&. Muchii adductori +cup spaiul dintre pube, ramura ischiopubian i linia aspr femural. %fig.*--, *-6, *-7&. Muchiul adductor lung 4ste situat superficial, )n plan cu muchiul pectineu. /re originea pe ramura inferioar a pubelui, se )ndreapt postero-lateral i se inser pe linia
:7

aspr, )n treimea ei mi#locie. 4ste iner"at de ner"ul obturator, acion nd ca un adductor, flexor i rotator extern al coapsei. Muchiul adductor scurt !ornete de pe ramura inferioar a pubelui, sub muchiul precedent i se inser )n treimea superioar a liniei aspre. /re aceeai iner"aie i aciune cu a muchiului adductor lung. Muchiul adductor mare 4ste cel mai profund i cel mai "oluminos dintre muchii adductori. /re originea pe ramura ischiopubian i se inser pe toat linia aspr printr-o lam tendinoas pre"'ut cu orificii i pe tuberculul adductorului mare, deasupra epicondilului medial femural. 1a acest ni"el, )ntre tendonul cilindric al muchiului i femur se formea' hiatul tendinos, strbtut de "asele femurale. Muchiul este iner"at de ner"ul obturator, fiind cel mai puternic adductor al coapsei; poriunea superioar rotete extern coapsa, iar poriunea inferioar o rotete intern. Muchiul gracilis 4ste un muchi superficial, pe partea medial a coapsei. +riginea este pe ramura inferioar a pubelui i pe ramura ischiopubian, de unde coboar "ertical pentru a se insera )napoia croitorului pe =laba de g sc>. 4ste adductor al coapsei, flexor slab i rotator medial al gambei. 0ner"aia este asigurat de ner"ul obturator %1 -, 1 6&. %fig.*-6, *-7&. Muchiul obturator extern ,ei acest muchi are o funcie redus ca adductor, originea i iner"aia sa sunt apropiate de cele ale adductorilor coapsei, astfel )nc t "a fi descris )mpreun cu acetia. +bturatorul extern are originea pe faa extern a membranei obturatoare i pe suprafaa extern a gurii obturate. $ibrele sale con"erg )ntrun tendon care trece posterior articulaiei oldului i colului femural, pentru a se insera )n fosa trohanteric. Muchiul este un rotator extern al coapsei i )mpreun cu ali muchi scuri a#ut la stabili'area articulaiei oldului %menine capul femural )n acetabul&. +bturatorul extern este iner"at de ner"ul obturator %1 6, 17&. %fig.*-6, *-8&. 3asculari'aia i iner"aia compartimentului adductor al coapsei

:8

Muchii adductori sunt "asculari'ai de ramurile perforante ale arterei femurale profunde i de ramurile musculare ale arterei femurale. + mic parte a aportului sanguin pro"ine de la artera obturatoare. <er"ul obturator are cel mai important rol )n iner"aia muchilor acestui compartiment. /rtera obturatoare /rtera obturatoare este o ramur a arterei iliace interne, cu origine )n pel"is. /#unge la ni"elul coapsei prin canalul obturator, fiind )nsoit de ner"ul obturator. 4a se di"ide imediat )n dou ramuri, care se arcuiesc pe marginile gurii obturate i care sunt destinate muchilor adductori i ligamentului capului femural. <er"ul obturator <er"ul obturator ia natere din ramurile "entrale ale ner"ilor 1-, 16 i 17 ale plexului lombar. !rsete ba'inul prin canalul obturator )mpreun cu artera obturatoare, )n interiorul cruia se di"ide )ntr-o ramur anterioar i una posterioar. 2amura anterioar coboar anterior muchiului adductor scurt, )ntre acesta i muchii adductor lung i pectineu, pe care )i iner"ea'. ,e asemenea, emite o ramur pentru muchiul gracilis i o ramur cutanat pentru tegumentul din regiunea medial a coapsei. 2amura posterioar trece )ntre muchii adductor scurt i adductor mare, pe care )i iner"ea' parial. 4mite ramuri i pentru articulaia genunchiului. %fig.*-8&. /rtera femural profund .mpreun cu ramurile sale perforante contribuie la "asculari'aia regiunii. /rtera a fost descrise mai sus, )mpreun cu artera femural. Regiunea fesier 4gluteal5 2egiunea fesier %gluteal& este situat postero-superior i contribuie la formarea oldului. 4a se continu inferior cu compartimentul flexor al coapsei. ,in punct de "edere topografic, regiunea are urmtoarele limite: - superior- creasta iliac; - inferior - plica fesier; - lateral - "erticala dintre spina iliac antero-superioar i trohanterul mare; - medial - anul interfesier. .n profun'ime regiunea se )ntinde p n la planul osteoarticular. $orma con"ex a regiunii este dat de muchiul fesier mare i de esutul adipos
:9

subcutanat. 5egumentul extremitii superioare a coapsei este iner"at de ner"ii subcostal i iliohipogastric i de ramurile cutanate dorsale ale ner"ilor lombari. Mai #os, este iner"at de ramurile ner"ului cutanat posterior al coapsei sau micul sciatic. <er"ul principal al fesei este ner"ul sciatic %sciaticul mare&, care nu este )nsoit de un "as arterial axial "oluminos; regiunea este irigat de ramurile arterei iliace interne, care a#ung aici prin orificiul ischiadic mare, )mpreun cu ner"ul sciatic. Muchii regiunii fesiere Muchiul gluteuCfesier mare 4ste cel mai superficial i totodat cel mai "oluminos dintre cei trei muchi fesieri, conferind forma caracteristic a regiunii. /re originea pe aripa iliac, la ni"elul liniei fesiere posterioare i a suprafeei osoase dinapoia ei, pe faa posterioar a sacrului i coccigelui i pe ligamentele sacrotuberal i sacrospinal. 0nseria se face pe tractul iliotibial i pe tubero'itatea fesier. Muchiul trece peste trohanterul mare, de care este separat printr-o burs seroas.%fig.*-9, *-:&. Jluteul mare este un puternic extensor i rotator extern al coapsei i menine "erticalitatea trunchiului, prin aceasta fiind un muchi antigra"itaional. Muchiul este iner"at de ner"ul fesier inferior %18, (*, (-&. Muchiul gluteuCfesier mi#lociu /cest muchi este situat sub precedentul i are originea pe aripa iliac, )ntre liniile fesiere anterioar i posterioar. $ibrele sale con"erg )ntrun tendon puternic, care se inser pe faa lateral a trohanterului mare al femurului. %fig.*-9,*-:&. /ici, o burs seroas separ tendonul de extremitatea superioar a trohanterului. Muchiul este iner"at de ner"ul fesier superior %18, (*&. 4ste un abductor i extensor al coapsei, reali' nd prin fasciculele anterioare rotaia intern, iar prin cele posterioare rotaia extern a coapsei. Muchiul gluteuCfesier mic (e situea' cel mai profund i pleac de pe aripa iliac, de pe o suprafa situat )ntre liniile fesiere anterioar i inferioar. 5endonul su se inser pe marginea lateral a trohanterului mare.%fig.*-9, *-:&. 4ste iner"at de ner"ul fesier superior %18, (*&. /re o aciune similar muchiului precedent. Muchiul piriform
::

!iriformul se situea' parial )n ba'in i parial pe old. +riginea acestui muchi triunghiular este pe faa anterioar a sacrului, )n "ecintatea gurilor sacrate -, 6 i 7; fibrele sale prsesc pel"isul prin orificiul ischiadic mare i se inser pe marginea superioar a trohanterului mare.%fig.*-9, *-:&. /cionea' ca rotator extern, abductor i extensor al coapsei i este iner"at de ner"ii sacrali * i -. Muchiul obturator intern /cest muchi pre'int, ca i precedentul, o poriune intrapel"in i una extrapel"in. +bturatorul intern pleac de pe suprafaa intern a membranei obturatoare i de pe marginea adiacent a ramurii ischiopubiene, trece prin orificiul ischiadic mic, de unde tendonul se )ntoarce )n unghi drept pentru a a#unge la fosa trohanteric. 1a locul de schimbare a direciei, tendonul este separat de planul osos printr-o burs i un strat de cartila# hialin. +bturatorul intern este iner"at de ner"ul obturator intern %18, (*&; este rotator extern, abductor i extensor al coapsei.%fig.*-8, *-9&. Muchii gemeni (unt doi muchi mici, situai profund, deasupra i dedesubtul muchiului obturator intern. Muchiul geamn superior are originea pe spina ischiadic, iar muchiul geamn inferior pe tubero'itatea ischiadic. Cei doi au inserie comun )n fosa trohanteric. %fig.*-9, *-:&. /mbii sunt slabi rotatori externi ai coapsei. Muchiul ptrat femural ,e form patrulateral, pleac de pe tubero'itatea ischiadic i se inser pe creasta intertrohanteric i tuberculul ptrat al femurului. %fig.*-9, *-:&. 4ste un rotator extern al coapsei i este iner"at de ner"ul omonim din plexul sacrat. %18, (*&. Muchiul obturator extern /cest muchi, care este iner"at de ner"ul obturator, a fost descris )n compartimentul adductorilor. 5endonul su trece posterior articulaiei oldului i se inser )n fosa trohanteric. 4ste un rotator extern al coapsei. %fig.*-6, *-8&. 3asculari'aia i iner"aia regiunii fesiere

:;

.ntre marea scobitur ischiadic i muchiul piriform se formea' dou orificii sau hiaturi, unul deasupra muchiului hiat suprapiriform i unul dedesubtul muchiului hiat infrapiriform. !rin aceste dou spaii ies din ba'in "asele i ner"ii destinai regiunii fesiere: prin hiatul suprapiriform pediculul "asculoner"os fesier superior, iar prin hiatul infrapiriform pediculii fesier inferior, sciatic i ruinos intern.%fig.*-:&. /rtera fesier superioar 2amur a arterei iliace interne, prsete ba'inul prin hiatul suprapiriform, deasupra muchiului piriform. /rtera furni'ea' ramuri pentru muchiul fesier mare, apoi trece )ntre muchii fesier mi#lociu i fesier mic pentru a-i iriga. /rtera fesier superioar se anastomo'ea' cu artera fesier inferioar i particip la formarea anastomo'ei cruciforme. %fig.*-:&. <er"ul fesier superior%17, 18, (*& <er"ul fesier superior este ramur colateral din plexul sacrat, )nsoete medial artera omonim prin hiatul suprapiriform, pe faa profund a muchiului fesier mi#lociu. 0ner"ea' muchii fesier mi#lociu, fesier mic i muchiul tensor al fasciei lata. %fig.*-:&. /rtera fesier inferioar /rtera fesier inferioar se exteriori'ea' pe old prin hiatul infrapiriform, medial de ner"ul sciatic. 2amurile sale irig muchii fesieri i muchii compartimentului flexor al coapsei i de asemenea, ia parte la formarea anastomo'ei cruciforme. %fig.*-:&. <er"ul fesier inferior %18, (*, (-& <er"ul fesier inferior, ramur colateral a plexului sacrat, iese din ba'in prin hiatul infrapiriform i iner"ea' prin ramurile sale muchiul fesier mare. %fig.*-:&. !ediculul "asculoner"os ruinos intern i ner"ul muchiului obturator intern /#unse )n regiunea fesier prin hiatul infrapiriform, "asele ruinoase interne i ner"ul ruinos trec peste spina ischiadic i se plasea' profund muchiului fesier mare. <er"ul muchiului obturator intern urmea' un traiect similar, fiind situat lateral "aselor ruinoase interne. %fig.*-:&. <er"ul sciatic
:D

<er"ul sciatic este cel mai "oluminos ner" al corpului, fiind ramur terminal din plexul sacrat. $ormat )n ca"itatea pel"ian din ner"ii lombari 7 i 8 i primii trei ner"i sacrai, ner"ul sciatic prsete pel"isul prin orificiul ischiadic mare, prin hiatul infrapiriform, de unde coboar )n regiunea fesier. .n traiectul su prin aceast regiune, tra"ersea' faa posterioar a muchilor obturator intern, gemenii i ptratul femural, fiind acoperit de muchiul fesier mare.%fig.*-:&. 4ste )nsoit de ner"ul cutanat femural posterior %sciatic mic& i de o arter satelit. <er"ul cutanat femural posterior <er"ul cutanat femural posterior sau micul sciatic ia natere din plexul sacrat %(*, -, 6& i prsete ba'inul prin hiatul infrapiriform, posterior ner"ului sciatic. 4l coboar )n regiunea fesier, fiind acoperit de muchiul fesier mare i iner"ea' tegumentul fesei i al perineului posterior. !e faa posterioar a coapsei se afl imediat sub fascia lata, pe care o perforea' la ni"elul fosei poplitee, furni' nd ramurile superficiale. %fig.*-:&. <er"ul muchiului ptrat femural 2amur colateral a plexului sacrat, se exteriori'ea' prin hiatul infrapiriform, trece anterior de ner"ul sciatic i iner"ea' muchiul omonim i articulaia oldului. 1ompartimentul fle-or al coapsei Compartimentul flexor al coapsei sau regiunea femural posterioar este delimitat superior de plica fesier, iar inferior de prelungirea spre posterior a trans"ersalei dus deasupra ba'ei patelei. 1imitele externe sunt identice cu cele ale compartimentului extensor al coapsei. Coninutul regiunii este repre'entat de muchii ischiogambieri, cu origine pe tubero'itatea ischiadic i inserie pe oasele gambei. /ceti muchi acionea' ca extensori ai articulaiei oldului i flexori ai articulaiei genunchiului i sunt iner"ai de ner"ul sciatic. <u exist nici un "as arterial axial mare )n acest compartiment, muchii fiind irigai de arterele fesiere i ramurile perforante ale arterei femurale profunde. 2egiunea este continuat inferior de fosa poplitee, situat )napoia articulaiei genunchiului. Muchii compartimentului flexor Muchii acestui compartiment formea' dou coloane, apropiate la ni"elul extremitii superioare. 1ateral se situea': capul lung al bicepsului femural situat superficial i capul scurt al bicepsului, profund. Medial se
;?

situea' muchiul semitendinos, superficial i muchiul semimembranos, profund. %fig.*-;, *-D, *6?&. Muchiul biceps femural 4ste situat postero-lateral, a" nd originea prin dou capete distincte. Capul lung are originea pe tubero'itatea ischiadic, iar capul scurt pe bu'a lateral a liniei aspre. Cele dou capete se unesc inferior i se inser pe capul fibulei. 0ner"aia celor dou capete este diferit, asigurat de ner"ul tibial, pentru capul lung i de ner"ul fibular comun, pentru capul scurt. /cionea' ca flexor i rotator extern al gambei, iar prin capul lung ca extensor al coapsei. %fig.*-;,*6?,*6*,*6-&. Muchiul semitendinos +cup partea postero-intern superficial a regiunii, a" nd inseria pe tubero'itatea ischiadic. 0nseria se face pe =laba de g sc>, )mpreun cu muchii croitor i gracilis. 0ner"aia este asigurat de ner"ul tibial, muchiul fiind un flexor i rotator intern al gambei i un extensor al coapsei. %fig.*-;, *-D, *6?, *6*, *6-&. Muchiul semimembranos (e gsete dedesubtul muchiului precedent, a" nd origine comun. 0nseria se face pe condilul medial al tibiei %printr-un tendon reflectat& i prin intermediul ligamentului popliteu oblic %tendon recurent& pe faa posterioar a condilului lateral femural. 0ner"aia i aciunea sunt identice muchiului semitendinos. %fig.*-;, *-D, *6?, *6*, *6-&. 3asculari'aia i iner"aia compartimentului flexor al coapsei 3asculari'aia arterial a structurilor regiunii femurale posterioare este asigurat de ramurile perforante ale arterei femurale profunde i )ntr-o mai mic msur de artera fesier inferioar. %fig.*6*, *6-&. <er"ul sciatic ptrunde )n regiune pe sub marginea inferioar a muchiului fesier mare i trece peste muchiul ptrat femural spre adductorul mare. (uperficial este acoperit de capul lung al bicepsului femural i coboar )n interstiiul dintre muchiul biceps femural, lateral i muchii semitendinos i semimembranos, medial. 1a ni"elul extremitii superioare a fosei poplitee se di"ide )n ner"ii tibial i peronierCfibular comun, care sunt ramuri terminale.%de remarcat faptul c di"i'iunea la un ni"el superior este frec"ent )nt lnit&. 2amurile sale la ni"elul coapsei sunt, )n ma#oritate, musculare, destinate bicepsului femural, semitendinosului i adductorului mare. %fig.*6?, *6*, *6-&.
;*

Articulaia oldului /rticulaia oldului sau coxofemural este o enartro' cotilic, care combin un spectru larg de micri. (uprafeele articulare, acoperite de cartila# hialin sunt capul femurului i suprafaa semilunar a acetabulului. (uprafaa articular a acetabulului este completat de ligamentul trans"ers al acetabulului, care trece peste inci'ura acetabular, )n timp ce labrul acetabular ad ncete ca"itatea acestuia. Capsula articular are forma unui manon care se prinde la ni"elul coxalului de marginea extern a acetabulului. 1a ni"elul femurului, capsula cuprinde anterior )n )ntregime capul i colul, inser ndu-se pe linia intertrohanterian, )n timp ce posterior se inser medial de creasta intertrohanteric, astfel )nc t treimea lateral a feei posterioare a colului rm ne extracapsular. Capsula este format din fibre longitudinale, superficiale i fibre circulare, profunde. /cestea din urm reali'ea' )n #urul colului femural 'ona orbicular, care menine capul femurului )n acetabul. Capsula articular este )ntrit de trei ligamente puternice care se )ntind de la osul coxal la femur. /cestea sunt ligamentul pubofemural, ligamentul ischiofemural i ligamentul iliofemural. ,intre acestea, cel mai puternic este ligamentul iliofemural, )ntins )ntre spina iliac antero-inferioar i linia intertrohanteric. 1igamentul pubofemural unete creasta pectineal cu micul trohanter, )n timp ce ligamentul ischiofemural, situat posterior, pornete de la ischion la marele trohanter i fosa trohanteric. 0ntraarticular se gsete ligamentul rotund %al capului femural&, )ntre ligamentul trans"ers al acetabulului i foseta capului femural. /cest ligament transport o ramur mic a arterei obturatoare spre capul femurului.%fig.*66&. Micrile articulaiei sunt efectuate )n #urul celor trei axe ale spaiului. $lexiunea i extensiunea se efectuea' )n #urul axei trans"ersale care trece prin colul femurului. /bducia i adducia se execut )n #urul axei anteroposterioare, care tra"ersea' capul femurului. Micrile de rotaie extern i intern se efectuea' )n #urul axei "erticale care unete capul femural cu condilul medial al acestuia. ,in succesiunea micrilor precedente re'ult circumducia, diafi'a femural reali' nd un con cu ba'a distal. Muchii care inter"in )n aceste micri sunt: - flexia: muchiul iliopsoas; - extensia: muchiul fesier mare i c"adricepsul femural; - abducia: muchii fesieri mi#lociu i mic; - adducia: muchii adductori; - rotirea intern: muchiul tensor al fasciei lata i fibrele anterioare ale fesierului mi#lociu i mic; - rotirea extern: ambii muchi obturatori, muchiul piriform i muchiul ptrat femural.%fig.*67&.
;-

0ner"aia articulaiei este asigurat de ramurile ner"ilor femural i obturator i de ramurile plexului sacrat. /portul sanguin al articulaiei este asigurat de ramuri ale arterelor circumflex femural medial, fesier superioar, fesier inferioar i obturatoare. 2aporturile articulaiei oldului sunt ilustrate schematic )n fig.*67. ,&SA %&%$IT'' Continu inferior regiunea posterioar a coapsei, situ ndu-se posterior de articulaia genunchiului %regiune posterioar a genunchiului&, fiind delimitat astfel: - superior trans"ersala ce trece deasupra ba'ei patelei; - inferior ori'ontala dus prin tubero'itatea tibiei, - lateral i medial "erticalele duse prin epicondilii femurali. 2egiunea apare sub forma unei depresiuni numit fos poplitee, de form romboidal, cu mai muli perei. %fig.*68&. !eretele anterior este format de planul osteoarticular al articulaiei genunchiului, iar peretele posterior de planurile de acoperire. $ascia se dedublea' la acest ni"el i conine segmentul terminal i crosa "enei safene externe. 2ombul popliteu pre'int: - o margine supero-lateral - tendonul muchiului biceps femural; - o margine supero-medial - format de tendoanele muchilor semitendinos i semimembranos; - o margine infero-lateral - capul lateral al muchiului gastrocnemian i p ntecele muchiului plantar; - o margine infero-medial - capul medial al muchiului gastrocnemian. @nghiul superior al rombului repre'int comunicarea cu regiunea femural posterioar, la acest ni"el situ ndu-se i hiatul tendinos al adductorului mare, prin care fosa poplitee comunic cu regiunea anterioar a coapsei. 1a ni"elul unghiului inferior se gsete arcul tendinos al muchiului solear, teritoriul repre'ent nd comunicarea cu regiunile gambei, anterioar i posterioar. Coninutul fosei poplitee 4ste repre'entat de mnunchiul "asculoner"os popliteu format din artera poplitee, "ena poplitee i ramurile terminale ale ner"ului sciatic, ner"ul tibial i ner"ul fibular comun. Mnunchiul popliteu continu "asele femurale, din regiunea anterioar a coapsei, )n timp se ner"ul sciatic coboar din regiunea femural posterioar.
;6

/rtera poplitee /rtera poplitee continu artera femural, de la ni"elul hiatului adductorilor. /rtera coboar "ertical, fiind elementul cel mai profund, plasat pe planul osteoarticular. 1a marginea inferioar a muchiului popliteu se di"ide )n arterele tibiale anterioar i posterioar. 1a ni"elul acestui spaiu emite dou artere geniculare superioare %lateral i medial&, una mi#locie i dou inferioare. /nastomo'a arterelor geniculare cu ramurile descendente ale arterei femurale, ale arterei femurale profunde i cu ramurile ascendente ale arterelor tibiale anterioar i posterioar formea' reeaua articular a genunchiului, insuficient pentru restabilirea circulaiei colaterale )n ca'ul ligaturrii arterei poplitee. %fig.*68&. 3ena poplitee 3ena poplitee urc prin fosa poplitee, fiind situat posterolateral de arter. 5ributarele sale sunt "ena safen mic i "enele corespun'toare ramurilor arterei poplitee. !rsete spaiul prin hiatul adductorilor. %fig.*68&. <er"ii fibular comun i tibial%posterior& <er"ii fibularCperonier comun i tibial %posterior& sunt ramurile terminale ale ner"ului sciatic. <er"ul tibial continu traiectul ner"ului sciatic, strbt nd regiunea pe axa "ertical; el se situea' posterolateral de "en. <er"ul prsete fosa prin inelul arcului tendinos al muchiului solear. 2amurile emise la acest ni"el sunt destinate muchilor solear, gastrocnemian, plantar i popliteu, din el desprin' ndu-se i ner"ul cutanat sural medial. <er"ul fibular comun se gsete sub marginea supero-lateral a fosei, )nsoind tendonul muchiului biceps femural, pe care )l urmea' p n la capul fibulei. 1a ni"elul colului fibulei se di"ide )n ner"ii fibular superficial i fibular profund. .n fosa poplitee emite ner"ul cutanat sural lateral. %fig.*68&. .n esutul celuloadipos al fosei se gsesc o serie de nodului limfatici. /cetia primesc aferene de la structurile profunde ale gambei, precum i aferene superficiale care )nsoesc "ena safen mic. 4ferenele sunt drenate )n nodulii limfatici inghinali profun'i. Articulaia genunchiului (cheletul articulaiei genunchiului .n alctuirea articulaiei genunchiului particip epifi'a distal a femurului, patela i platoul tibial.
;7

4pifi'a distal a femurului 4xtremitatea inferioar a femurului este "oluminoas i se termin cu dou formaiuni articulare di"ergente posterior, numite condili, unul lateral i unul medial. /cetia sunt separai posterior prin fosa intercondilian, )n timp ce anterior pre'int o fa articular pentru patel. $eele externe ale condililor se termin prin epicondili. (ub epicondilul lateral se gsete o ca"itate puin ad ncit care ser"ete inseriei muchiului popliteu, iar posterior acesteia, un an care g'duiete tendonul acestui muchi. ,easupra epicondilului medial se afl proeminena tuberculului muchiului adductor mare. %fig.*69 /, A i C&. Centrul secundar de osificare pentru extremitatea distal a femurului apare )naintea naterii. 4ste de obicei singurul centru secundar pre'ent la natere i indic, )n termeni medicolegali, o natere la termen. $u'iunea cu diafi'a femural are loc )ntre *; i -? de ani. !atela !atela sau rotula este un os sesamoid, situat )n tendonul muchiului c"adriceps femural. (e situea' anterior feei patelare a epifi'ei distale femurale. !atela are form triunghiular, orientat cu ba'a superior. $aa anterioar este con"ex i rugoas, )n timp ce faa posterioar este separat de o creast "ertical )n dou suprafee articulare conca"e pentru feele articulare ale condililor femurului. %fig.*6:&. Centrii de osificare apar i fu'ionea' )ntre 6 i 9 ani. 4xtremitatea superioar a tibiei 4ste "oluminoas, alungit trans"ersal i format din doi condili, unul medial i altul lateral. /cetia pre'int dou suprafee articulare superioare uor conca"e, separate printr-o proeminen numit eminena intercondilar; eminena se termin superior cu doi tuberculi intercondilari, unul medial i unul lateral. /nterior i posterior eminenei intercondilare se gsesc ariile intercondilare, anterioar i posterioar. !e faa anterioar se afl tubero'itatea tibial, iar pe faa extern a condilului lateral, se situea' o suprafa articular pentru capul fibulei. %fig.*6;&. Centrul secundar de osificare pentru epifi'a distal a tibiei apare la scurt timp dup natere, aceasta fu'ion nd cu diafi'a )ntre *9 i *; ani. 4xtremitatea superioar a fibulei ,ei nu particip la formarea articulaiei genunchiului, din considerente topografice este detaliat acum. $ibula pre'int la ni"elul epifi'ei superioare o proeminen conic numit cap, continuat superior cu
;8

un " rf. !e faa medial a capului se gsete o suprafa articular o"alar pentru tibie. %fig.*6;&. Centrul secundar de osificare al epifi'ei superioare a fibulei apare mult mai t r'iu dec t cel al tibiei, aproximati" la " rsta de 8 ani, fu'iunea cu diafi'a a" nd loc )n #urul " rstei de *; ani. /rticulaia genunchiului (uprafeele articulare osoase acoperite de cartila# hialin, sunt repre'entate de feele articulare ale condililor femurali, recurbate i di"ergente posterior, de faa patelar a femurului, de faa articular superioar a tibiei i de faa articular posterioar a patelei. ,atorit neconcordanei dintre suprafeele articulare, )ntre acestea se interpun dou formaiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri. /cestea ader prin circumferina lor de capsula articular i pre'int dou extremiti sau coarne, unul anterior i unul posterior. Meniscul lateral are forma unui inel aproape complet sau a literei =+>, iar cel medial are coarnele mai )ndeprtate fiind de forma literei =C>. 1igamentul trans"ers se )ntinde )ntre coarnele anterioare ale meniscurilor. %fig.*6D, *7?&. Capsula articulaiei genunchiului unete extremitatea inferioar a femurului cu cea superioar a tibiei, inser ndu-se astfel: - pe femur, de-a lungul marginilor suprafeelor articulare ale condililor femurali, epicondilii rm n nd extracapsulari; - pe tibie, )n #urul suprafeei articulare superioare, fiind )ntrerupt posterior de tendonul muchiului popliteu. 0nseria femural a acestui muchi se situea' intracapsular, dar tendonul se afl )n afara membranei sino"iale. %fig.*6D&. Capsula articular este format din fibre longitudinale, trans"ersale i oblice, fiind puternic posterior. 4a este gurit anterior pentru suprafaa articular a patelei. Capsula este )ntrit de o serie de ligamente, care asigur stabilitate articulaiei genunchiului. 1igamentul patelar se gsete pe faa anterioar a articulaiei i repre'int tendonul de inserie al muchiului c"adriceps femural pe tubero'itatea tibiei. %fig.*7?, *7*, *7-&. 2etinaculele patelei sunt expansiuni ale c"adricepsului care se situea' )ntre laturile patelei i condilii femurali. 1igamentul colateral tibial este un ligament lat, care se )ntinde de la epicondilul medial femural la condilul medial al tibiei. %fig.*7* /& 1igamentul colateral fibular este un ligament subire i rotun#it, )ntins )ntre epicondilul femural lateral i capul fibulei. %fig.*7* A i fig.*7-&. 1igamentul popliteu oblic este situat pe faa posterioar a articulaiei i repre'int o prelungire a tendonului muchiului semimembranos. 1igamentul popliteu arcuat se gsete pe faa posterioar a articulaiei. 1igamentele )ncruciate %cruciforme& sunt ae'ate profund, )n fosa intercondilian, )n afara ca"itii sino"iale. 4le repre'int cele mai importante
;9

mi#loace de legtur ale articulaiei genunchiului. 1igamentele se )ntind de la ariile intercondiliene ale tibiei la condilii femurali. 1igamentul )ncruciat anterior are o direcie oblic, superior, posterior i lateral, unind aria intercondilian anterioar cu suprafaa intercondilian a condilului lateral. 1igamentul )ncruciat posterior are o direcie oblic, superior, anterior i medial, unind aria intercondilian posterioar cu suprafaa intercondilian a condilului medial.%fig.*6D, *7?, *76&. 2uperea acestor ligamente determin o micare anteroposterioar anormal a platoului tibial fa de condilii femurali, numit micare =)n sertar>. /nterior articulaiei, )ntre ligamentul patelar i condili se gsete corpul adipos infrapatelar, iar )napoia ligamentelor )ncruciate se situea' corpul adipos posterior. Membrana sino"ial cptuete capsula articular, a" nd c te"a particulariti. /nterior tapetea' suprafaa posterioar a corpului adipos infrapatelar, pe care )l exclude din ca"itatea articular. !osterior, trece anterior de ligamentele )ncruciate i de corpul adipos posterior, separ ndu-le de ca"itatea sino"ial. %fig.*7-&. (ino"iala pre'int c te"a dependine bursele %funduri de sac& i plicile. Aursa suprapatelar este cea mai "oluminoas i repre'int prelungirea anterioar situat deasupra ba'ei patelei, )ntre muchiul c"adriceps i femur. /lte burse sunt: burs prepatelar situat pe faa anterioar a patelei, burs subcutanat infrapatelar, anteroinferioar ligamentului patelar, bursa infrapatelar profund %pe faa posterioar a ligamentului patelei& i bursele asociate inseriilor muchilor gastrocnemian, gracilis, croitor, semitendinos i a tendonului semimembranosului. @ltima burs poate comunica cu ca"itatea sino"ial. %fig.*7-& /rticulaia genunchiului este o trohleartro'. !rincipalele micri se efectuea' )n #urul unei axe trans"ersale prin condilii femurali i sunt repre'entate de flexiune i extensiune. /cestea sunt deplasri ale condililor femurali contra platoului tibial, )n compartimentul meniscofemural al articulaiei. 4xtensiunea const )n reali'area po'iiei de rectitudine a genunchiului, )n care gamba continu axa coapsei. /ceast micare este reali'at de muchiul c"adriceps femural i este limitat prin )ntinderea ligamentelor posterioare i a celor colaterale. $lexiunea, reali'at de muchii ischiogambieri, croitor i gastrocnemian este apropierea feei posterioare a gambei de faa posterioar a coapsei; este limitat de contactul dintre aceste dou segmente ale membrului inferior .n finalul micrilor de mai sus sunt posibile i micrile de rotaie )n #urul unei axe longitudinale prin tibie, care sunt pasi"e, terminale. /cestea se reali'ea' )n compartimentul meniscotibial al articulaiei. 2otaia intern apare la sf ritul flexiunii, iar rotaia extern la finele extensiunii.

;:

/portul sanguin al articulaiei genunchiului este asigurat de ramurile geniculare ale arterei poplitee, iar iner"aia de ramurile ner"ilor sciatic, femural i obturator. /rticulaia tibiofibular proximal /rticulaia tibiofibular superioar se reali'ea' )ntre capul fibulei i condilul lateral al tibiei. 4ste o articulaie sino"ial plan a crei ca"itate sino"ial nu comunic cu cea a articulaiei genunchiului. 1a acest ni"el se gsesc ligamentele capului fibulei, anterior i posterior. !ermite fine micri de alunecare ale capului fibulei. "AM/A (cheletul gambei 4ste format de dou oase lungi: tibia, situat medial i fibula, lateral. 4xtremitatea superioar a celor dou oase a fost descris mai sus, )n ceea ce urmea' detaliem diafi'ele i epifi'ele distale. ,iafi'a i epifi'a inferioar a tibiei Corpul tibiei este prismatic, triunghiular i pre'int trei fee i trei margini. Cele trei fee sunt: - medial - neted, se poate palpa pe toat lungimea; -lateral - situat antero-lateral; -posterioar - mai larg superior; la extremitatea superioar pre'int o linie oblic, infero-medial - linia muchiului solear. Marginile au urmtoarele caracteristici: - anterioar - este ascuit i proemin subtegumentar; la ni"elul extremitii superioare pre'int tubero'itatea tibiei; - medial - mai de'"oltat inferior; -lateral sau interosoas - pri"ete spre fibul, cu care delimitea' un spaiu interosos. 4pifi'a distal este mai puin "oluminoas dec t cea superioar. Medial se continu cu o proeminen descendent numit maleola medial, palpabil subtegumentar. !e suprafaa posterioar a maleolei se afl un an tra"ersat de tendonul muchiului tibial posterior, iar pe faa lateral o fa articular pentru talus. 1ateral, extremitatea inferioar pre'int o inci'ur pentru segmentul distal al fibulei. 0nferior, se gsete o fa articular conca". %fig.*77, *78&. ,iafi'a i epifi'a inferioar a fibulei
;;

Corpul fibulei este prismatic, triunghiular, cu trei fee i trei margini. Cele trei fee sunt medial, lateral i posterioar, )n timp ce marginile sunt anterioar, posterioar i medial sau interosoas. 4xtremitatea inferioar este turtit trans"ersal i formea' o maleol lateral, mai "oluminoas dec t cea medial, care, de asemenea, poate fi palpat subtegumentar. Maleola lateral pre'int medial faa articular pentru talus, )napoia creia se afl fos maleolar. (uprafaa posterioar este marcat de un an maleolar prin care trec tendoanele muchilor peronieri. %fig.*77, *78&. Centrele primare de osificare pentru corpul tibiei i al fibulei apar )ntre a :-a i a ;-a sptm n a "ieii intrauterine. Centrul secundar pentru extremitatea superioar a tibiei apare la natere sau la scurt timp dup aceasta. Centrele secundare pentru extremitile inferioare ale ambelor oase apar )n primul an postnatal, acestea fu'ion nd cu corpul )ntre *9 i *; ani. %mai )nt i tibia i apoi fibula&. Centrul de osificare secundar pentru epifi'a proximal a fibulei apare la " rsta de 8 ani, fu'iunea cu diafi'a a" nd loc tardi". %la " rsta de *; ani&. Membrana interosoas Marginile interosoase ale tibiei i fibulei sunt unite printr-o membran interosoas. $ibrele acestei membrane au o direcie oblic )n #os i lateral, de la tibie spre fibul. Membrana este tra"ersat superior de artera tibial anterioar, iar inferior este perforat de ramuri din artera fibular. 4xtremitatea inferioar a membranei poart numele de ligament interosos. %fig.*77 C&. /rticulaia tibiofibular inferioar /rticulaia tibiofibular inferioar este o sindesmo' format )ntre partea superioar a maleolei fibulare i inci'ura fibular de pe extremitatea inferioar a tibiei. ,in punct de "edere biomecanic este o sinartro', care permite doar micri de apropiere i )ndeprtare a maleolei laterale fa de tibie. (tabilitatea sa este meninut de un ligament interosos, continuare a membranei interosoase i de ligamentele tibiofibulare anterior i posterior. %fig.*78&. 1ompartimentele gambei Jamba, poriunea membrului inferior cuprins )ntre genunchi i gle'n, este di"i'at printr-un plan osteofibros )n compartimente. %fig.*79&. 1ompartimentul anterior al gambei
;D

4ste cuprins )ntre faa lateral a tibiei, fascia anterioar a gambei, membrana interosoas, septul intermuscular anterior i faa anterioar a fibulei. Compartimentul conine muchii extensori. %fig.*79&. Muchii compartimentului anterior Muchiul tibial anterior 4ste cel mai medial dintre extensorii gambei. Muchiul are originea pe condilul lateral i #umtatea superioar a feei laterale a tibiei, pe membrana interosoas adiacent i pe fascia gambei. 5endonul trece pe sub retinaculul extensorilor pentru a a#unge )n partea medial a piciorului i se inser pe faa plantar a cuneiformului medial. 4ste extensor i rotator intern al piciorului %supinator&. %fig.*7:, *7;, *7D, *8?&. Muchiul extensor lung al degetelor /cesta este cel mai lateral dintre extensori. (e desprinde de pe condilul lateral al tibiei, din cele dou treimi superioare ale marginii anterioare a fibulei, de pe membrana interosoas adiacent i fascia gambei. 5endonul su trece pe sub retinaculul extensorilor, di"i' ndu-se )n patru ramuri pentru degetele doi - cinci. 0nseria se face pe falanga medie i distal a acestor degete. Muchiul este un extensor al degetelor doi - cinci i un rotator extern al piciorului. %fig.*7:, *7;, *7D, *8?&. Muchiul extensor lung al halucelui 4xtensorul lung al halucelui se plasea' )ntre muchii precedeni, a" nd originea )n mi#locul feei mediale a fibulei i pe membrana interosoas adiacent. 0niial este acoperit de extensorul lung al degetelor, apoi tendonul su de"ine superficial )n partea inferioar a gambei. 0nseria muchiului este pe ba'a falangei distale a halucelui i acionea' ca un extensor al halucelui i piciorului. %fig.*7:, *7;, *7D, *8?&. Muchiul peronier al treilea (e desprinde din muchiul extensor lung al degetelor, repre'ent nd cel de al cincilea tendon al acestuia. Muchiul se inser pe ba'a metatarsianului cinci i este un extensor al piciorului. Muchii extensori din compartimentul anterior sunt iner"ai de ramurile ner"ului fibular profund. 3asculari'aia i iner"aia compartimentului anterior
D?

/rtera tibial anterioar /rtera tibial anterioar este una dintre cele dou ramuri de bifurcare ale arterei poplitee, situ ndu-se )ntre arcada muchiului solear i retinaculul extensorilor. ,up origine trece )n lo#a anterioar deasupra membranei interosoase, coboar )ntre muchiul tibial anterior, medial i muchii extensor lung al degetelor i extensor lung al halucelui, lateral %fig.*8*, *8-&. .n treimea inferioar a gambei muchiul extensor lung al halucelui o )ncruciea', plas ndu-se medial. /rtera este )nsoit de ner"ul fibular profund. !rin arterele recurente tibial anterioar i posterioar contribuie la formarea reelei articulare din #urul genunchiului %fig.*86&. ,easupra retinaculului extensorilor emite arterele maleolare, medial i lateral, care contribuie la formarea reelei arteriale maleolare. (e continu pe dosul piciorului ca artera dorsal a piciorului %pedioasa&. <er"ul fibular comun %17, 8; (*, -& /cest ner", numit i sciatic popliteu extern, este ramura de di"i'iune lateral a ner"ului sciatic. .n fosa poplitee coboar acoperit de tendonul bicepsului femural, de unde se rsucete )n #urul feei laterale a colului fibulei, pentru a se di"ide )ntr-un ner" fibular profund i unul superficial %fig.*68&. <er"ul fibular profund ptrunde )n compartimentul anterior, )n timp ce ner"ul fibular superficial rm ne )n compartimentul lateral. <er"ul fibular profund <er"ul fibular profund sau tibial anterior este ramura de bifurcaie medial a ner"ului fibular comun. <er"ul trece din compartimentul lateral )n cel anterior, unde se plasea' profund, pe membrana interosoas, )ntre muchiul tibialul anterior, medial i muchii extensorul lung al degetelor i extensorul halucelui, lateral. (e termin pe dosul piciorului, la ni"elul primului spaiu interdigital, prin ramurile cutanate digitale dorsale destinate feei laterale a halucelui i feei mediale a degetului al doilea %fig.*87&. .nsoete artera tibial anterioar, reali' nd un traiect spiralat )n #urul acesteia, situ ndu-se lateral, anterior i apoi medial de ea %fig.*88, *8-&. .n partea inferioar a gambei acest mnunchi "asculoner"os este tra"ersat de muchiul extensor lung al halucelui, astfel )nc t atunci c nd ner"ul i artera de"in mai superficiale, deasupra articulaiei gle'nei, tendoanele extensorului lung al halucelui i tibialului anterior se situea' medial, iar tendoanele extensorului lung al degetelor lateral %fig.*8?&. <er"ul emite ramuri pentru muchii extensori ai gambei i ai dosului piciorului

D*

D&S $ %I1I&R $ I /ceast regiune continu compartimentul anterior al gambei, ma#oritatea elementelor anatomice complet ndu-i traiectul i termin ndu-se la acest ni"el. <er"ul fibular profund iner"ea' doar o suprafa mic de tegument )ntre haluce i cel de-al doilea deget, astfel )nc t iner"aia cutanat a acestei regiuni este completat de ner"ii fibular superficial i safen, medial i de ner"ul sural, lateral %fig.*87&. ,intre structurile superficiale ale dosului piciorului remarcm arcada "enoas dorsal, cele dou "ene safene, mare i mic i ner"ii cutanai. 0ner"aia cutanat <er"ul fibular superficial este ramura de bifurcaie lateral a ner"ului sciatic, perforea' fascia )n treimea inferioar a gambei i iner"ea' cea mai mare parte a dosului piciorului. 2amurile cutanate sunt repre'entate de cei doi ner"i cutanai dorsali, medial - pentru treimea medial i primele trei margini de degete i intermediar - pentru tegumentul treimii mediale i marginile adiacente ale ultimelor trei degete %fig.*87&. <er"ul fibular profund a#unge )n regiune )ntre tendoanele extensorului lung al halucelui i extensorului lung al degetelor. 4l iner"ea' muchiul extensor scurt al degetelor i apoi, de"enind superficial, emite ner"ii digitali dorsali pentru primul spaiu interdigital. <er"ul sural sau safen extern este format din ner"ul cutanat sural medial, ramur a ner"ului tibial i de ner"ul cutanat sural lateral din ner"ul fibular comun. /#unge cu "ena safen extern la maleola lateral, iner"ea' faa postero-lateral a gambei, clc iul i tegumentul treimii laterale a dosului piciorului prin ner"ul cutanat dorsal lateral. %fig.*87&. <er"ul safen este ramur cutanat a ner"ului femural i )nsoete "ena safen intern pe faa medial a gambei. 5rec nd anterior de maleola medial, iner"ea' tegumentul medial al dosului piciorului, numai p n la ba'a halucelui. %fig.*87&. ,osul falangelor terminale i paturile unghiale sunt iner"ate de ner"ii digitali plantari. 2etinaculele extensorilor (unt ligamente fibroase, inelare care fixea' tendoanele muchilor compartimentului anterior al gambei la ni"elul g tului piciorului. 2etinacului superior este o band trans"ersal )ntins )ntre extremitatea inferioar a tibiei i cea a fibulei. %fig.*8?&. 2etinaculul inferior are form de =K> ori'ontali'at i este situat imediat sub precedentul. 2amura comun se inser pe faa lateral a
D-

calcaneului, )n timp ce cele dou ramuri di"erg superior spre maleola medial i inferior pe marginea medial a piciorului. %fig.*87&. + teac sino"ial )ncon#oar fiecare tendon care trece pe sub retinaculul inferior. Muchii dosului piciorului Muchiul extensor scurt al degetelor 4xtensorul scurt al degetelor pleac de pe faa supero-lateral a calcaneului, se )ndreapt medial pe dosul piciorului, unde se )mparte )n patru tendoane, care se inser pe apone"ro'a dorsal a degetelor doi - cinci. 4ste un extensor al acestor degete, iner"aia fiindu-i asigurat de ner"ul fibular profund. %fig.*8?&. Muchiul extensor scurt al halucelui /re origine comun cu precedentul, inseria fc ndu-se pe ba'a falangei proximale a halucelui. 4ste extensor al halucelui i iner"aia este asigurat de ner"ul fibular profund. %fig.*8?&. 5endoanele muchilor extensori lungi 5endonul muchiului tibial anterior trece medial pe sub retinacul, )n"elit de o teac sino"ial. 4l se insera pe faa plantar a osului cuneiform medial. %fig.*8?&. 5endonul muchiului extensor lung al halucelui trece lateral de precedentul, pe sub retinacul, a" nd propria teac sino"ial. Muchiul se inser pe ba'a falangei distale a halucelui. %fig.*8?&. Cele patru tendoane ale muchiului extensor lung al degetelor trec pe sub retinacul )ntr-o teac comun i se inser pe falanga mi#locie i distal a acestor degete. %fig.*8?&. 5endonul muchiului peronier al treilea se desprinde din muchiul extensor lung al degetelor, repre'ent nd tendonul degetului mic. 0nseria se face pe ba'a metatarsianului cinci. 3asculari'aia i iner"aia dosului piciorului /rtera dorsal a piciorului Continu traiectul arterei tibiale anterioare pe dosul piciorului, )ntre mi#locul liniei intermaleolare i primul spaiu intermetatarsian. !e dosul piciorului se situea' lateral tendonului muchiului extensor lung al halucelui. /rtera emite arterele tarsiene, medial i lateral, destinate feelor respecti"e ale piciorului i arterei arcuate.
D6

/rtera arcuat are originea )n dreptul primului spaiu intermetatarsian i formea', )n traiectul su lateral, o arcad con"ex distal; se anastomo'ea' cu artera tarsian lateral. ,in con"exitatea arcadei pornesc arterele metatarsiene dorsale doi - cinci din care se formea' arterele digitale dorsale. !rima arter metatarsian dorsal %a halucelui& continu artera dorsal a piciorului )n primul spaiu intermetatarsian i se distribuie halucelui. 2amura terminal a arterei dorsale este artera plantar profund, care tra"ersea' primul spaiu intermetatarsian spre plant. %fig.*88&. <er"ul fibular profund 5rece pe sub retinaculul extensorilor i se )ndreapt pe dosul piciorului )nspre primul spaiu interdigital. 0ner"ea' muchiul extensor scurt al degetelor i se termin prin ner"ii cutanai ai primului spaiu interdigital dorsal. %fig.*87&. 1ompartimentul lateral al gambei Compartimentul lateral conine muchii peronieri i este situat )ntre septul intermuscular anterior i cel posterior, ataate de marginile anterioar i posterioar ale feei laterale a fibulei.%fig.*79&. Muchiul peronier lung 4ste un muchi superficial, cu originea pe capul i cele -C6 superioare ale feei laterale a fibulei, pe septurile intermusculare i pe fascia gambei. 5endonul su trece printr-un an )napoia maleolei laterale, se continu )nainte i )n #os de-a lungul feei laterale a calcaneului i formea' o bucl sub osul cuboid, )n anul propriu. 5ra"ersea' oblic planta i se inser pe ba'a primului metatarsian i pe faa plantar a cuneiformului medial. Muchiul este iner"at de ner"ul fibular superficial i este un flexor plantar i pronator al piciorului.%fig.*89&. Muchiul peronier scurt 4ste situat profund fa de precedentul, fiind mai scurt. +riginea muchiului este pe faa lateral a #umtii inferioare a fibulei i pe septurile intermusculare ale gambei. 5endonul su trece )napoia maleolei laterale i peste calcaneu, deasupra tendonului peronierului lung, pentru a se insera pe tubero'itatea i ba'a celui de-al cincilea metatarsian. /re iner"aie i aciune comun cu precedentul. %fig.*89&. <er"ul fibular superficial
D7

/cest ner" coboar pe corpul fibulei, )ntre acesta i muchiul peronier lung. 4mite ramuri pentru muchii peronier lung i peronier scurt i penetrea' fascia crural )n partea inferioar a gambei, pentru a se distribui tegumentului dosului piciorului. Cei doi ner"i cutanai dorsali furni'ai sunt medial i intermediar, pentru segmentele respecti"e ale dosului piciorului, din care se desprind ner"ii digitali dorsali ai primelor trei degete.%fig.*87&. 1ompartimentul posterior al gambei Compartimentul posterior este )nchis )napoi de fascia posterioar a gambei i conine muchii flexori. /cetia sunt )mprii prin fascia profund a gambei )ntr-un grup profund i unul superficial. %fig.*79&. 4ste cel mai "ast dintre cele trei compartimente ale gambei; ner"ul tibial i artera tibial posterioar tra"ersea' )ntregul compartiment %fig.*8-&. Muchii superficiali .n acest grup de muchi este inclus muchiul triceps sural i muchiul plantar %fig.*8:, *8;&. Muchiul triceps sural /cest muchi este format din muchii gastrocnemian i solear. 3olumul su confer forma regiunii posterioare a gambei. Muchiul gastrocnemian Jastrocnemianul este cel mai superficial dintre muchii gambei, fiind totodat cel mai "oluminos. /re dou capete de origine, unul medial i altul lateral. +riginea celor dou capete se face pe faa posterioar a condililor femurali omonimi, unindu-se apoi )ntr-un corp care se continu cu tendonul achilian. Muchiul solear 4ste situat sub muchiul precedent, repre'ent nd cel de-al treilea cap al muchiului triceps sural. 4ste un muchi plat care are originea pe linia muchiului solear de pe faa posterioar a tibiei, pe arcada solear i pe extremitatea superioar a fibulei. Corpul su fu'ionea' cu al muchiului gastrocnemian, continu)ndu-se cu tendonul lui /chile. 0nseria muchiului triceps sural se face pe faa posterioar a calcaneului, iar iner"aia este asigurat de ner"ul tibial. Muchiul triceps sural este un puternic flexor plantar al piciorului, fiind i un supinator al acestuia.
D8

Muchiul plantar 4ste un muchi rudimentar, cu un corp mic i scurt i un tendon lung i subire. /re originea pe condilul lateral al femurului i se inser pe faa posterioar a calcaneului. /re aceeai iner"aie i aciune cu muchiul triceps sural. Muchii profun'i Muchii profun'i ai gambei sunt: tibialul posterior, flexorul lung al degetelor, flexorul lung al halucelui i popliteul. Muchiul tibial posterior 4ste situat la mi#locul planului profund, )ntre cei doi muchi flexori. /re originea la ni"elul celor -C6 superioare a feei mediale a fibulei, )n treimea mi#locie a feei posterioare a tibiei i pe membrana interosoas. 5endonul su )ncruciea' tendonul muchiului flexor lung al degetelor, trece )napoia maleolei mediale pe plant unde se inser pe tuberculul na"icularului i pe faa plantar a cuneiformelor, cuboidului i ba'a metatarsienelor doi patru. /ciunea muchiului este de flexie plantar i supinaie a piciorului, iar iner"aia este dat de ner"ul tibial.%fig.*8-, *8;, *8D&. Muchiul flexor lung al halucelui $lexorul lung al halucelui este un muchi mare i puternic care are originea pe cele dou treimi inferioare ale feei posterioare a fibulei, pe membrana interosoas adiacent i pe septul intermuscular posterior al gambei. 4l se )ndreapt oblic )n #os i medial. 5endonul su ocolete posterior maleola medial, trece prin anul su de pe talus i de pe faa medial a calcaneului i a#unge pe plant. 1a acest ni"el )ncruciea' tendonul muchiului flexor lung al degetelor i apoi se inser pe falanga distal a halucelui. 4ste flexor al halucelui, flexor plantar i supinator al piciorului. 0ner"aia este asigurat de ner"ul tibial. %fig.*8-, *8;, *8D&. Muchiul flexor lung al degetelor /re originea pe treimea mi#locie a feei posterioare a tibiei, sub linia solear. 5endonul su este )ncruciat de cel al muchiului flexor lung al halucelui i trece prin spatele maleolei mediale. 1a plant, tendonul se di"ide )n patru i se inser pe ba'a falangei distale a ultimelor patru degete. 4ste iner"at de ner"ul tibial, iar aciunea este de flexie a degetelor i flexie plantar a piciorului.%fig.*8-, *8;, *8D&.
D9

Muchiul popliteu Muchiul popliteu pornete de pe faa lateral a femurului, )napoia articulaiei genunchiului i se inser pe faa posterioar a tibiei, deasupra liniei muchiului solear %are i o origine secundar de pe meniscul lateral&. 4ste un flexor al gambei, iner"aia fiind reali'at de acelai ner" tibial. 2etinaculul flexorilor 2etinaculul se )ntinde de la maleola medial la marginea medial a calcaneului. .ntre retinacul i anul calcanean de la acest ni"el se delimitea' canalul calcanean. !rin canal trec muchii flexori profun'i )n"elii )n teci sino"iale, ner"ul tibial i artera tibial posterioar. <er"ul i artera se di"id sub retinacul )n ramuri plantare mediale i laterale. %fig.*8D&. 3asculari'aia i iner"aia compartimentului posterior /rtera tibial posterioar /ceast arter se formea', )mpreun cu artera tibial anterioar, prin bifurcarea arterei poplitee la marginea inferioar a muchiului popliteu. /re un traiect oblic descendent i medial, )nspre marginea posterioar a maleolei mediale. 5rece pe sub retinaculul flexorilor i se di"ide la ni"elul plantei )n arterele plantare medial i lateral. Cea mai "oluminoas ramur a sa este artera fibular, care se plasea' lateral. 4mite ramuri musculare, ramuri maleolare i calcaneene. %fig.*8*, *8-&. /rtera fibular /rtera fibular pornete din artera tibial posterioar sub marginea inferioar a muchiului popliteu. 4a coboar prin compartimentul posterior, lateral de artera tibial posterioar, )ntre muchiul tibial posterior i muchiul flexor lung al halucelui. 2amurile sale sunt destinate muchilor peronieri din compartimentul lateral. (e termin prin ramuri calcaneene i maleolare i o ramur perforant, care tra"ersea' membrana interosoas pentru a a#unge la artera tibial anterioar. %fig.*8*&. 2eeaua articular a genunchiului (e formea' prin anastomo'area a numeroase ramuri descendente i ascendente ale principalelor artere din 'on. %fig.*86&. /rtera femural - artera descendent a genunchiului.
D:

/rtera femural profund - ramura descendent a arterei circumflexe laterale. /rtera poplitee - arterele geniculare superioare, medial i lateral. - arterele geniculare inferioare, medial i lateral. /rtera tibial anterioar - artera tibial recurent anterioar. /rtera tibial posterioar - artera fibular circumflex <er"ul tibial <er"ul tibial %17,8; (*,-,6& este ramura de di"i'iune medial a ner"ului sciatic. .n fosa poplitee se situea' postero-lateral de "ena poplitee. 4l prsete fosa poplitee pe sub arcada muchiului solear i intr )n compartimentul posterior al gambei, )ntre cele dou capete ale gastrocnemianului. 1ateral de artera tibial, el trece profund fa de muchiul solear i coboar )ntre flexorul lung al degetelor i flexorul lung al halucelui. 1a ni"elul gle'nei ner"ul trece sub retinaculul flexorilor i se di"ide )n ner"ii plantari, medial i lateral. 2amurile articulare iner"ea' articulaia genunchiului i a gle'nei, iar ramurile musculare iner"ea' toi muchii compartimentului posterior. /lte ramuri sunt ner"ul cutanat sural medial, care formea' ner"ul sural, )mpreun cu ner"ul cutanat sural lateral din ner"ul fibular comun. %fig.*8-&. "$'6!A )I %$A!TA (cheletul gle'nei i plantei +asele piciorului se dispun )n dou iruri, a" nd drept punct comun calcaneul. Firul medial cuprinde calcaneul, talusul, na"icularul i trei oase cuneiforme, trei metatarsiene i falangele primelor trei degete. Firul lateral este format din calcaneu, cuboid, dou metatarsiene i falangele ultimelor dou degete. Cele dou iruri osoase corespund arcadelor plantare medial i lateral, crora li se adaug scheletul degetelor. Jreutatea corpului este transmis talusului i calcaneului i apoi celorlalte oase tarsiene i metatarsiene. 4ste transmis pm ntului prin tubero'itatea calcanean i capetele metatarsienelor. %fig.*9?&. 4xtremitatea inferioar a tibiei i fibulei 4pifi'ele distale ale tibiei i fibulei iau parte la formarea articulaiei gle'nei, iar configuraia suprafeelor articulare crurale a celor dou maleole contribuie, )n mare msur, la stabilitatea articulaiei. ,islocrile pariale ale
D;

articulaiei sunt aproape )ntotdeauna asociate cu fracturile maleolei mediale sau ale treimii inferioare a fibulei. 5ibia i fibula sunt unite la ni"elul articulaiei tibiofibulare inferioare prin ligamentele interosos, tibiofibular anterior i tibiofibular posterior. %fig.*78&. 5alusul !rin intermediul talusului piciorul se articulea' cu gamba la ni"elul articulaiei gle'nei %talocrurale&. 5alusul este format din cap, col i corp. Capul este con"ex anterior unde pre'int faa articular na"icular. Colul este segmentul mai )ngust, care unete capul cu corpul. Corpul are form cuboidal, pre'ent nd mai multe repere anatomice: - faa superioar pre'int o trohlee con"ex antero-posterior, pe care se gsete faa articular tibial; - faa inferioar este pre"'ut cu trei feioare exca"ate destinate articulrii cu calcaneul: faa calcanean anterioar, mi#locie i posterioar. .ntre ultimele dou se formea' anul talusului; - faa lateral pre'int o feioar articular pentru maleola lateral; sub ea gsim procesul lateral al talusului; - faa medial posed o feioar articular pentru maleola medial; -pe faa posterioar se plasea' procesul posterior al osului, tra"ersat de anul tendonului muchiului flexor lung al halucelui, care este delimitat lateral i medial de doi tuberculi; - faa anterioar se continu cu colul. %fig.*9*&. Calcaneul Calcaneul este cel mai mare os tarsian i are form cuboidal. 4ste situat sub talus i proemin posterior prin tubero'itatea calcanean. !re'int ase fee: - faa anterioar se articulea' cu osul cuboid; - faa posterioar pre'int o mare proeminen - tubero'itatea calcanean, pe care se inser tendonul achilian; - faa superioar este pre"'ut cu trei feioare exca"ate destinate articulrii cu talusul: faa talar anterioar, mi#locie i posterioar. .ntre ultimele dou se formea' anul calcaneului, care )mpreun cu anul talusului formea' sinusul tarsian, )n care se afl ligament interosos talocalcanean; - faa inferioar este neregulat; - faa lateral are un tubercul fibular, sub care exist un an prin care trece tendonul muchiului peronier lung; - faa medial pre'int o proeminen puternic numit sustentaculum tali, care spri#in talusul; sub proeminen exist un an pentru tendonul flexorului lung al halucelui. %fig.*9-&.
DD

+sul na"icular +sul na"icular sau scafoid este ae'at )ntre talus i oasele cuneiforme. (uprafaa anterioar este con"ex i di"i'at )n trei feioare articulare pentru cele trei cuneiforme. $aa posterioar, conca", se articulea' cu capul talusului. 1ateral se articulea' cu cuboidul, iar medial pre'int un tubercul pe care se inser tendonului muchiului tibial posterior. %fig.*9?& Cuboidul +sul cuboid se articulea' proximal cu calcaneul i distal cu cele dou oase metatarsiene laterale. (uprafaa sa plantar pre'int un an pentru tendonul muchiului peronier lung. %fig.*9?&. +asele cuneiforme Cele trei oase cuneiforme se interpun )ntre osul na"icular, proximal, cele trei oase metatarsiene mediale, distal, lateral situ ndu-se cuboidul. Cuneiformul medial i cel lateral proemin distal de fiecare parte a cuneiformului intermediar i formea' o ca"itate pentru ba'a celui de al doilea os metatarsian. %fig.*9?& +asele metatarsiene Cele cinci oase metatarsiene au fiecare un corp, o ba' %proximal& i un cap %distal&. !rimul metatarsian este mai scurt i mai "oluminos dec t celelalte. Aa'a primului i a celui de-al cincilea pre'int o tubero'itate lateral pe care se inser tendonul muchiului peronier scurt. %fig.*9?& $alangele $alangele formea' scheletul degetelor i sunt )n numr de trei pentru degetele doi cinci, proximal, intermediar i distal i dou pentru haluce. (unt formate dintr-o ba', un corp i un cap. Capul falangei terminale pre'int tubero'itatea unghial. %fig.*9?&. Centrul primar de osificare al calcaneului apare la 8 luni, cel al talusului la 9 luni, iar cel al cuboidului la D luni. Centrele primare pentru na"icular i cele trei cuneiforme apar )n primii trei ani ai copilriei. Centrele primare pentru corpul metatarsienelor i al falangelor apar )nainte de natere, iar centrele lor secundare )ntre 6 i 8 ani. Articulaia gle7nei
*??

/rticulaia gle'nei sau articulaia talocrural este o articulaie sino"ial, de tipul trohleartro'elor. !re'int o ax trans"ersal, care trece prin " rful maleolelor i prin trohleea talusului. (uprafeele articulare acoperite de cartila# hialin sunt faa articular inferioar a tibiei, faa articular a maleolei tibiale i faa articular a maleolei fibulei. /ceste suprafee se articulea' cu suprafaa superioar a talusului i cu cele trei fee articulare de pe trohlee. /rticulaia pre'int o capsul fibroas lax anterior i posterior, permi nd micrile. Capsula este tapetat de membrana sino"ial i )ntrit de puternicele ligamente colaterale. %fig.*96, *97, *98&. 1igamentul colateral medial 1igamentul medial sau deltoid este un ligament triunghiular puternic, care pornete de pe " rful maleolei mediale i se inser prin trei fascicule pe oasele tarsiene. $asciculul tibiotalar se inser pe faa medial a talusului, fasciculul tibiona"icular se inser pe faa medial a na"icularului, iar fasciculul tibiocalcanean pe sustentaculum tali. 1igamentul colateral lateral 1igamentul lateral pre'int trei fascicule distincte care unesc maleola lateral cu talusul i calcaneul. 1igamentul talofibular anterior se )ntinde )ntre colul talusului i maleola lateral, ligamentul talofibular posterior )ntre tuberculul lateral al talusului i maleola lateral, iar ligamentul calcaneofibular )ntre faa lateral a calcaneului i maleola lateral. Micrile articulaiei sunt flexia dorsal i flexia plantar. $lexia dorsal este reali'at de muchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor i extensorul lung al halucelui. Jastrocnemianul i solearul sunt cei mai puternici flexori plantari, a#utai de muchii tibial posterior, flexorul lung al degetelor i flexorul lung al halucelui. /rticulaia este iner"at de ramurile ner"ilor tibial i fibular profund. %lanta 4ste acoperit cu un strat subire de piele, care poate fi mai groas )n 'onele de contact cu solul. Mesutul subtegumentar are o structur areolar i este )mprit de septe fibroase )n mici compartimente. /ceste septe ser"esc totodat pentru ancorarea tegumentului de fascia profund, numit apone"ro'a plantar /ceasta repre'int un strat de esut fibros %fibre longitudinele i trans"ersale& care se )ntinde )ntre tubero'itatea calcanean i ba'a degetelor. 4ste perforat de ner"ii i "asele cutanate; principalele elemente musculare i "asculoner"oase sunt situate profund. 0ner"aia cutanat a plantei este reali'at posterior de ramurile calcaneene ale ner"ilor
*?*

tibial i sural, iar )n rest, inclusi" pe suprafaa plantar a degetelor, de ramurile cutanate ale ner"ilor plantari medial i lateral. !rimele apte margini de degete sunt iner"ate de ner"ii digitali pro"enii din ner"ul plantar medial, iar ultimele trei margini de degete din ner"ii digitali cu origine )n ner"ul plantar lateral. %fig.*99&. Musculatura plantei Muchii plantei se dispun pe mai multe straturi, printre care se gsesc pediculii "asculoner"oi. (tratul superficial 4ste constituit din urmtorii trei muchi: - muchiul abductor al halucelui: pe marginea medial a piciorului. /re originea pe procesul medial al tubero'itii calcaneului i pe apone"ro'a plantar i se inser pe ba'a falangei proximale a halucelui. 4ste abductor i flexor plantar al halucelui. - muchiul flexor scurt al degetelor, destinat degetelor doi-cinci: situat intermediar, sub apone"ro'. !leac de pe tubero'itatea calcaneului, cele patru tendoane inser ndu-se pe ba'a falangei mi#locii a degetelor doi-cinci. 1a ni"elul falangei proximale, tendoanele sale se di"id, printre ele trec nd cele ale muchiului flexor lung al degetelor. Muchiul asigur flexia degetelor respecti"e. - muchiul abductor al degetului mic: este situat pe marginea lateral a piciorului. @nete procesul lateral al tubero'itii calcaneului cu ba'a primei falange a degetului mic. 4ste abductor al degetului mic. %fig.*9:&. /rtera plantar medial /rtera plantar medial este ramura terminal a arterei tibiale posterioare i se situea' pe marginea medial a plantei, sub muchiul abductor al halucelui. (e termin printr-o ramur digital pentru haluce i o ramur profund care se anastomo'ea' cu ramuri ale arterei plantare laterale. %fig.*9;, *9D&. <er"ul plantar medial <er"ul plantar medial este ramura de bifurcaie medial a ner"ului tibial. !e plant se situea' sub muchiul abductor al halucelui, medial de artera plantar medial. <er"ul plantar medial se continu spre haluce, )ntre muchii abductor al halucelui i flexorul scurt al degetelor, apoi se )mparte )n ramurile musculare pentru muchii abductor al halucelui, flexor scurt al halucelui i flexor scurt al degetelor. 2amurile sen'iti"e sunt repre'entate de
*?-

trei ner"i digitali plantari comuni, care prin ramificare )n ner"i digitali plantari proprii iner"ea' primele apte margini de degete. %fig.*9;, *9D&. /rtera plantar lateral /rtera plantar lateral este ramura terminal a arterei tibiale posterioare. ,e la originea sa pe marginea intern a plantei se )ndreapt lateral, pe sub muchiul flexor scurt al degetelor i deasupra muchiului ptrat al plantei, plas ndu-se )n afara ner"ului plantar lateral. .n dreptul ba'ei metatarsianului cinci se )ncurbea' medial i formea' arcul plantar, )mpreun cu artera plantar medial i artera plantar profund din artera dorsal a piciorului. ,in arcada plantar pleac patru artere metatarsiene plantare, care se )mpart )n spaiile interdigitale )n artere digitale plantare comune i apoi )n artere digitale plantare proprii. %fig.*9;, *9D&. <er"ul plantar lateral <er"ul plantar lateral este ramura de bifurcaie lateral a ner"ului tibial. ,e la origine se )ndreapt pe plant oblic anterior i lateral, pe dedesubtul muchiului flexor scurt al degetelor, intersect nd muchiul ptrat al plantei. /#unge pe marginea lateral a plantei, medial de muchiul abductor al degetului mic i al arterei plantare laterale. 0ner"ea' muchii ptrat plantar, adductor al halucelui i interosoii. $urni'ea' un singur ner" digital plantar comun, care prin ramificare )n ner"i digitali plantari proprii iner"ea' ultimele trei margini de degete. %fig.*9;, *9D&. /l doilea strat muscular 4ste repre'entat de: - muchiul ptrat al plantei, de form patrulater, are originea prin dou fascicule pe faa inferioar a tubero'itii calcaneului i se inser pe tendonul muchiului flexor lung al degetelor. Contribuie la flexia plantar a degetelor %aciune accesorie&. - muchii lombricali, )n numr de patru, se formea' de pe tendoanele muchiului flexor lung al degetelor i se inser pe ba'a falangei proximale a degetelor doi-cinci. /cetia flectea' prima falang a degetelor respecti"e. %fig.*9;&. /l treilea strat muscular 0nclude muchiul flexor scurt al halucelui, capetele trans"ers i oblic ale muchiului adductor al halucelui i muchiul flexor scurt al degetului mic. - muchiul flexor scurt al halucelui se situea' dedesubtul muchiului abductor al halucelui, pe marginea intern a plantei. +riginea sa este la
*?6

ni"elul procesului medial al tubero'itii calcaneului i se inser pe ba'a falangei proximale a halucelui. /cionea' ca abductor i flexor plantar al halucelui. %fig.*9D&. - muchiul adductor al halucelui este plasat dedesubtul tendoanelor flexorului lung al degetelor. +riginea muchiului se face prin dou capete, cel oblic de pe ba'a metatarsienelor doi-cinci, iar cel trans"ers de pe articulaiile metatarsofalangiene trei-cinci. 0nseria se reali'ea' pe ba'a falangei proximale a halucelui. Muchiul este un adductor al halucelui. %fig.*9D&. - muchiul flexor scurt al degetului mic, situat sub muchiul abductor al degetului mic, se gsete pe marginea lateral a plantei. !leac de pe ba'a metatarsianului cinci pe ba'a falangei proximale a degetului mic. Muchiul flectea' degetul mic. %fig.*9D&. /l patrulea strat muscular 4ste alctuit din patru muchi interosoi dorsali i trei muchi interosoi plantari. - muchii interosoi dorsali se situea' )n spaiile intermetatarsiene doi-cinci. /u originea prin dou fascicule pe metatarsienele respecti"e i se inser pe falanga proximal a degetelor doi-cinci astfel: primul pe faa medial a degetului doi, iar ceilali pe faa lateral a degetelor doi, trei i patru. (unt adductori ai degetelor trei-cinci fa de degetul doi, care rm ne pe loc. - muchii interosoi plantari se gsesc )n spaiile intermetatarsiene doi, trei i patru. !leac de pe marginea medial a metatarsienelor trei-cinci i se inser pe ba'a falangei proximale a degetelor corespun'toare. /ciunea este de adducie a degetelor trei, patru i cinci fa de degetul doi. 0ner"aia muchilor intrinseci ai plantei Muchii intrinseci ai plantei sunt iner"ai de ner"ii plantari medial i lateral, ramuri terminale ale ner"ului tibial. <er"ul plantar medial iner"ea' muchii: -abductor al halucelui; -flexor scurt al degetelor; -flexor scurt al halucelui; -primul muchi lombrical. <er"ul plantar lateral, )nainte de a se di"ide: -ptratul plantei; -abductor al degetului mic. 2amura superficial a ner"ului plantar lateral: -flexor scurt al degetului mic; -interosoii spaiului patru interdigital. 2amura profund
*?7

-ceilali interosoi. -trei muchi lombricali laterali; -adductor al halucelui. Articulaiile piciorului /rticulaia subtalar (e formea' )ntre feele articulare ale talusului i calcaneului descrise la oase. Capsula articular este )ntrit de ligamentele talocalcanean lateral, medial i interosos. 4ste o articulaie plan, complet nd flexia plantar i dorsal a piciorului din articulaia talocrural. %fig.*:?&. /rticulaia talocalcaneona"icular (e reali'ea' )ntre feele articulare anterioar i mi#locie ale talusului i calcaneului, faa articular na"icular a capului talusului, faa articular posterioar a na"icularului i faa inferioar a talusului destinat ligamentului calcaneona"icular. Capsula articular este )ntrit de ligamentul calcaneona"icular plantar, ligamentul talona"icular i ligamentul calcaneona"icular, parte a ligamentului bifurcat. 4ste o articulaie atipic care permite micri de alunecare i rotaie ale calcaneului i na"icularului fa de talus.%fig.*:*&. /rticulaia calcaneocuboidian /rticulaie sino"ial, )n form de a, se reali'ea' )ntre faa anterioar a calcaneului i cea posterioar a cuboidului. !re'int ligamentele calcaneocuboidian, parte a ligamentului bifurcat, calcaneocuboidian plantar i plantar lung. /re o micare limitat, de alunecare a cuboidului fa de calcaneu. %fig.*:*&. /rticulaia trans"ersal a tarsului 4ste format din partea talona"icular a articulaiei talocalcaneona"iculare i articulaia calcaneocuboidian. 0nterlinia articular are forma literei ( dispus trans"ersal. !rincipalul ligament al articulaiei este ligamentul bifurcat. /rticulaia este o trohoid, care permite micrile de rotaie ale na"icularului i cuboidului, )n timpul micrilor de in"ersiune i e"ersiune ale piciorului %rotaie extern i intern&. /rticulaii intertarsiene i tarsometatarsiene sunt articulaii sino"iale plane )ntrite de ligamente dorsale, plantare i interosoase. .n aceste articulaii au loc fine micri de alunecare )ntre oasele componente.
*?8

/rticulaiile metatarsofalangiene i interfalangiene sunt articulaii sino"iale, primele elipsoidale permi nd flexiunea plantar i dorsal, abducia i adducia, celelalte fiind trohleartro'e, reali' nd flexiunea i extensiunea 1igamentul bifurcat /re originea pe partea superoextern a calcaneului, apoi se di"ide )n dou fascicule di"ergente orientate anterior. $asciculul medial este ligamentul calcaneona"icular, iar cel lateral ligamentul calcaneocuboidian, inseria fc ndu-se pe oasele respecti"e. %fig.*:-&. 1igamentul talocalcanean interosos /cest ligament este ataat articulaiilor talocalcanean anterioar i posterioar i se )ntinde de la anul talusului la anul calcaneului, )n sinusul tarsian. 1igamentul calcaneona"icular plantar /cest ligament este situat )n partea plantar a articulaiei talocalcaneona"iculare, )ntins )ntre sustentaculum tali i faa plantar a osului na"icular. /stfel, el contribuie la recepionarea capului talusului )n ca"itatea na"icularului. %fig.*:*, *:-&. 1igamentul calcaneocuboidian plantar sau ligamentul plantar scurt (e situea' )n partea plantar a articulaiei calcaneocuboidiene i se )ntinde de la tuberculul anterior al calcaneului la suprafaa adiacent a osului cuboid %fig.*:-&. 1igamentul plantar lung 1igamentul plantar lung se afl superficial de ligamentului plantar scurt. @nete faa plantar a calcaneului cu osul cuboid. 5ra"ers nd faa profund a osului cuboid, transform anul tendonului muchiului peronier lung )ntr-un tunel osteofibros. %fig.*:-&. Micrile de in"ersiune i e"ersiune ale piciorului /ceste micri sunt posibile la ni"elul articulaiilor talocalcaneona"icular, calcaneocuboidian i trans"ersal a tarsului. Cea
*?9

mai mare parte a acestor micri are loc la ni"elul articulaiei subtalare. %fig.*:6&. 0n"ersiunea: - ridicarea marginii mediale a piciorului; - adducia; - flexia plantar. 4"ersiunea: - ridicarea marginii laterale a piciorului; - abducia; - flexia dorsal. Muchii care reali'ea' in"ersiunea sunt tibialul anterior i tibialul posterior, iar cei care particip la micarea de e"ersiune sunt peronierul lung i peronierul scurt. /olta plantar ,atorit ridicrii de la ni"elul solului a tarsului anterior, piciorul dob ndete o arhitectur )n bolt. /ceasta susine greutatea corpului, prote#ea' elementele anatomice ale plantei i permite adaptarea piciorului la relieful solului. !iciorul se spri#in pe sol prin trei puncte: - posterior - tubero'itatea calcaneului; - anteromedial - capetele metatarsienelor unu, doi i trei; - anterolateral - capetele metatarsienelor patru i cinci. Aolta plantar este format dintr-o bolt longitudinal, )ntins )ntre tubero'itatea calcaneului i capetele metatarsienelor i una trans"ersal, )ntre marginile piciorului. Aolta longitudinal este format din dou arcuri, medial i lateral. /rcul medial este mai )nalt i este format din calcaneu, talus, na"icular, cuneiformul medial i primul metatarsian. /rcul lateral este format din calcaneu, cuboid i metatarsianul cinci. Aolta trans"ersal pre'int un arc anterior, tarsian, al crui punct culminant este la ni"elul cuneiformului doi i un arc posterior, metatarsian, aflat )n contact cu solul. /rhitectura bolii plantare este meninut de acti"itatea muscular, de dispo'iia oaselor i a ligamentelor. %fig.*:7, *:8&.

*?: