Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan BRIGuna

Muara Bulian, 15 September 2013 Kepada Yth. Bapak Pemimpin Cabang BANK RAKYAT INDONESIA Di - Muara Bulian

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : MUHAMMAD BUSTANUL ARIFIN, S.P, : PNS Guru : RT 21 Dsn Karya Maju Desa Pondok Meja Kec. Mestong Kab. Muaro Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan BRIGuna sebesar : Rp. ........................................... (.....................................................................................) Selama jangka waktu : .......... tahun ( ........................ bulan) Pinjaman tersebut akan digunakan untuk Renovasi Rumah dan usaha. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan : 1. Photo copy KTP Suami Istri dan kartu keluarga 2. Asli SK CPNS, PNS, Pangkat Terakhir, SK Berkala Terakhir, Kartu Taspen, Karpeg (untuk PNS) dan kartu Asabri (untuk TNI/Polri). 3. Surat Kuasa Memotong Gaji. 4. Surat Rekomendasi Atasan 5. Surat Pernyataan Kesanggupan Bendaharawan Gaji. 6. Surat Pernyataan melunasi/menyelesaikan kewajiban apabila pindah tugas/mutasi/ pensiun dipercepat atau PHK. 7. Rincian gaji terakhir yang disyahkan atasan. 8. Pas photo suami istri masing-masing 2 lembar. Dmikian permohonan saya atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui dan menyetujui Kepala Dinas/Kantor

Pemohon,

Drs. H. Muslim, M.Pd. NIP. 19660601 198703 1 004

M. Bustanul Arifin, S.P NIP. 19700903 199903 1 002

Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan BRIGuna

Pijoan, 15 September 2013 Kepada Yth. Bapak Pemimpin Cabang BANK RAKYAT INDONESIA Di - Jambi

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : MUHAMMAD BUSTANUL ARIFIN, S.P, : PNS Guru : RT 21 Dsn Karya Maju Desa Pondok Meja Kec. Mestong Kab. Muaro Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan BRIGuna sebesar : Rp. ........................................... (.....................................................................................) Selama jangka waktu : .......... tahun ( ........................ bulan) Pinjaman tersebut akan digunakan untuk Renovasi Rumah dan usaha. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan : 1. Photo copy KTP Suami Istri dan kartu keluarga 2. Asli SK CPNS, PNS, Pangkat Terakhir, SK Berkala Terakhir, Kartu Taspen, Karpeg (untuk PNS) dan kartu Asabri (untuk TNI/Polri). 3. Surat Kuasa Memotong Gaji. 4. Surat Rekomendasi Atasan 5. Surat Pernyataan Kesanggupan Bendaharawan Gaji. 6. Surat Pernyataan melunasi/menyelesaikan kewajiban apabila pindah tugas/mutasi/ pensiun dipercepat atau PHK. 7. Rincian gaji terakhir yang disyahkan atasan. 8. Pas photo suami istri masing-masing 2 lembar. Dmikian permohonan saya atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui dan menyetujui Kepala Dinas/Kantor

Pemohon,

Drs. H. Muslim, M.Pd. NIP. 19660601 198703 1 004

M. Bustanul Arifin, S.P NIP. 19700903 199903 1 002

SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG/DEBITUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Identitas (KTP,SIM/Lainnya) Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat/Tempat Tinggal : : : : : M. Bustanul Arifin, S.P. 1505010309700001 Magelang, 3 September 1970 PNS RT 21 Dusun Karya Maju Desa Pondok Meja Kecamatan Mestong Kabupaten Muaro Jambi

Adalah yang Berhutang/Debitur BRIGuna pada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Kanca Jambi dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk : 1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong uang pensiun setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas. 2. Mengutamakan pemotongan gaji/uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGuna PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya. 3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGuna, baik sebelum maupun sesudah pengajian BRIGuna. 4. Apabila saya memindahkan tempat pembayaran gaji/uang pensiun, maka saya bersedia untuk: a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pemindahan tersebut dilaksanakan atau b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGuna atas nama saya ke Kanca/Kancapem lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya serta : i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum pemindahan pengelolaan BRIGuna ii. Aktif dan Berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGuna ke Kanca/Kancapem asal atau Kanca/Kancapem tujuan pelimpahan. iii. Aktif dan Berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan pemindahan tersebut sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai dengan ketentuan. 5. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pijoan, 15 September 2013 Yang Membuat Pernyataan

M. Bustanul Arifin, S.P. NIP. 19700903 199903 1 002

Nomor : ............................................................................ Kepada Yth. Pimpinan Cabang / Pemimpin Cabang Pembantu PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Kantor Cabang Muara Bulian Di _ Muara Bulian

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya tanggal ..... September 2013 sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama : Nama Pekerjaan/Jabatan Nama Instansi Alamat instansi : : : : M. Bustanul Arifin, S.P, PNS / Guru MAN Cendikia Jambi Jl. Lintas Jambi-Muara Bulian KM 21 Kel. Pijoan Kec.Jambi Luar Kota Kab. Muaro Jambi

Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp ...................................... ( ................................ ........................................................................................) selama .................( .................................. ..........................) kali angsuran bulanan dan akan kami bayarkan langsung kepada saudara sesuai dengan angsuran pinjamannya. Selain itu, apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut di atas, maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian, maupun penerimaan lainnya yang dapat disamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai yang dimaksud kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. sebagai pembayaran/pelunasan maju. Demikian agar saudara maklum

Mengetahui, Kepala MAN Cendikia Jambi,

Bendaharawan/juru Bayar,

Drs. H. Muslim, M.Pd. NIP. 19660601 198703 1 004

A. Cholid Indra NIP. 19660630 199001 1 001

Nomor : ............................................................................ Kepada Yth. Pimpinan Cabang / Pemimpin Cabang Pembantu PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Kantor Cabang Jambi Di _ Jambi

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya tanggal ..... September 2013 sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama : Nama Pekerjaan/Jabatan Nama Instansi Alamat instansi : : : : M. Bustanul Arifin, S.P, PNS / Guru MAN Cendikia Jambi Jl. Lintas Jambi-Muara Bulian KM 21 Kel. Pijoan Kec.Jambi Luar Kota Kab. Muaro Jambi

Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp ...................................... ( ................................ ........................................................................................) selama .................( .................................. ..........................) kali angsuran bulanan dan akan kami bayarkan langsung kepada saudara sesuai dengan angsuran pinjamannya. Selain itu, apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut di atas, maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian, maupun penerimaan lainnya yang dapat disamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai yang dimaksud kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. sebagai pembayaran/pelunasan maju. Demikian agar saudara maklum

Mengetahui, Kepala MAN Cendikia Jambi,

Bendaharawan/Juru bayar,

Drs. H. Muslim, M.Pd. NIP. 19660601 198703 1 004

A. Cholid Indra NIP. 19660630 199001 1 001

SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG/DEBITUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Identitas (KTP,SIM/Lainnya) Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat/Tempat Tinggal : : : : : M. Bustanul Arifin, S.P. 1505010309700001 Magelang, 3 September 1970 PNS RT 21 Dusun Karya Maju Desa Pondok Meja Kecamatan Mestong Kabupaten Muaro Jambi

Adalah yang Berhutang/Debitur BRIGuna pada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Kanca Jambi dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk : 1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong uang pensiun setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas. 2. Mengutamakan pemotongan gaji/uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGuna PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya. 3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGuna, baik sebelum maupun sesudah pengajian BRIGuna. 4. Apabila saya memindahkan tempat pembayaran gaji/uang pensiun, maka saya bersedia untuk: a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pemindahan tersebut dilaksanakan atau b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGuna atas nama saya ke Kanca/Kancapem lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya serta : i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum pemindahan pengelolaan BRIGuna ii. Aktif dan Berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGuna ke Kanca/Kancapem asal atau Kanca/Kancapem tujuan pelimpahan. iii. Aktif dan Berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan pemindahan tersebut sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai dengan ketentuan. 5. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pijoan, 15 September 2013 Yang Membuat Pernyataan

M. Bustanul Arifin, S.P. NIP. 19700903 199903 1 002

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BENDAHARAWAN/JURU BAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Instansi/Perusahaan Alamat : : : : : A. Cholid Indra 19660630 199001 1 001 Bendaharawan/Juru Bayar MAN Cendikia Jambi Jl. Lintas Jambi-Muara Bulian KM 21 Kel. Pijoan Kec. Jaluko Kab. Muaro Jambi

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai bendaharawan / Juru Bayar Gaji / Upah dalam kaitannya dengan pemberian BRIGuna bahwa saya : 1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan perubahannya dari para pegawai di Instansi/Perusahaan MAN Cendikia Jambi yang mengajukan atau telah menerima fasilitas BRIGuna di PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI). 2. Bertanggungjawab memberikan data uang menyangkut perincian gaji/upah bulanan berikut dengan perincian besarnya potongan BRIGuna dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas BRIGuna dari BRI. 3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaj/upah secara rutin tiap bulannya tanpa terkecuali sebagai angsuran BRIGuna terhadap penerimaan/upah dari pegawai yang menerima fasilitas dari BRI. 4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji/upah sesuai angsuran BRIGuna sebagaimana tersebut dalam butir (3) di atas ke BRI setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI. 5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan / kesalahan yang saya lakukan, yang berakibat langsung maupun tak langsung akan mengganggu kelangsungan dan kelancaran pemotongan gaji/upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji/upah sebagai angsuran di BRI. 6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji/ipah ybs., sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji / Upah dan atau hak-hak lainnya setiap bulannya untuk disetorkan kepada BRI sebagai angsuran/pelunasan pinjaman dimaksud. 7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan / tunggakan yang disebabkan oleh kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs. maka kami bersedia menyelesaikannya dengan cara memotong gaji/ upah tambahan/rapel gaji/upah atau sejenisnya yang merupakan hak pegawai ybs, dan sekaligus dilunasi berikut denda atau penalty-nya 8. Apabila terjadi pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHKnya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian, maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan surat kuasa potong gaji / upah atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan sisa pinjaman pegawai ybs. kepada BRI sebagai pembayaran atau pelunasan maju dan sekaligus lunas. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,

Pijoan, 15 September 2013 Bendaharawan/Juru Bayar,

Drs. H. Muslim, M.Pd. NIP. 19660601 198703 1 004

A. Cholid Indra NIP. 19660630 199001 1 001

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

SURAT KUASA POTONG UANG GAJI/UPAH DAN HAK-HAK LAINNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Identitas : Pekerjaan/Jabatan : Nama Instansi : Alamat : ........................................................................................................ M. Bustanul Arifin, S.P. 1505010309700001 PNS / Guru MAN Cendikia Jambi RT 21 dusun Karya Maju Desa Pondok Meja Kec. Mestong Kab. Muaro Jambi

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga kepada : BENDAHARAWAN / JURU BAYAR Gaji / Upah MAN Cendikia Jambi ............................................................. K H U S U S ........................................................... Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut : 1. Memotong Gaji/Upah Pemberi Kuasa dari bulan : ................................. tahun 2013 dan seterusnya tiaptiap bulan serta membayarkannya kepada PT BANK RAKYAT INDONESIA (PESERO) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sejumlah ditetapkan oleh BRI untuk memenuhi angsuran BRIGuna sebagaimana tercantum dalam Surat Pengakuan Hutang No. ...........................................Tanggal ................../ Addendum .......................... Surat Pengakuan Hutang No. ....................... Tanggal .......................... sampai dengan pinjaman lunas. Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp. .................................( .......................................................................) dengan ........................... ( ......................................) kali angsuran, masing-masing sebesar Rp. ................................. (...........................................................) per bulan . 2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat persamakan dengan itu yang menjadi Hak Pemberi Kuasa apabila Pemberi Kuasa pensiun/ mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti atau diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan Kretap dimaksud di BRI. 3. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang berwewenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lain yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa di atas. Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Kretap dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Mengetahui,

Pijoan, 15 September 2013 Pemberi Kuasa,

Drs. H. Muslim, M.Pd. NIP. 19660601 198703 1 004

M. Bustanul Arifin, S.P. NIP. 19700903 199903 1 002

SURAT REKOMENDASI ATASAN No. ....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIP Jabatan Instansi/Perusahaan

: : : :

Drs. H. Muslim, M.Pd, 19660601 198703 1 002 Kepala Madrasah MAN Cendikia Jambi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama NIP Jabatan Instansi/Perusahaan

: : : :

M. Bustanul Arifin, S.P. 19700903 199903 1 002 PNS / Guru MAN Cendikia Jambi

Adalah pegawai dengan status pegawai tetap pada MAN CENDIKIA JAMBI dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik. Kami tidak keberatan pegawai yang namanya tersebut di atas mengajukan pinjaman kepada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Pijoan, 15 September 2013

Drs. H. Muslim, M.Pd. NIP. 19660601 198703 1 004

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. FORM PERMOHONAN, ANALISIS, DAN PUTUSAN BRIGuna
(Format yang Direkomendasikan untuk pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)

beri tanda

terhadap pilihan

Debitur Baru Debitur Lama

I. 1. 2. 3.

IDENTIFIKASI PEMOHON Nama Tempat/tgl lahir/Usia Nomor KTP Alamat : : : : : : : : : : : : : : : : : : : M. BUSTANUL ARIFIN, S.P. MAGELANG, 3 SEPTEMBER 1970 1505010309700001 RT 21 DSN KARYA MAJU DESA PONDOK MEJA KEC. MESTONG KAB. MUARO JAMBI MILIK SENDIRI 9 TAHUN PEGAWAI PNS 13 Tahun 5 bulan MAN CENDIKIA JAMBI JL. LINTAS JAMBI-MUARA BULIAN KM 21 PIJOAN 0741 7051025 RODIAH, A.Ma. SUTINAH 1 (satu) ORANG Rp. .............................................................................. ........................................................ bulan RENOVASI RUMAH DAN USAHA Bank BRI Jambi Sejak tahun 2000, aktif
Plafond Sisa Pinjaman Tajuh tempo/tgl pelunasan

Kepemilikan tempat tinggal Domisili /lamanya menetap 4. Status Debitur Pekerjaan Lamanya Bekerja 5. Nama Instansi/Perusahaan TPP Alamat Instansi//Perusahaan TPP Telepon Instansi//Perusahaan 6. Nama Istri 7. Nama Ibu Kandung 8. Jumlah Tanggungan dalam Keluarga 9. Jumlah Pinjaman yang Diajukan 10. Jangka Waktu 11. Untuk Keperluan 12. Memiliki rekening simpanan

13. Riwayat Pinjaman (maks 3 tahun terakhir)

No. Jenis Fasilitas Status lama / Baru

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa : Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasiltas BRIGuna dari BRI Semua data darn informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada BRI untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberi alasan penolakan

Disi dengan pertolongan saya, Nama : Jabatan : Petugas BRI

Diajukan kepada PT BRI (Persero) Tbk. Kanca Muara Bulian Tanggal ........................................................... Pemohon

______________________

M. Bustanul Arifin, S.P. NIP. 19700903 199903 1 002

Catatan : *) coret yang tidak perlu TPP : Tempat Pembayaran Pensiun