1. KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI dr. Yuniar Pukuk Kesuma, Sp.KJ 2. apakah kegawatdaruratan psikiatri itu ? agitasi ? agresi ?

bunuh diri ? siap-siap menghadapi situasi dan kondisi yang terganggu dan mengganggu dengan gejala diatas 3. pendahuluan peran dokter umum sebagai bagian dari pelayanan kedaruratan medik yang terintegrasi tenaga profesional mempunyai resiko tinggi terhadap tindak kekerasan karena kondisi mental pasien 4. TEAM WORK tim : dokter, perawat, pembantu perawat, pekerja sosial, dari berbagai disiplin pembagian tanggung jawab spesifik dilaksanakan secara baik dan benar oleh masing-masing anggota tim komunikasi dan jalur otoritas sangat diperlukan 5. gawat darurat psikiatri gangguan pikiran, perasaan dan perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik segera 6. yang tampak sebagai gangguan fisik utama bisa menutupi psikopatologi yang mendasarinya sebaliknya sindroma tsb bisa menutupi atau menyertai kondisi-kondisi yang disebabkan oleh penyebab organik 7. prinsip kedaruratan psikiatri kegelisahan psikomotor, merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan aktivitas motorik dan mental hyperarousal, peningkatan ketegangan dan iritabilitas yang bisa mengarah kepada kebingungan, dan hiperaktivitas merupakan suatu kondisi kegawatdaruratan, tendensi agresi dan bunuh diri 8. mengancam kehidupan ancaman atau usaha bunuh diri penyerangan pembunuhan tindak kekerasan lainnya 9. mengganggu kehidupan cemas berat, RTA terganggu depresi atau mania reaksi konversi 10. merusak kehidupan intoksikasi atau putus zat/alkohol disfungsi serebral delirium SNM EPS 11. dimana terjadinya ? didalam perawatan psikiatrik umum seseorang yang datang ke ruang gawat darurat atau dibawa oleh teman, keluarga/polisi seseorang yang dikirim oleh dokter lain, profesi kesehatan lainnya telpon krisi yang mencari pertolongan, petunjuk atau sumber lainnya 12. yang harus dilakukan berpikir dan bersikap kritis, selalu sadar bahwa kedaruratan bisa muncul dimana dan kapan saja perlu kontrol terhadap sikap kebingungan, aneh atau depresi suportif tetap tenang terkontrol jaga jarak aman, memungkinkan fiksasi tawarkan pilihan, contoh : obat atau fiksasi tegaskan perilaku kekerasan tidak dapat ditolerir tegaskan bahwa pasien aman 13. jangan dilakukan mengancam merasa tidak adekuat ataupun sangat tidak pasti merasa terancam sering judgemental marah terhadap keluarga yang membawa dan segera menempatkan jauh dari pasien lain yang sakit fisik akut 14. perlindungan diri ketahui secepatnya tentang kemungkinan perilaku kekerasan dari keluarga biarkan pengikatan pada tenaga kesehatan yang sudah terlatih waspada pada kekerasan tak terduga usahakan

diruangan yang akses keluar mudah ada orang lain mencoba membuat rapport yang baik (jangan konfrontasi pada pasien paranoid) 15. jika ada resiko kekerasan informasikan bahwa kekerasan tidak dapat diterima dekati pasien dengan sikap bersahabat yakinkan bahwa pasien aman, bersikap tenang evaluasi tilikan informasikan tentang tindakan pengikatan atau suntikan bila diperlukan ada team yang sudah siap membantu untuk pengikatan 16. jika ada resiko kekerasan ketika perlu pengikatan selalu observasi pasien dengan secara regular memeriksa tanda vital isolasi pasien di ruangan tenang sehingga tidak mudah di stimulasi agitasinya rencanakan tindakan selanjutnya secepatnya 17. prinsip wawancara standar dengan waktu terbatas terstruktur fokus pada keluhan yang ditampilkan pasien dengan alasan dibawa ke IGD allo, bila perlu pada pasien mutistik, negativistik, inkoheren, tidak kooperatif 18. hubungan dokter - pasien empati, tenang, dan jujur kemampuan : mendengarkan, mengobservasi, menginterpretasi buat pasien mengerti dokter pegang kendali semua tindakan untuk cegah melukai 19. pemeriksaan pemeriksaan psikiatri standar riwayat perjalanan penyakit, status mental, status fisik/neurologik, penunjang (lab, EKG, rontgen) tanda vital 20. evaluasi aman di ruang gadar ? jumlah staf, komunikasi, pasien lain, obat atau restriksi organik atau non organik 21. evaluasi psikosis : nilai tilikan luwes tidak bertele-tele jelaskan semua intervensi klinis, singkat, mudah dimengerti wawancara terstruktur atau stop wawancara bina kepercayaan, perlu bantuan ? 22. evaluasi suicidal or homicidal jangan pernah mengabaikan : ancaman, pikiran atau sikap kecendrungan bunuh diri perasaan-perasaan berkaitan dengan tindak kekerasan observasi ketat 23. evaluasi kemampuan : merawat diri sendiri menjalankan saran manajemen yang dianjurkan 24. rujukan ruang observasi psikosis akibat zat reaksi akut terhqdapstres dekompensasi psikologik sementara pada gangguan kepribadian korban pemerkosaan, trauma/abuse aman, stigma, trauma rawat inap dengan inform consent 25. AGITASI perlahan bertahap atau tibatiba berkahir segera atau lebih lama merupakan sinyal perubahan kondisi, juga indikator timbulnya suatu gangguan 26. GADUH GELISAH gejala, bukan diagnosis penting menentukan peyebab !!! riwayat perjalanannya harus kritis untuk mengetahui penyakit yang mendasarinya 27. underlying Akibat metabolik toxik akibat infeksi kerusakan otak akibat, dan memburuk karena nyeri, demam, kecemasan, stimuli dari luar intoksikasi dan putus zat gangguan psikiatrik lainnya

28. tanda dan gejala palpitasi, berkeringat, nafas cepat gelisah, takut, bingung,mondar-mandir, intonasi verbal, bergumam 29. gangguan fungsi otak demensia alzheimers disease agitasi ringan sampai berat penurunan fungsi memori gangguan atensi, kemampuan problem-solving, dan kewaspadaan hipoaktivitas, halusinansi, afasia dan insomnia 30. sindroma otak organik agitasi muncul sebagai hiperaktivitas, emosi yang labil, kebingungan, kehilangan memori, slurred atau inkoherensi, perilaku paranoid 31. HIPOXEMIA agitasi dimulai dengan gelisah (restlessness) dan cepat memburuk terjadi kebingungan, gangguan judgement dan koordinasi motorik takikardia, takipnoe, dispnoe, dan sianosis 32. peningkatan tekanan intra kranial (ICP) agitasi diawali dengan sakit kepala, mual, muntah perubahan pernafasan seperti cheyne-stokes, cluster, ataxic, apneustic breathing pupil tidak bereaksi, tidak sama besar takikardia,kejang perubahan motorik postur kaku 33. sindroma pasca trauma kepala sesaat atau setelah bertahuntahun ringan sampai berat agitasinya disorientasi, kehilangan konsentrasi, marah meledakledak, emosi labil fatique, penilaian buruk (judgement) 34. alcohol withdrawal syndrome agitasi ringan sampai berat, hiperaktivitas, tremor anxietas pada keadaan delirium mengancam kehidupan, agitasi hebat, disertai halusinasi, insomnia, banyak keringat dan mood depresi denyut nadi dan temperatur naik pada keadaan memburuk, status epileptikus, kardiak aritmia dan bisa terjadi syok 35. drug withdrawal syndrome bergantung obatnya agitasi ringan sampai berat ansietas, kram perut, berkeringat, anorexia opioid atau barbiturat, penurunan level kesadaran, kejang, peningkatan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan 36. delirium agitasi ringan sampai berat 10% pasien dalam rawat inap 20% pasien dengan luka bakar 30% pasien ICU 30% pasien Aids dalam rawat inap usia muda dan tua 37. gagal ginjal kronik moderat sampai agitasi hebat, ditandai dengan kebingungan dan kehilangan memori mual, muntah, anorexia, sariawan, ammonia breath odor perdarahan GI tract, pucat, udem, kulit kering dan uremia frost 38. hepatic encephalopathy agitasi terjadi pada kondisi fulminan drawsiness, stupor, fetor hepaticus, flapping tremor,hiperefleksi 39. reaksi hipersensitivitas agitasi sedang sampai berat disertai dengan urtikaria, pruritus, udem muka syok anafilaktik, agitasi timbul secara cepat, urtikaria atau eritema difusa, kulit hangat lembab, parestesi, dispnoe, mengi, stridor, hipotensi dan takikardia keram perut, muntah, diare bisa terjadi 40. defisiensi vit B6 agitasi ringan sampai berat kejang, parestesi, dermatitis krisis okulogirik

41. kecemasan bisa tidak menyadari kecemasannya mual, muntah, diare, kulit lembab dan dingin, nyeri kepala frontal, nyeri punggung, insomnia dan tremor panik 42. penatalaksanaan fiksasi : tujuan aman, nyaman, fisik dan psikologis, sebelum dan sesudah proses penenangan cepat (rapid trquilizer) ruang observasi sementara menggunakan manset khusus untuk fiksasi harus segera dilepaskan setelah pasien tenang selama difiksasi farmakoterapi harus dioptimalkan monitoring keadaan fisik dan tingkat agresivitasnya setiap 15 menit diajak bicara 43. farmakoterapi untuk menurunkan agitasi sedang sampai berat obat tranquilizer mungkin diperlukan gunakan obat benzodiazepin, barbiturat, atau antipsikotik chlorpromazine sudah tidak diperbolehkan (hipotensi) bila demam hindari antipsikotik 44. benzodiazepine lorazepam 1-2 mg PO/IM diazepam 2-10 mg PO/IM bisa diulang setiap 2 jam tanda toksisitas : ataxia, dysarthria, cerebellar sign, nystagmus disinhibisi stop benzo, pakai antipsikotik 45. ANTIPSIKOTIK Antipsikotik tipikal (high potency : haloperidol), EPS akatisia dan restlessness dosis haloperidol 5 mg PO/IM low potency seperti CPZ ; lebih sedasi, bisa menyebabkan efek samping antikolinergik dan hipotensi 46. kombinasi benzodiazepine dan antipsikotik aman dan sering digunakan lorazepam 2 mg dan haloperidol 5 mg keuntungannya : disinhibisi dan akatisia menurun kerugian : tidak bisa dinilai obat mana yang efektif 47. psikoterapi jangan memvonis, dan tidak konfrontasi dengarkan secara empati jujur terhadap pengobatan dan tindakan beri keyakinan tentang diri, keamanan tempat, mencoba menolong sikap tenang dan waspada 48. dokumentasikan !!! kepentingan tim, pasien, RS, asuransi/pembayaran, hukum deskripsi jelas penemuan positif, negatif, info yang belum didapat identitas : nama pasien, alloanamnesis,alamat, no telepon diagnosis banding rencana manajemen awal dan semua intervensi 49. AGRESI Kekerasan yang dilakukan seseorang terhadap orang lain gangguan psikiatrik bukan gangguan psikiatrik 50. underlying gaduh gelisah skizofrenia episode manik depresi agitatif paranoid pasca persalinan 51. underlying intoksikasi alkohol, putus alkohol, obat hipnotik sedatif, opioid gangguan kepribadian antisosial dan paranoid 52. underlying gangguan otak gangguan epilepsi kerusakan struktural (akibat trauma/ensefalitis) retardasi mental disfungsi minimal otak delirium 53. underlying masalah situasional pertengkaran dalam rumah tangga (kekerasan oleh pasangan) penganiayaan anak

54. underlying pernyataan keinginan rencana spesifik ketersediaan alat laki-laki usia muda (15-24 tahun) status ekonomi rendah sistem dukungan sosial buruk 55. underlying riwayat sebelumnya sikap antisosial kontrol impuls buruk riwayat percobaan bunuh diri, stresor baru 56. underlying korban perilaku kekerasan pada masa kecil, triad riwayat antisosial pada masa kecil (mengompol, membakar, kejam terhadap binatang) catatan kriminal mengemudi ugal-ugalan riwayat kekerasan pada keluarga 57. tanda-tanda riwayat kekerasan belum lama berselang kepalan tangan, katup gigi ancaman verbal agitasi psikomotor halusinasi perintah waham kejar 58. wawancara suportif, tidak mengancam tegas, restriksi bila perlu katakan langsung, tidak dapat diterima tenangkan dengan sikap tenang dan penuh kontrol tawarkan obat untuk membuat tenang jangan wawancara sendiri di ruang tertutup 59. manajemen awal mencegah terjadi ulang diagnosis kerja awal rencana tatalaksana 60. prinsip kedaruratan psikiatri kontrol perilaku kita lindungi diri dan orang lain lepaskan asesoris yang mudah ditarik, ikat rambut tutup akses ke ruang yang mungkin berisi benda-benda yang bisa dipakai untuk kekerasan jaga jarak jangan menantang atau menentang pasien psikotik akses untuk menghindar 61. fiksasi tujuan aman, nyaman, fisik dan psikologis, sebelum dan sesudah proses penenangan cepat (rapid trquilizer) ruang observasi sementara menggunakan manset khusus untuk fiksasi harus segera dilepaskan setelah pasien tenang selama difiksasi farmakoterapi harus dioptimalkan monitoring keadaan fisik dan tingkat agresivitasnya setiap 15 menit diajak bicara 62. evaluasi kemungkinan intervensi psikososial hindari situasi yang mungkin sebagai penyebab, pisahkan dari orang yang mungkin sebagai pencetus atas korban 63. evaluasi peringatkan calon korban, kemungkinan terjadi kembali bila perlu keterlibatan polisi atau aparat hukum 64. rawat inap mencegah tindak kekerasan berikutnya manajemen gangguan psikiatrik, observasi terus menerus 65. farmakoterapi maximum tranquilization with minimum sedation kronis kurangi frekuensi dan intensitas perilaku kekerasan 66. benzodiazepine lorazepam (ativan, merlopam) 2 mg pilihan redakan agitasi dan kekerasan aman dan efektif oral reaksi paradoksial, depresi pernafasan 67. antipsikotik efek sedasi pada dosis tinggi haloperidol 5 mg, oral atau IM atasi agitasi dan perilaku kekerasan fluphenazine (anatensol) trifluoperazine (stelazine)

68. antidepresan antidepresan SSRI mengurangi ketakutan, iritabilitas, dan kecemasan efektif mengurangi perilaku kekerasan 69. mood stabilizer valproate, lithium divalproate (depakote) carbamazepine digunakan secara luas untuk atasi impulsivitas dan perilaku kekerasan 70. betablocker beta adrenergik blocker, propanolol retardasi mental, autisme sindroma otak pasca traumatik demensia, psikosis postensefalitis disfungsi sistem saraf pusat kronik soft neurologic signs 71. TERIMA KASIH