ILMU KESEHATAN ANAK

Blok Nutrisi dan Sistem Digesti

AKIL BAEHAQI
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia Yogyakarta

DIARE
Learning Objective: Menjelaskan patogenesis & patofisiologi diare Menjelaskan tanda & gejala diare berdasarkan penyebab & berat ringannya penyakit Menentukan jenis pemeriksaan yg perlu dilakukan & mengevaluasi hasil pemeriksaan utk menegakkan diagnosis diare & menyingkirkan DD Menetukan penatalaksanaan diare sesuai penyebab & derajat dehidrasinya

PENDAHULUAN
Diare: masalah kesehatan masyarakat di Indonesia Angka kesakitan diare (insiden) di Indonesia th 2000 (Survei P2 Diare) 301 per 1.000 penduduk Episode diare 4,5 kali per thn Kematian disebabkan krn dehidrasi Penyebab terbanyak usia 0-2 th: rotavirus Diare menyebabkan gangguan gizi & kematian

A. DIARE AKUT
1. BATASAN BAB lembek/cair bahkan dapat berupa air saja yg frekuensinya lebih sering dari biasanya & berlangsung < 14 hari (Depkes, 2005) BAB > 3x dlm 24 jam dgn konsistensi cair & berlangsung < 7 hari (IDAI, 2004)

2. ETIOLOGI & EPIDEMIOLOGI

a. Etiologi Scr klinis penyebab diare dpt dikelompokkan dlm golongan 6 besar, tetapi yg sering ditemukan di lapangan ataupun klinis adalah yg disebabkan infeksi & keracunan

Etiologi
Bakteri Shigella, Salmonella, E.coli, Golongan Vibrio, Bacilus cereus, Clostridium perfringen, Staphylococcus aureus, Camphylobacter, Aeromonas Virus Rotavirus, Norwalk + Norwalk Like agent, Adenovirus Parasit protozoa, E.histolytica, Giardia lamblia, Balantidium, Coli, Cryptosparidum, Ascaris, Trichuris, Strongyloides, Blastissistis huminis

Infeksi

Malabsorpsi Alergi

Keracunan Bahan-bahan kimia Keracunan Keracunan oleh racun yg dikandung & diproduksi: Jasad renik, algae, ikan, buah-buahan, sayur-sayuran

Imunodefisiensi
Sebab-sebab lain

b. Epidemiologi 1) Penyebab kuman yg menyebabkan diare makanan/minuman yg tercemar tinja & atau kontak langsung dg tinja penderita (fecal oral) Perilaku yg meningkatkan risiko diare:
Tdk ASI eksklusif Menggunakan botol susu Menyimpan makanan masak pd suhu kamar Menggunakan air minum yg tercemar Tdk mencuci tangan sesudah BAB & membuang tinja anak atau sblm makan & menyuapi anak Tdk membuang tinja dgn benar (termasuk tinja bayi)

b. Epidemiologi

2) Faktor penjamu yg meningkatkan kerentanan thd diare:

Tdk ASI sampai 2 th Kurang gizi Campak Imunodefisiensi/imunosupresi Scr proporsional, diare lebih banyak terjadi pada balita (55%)

b. Epidemiologi

3) Faktor lingkungan & perilaku

Sarana air bersih Pembuangan tinja

PATOGENESIS
VIRUS Berkembang biak dlm epitel vili usus halus (rotavirus) kerusakan sel epitel & pemendekan vili usus mensekresi air & elektrolit. Kerusakan vili dpt dihubungkan dgn hilangnya enzim disakaridase berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktosa

PATOGENESIS

BAKTERI Penempelan di mukosa (E. coli enterotoksigenik & V. cholerae 01), terjadi melalui antigen yg menyerupai rambut getar (pili/fimbria) yg melekat pd reseptor di permukaan usus. Perubahan epitel usus pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan (E.coli enteropatogenik atau enteroaggregasi)

BAKTERI

Toxin yg menyebabkan sekresi. E.coli enterotoxigenik, V.cholerae 01 mengeluarkan toxin menghambat fungsi sel epitel mengurangi absorpsi Na melalui vili & meningkatkan sekresi klorida dari kripta sekresi air & elektrolit

BAKTERI

Invasi mukosa. Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasife & Salmonella invasi & perusakan sel epitel mukosa, mikro abses & ulkus superfisial diare berdarah. Terutama di kolon & bagian distal ileum. Toksin yg dihasilkan kerusakan jaringan sekresi air & elektrolit

PATOGENESIS

PROTOZOA Penempelan mukosa. G.lamblia & Cryptosporodium menempel pada epitel usus halus pemendekan vili diare Invasi mukosa. E.histolitika menginvasi epitel mukosa kolon (ileum) mikroabses & ulkus (pd strain yg ganas)

3. PRINSIP TATALAKSANA PENDERITA DIARE

a. b. c. d. Mencegah terjadinya dehidrasi Mengobati dehidrasi Memberikan makanan Mengobati masalah lain

4. PROSEDUR TATALAKSANA PENDERITA DIARE

a. Menilai derajat dehidrasi

Penilaian

A Baik, sadar Normal

B *Gelisah, rewel Cekung Tidak ada Kering *Haus, ingin minum banyak *Kembali lambat Dehidrasi ringan/sedang Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain Rencana Terapi B

C *Lesu, lunglai atau tdk sadar Sangat cekung & kering Tidak ada Sangat kering *Malas minum atau tdk bisa minum *Kembali sangat lambat Dehidrasi berat Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain Rencana Terapi C

1. Lihat: KU
Mata

Air mata Ada Mulut & lidah Basah Rasa haus Minum biasa, Tidak haus 2. Periksa: Turgor kulit 3. Derajat Dehidrasi Kembali cepat Tanpa dehidrasi

4. Terapi

Rencana Terapi A

RENCANA TERAPI A
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (Penderita diare tanpa dehidrasi) GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU: Teruskan mengobati anak diare di rumah Berikan terapi awal bila terkena diare lagi

RENCANA TERAPI A

MENERANGKAN TIGA CARA TERAPI DIARE DI RUMAH

1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI Gunakan cairan rumah tangga yg dianjurkan, spt larutan oralit, makanan yg cair (spt sup, air tajin) & kalau tdk ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, spt yg dijelaskan dlm kotak di bawah (catatan jika anak berusia < 6 bln & blm makan makanan padat lebih baik diberi oralit & air matang drpd makanan yg cair) Berikan larutan ini sebanyak anak mau. Berikan jumlah larutan oralit spt di bawah Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti

MENERANGKAN TIGA CARA TERAPI DIARE DI RUMAH 2. BERI ANAK MAKANAN UTK MENCEGAH KURANG GIZI Teruskan ASI Bila anak tdk mendpt ASI berikan susu yg biasa diberikan. Utk anak < 6 bln & blm mendpt makanan padat, dpt diberikan susu Bila anak 6 bl atau telah mendpt makanan padat:
Berikan bubur, bila mungkin dicampur dg kacang2an, sayur, daging atau ikan. Tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi Berikan sari buah segar atau pisang halus utk menambahkn kalium Berikan makanan yg segar. Masak & haluskan atau tumbuk makanan dg baik Bujuklah anak utk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari Berikan makanan yg sama stl diare berhenti, & berikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 mgg

MENERANGKAN TIGA CARA TERAPI DIARE DI RUMAH

3. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TDK MEMBAIK DLM 3 HARI ATAU MENDERITA SBB:
BAB cair lebih sering Muntah berulang-ulang Rasa haus yg nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah

RENCANA TERAPI A

ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH BILA: Setelah mendpt Rencana Terapi B atau C Tdk dpt kembali kpd petugas kesehatan bila diare memburuk Memberikan oralit kpd semua anak dg diare yg datang ke petugas kesehatan mrpkn kebijaksanaan pemerintah

RENCANA TERAPI A

JIKA ANAK DIBERI LARUTAN ORALIT DI RUMAH, TUNJUKKAN KEPADA IBU JML ORALIT YG DIBERIKAN SETIAP HABIS BAB & BERIKAN ORALIT YG CUKUP UTK 2 HARI:
Umur <1 th 1-4 th >5 th Dewasa Jml oralit yg Jml oralit yg disediakan di rumah diberikan tiap BAB 50-100 ml 100-200 ml 200-300 ml 300-400 ml 400 ml/hari (2 bungkus) 600-800 ml/hari (3-4 bungkus) 800-1.000 ml/hari (4-5 bungkus) 1.200-2.800 ml/hari

RENCANA TERAPI A

TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT

Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit utk anak < 2 th Berikan beberapa teguk dari gelas utk anak lebih tua Bila anak muntah, tunggulah 10 mnt. Kemudian berikan cairan lebih lama (sesendok tiap 2-3 mnt) Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu utk memberikan cairan lain spt dijelaskan dlm cara pertama atau kembali kpd petugas kesehatan utk mendptkan tambahan oralit

RENCANA TERAPI B
UNTUK TERAPI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
JML ORALIT YG DIBERIKAN DLM 3 JAM PERTAMA
ORALIT yg diberikan = BB (kg) x 75 ml

Bila BB anak tdk diketahui & atau utk memudahkan di lapangan, berikan oralit sbb: Umur < 1 th 1-4 th > 5 th Dewasa

Jml Oralit 300 ml

600 ml

1.200 ml 2.400 ml

RENCANA TERAPI B

Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah Bujuk ibu utk meneruskan ASI Utk bayi < 6 bln yg tdk mendpt ASI berikan juga 100-200 ml air masak selama masa ini

RENCANA TERAPI B

AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA & BANTU IBU MEMBERIKAN ORALIT: Tunjukkan jml cairan yg hrs diberikan Tunjukkan cara memberikannya sesendok teh tiap 1-2 mnt utk anak < 2 th, beberapa teguk dari gelas utk anak yg lebih tua Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah Bila anak muntah tunggu 10 mnt & kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, sesendok tiap 2-3 mnt Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit & berikan air masak atau ASI, beri oralit sesuai Rencana Terapi A bila pembengkakan telah hilang

RENCANA TERAPI B

SETELAH 3-4 JAM, NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN, KEMUDIAN PILIH RENCANA TERAPI A, B ATAU C UTK MELANJUTKAN TERAPI Bila tdk ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing & lelah kemudian mengantuk & tidur Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana Terapi B tetapi tawarkan makanan, susu & sari buah spt Rencana Terapi A Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana Terapi C

RENCANA TERAPI B

BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA TERAPI B Tunjukkan jml oralit yg hrs dihabiskan dlm terapi 3 jam di rumah Berikan oralit utk rehidrasi selama 2 hari lagi spt dijelaskan dlm Rencana Terapi A Tunjukkan cara melarutkan oralit Jelaskan 3 cara dlm Rencana Terapi A utk mengobati anak di rumah:
Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti Memberikan makan anak sebagaimana biasanya Membawa anak ke petugas kesehatan bila anak tdk membaik dlm 3 hari atau menderita sbb: BAB cair lebih sering, muntah berulang-ulang, rasa haus yg nyata, makan & minum sedikit, demam, tinja berdarah

RENCANA TERAPI C
UNTUK DEHIDRASI BERAT
MULAI DI SINI

Dptkah YA saudara memberikan cairan i.v.?

Mulai diberi cairan i.v. segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan i.v. dimulai. Beri 100 ml/kg Ringer Laktat (atau Normal Salin jika RL tdk ada), dibagi sbb:

Umur Bayi <1 th Anak 1 th

Pemberian I 30ml/kg dlm 1 jam* jam

Kemudian 70ml/kg dlm 5 jam 2 jam

*Diulang lagi bila denyut nadi masih lemah atau tdk teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi blm tercapai percepat tetesan i.v. TIDAK Juga berikan oralit (5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan Tabel Penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yg sesuai (A, B atau C) utk melanjutkan terapi

RENCANA TERAPI C
Adakah Terapi i.v. terdekat (dlm 30 mnt) YA Kirim penderita utk terapi i.v. Bila penderita bisa minum, sediakan oralit & tunjukkan cara memberikannya selama di perjalanan

TIDAK
Apakah saudara dpt menggunakan pipa nasogastrik utk rehidrasi? Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg) Nilailah penderita tiap 1-2 jam:

YA

Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan

Bila rehidrasi tdk tercapai setelah 3 jam rujuk penderita utk terapi i.v.

Stl 6 jam nilai kembali penderita & pilih rencana terapi yg sesuai
TIDAK

RENCANA TERAPI C
Apakah penderita YA bisa minum? Mulai rehidrasi melalui mulut dg oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg) Nilailah penderita tiap 1-2 jam:

TIDAK Segera rujuk anak utk rehidrasi melalui nasogastrik atau i.v.

Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan

Bila rehidrasi tdk tercapai setelah 3 jm, rujuk penderita utk terapi i.v. Setelah 6 jam nilai kembali kondisi penderita & pilih rencana terapi yg sesuai

Bila mungkin amati penderita sedikitnya 6 jam stl rehidrasi utk memastikan bahwa ibu dpt menjaga mengembalikan cairan yg hilang dg memberi oralit Bila umur anak > 2 th & kolera baru saja berjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera & beri antibiotika yg tepat scr oral begitu anak sadar

B. DIARE BERMASALAH
1. 2. 3. 4. Disentri berat Diare persisten Kurang Energi Protein (KEP) berat Diare dengan penyakit penyerta

1. DISENTRI BERAT
a. Batasan Sindrom disentri terdiri dari kumpulan gejala, diare dgn darah & lendir dlm feses & adanya tenesmus

1. DISENTRI BERAT

b. Etiologi & Epidemiologi Diare berdarah dpt disebabkan oleh klmpk penyebab diare, spt virus, bakteri, parasit, intoleransi laktosa, alergi protein susu sapi, tetapi sebagian besar disentri disebabkan oleh infeksi Indonesia, penyebab utama disentri: Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli, & E. histolytica Disentri berat umumnya disebabkan oleh Shigella dysentery, kadang2 disebabkan oleh Shigella flexneri, Salmonella & Enteroinvasive E. coli (EIEC)

b. Etiologi dan Epidemiologi

Angka kejadian di Bangladesh (19741984) 19,3-42%, Thailand 20%, Indonesia (hasil survei evaluasi 1989-1990) 15% Hasil survei balita di RS di Indonesia proporsi spesies Shigella sbg etiologi diare: S. dysentery 5,9%, S. flexnery 70,6%, S. boydii 5,9%, S. sonnei 17,6% Epidemi S. dysentery Asia Selatan akhir th 80-an & awal th 90-an

c. Patogenesis
FR beratnya disentri: gizi kurang, usia sgt muda, ASI (-), campak (+) dlm 6 bln terakhir, dehidrasi (+) Shigella menghasilkan eksotoksin Shigatoxin (St) yg memp. 3 efek: neurotoksik, sitotoksik & enterotoksik. Bbrp bakteri enterik lain menghasilkan Shiga like toxin (Slt) yg memp. 2 unit yaitu unit fungsional yg menimbulkan kerusakan & unit pengikat yg menentukan afinitas toksin thd reseptor tertentu bentuk komplikasi yg terjadi

d. Gambaran Klinik
Umumnya diawali diare cair, pd hari ke-2 atau ke-3 muncul darah, dg atau tanpa lendir, nyeri perut yg diikuti munculnya tenesmus, demam, nafsu makan & badan terasa lemah Saat tenesmus: volume feses berkurang kadang hanya lendir & darah Gejala ISPA dpt menyertai disentri Dpt menimbulkan dehidrasi

e. Komplikasi
Pada Saluran Cerna Perforasi Megakolon toksik Komplikasi Sistemik Hipoglikemia Hiponatremia Sepsis Kejang & Ensefalopati Sindrom Uremik Hemolitik (anemi hemolitik, GGA,
trombositopenia)

Pneumonia Kurang Energi Protein (KEP)

f. Tatalaksana Disentri
Kotrimoksazol 5-8 mg/kg/hari (dosis trimetoprim) atau Ampisilin 50 mg/kg/hari Jika tdk sembuh stlh 5 hari terapi diganti: Asam nalidiksat 55 mg/kg/hari dibagi 3 dosis selama 7 hari, jika tdk sembuh ganti Siprofloksasin 30-50 mg/kg/hari dibagi 3 dosis selama 5 hari Amubiasis atau giardiasis: Metronidazole 3050 mg/kg/hari dibagi 3 dosis selama 10 hari

f. Tatalaksana Disentri

Campylobacter: Eritromisin 10 mg/kg/dosis (maks 500 mg/dosis) setiap 6 jam selama 5-7 hari Salmonella: Kloramfenikol 50-75 mg/kg/hari dibagi 4 dosis (maks 2 g/hari) Clostridium defficile: Metronidazole 30-50 mg/kg/hari dibagi 3 dosis selama 7-10 hari Shigella resisten Seftriakson 75-100 mg/kg i.v. sekali sehari selama 5 hari

2. DIARE PERSISTEN
Diare akut yg berlanjut sampai 14 hari atau lebih FR:
Usia < 4 bl Tdk mendpt ASI KEP Diare akut dg etiologi bakteri invasif Tatalaksana diare akut yg tdk tepat:
Pemakaian antibiotika yg tdk rasional Pemuasaan penderita

DIARE MENURUT MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)

PENILAIAN & KLASIFIKASI ANAK SAKIT UMUR 2 BLN SAMPAI 5 THN

2. DIARE

Apakah anak menderita DIARE ? JIKA YA, TANYAKAN: Sudah berapa lama ? Adakah darah dlm tinja (beraknya berdarah) ? LIHAT dan RABA KU: Letargis atau tdk sadar ? Gelisah atau rewel/mudah marah ? Matanya cekung ? Beri anak minum. Tidak bisa minum atau malas minum ? Haus, minum dg lahap ? Cubit kulit perut (turgor). Sangat lambat (> 2 detik) ? Lambat ?

PENILAIAN & KLASIFIKASI ANAK SAKIT UMUR 2 BLN SAMPAI 5 THN

Klasifikasikan DIARE Untuk DEHIDRASI

2. DIARE

GEJALA Terdpt 2 atau lebih tanda: Letargis atau tdk sadar Mata cekung Tdk bisa minum atau malas minum Turgor sgt lambat KLASIFIKASI: DIARE DEHIDRASI BERAT TINDAKAN Jika tdk ada klasifikasi berat lainnya: beri cairan utk dehidrasi berat (Rencana terapi C) Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya: - Rujuk SEGERA & selama perjalanan terus diberi oralit sedikit demi sedikit - Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI Jika ada kolera di daerah tsb, beri antibiotik utk kolera

Klasifikasikan DIARE Untuk DEHIDRASI

GEJALA: Terdpt 2 atau lebih tanda: Gelisah, rewel/mudah marah Mata cekung Haus, minum dg lahap turgor lambat KLASIFIKASI: DIARE DEHIDRASI RINGAN/SEDANG TINDAKAN: Beri cairan & makanan sesuai rencana terapi B Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya: - Rujuk SEGERA & selama perjalanan terus diberi oralit sedikit demi sedikit - Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI Nasihati ibu kapan hrs kembali segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tdk ada perbaikan

Klasifikasikan DIARE Untuk DEHIDRASI

GEJALA: Tidak cukup tanda-tanda utk diklasifikasikan sbg dehidrasi berat atau ringan/sedang KLASIFIKASI: DIARE TANPA DEHIDRASI TINDAKAN: Beri cairan & makanan sesuai rencana terapi A Nasihati ibu kapan hrs kembali segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tdk ada perbaikan

Klasifikasikan DIARE dan jika DIARE 14 HARI ATAU LEBIH

GEJALA: Ada dehidrasi KLASIFIKASI: DIARE PERSISTEN BERAT TINDAKAN: Atasi dehidrasi sebelum dirujuk, kecuali bila anak juga mempunyai klasifikasi berat lain Nasihati ibu kapan hrs kembali segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tdk ada perbaikan
GEJALA: Tanpa dehidrasi KLASIFIKASI: DIARE PERSISTEN TINDAKAN: Nasihati ibu tentang cara pemberian makan pada anak dg DIARE PERSISTEN Kunjungan ulang setelah 5 hari

Klasifikasikan DIARE dan jika ada DARAH DALAM TINJA

GEJALA: Darah dalam tinja (beraknya campur darah) KLASIFIKASI: DISENTRI TINDAKAN: Beri antibiotik yang sesuai untuk Shigella selama 5 hari Kunjungan ulang setelah 2 hari