Area #estione del Territorio Sportello Unico per Edili(ia ed &mprese

Imposta di Bollo assolta in modo virtuale come da Autorizzazione n. 18869/02 e successive integrazioni dell'Agenzia Entrate erona 2

DOMANDA DI CERTIFICATO DI AGIBILITA'

E DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI
TOTALE EDILIZIA RESIDENZIALE PARZIALE
SI NO

PARZIALE A COMPLETAMENTO

Pu essere inviata on line, con firma digitale, tramite lo

Sportello telematico SUEP

Pu essere inviata on line, con firma digitale, tramite lo

EDILIZIA NON RESIDENZIALE

Sportello telematico SUAP

CON PARERE IGIENICO SANITARIO DELL'ASL ai sensi del DPR n. !"#"$ a%&. ' ()**a le&&e%a a+
P%)&. N, P%)&. N, del del

A-TOCERTIFICAZIONE CONFORMITA' IGIENICO.SANITARIA ai sensi del DPR !"#"$ a%&. /" ()**a $

PRESENTATI CONTEST-ALMENTE AI TITOLI EDILIZI

IL RICHIEDENTE
Codice Fiscale Cognome nato a residente a in Via Tel. fax cell. Nome Prov. Prov. il CAP Civ. /

Posta Elettronica Certificata nella s!a veste di "E#A"E $APP$ESENTANTE della Societ%/Persona #i!ridica/Condominio Partita &VA Codice Fiscale 'enomina(ione con Sede "egale a in Via Tel. fax cell. Prov. CAP Civ. /

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consapevole del fatto c)e, in caso di dic)iara(ione mendace o di falsit% della sottoscri(ione, verranno applicate, ai sensi dell*art. +, del '.P.$. --.//000, le san(ioni previste dal Codice Penale 1art. -234 e dalle leggi penali in materia di falsit% negli atti, oltre alle conseg!en(e amministrative legate all*istan(a5 consapevole altres6 c)e 7!alora emerga la non veridicit% del conten!to della presente dic)iara(ione, il sottoscritto decadr% dai 8enefici event!almente conseg!enti al provvedimento emanato s!lla 8ase della dic)iara(ione non veritiera ai sensi di 7!anto disposto dall*art. +. del '.P.$. --.//0005 ai sensi e 0e% 1li e22e&&i dell3a%&. 45 del D.P.R. 44'#/""" DICHIARA6

relativamente ai titoli edili(i 1da riportare in ordine cronologico di presenta(ione4, TIPO TITOLO EDILIZIO N,#Ann) 7es. PdC#DIA#SCIA "8." #"""$/ #/"""+

di essere9 Proprietario !nico Comproprietari insieme al soggetto firmatario della presente ric)iesta9 Codice Fiscale C)1n)*e Codice Fiscale C)1n)*e Codice Fiscale C)1n)*e N)*e N)*e N)*e

Titolare di altro diritto s!ll:immo8ile, consistente in dell:immo8ile !8icato a Verona al seg!ente indiri((o9 PARTE RISERVATA ALL'-FFICIO TOPONOMASTICA Ve%)na6 l9 $ Cod. Via Nome / Cod. Via Nome Toponimo N; Civico / Toponimo N; Civico / Il Fun:i)na%i) in(a%i(a&) ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

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 c)e l:immo8ile sopraccitato < identificato al Catasto Fa88ricati di Verona fino a sei !nit% immo8iliari 1compilare la ta8ella sotto indicata4 oltre ad event!ali pertinen(e5 s!periori a sei !nit% compilare il mod!lo = Agi8ilita*9 !nit% immo8iliari s!periori a sei = allegato5 -ni&< $ / 4 ' 8 5 IN MATERIA DI CONFORMITA' EDILIZIA c)e lo stesso < non < oggetto di proced!ra di sanatoria non definita, ai sensi del capo &V della ". -+/2. e/o dell*art. 3> della "egge +/-/>- e/o ". 3/,/03 e ".$.V. /?/0- 1condono edili(io45 c)e le opere eseg!ite e gli spa(i ricavati s)n) ()n2)%*i a/ai seg!ente/i titolo/i edili(io/i 9 permesso/i di costr!ire n. n. '&A n. n. SC&A n. n. Anno Anno Anno Anno Anno n. n. n. n. n. Anno Anno Anno Anno Anno Anno Des&ina:i)ne Pian) F)1li) Ma00ale Su=

il c!i colla!do finale conformit% opere '&A/SC&A di c!i all:articolo /3, comma +, del '.P.$. n. 320 del /00? >iene alle1a&) alla presente ric)iesta; c)e i lavori sono ini(iati il del (?e i la>)%i s)n) s&a&i ul&i*a&i il 5 5 come da com!nica(ione prot. n.

IN MATERIA DI VALUTAZIONI IGIENICO-SANITARIE (ASL) (?e6 le )0e%e ese1ui&e6 1li s0a:i %i(a>a&i6 1li i*0ian&i e @uan&'al&%) %eali::a&)6 s)n) ()n2)%*i alle n)%*e le1isla&i>e e %e1)la*en&a%i >i1en&i6 ()n 0a%&i()la%e %i1ua%d) al Re1)la*en&) L)(ale di I1iene5

c)e l*immo8ile < soggetto per le str!tt!re sanitarie5

non < soggetto alle prescri(ioni del '.@. ?2.0>./00/ previste

(?e i *u%i s)n) 0e%2e&&a*en&e 0%)s(iu1a&i e (?e i l)(ali n)n 0%esen&an) (ause di insalu=%i&<A

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IN

MATERIA DI SUPERAMENTO BARRIERE ARCHITETTONICHE c)e le opere eseg!ite sono conformi a 7!anto previsto dagli artt. ++ e 2/ del '.P.$. 320/0? ed ai sensi del '#$V n. ?-/2 del , settem8re /0??5 c)e l*!nit% immo8iliare reali((ata non < adi8ita < adi8ita a locale p!88lico o privato aperto al p!88lico e si alle1a 0e%i:ia 1iu%a&a resa ai sensi dell:art. 2/ c. - '.P.$. 320/0? attestante il rispetto delle disposi(ioni vigenti in materia di a88attimento delle 8arriere arc)itettonic)e5 MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI (VV.FF.) c)e ai sensi del '.P.$. 0?/02//0?? n. ?.?9 non sono previste attivit% soggette ai controlli di preven(ione incendi di c!i al '.P.$. 0?/02//0?? n. ?.? 1allegato ?45 sono previste attivit% soggette ai controlli di preven(ione incendi di c!i al '.P.$. 0?/02//0?? n. ?.? 1allegato ?4, indicate ai n!meri Vigili del F!oco di Verona n!mero ricev!ta di avven!ta presenta(ione n!mero di categoria in data in data A A C e, a tale scopo9 5 5 < stato rilasciato il certificato di preven(ione incendi da parte del Comando Provinciale di < stata presentata SC&A al Comando Provinciale di Vigili del F!oco di Verona, come da

IN

IN

MATERIA DI OPERE STRUTTURALI c)e, ai sensi degli articoli /., comma 3, lettera a4, e ,+, del '.P.$. n. 320 del /00?9 non sono state reali((ate str!tt!re in cemento armato o metallo ovvero non sono state modificate le str!tt!re esistenti dell:edificio c)e restano adeg!ate alla destina(ione d:!so a!tori((ata dai titoli a8ilitativi e ric)iesta5 c)e il colla!do statico delle str!tt!re < stato depositato presso lo Sportello Unico per l:edili(ia al prot. in data 5

IN

MATERIA DI MISURE PREVENTIVE E PROTETTIVE PER LAVORI IN QUOTA c)e, ai sensi dell*articolo +> 8is della ".$. ,?/2. ed in applica(ione alle note di indiri((o allegato A alla '#$V n. >+ del 3? gennaio /0?/, le opere eseg!ite9 non sono soggette sono soggette agli o88lig)i della s!ddetta normativa ed alla 0%esen&a:i)ne della seg!ente doc!menta(ione9 dic)iara(ione dell* installatore di corretta messa in opera dei componenti di sic!re((a in rela(ione alle indica(ioni del costr!ttore e/o delle norme di 8!ona tecnica, certifica(ione del prod!ttore s!lle caratteristic)e dei materiali e dei componenti !tili((ati, dic)iara(ione dell*impresa di risponden(a delle mis!re di sic!re((a adottate rispetto a 7!anto previsto nel progetto.

IN

MATERIA D'IMPIANTISTICA c)e allega le seg!enti dic)iara(ioni di conformit% complete degli allegati o88ligatori 1progetto o sc)ema finale dell:impianto reali((ato, rela(ione tipologica dei materiali !tili((ati, vis!ra camerale di riconoscimento dei re7!isiti tecnicoBprofessionali49 n. n. n. n. ai sensi del '.@. 3+//0025 ai sensi della ". -,/>05 dic)iara(ioni di risponden(a ai sensi del '.@. 3+//002 art. +5 certifica(ioni di colla!do degli impianti5

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relative agli impianti indicati nella s!ccessiva ta8ella Tipo o!i" I#pi"$%o Elettrico Fotovoltaico $iscaldamento &drico #as Climati((a(ione SI NO Tipo o!i" I#pi"$%o $adiotelevisivo Antif!rto Prote(ione scaric)e atmosferic)e Scale mo8ili Prote(ione antincendio Canne f!marie per com8!sti8ili solidi SI NO

c)e gli impianti eviden(iati con il NO, non sono stati istallati o sono stati reali((ati impianti prima dell*entrata in vigore della ". -,/>0 1?3/03/?>>04, mai modificati dopo tale data e conformi alla normativa vigente in materia di adeg!amento e sic!re((a.

IN

MATERIA DI MESSA IN ESERCIZIO DEGLI ASCENSORI E MONTACARICHI c)e ai sensi dell*art. ?/ del '.P.$. 'el 30.0-.?>>> n. ?,/9 non si c)iede si c)iede l*assegna(ione del n!mero di matricola, ed allega9 com!nica(ione nella 7!ale viene indicato9 B la velocit%, la portata, la corsa, il n!mero delle fermate e il tipo di a(ionamento5 B il nominativo o la ragione sociale dell*installatore dell*ascensore o del costr!ttore del montacarico o della piattaforma elevatrice5 B la ditta a8ilitata c!i il proprietario )a affidato la man!ten(ione dell*impianto5 B il soggetto incaricato ad effett!are le ispe(ioni periodic)e dell*impianto, ai sensi dell*art.?3 comma ?5 dic)iara(ione di conformit% CE

IN

MATERIA DI CONTENIMENTO DEI CONSUMI ENERGETICI c)e ai sensi dell*art. /2 della "egge 0>.0?.?>>? n. ?0 le opere9 non sono soggette sono soggette agli o88lig)i della s!ddetta normativa ed alla presenta(ione della dic)iara(ione di conformit% delle opere ai sensi dell*art. 2 '."gs. ?>///00., come allegata alla presente istan(a5 c)e ai sensi del '.". - gi!gno /0?3 n. ,3, convertito nella legge n. >0//0?3, le opere9 non sono soggette sono soggette alla presenta(ione ed alle1a alla presente istan(a9 attestato di 7!alifica(ione energetica, attestato di presta(ione energetica,

sono soggette alla presenta(ione dell*aggiornamento dell*attestato di presta(ione energetica5

IN

MATERIA DI CATASTO c)e, ai sensi dell:art. /., comma ?, lettera a4, e dell:articolo /3, comma +, del '.P.$. n. 320 del /00? < stato presentato all:Agen(ia del territorio l*aggiornamento catastale conforme all*!ltimo titolo a8ilitativo sopra indicato e si allega copia della ricev!ta di accatastamento n. del 5n. del e gli ela8orati grafici,

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c)e la tipologia di intervento eseg!ita non prevede prevede l*aggiornamento della mappa catastale, come ris!ltante dall*allegata copia s! s!pporto magnetico del file P$E#EC, gi% presentata all:Agen(ia del Territorio, per le n!ove costr!(ioni e gli ampliamenti c)e )anno modificato il sedime e la dimensione della sagoma dell:edificio.

IN

MATERIA DI TERRE E ROCCE DA SCAVO c)e ai sensi del '. "gs. ?.///00,, '.@. ?,?//0?/ e '.#.$.V. ?+>//0?3 l*intervento eseg!ito n)n B s)11e&&) alla normativa in materia di terre e rocce da scavo5 )a ri!tili((ato il materiale anc)e par(ialmente e necessita il deposito della dic)iara(ione c)e individ!i i processi ind!striali e/o i siti idonei nei 7!ali il materiale < stato effettivamente !tili((ato e, pertanto, alle1a il M)dell) dell*allegato A alla '.#.$. n. ?+> dell*??.0/./0?35 )a !tili((ato il materiale e rientra nell*applica(ione del 'ecreto ?0.02./0?/ n. ?,? ed )a otten!to da parte del Coordinamento Am8iente l*approva(ione del Piano di Utili((o come da A!tori((a(ione pratica n. del 5

IN

MATERIA DI CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE c)e ai sensi art. ?, '.P.$. 320/0? e della '.#.C. -.3//00> l*intervento in oggetto9 non < soggetto < soggetto al pagamento del costo di costr!(ione ed a tal fine dic)iara c)e l*importo dov!to 9 < stato integralmente versato5 < stato versato in sol!(ione ratei((ata ed allega attesta(ione di versamento dell*!ltima rata dov!ta a saldo5 degli oneri concessori ed a tal fine dic)iara c)e l*importo dov!to9 < stato integralmente versato5 < in corso di pagamento ratei((ato5

IN

MATERIA DI SCARICHI ACQUE&FOGNATURE c)e l:edificio oggetto dell*intervento reali((ato9 < regolarmente allacciato alla rete fognaria, secondo le specific)e tecnic)e dettate dall:Ente gestore Ac7!e Veronesi5 < stata otten!ta l*a!tori((a(ione del Coordinamento Am8iente allo scarico dei refl!i in s!olo prot. n. del 5 non sono presenti scaric)i disperdenti in s!olo/non sono presenti scaric)i5

IN MATERIA DI INQUINAMENTO ACUSTICO

c)e l*intervento reali((ato, in conformit% a 7!anto previsto dalla ". --+/?>>. e dal regolamento com!nale per la disciplina delle attivit% r!morose, non < stato/non < soggetto a val!ta(ione di impatto ac!stico in 7!anto9 non sono presenti macc)inari, impianti r!morosi o opera(ioni com!n7!e r!morose5 sorgenti di r!more significative dov!te ad opera(ioni di movimenta(ione o carico = scarico merci5 a!menti di fl!ssi di traffico significativi5 r!morosit% di tipo antropico5

attivit% rientrante nell*allegato A del '.P.$. //+//0??5 DOMANDA DI CERTIFICATO DI AGIBILITA' - aggiornata il 27/09/2013 - Pag. 6 di 8

< stato oggetto di val!ta(ione di impatto ac!stico/clima ed )a otten!to il parere favorevole/n!lla osta da parte del Coordinamento Am8iente in data P.#. n.

e non sono interven!te varianti in corso d*opera c)e a88iano modificato le previsioni della val!ta(ione. DIN MATERIA DI REQUISITI ACUSTICI PASSIVI c)e ai sensi dell*art. . del $egolamento per la disciplina delle attivit% r!morose, non < soggetto < soggetto alla presenta(ione ed allega9 n!lla osta colla!do da parte del Coordinamento Am8iente in data P.#. n. 5 assevera(ione del rispetto dei re7!isiti ac!stici passivi degli edifici5

IN MATERIA DI INQUINAMENTO ATMOSFERICO

c)e relativamente allo scarico di f!mi in atmosfera per gli impianti prod!ttivi di c!i al '. "gs. ?.///00, l*attivit%9 non prod!ce prod!ce emissioni di f!mi in atmosfera ed < stata ric)iesta a!tori((a(ione , protocollo n. alla scarico alla Provincia di Verona in data

CON RIFERIMENTO AD EVENTUALI PRESCRIZIONI O VINCOLI RELATIVI AL TITOLO EDILIZIO

si allega la seg!ente doc!menta(ione9

7!ale parte integrante della presente A""E#A "A SE#UENTE 'CCU@ENTAE&CNE

F Fotocopia d)(u*en&) d'iden&i&< del %i(?ieden&e ? copia P%)(u%a s0e(iale alla 2i%*a di1i&ale ed all'in>i) &ele*a&i() dal 0a%&e di &u&&i i &i&)la%i6 an(?e ()*0%)0%ie&a%i F Ri(e>u&a Ve%sa*en&) effett!ato per il pagamento delle seg!enti )ne%)si&< 0%e>is&eC Di%i&&i di Se1%e&e%ia e =)lli >i%&uali9 p'( p(')'$%"*io$' +"(%"+'" Eu%) $ /6"" per edifici fino a sei !nit% comprese le pertinen(e Eu%) /$/6"" per edifici oltre le sei !nit% comprese le pertinen(e p'( p(')'$%"*io$' %' '#"%i+" Eu%) !/6"" per edifici fino a sei !nit% comprese le pertinen(e Eu%) $ /6"" per edifici oltre le sei !nit% comprese le pertinen(e San:i)ne pari ad Eu%) $'46"" (prevista dall'art. 25 del D.P.R. 380/01, per domande di agibilit tardive, presentate oltre il termine di 15 giorni dall' ltima!ione lavori, avven ta a partire dal 30 gi gno 2003", ? copia

Verona,
(inserire

IL RICHIEDENTE GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG

data #irma ri$%iedente"

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ELEZIONE DI DOMICILIO
7da n)n ()*0ila%e @uand) >iene alle1a&a PROC-RA s0e(iale alla 2i%*a ed all'in>i) &ele*a&i()+
Il#i s)&&)s(%i&&)#i ele11e#)n) il 0%)0%i) d)*i(ili) s0e(iale 0e% @ualsiasi ()*uni(a:i)ne ine%en&e la 0%esen&e d)*anda )>e 0)&%ann) esse%e ()nse1na&i ) n)&i2i(a&i &u&&i 1li a&&i in&e%l)(u&)%i ed il 0%)>>edi*en&) 2inale 0%ess)C

TECNICO DELEGATO E#O PROC-RATORE

Codice Fiscale Cognome nato a con st!dio/residente a in Via Tel Posta Elettronica Certificata
Si i*0e1na#n) al&%es9 a %e>)(a%e 0e% is(%i&&)6 ()n ()*uni(a:i)ne indi%i::a&a al %es0)nsa=ile del 0%)(edi*en&)6 la 0%esen&e ele:i)ne di d)*i(ili) ai sensi e 0e% 1li e22e&&i del C)di(e Ci>ile.

Nome Prov. Prov. il CAP Civ. fax cell /

Verona,
(inserire

IL RICHIEDENTE GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
data #irma ri$%iedente"

INFORMATIVA S-LLA PRIVACD

#entile signore/a, ai sensi dell*art. ?3 del Codice in materia di prote(ione dei dati personali 1'.lgs ?>,//0034, la informiamo c)e9 i dati personali ed anc)e sensi8ili, da "ei forniti, verranno trattati per le finalit% istit!(ionali volte allo svolgimento e concl!sione del procedimento di rilascio del certificato di agi8ilit% ai sensi del '.P.$. 320/0?5 &l trattamento dei dati avverr% presso il Com!ne di Verona, con l*!tili((o di proced!re anc)e informati((ate, nei modi e nei limiti necessari per perseg!ire le predette finalit%, nonc)H per l:event!ale 0u==li(a:i)ne in In&e%ne& 0e% i se%>i:i )22e%&i )n.line 5 titolare del trattamento < il Com!ne di Verona5 $esponsa8ile del trattamento per il Coordinamento Edili(ia Privata = Settore Controllo Edili(io < il 'irigente 'ott. #iovanni Uder(o5 &l conferimento dei dati < o88ligatorio, in caso di mancato conferimento la domanda di c!i sopra diverr% improcedi8ile e conseg!entemente non sar% possi8ile rilasciare il certificato di agi8ilit%5 & dati potranno essere com!nicati ad altri enti p!88lici o a soggetti privati o diff!si escl!sivamente nei limiti previsti da norme di legge o regolamento5 "ei potr% esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al responsa8ile indicato, i diritti di c!i all*art. + del Codice nei confronti del titolare del trattamento e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di c)iedere la rettifica, l*aggiornamento e la cancella(ione di dati erronei o raccolti in viola(ione della legge, nonc)H di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi.

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