BABII TINJAUANKEPUSTAKAAN

2.1
ANATOMIDANFUNGSIPERITONEUM.

Peritoneum merupakan selapis sel mesotelium komplek dengan membran basalis yang ditopang oleh jaringan ikat yang kaya akan pembuluh darah. Peritoneum terdiri dari dinding bagian dalam dan rongga peritoneum parietal yang melapisi abdomen, visceral diafragma yang dan organ seluruh

retroperitoneum

peritoneum

melapisi

permukaan organ dalam abdomen. Luas total peritoneum lebih kurang 1,8 m2. Setengahnya ( 1 ) m2 berfungsi sebagai membran semipermeabel terhadap air, elektrolit dan makro serta mikro molekul, (Witmann & Walker, 1994). Fungsi utama peritoneum adalah menjaga keutuhan atau integritas organ intraperitoneum. Normal terdapat 50 mL cairan bebas dalam rongga peritoneum, yang memelihara permukaan peritoneum tetap licin. Karakteristik cairan peritoneum; berupa transudat, berat jenis 1,016, konsentrasi protein kurang dari 3 g/dl, leukosit kurang dari 3000/uL; mengandung komplemen mediator sebagai antibakterial dan aktivitas fibrinolisis. Sirkulasi cairan peritoneum melalui kelenjar lymph dibawah permukaan diafragma dengan kecepatan pertukaran cairan ekstrasellular 500 ml perjam. Melalui stoma di mesothelium diafragma partikel-partikel termasuk bakteri dengan ukuran kurang dari 20 m dibersihkan, selanjutnya di alirkan teru-

Universitas Sumatera Utara

tama ke dalam duktus thorasikus kanan. Peritoneum parietal disarafi oleh saraf aferen somatik dan visceral yang cukup sensitif terutama pada peritoneum parietal bagian anterior, sedangkan pada bagian pelvis agak kurang sensitif. Peritoneum visceral disarafi oleh cabang aferen sistem otonom yang kurang sensitif. Saraf ini terutama memberikan respon terhadap tarikan dan distensi, tetapi kurang respon terhadap tekanan dan tidak dapat menyalurkan rasa nyeri dan temperatur (Witmann & Walker, 1994).

2.2

DEFENISI.
Adhesi intraperitoneal didefenisikan sebagai jaringan fibrosa yang

menghubungkan antara dinding rongga abdomen bagian dalam dengan permukaan organ tubuh yang terdapat dalam rongga abdomen (saluran cerna, uterus, kantung kemih dan lainnya) atau antar sesama organ intraabdomen dimana dalam keadaan normal jaringan tersebut tidak ada. Reformasi adhesi adalah terulangnya adhesi setelah adhesiolisis. De novo adhesion adalah adanya adhesi baru yang terbentuk di lokasi yang sebelumnya tidak memiliki adhesi. ( Diamond MP & Orhon E 1996 )

2.3

ETIOLOGI
Banyak faktor yang dapat menimbulkan adhesi pascalaparotomi,

antara lain; infeksi intrabdominal (peritonitis, endometriosis, apendisitis akut, diverticulitis, penyakit crohns, cholecystitis, penyakit radang pelvis ( PID), abses intraabdomen dan abses hati ) ( Perry dkk, 1955; Dizerega 2000 ) trauma (abrasi atau tindakan operasi yang kasar ), cedera panas

Universitas Sumatera Utara

(kauterisasi, paparan lampu operasi), iskemia (termasuk jahitan yang tegang, tebal dan kasar, kauterisasi, kekeringan serosa, devaskulerisasi ), paparan benda-benda asing (bubuk tepung dari sarung tangan, seratserat jaringan, atau potongan benang ), dan Iain-lain (Badawy & Iskandar, 1974; Ellis, 1982)

2.4

PATOFISIOLOGIPEMBENTUKANADHESI

2.4.1 RESPONTRAUMAPADAPERITONEUM
Trauma pada jaringan mesothelium peritoneum menimbulkan reaksi inflamasi sebagai respon tubuh. Di tingkat selular, dilepaskan prostaglandin dan diaktifkan komponen inflamasi seperti netrofil, makrofag, sel mast, basofil, platelet, sel endothelial limfosit dan leukosit. Sel mast melepaskan mediator inflamasi berupa histamin, serotonin, enzim lisosom, faktor kemotaksis, dan sitokin serta metabolit oksigen reaktif untuk membunuh bakteri, mengeliminir benda asing dan memperbaiki fungsi tubuh baik secara anatomi dan fisiologi (Lai, dkk., 1993). Histamin menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah peritoneum menghasilkan transudasi yang kaya fibrinogen ke dalam rongga peritoneum, dan menyebabkan netrofil memasuki daerah luka. Fungsi utama sel netrofil adalah fagositosis, menghancurkan bakteri dan membantu membersihkan jaringan yang mati. Infiltrasi sel netrofil mencapai puncaknya setelah 24 jam dan secara perlahan digantikan oleh monosit. Monosit selanjutnya berubah menjadi makrofag yang akan melanjutkan penghancuran bakteri dan debrideman luka (diZerega, 2000).

Universitas Sumatera Utara

Makrofag mensekresikan Transforming Growth Factor Beta (TGF ) yang merangsang proliferasi fibroblast dan regulasi sel mesotelium untuk menghasilkan fibrin. Pada hari kedua makrofag akan membentuk lapisan pada peritoneum yang mengalami trauma. Deposit fibrin akan terbentuk antara 48 sampai 72 jam pascalaparotomi. Pada hari ketiga dan keempat terjadi infiltrasi dan proliferasi sel fibroblast. Pada saat ini juga terjadi proliferasi sel endotel pada proses neovaskulerisasi, proses re-epitelisasi dan ditemukan deposit kolagen yang menetap di jaringan peritoneum (Lai, dkk., 1993). Fibrinolisis dimulai minimal tiga hari setelah trauma dan meningkat pesat pada hari kedelapan setelah regenerasi sel mesotelium secara komplek. Bila proses fibrinolisis berlangsung normal maka pada hari keempat dan kelima sel mesotelium akan tumbuh di sepanjang garis luka dan menutupi kerusakan secara total. Mulai hari ke lima dan keenam jumlah makrofag akan menurun dan pada hari kedelapan sel mesotelium akan menutupi luka dan beregenerasi secara komplek ( Witmann & Walker, 1994; Holmdahl, 1997). Seluruh permukaan peritoneum yang mengalami trauma akan mengalami reepitelisasi secara simultan sehingga defek peritoneum baik besar maupun kecil akan sembuh secara sempurna dengan sama cepat. Berbeda pada kulit, proses penyembuhan terjadi secara sentripetal dari pinggir luka (Witmann & Walker, 1994).

Universitas Sumatera Utara

Lamanya proses penyembuhan untuk peritoneum parietal sekitar 56 hari dan peritoneum visceral membutuhkan waktu 5-8 hari ( Ellis, 1982 ).

2.4.2 MEKANISMETERJADINYAADHESI
Secara normal penyembuhan luka terjadi tanpa adanya pembentukan adhesi (Johnson & Whitting, 1980; Ellis, 1982; Holmdahl, dkk, 1997). Kerusakan jaringan akan diikuti dengan pembentukan fibrin. Tromboplastin, protrombin dan trombin akan mengaktifasi fibrinogen menjadi fibrin. Bekuan platelet yang berasal dari agregasi platelet bersama dengan bekuan fibrin membentuk jaringan fibrin. Banyak studi eksperimental telah membuktikan bahwa berbagai bentuk cedera pada mesothelium secara nyata menurunkan potensi fibrinolisis. Whitaker dkk, menunjukkan bahwa kultur murni sel mesothelium memiliki kemampuan fibrinolisis. Didukung suatu studi Antibodi Inhibisi dan Antigenik Immunoassays yang menjelaskan bahwa tissue Plasminogen Activator (tPA) adalah plasminogen aktivator utama pada biopsi peritoneal manusia, yang merangsang lisisnya fibrin dan mencegah perlekatan serosa ( Mireille van Westreenen 1998 ). Namun, selama periode awal setelah pembedahan terjadi proses iskemia dan inflamasi, hal ini menyebabkan Plasminogen Activator Activity (PAA) menghilang ini terutama dikaitkan dengan peningkatan dramatis Plasminogen Activator inhibitor (PAI) dalam peritoneum yang cedera. Pengamatan pada sel menunjukkan PAI dihasilkan oleh mRNA hibridisasi. Studi-studi ini menegaskan bahwa mesothelium memainkan peran

Universitas Sumatera Utara

penting dalam penghambatan fibrinolisis peritoneum akibat cedera ( Mireille van Westreenen 1998 )

Terganggunya proses fibrinolisis maka makrofag akan bertahan dan fibroblast berproliferasi. Dalam waktu lima hari jaringan fibrin yang terbentuk akan digantikan oleh sel fibroblast dan jaringan kolagen serta pembentukan pembuluh darah baru, akan membawa anti-plasmin untuk melawan efek fibrinolisis dan mempertebal jaringan fibrosa untuk membentuk adhesi fibrosa yang permanen (Evans, dkk., 1993, Holmdahl & Risberg, 1997, Eko & Sutanto, 1997), Gambar I. merupakan skematik dugaan mekanisme pembentukan adhesi yang dijelaskan oleh Gutman dan Diamond.
Plasminogenactivator (diSubmesothelium) Plasmin Fibrinsplit Products Fibrin Migrasi&Frolif erasiFibrinoblas tik Fibrinolysis Plasminogen Awaldarikaskadekom plemen Berkebangnya AutoAntibodi HilangnyaSelMesothelial + PeningkatanPermeabilitas
+

CederaPeritoneum

PelepasanTromboplastine

PerdarahanIntra abdominal

EksudatInflammasi,Ma trikFibrindeganElemen sellular Fibrinolysistidak adequate(Ischemia, abrasi,deposisifi brinberlebihan)

Pembentukan Adhesion

Universitas Sumatera Utara

Remesothelialisasi

Gambar 1. Mekanisme untuk pembentukan adhesi. ( Dari Gutman dan Diamond).6,7

2.5

DERAJATADHESIINTRAABDOMEN
Derajat adhesi digunakan untuk menilai tingkat keparahan adhesi,

berguna untuk penelitian dan klinis. Derajat ini dinilai baik secara mak roskopis maupun mikroskopis. Derajat adhesi yang digunakan pada penelitian ini adalah sebagai berikut Table 1. Grading of adhesi Menurut Zuhike et al * skor 0 1 2 3 4 Derajat Deskripsi Tidak ada pelekatan Filmy adhesi diperlukan pembedahan tumpul yang lembut, untuk pembebasan adhesi Mild adhesi diperlukan pembedahan tumpul agresif untuk membebaskan adhesi Moderat adhesi pembedahan tajam diperlukan untuk membebeskan adhesi Severe adhesi diperlukan diseksi untuk membebaskan adhesi, tidak dapat dihindari kerusakan organ

* nilai adhesi berdasarkan masing-masing lokasi termasuk garis tengah,

adnexa / subcutis, perut bagian atas (hati), peritoneum parietalis, omentum, dan diantara loop usus. Jumlah lokasi tersebut membentuk adhesi total skor (0-24).

Table 2. Derajat vaskulerisasi adhesi menurut Hulka modifikasi Omran dan Berger, 1978. Derajat Grade 0 Grade I Grade 2 Tidak ada adhesi filmly, Adhesi yang avaskuler, mudah dipisahkan dan terbatas hanya pada satu tempat Adhesi yang memiliki vaskulerisasi, tebal dan meninggalkan permukaan yang kasar setelah dilakukan pemisahan, tetapi masih terbatas pada satu tempat Diskripsi

Universitas Sumatera Utara

Grade 3

Adhesi yang telah meluas di beberapa tempat

2.6

USAHAUNTUKPENCEGAHANADHESIINTRAPERITONEUM
Setiap usaha pencegahan adhesi harus dimulai sejak prosedur

pembedahan dimulai dan dilanjutkan selama tiga sampai empat hari setelah operasi (Witmann & Walker, 1994). Upaya pencegahan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik operasi mutakhir misalnya laparoskopik dan menciptakan keseimbangan proses fibrinogenesis dan fibrinolisis (Risberg, 1997). Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara:

2.6.1 PENCEGAHANDEPOSISIDARIFIBRIN
Antara lain dengan penggunaan anti-koagulan seperti sodium sitrat, heparin, dikumarol dan dextran atau aprotinin (Trasylol). Antikoagulan akan mencegah tebentuknya bekuan dan pembentukan fibrin.

2.6.2 MENGHILANGKANEKSUDATFIBRINDARIRONGGAPERITONEUM
Fase awal terbentuknya adhesi adalah perlengketan organ visceral yang berdekatan karena eksudat fibrin. Untuk mencegah terjadinya organisasi eksudat fibrin sehingga menjadi permanen, digunakan agenagen fibrinolitik. Agen fibrinolitik bekerja secara langsung dengan mengurangi massa fibrin dan secara tidak langsung dengan merangsang aktivitas plasminogen activator. Beberapa contoh agen fibrinolitik ini adalah fibrinolisin, streptokinase, urokinase, hyaluronidase, kimotripsin, tripsin pepsin dan plasminogen activator. Penggunaan recombinant tissue Plasminogen Activator (rtPA) dalam penelitian binatang, dapat mengurangi ter-

Universitas Sumatera Utara

jadinya adhesi. Evans, dkk., (1993), dalam penelitiannya membuktikan bahwa walaupun rtPA akan mencegah ataupun memodifikasi pembentukan adhesi intraabdomen, sangat tergantung pada dosis pemakaian.

2.6.3 PENCEGAHANPROLIFERASIFIBROBLAST
Proliferasi fibroblast dapat di cegah oleh agen antiinflamasi seperti kortikosteroid, NSAID (tolmetin, ibuprofen, dan indometasin, ketorolak ), antihistamin ( prometazin ) progesteron, Ca bloker dan kolkisin. Mekanisme kerja secara umum menghambat sintesis taglandin, mengurangi agregasi platelet, dan aktivasi pros-

menurunkan permeabilitas

vaskular dan menghambat aktivitas sel-sel PMN, meningkatkan fungsi makrofag sebagai fagosit, pengurangan sekresi inhibitor plasminogen, mencegah pembentukan dan pelepasan histamin dan menstabilkan lisosom. NSAID meningkatkan produksi IL-10 yang mengaktifkan proses fib rinolitik, menghambat neovaskularisasi, mengurangi migrasi dan proliferasi fibroblast serta produksi kolagen sehingga deposit fibrin yang terbentuk dapat lisis dan mencegah terbentuknya adhesi fibrosa yang permanen (Witmann & Walker 1994).

2.6.4 PEMISAHANMEKANIK
Barier antiadhesi ada 2 jenis; barier cairan makro molekul dan barier mekanik. Barier ideal adalah; aman dan efektif, tidak merangsang reaksi inflamasi, non imunologik, bertahan selama fase remesotelialisasi, tidak perlu dijahit, aktif dalam lingkungan berdarah, biodegradasinya sempurna, tidak mempengaruhi proses penyembuhan luka, tidak meningkatkan infeksi atau menyebabkan adhesi. Contoh barier mekanik cairan; RL,

Universitas Sumatera Utara

dextran 70, asam hyaluronat, HA-PBS/aseprocoat, dan karboksi metil selulosa. Sedangkan contoh barier padat yaitu transplant peritoneal autologous, PTFE (Goretex), oxidized-regenerated cellulosa (Interceed), dan HA CMC (Seprafilm). Rangkuman klassifikasi bahan pencegah adhesi dimuat dalam table berikut ini, yang di ambil dari modifikasi oleh Cutmann dan Diamond. Table 3. Klassifikasi bahan Pencegah adhesi : Pemisahan Mekanik Instilasi intraabdomen Dextran Mineral oil Silicone Povidone Vaseline Crystalloid solutions Carboxymethylcellulose Barrier Jaringan endogen Ornental grafts Peritoneal grafts Bladder strips Fetal membranes Bahan eksogen Oxidized cellulose Oxidized regenerated cellulose Polytetrafluoroethylene Gelatin Rubber sheets Metal foils Plastic hoods

Universitas Sumatera Utara

Hyaluronic acid Photopolymerizable gel Reverse thermal gelation gel

Antikoagulan Heparin Citrates Oxalates Anti inflamasi Corticosteroids Nonsteroidal anti inflammatory drugs Antihistamines Progesterone Calcium channel blockers Antibiotik Tetracyclines Cephalosporins Fibrinolitik Fibrinolysin Papain Streptokinase, Urokinase Hyaluronidase, Chymotrypsin, Trypsin Pepsin Plasmin activators 2.6.4.1 Methylenblue

Methylen blue merupakan senyawa kimia dengan nama kimia : 3,7-bis(Dimethylamino)-phenothiazin-5-ium chloride mempunyai rumus molekul : C 16 H 18 N 3 SCl,. Pada temperatur ruang berbentuk serbuk

padat, yang menghasilkan suatu larutan biru ketika dilarutkan dalam air,

Universitas Sumatera Utara

berat molekul rendah, larut dalam air dan lemak. Membentuk hydrat mempunyai 3 molekul air dari setiap molekul. Methylen blue tidak akan merusak jaringan tubuh atau jaringan histologi lainnya.

Rumus bangun:

Penggunaan klinis sebagai zat pewarana pada pemeriksaan histopatologik (Wright's stain & Jenner's stain ), anti serotonin toxicity, MAOI (monoamine oxidase inhibitor ) Anti malaria (Paul Ehrlich 1891), anti dotum pada keracunan sianida ( 1 9 mg/kg bb ), zat pewarna pada endoscopic polypectomy , untuk membedakan dysplasia, identifikas fistel, dan sentinel lymph node. Selain itu methylen blue diketahui menghambat pembentukan oksigen radikal seperti superoksida dengan cara berkompetisi dengan oksigen untuk transfer elektron dari flavor-enzim, terutama xantina oksidase. Efek ini menyebabkan hambatan pada pembentukan mediator inflamasi, yang pada akhirnya menghambat pembentukan adhesi ( Galili dkk. 1998 ). Sebelumnya Prien dkk ( 1995 ) menemukan methylen blue merangsang aktifitas makrofag yang pada akhirnya merangsang pembentukan adhesi. Suatu penelitian pengaruh methylen blue terhadap pembentukan adhesi intraperitoneal pada tikus, dengan dosis yang berbeda ( Kluger dkk, 2000 ) menyimpulkan bahwa pada dosis kecil methylen blue menghambat pembentukan adhesi sedangkan pada dosis besar merang-

Universitas Sumatera Utara

sang pembentukan adhesi. Kluger juga menjelaskan konsentrasi terbaik methylen blue mencegah adhesi adalah 1% dengan dosis 7 ml/kgbb. Ali Celik M.D ( 2008 ) dkk. juga menemukan bahwa methylene blue pascaoperasi mencegah adhesi (p <0,05). 2.6.4.2 Dextran70

Dextran suatu kompleks polisakarida berviscositas tinggi. Panjang rantai bervariasi (dari 10 - 150 kilo daltons). Memiliki Berat Molekul 40.000 ( dextran 40 ) dan BM 70.000 ( dextran 70 ) dengan rumus molekul : H(C 6 H 10 O 5 ) x OH.

Manfaat klinis sebagai antithrombotik ( antiplatelet ), Plasma expander, dan sebagai barier antiadhesi intrabdominal pascaoperasi laparotomi. Mekanisme kerja sebagai antiadhesi dengan cara: (1) pemisahan organ-organ secara mekanis; (2) proses pembungkusan permukaan jaring an; dan (3) mengubah struktur fibrin, yang membuat fibrin rentan mengalami proses lisis. (Tangen, dkk, 1972), (4) efek dilusi dari bekuan fibrin dan faktor kemotaksis lainnya yang mencetuskan terbentuknya adhesi, (5) juga memiliki aktifitas penghambat lymposit dan makrofag ( Polishuk & Aboulafia, 1967).

Universitas Sumatera Utara

Dextran 40 tidak menunjukkan manfaat antiadhesi, karena terabsorpsi cepat dalam rongga peritoneum. Dextran 70 tersedia dalam dua konsentrasi 6 % dan 32%. Menurut penelitian ( Soules MR dkk ) tidak terdapat perbedaan antara 6% dextran 70 dan 32% dextran 70 dalam pencegahan adhesi intraperitoneal. Utian dkk (1979) tidak menemukan adanya perbedaan terjadinya adhesi dan tingkat fertilitas antara kelompok dextran 6% dengan 32%. Holtz dkk (1980) melaporkan berkurangnya angka adhesi dengan dosis rendah dextran 6% setelah trauma peritoneum, tetapi tidak didapati perbedaan angka kejadian adhesi setelah tindakan lisis dan terapi dengan dosis rendah. Efek samping yang dilaporkan tidak banyak, meliputi anaphylaxis, volume berlebihan, edema paru, edema cerebral, dan kelainan fungsi platelet. komplikasi signifikan akibat efek osmotik dextran adalah Gagal Ginjal Akut. Pathogenesis gagal ginjal banyak diperdebatkan antara efek toksik langsung terhadap tubulus dan glomerulus yang lain efek hyperviskositas intraluminal. Pada pasien dengan riwayat diabetes melitus, insufisiensi ginjal, kelainan vaskuler dextran beresiko lebih tinggi, sehingga penggunaannya tidak dianjurkan 2.6.4.3 OxidizedRegeneratedCellulose.

Bahan ini tersedia dalam bentuk membran atau gel. Mekanisme kerjanya dengan memisahkan permukaan peritoneum yang rusak atau cedera yang mungkin beresiko untuk terjadi adhesi. Bahan ini

berpengaruh hanya lokal di tempat diletakkan, tidak berpengaruh pada tempat lain di rongga peritoneum.

Universitas Sumatera Utara

Bahan membran barier yang pertama dan terbanyak digunakan pada manusia adalah Oxidized Regenerated Cellulose dikenal sebagai Interceed (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ). Bahan ini merupakan pengembangan dari oxidized cellulose, bahan ini memiliki sifat: Memiliki aktifitas bakterisida terhadap gram positif dan gram negatif termasuk

bakteri yang resisten terhadap antibiotik (MRSA, VRE,

PRSP dan MRSE) ORC Natural produk dengan reaksi minimal pada jaringan sekitar Diserap penuh dalam waktu 7 14 hari Bahan yang tipis, fleksibel dan mudah dipotong dan dibentuk sesuai permukan penerima, dan mudah lengket tanpa penjahitan

Pencegahan adhesi bersifat lokal pada daerah yang ditutupi Meskipun penelitian menunjukkan OCR sukses dalam mengurangi

pembentukan adhesi dalam prosedur kebidanan, penggunaannya secara umum pada prosedur bedah tidak diketahui. Selain itu, telah diketahui bahwa penggunaan interceed, tidak dianjurkan pada daerah yang pergerakanya tinggi dan daerah dimana genangan darah atau cairan tidak dapat dihindari misalnya didaerah dasar panggul. Hal ini dikarenakan, kemanjuran Interceed dapat berkurang secara signifikan (Craig IB, Douglas T, Carlos ES , 1991 )

Universitas Sumatera Utara