BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. 1.1.

A Anatomi dan Fisiologi

1.1.1. Kornea Kornea adalah jaringan transparan yang merupakan selaput bening mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata sebelah depan dan terdiri dari 5 lapisan. lapisan tersebut antara lain lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement dan lapisan endotel. Batas antara sklera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea juga merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Jika terjadi oedem kornea akan bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1,8

Lapisan epitel Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, sel muda terdorong kedepan menjadi lapisan sel poligonal dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng. Sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel poligonal didepannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

Membran bowman Terletak dibawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

Jaringan sroma Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur, sedang dibagian perifer serat

kolagen ini bercabang. Terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast yang terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. Membran Descement Merupakan membran aseluler dan merupakan batas belakang stroma kornea yang bersifat sangat elastis dan tebalnya sekitar 40 m. Endotel Berasal dari mesotelium, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidoson dan zonula okluden.

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran bowman melepaskan selubung schwannya. Bulbus krause untuk sensasi dingin ditemukan diantaranya. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquos dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitas dan deturgensinya.8

1.1.2. Konjungtiva Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bagian:8 1. Konjungtiva palpebralis (menutupi permukaan posterior dari palpebra). 2. Konjungtiva bulbaris (menutupi sebagian permukaan anterior bola mata). 3. Konjungtiva forniks (bagian transisi yang membentuk hubungan antara bagian posterior palpebra dan bola mata). bulbaris).Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak

(persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. Konjungtiva terdiri dari tiga

Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus.Di tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada fornices superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera dan menjadi konjungtiva bulbaris.Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali.Pelipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik.(Duktus-duktus kelenjar lakrimalis bermuara ke forniks temporal superior.)Kecuali di limbus (tempat kapsul Tenon dan konjungtiva menyatu sejauh 3 mm), konjungtiva bulbaris melekat longgar ke kapsul tenon dan sklera di bawahnya. Struktur epidermoid kecil semacam daging (karunkula) menempel superfisial ke bagian dalam plika semilunaris dan merupakan zona transisi yang mengandung elemen kulit dan membran mukosa.8 Konjungtiva forniks struktumya sama dengan konjungtiva palpebra. Tetapi hubungan dengan jaringan di bawahnya lebih lemah dan membentuk lekukan-lekukan.Juga mengandung banyak pembuluh darah.Oleh karena itu, pembengkakan pada tempat ini mudah terjadi bila terdapat peradangan mata.Jika dilihat dari segi histologinya, lapisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan sel epitel silinder bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di atas karunkula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri dari sel-sel epitel skuamosa.Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus.Mukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata secara merata di seluruh prekornea. Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat daripada sel-sel superfisial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen.8 Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superfisial)dan satu lapisan fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung jaringanlimfoid dan di beberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikeltanpa sentrum germinativum.Lapisan adenoid tidak berkembang sampaisetelah bayi berumur 2 atau 3 bulan.Hal ini menjelaskan

mengapakonjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papiler bukan folikuler danmengapa kemudian menjadi folikuler.Lapisan fibrosa tersusun dari Jaringanpenyambung yang melekat pada lempeng tarsus.Hal ini menjelaskangambaran reaksi papiler pada radang

konjungtiva.Lapisan fibrosa tersusunlonggar pada bola mata.Kelenjar airmata asesori (kelenjar Krause dan Wolfring), yang strukturdan funginya mirip kelenjar lakrimal, terletak di dalam

stroma.Sebagianbesar kelenjar Krause berada di forniks atas, dan sedikit ada di forniksbawah.Kelenjar Wolfring terletak di tepi atas tarsus atas.8

1.2.

Definisi Keratokonjungtivitis adalahperadangan ("-itis") darikorneadankonjungtiva. Ketika

hanyakorneayang meradang, hal itu disebutkeratitis, ketika hanya konjungtiva yang meradang, hal itu disebut konjungtivitis.1,8

1.3.

Etiologi Konjungtivitis dapat diakibatkan oleh virus, bakteri, fungal, parasit, toksik, chlamydia,

kimia dan agen alergik. Konjungtivitis viral lebih sering terjadi daripada konjungtivitis bakterial. Insidensi konjungtivitis meningkat pada awal musim semi. Etiologi konjungtivitis dapat diketahui berdasarkan klinis pasien. Pada tingkat seluler terdapat infiltrat seluler dan eksudat pada konjungtiva. Etiologi keratitis superfisial antara lain adalah infeksi (bakteri, viral, dan fungal), degeneratif (dry eye, defek neurotropik atau berhubungan dengan penyakit sistemik), toksik dan alergi. Morfologi dan distribusi lesi pada kornea dapat membantu mengetahui penyebab keratitis.Ada beberapa penyebab potensial keratokonjungtivitis yaitu kekeringan, infeksi virus, manifestasi dari atopi atau allergen maupun trauma mekanik. 1.4. Klasifikasi Keratokonjunctivitis sicca digunakan ketika peradangan karena kekeringan. ("Sicca" berarti "kering" dalam konteks medis.) Hal ini terjadi dengan 20% pasien RA. Istilah " Vernal keratokonjunctivitis "(VKC) digunakan untuk merujuk

keratokonjungtivitis terjadi dimusim semi, dan biasanya dianggap karena alergen. Atopik keratokonjunctivitis adalah salah satu manifestasi dari atopi. Epidemi keratokonjunctivitis disebabkan oleh adenovirus infeksi. Keratokonjungtivitis limbus superior diduga disebabkan oleh trauma mekanik

1.5.

Patofisiologi Konjungtivitis alergika disebabkan oleh respon imun tipe 1 terhadap alergen.Alergen

terikat dengan sel mast dan reaksi silang terhadap IgE terjadi, menyebabkan degranulasi dari sel mast dan permulaan dari reaksi bertingkat dari peradangan. Hal ini menyebabkan pelepasan

histamin dari sel mast, juga mediator lain termasuk triptase, kimase, heparin, kondroitin sulfat, prostaglandin, tromboksan, dan leukotrien. histamin dan bradikinin dengan segera menstimulasi nosiseptor, menyebabkan rasa gatal, peningkatan permeabilitas vaskuler, vasodilatasi, kemerahan, dan injeksi konjungtiva.2,5,8 Konjungtivitis infeksi timbul sebagai akibat penurunan daya imun penjamu dan kontaminasi eksternal.Patogen yang infeksius dapat menginvasi dari tempat yang berdekatan atau dari jalur aliran darah dan bereplikasi di dalam sel mukosa konjungtiva.Kedua infeksi bakterial dan viral memulai reaksi bertingkat dari peradangan leukosit atau limfositik meyebabkan penarikan sel darah merah atau putih ke area tersebut. Sel darah putih ini mencapai permukaan konjungtiva dan berakumulasi di sana dengan berpindah secara mudahnya melewati kapiler yang berdilatasi dan tinggi permeabilitas.2,3,5 Pertahanan tubuh primer terhadap infeksi adalah lapisan epitel yang menutupi konjungtiva. Rusaknya lapisan ini memudahkan untuk terjadinya infeksi. Pertahanan sekunder adalah sistem imunologi (tear-film immunoglobulin dan lisozyme) yang merangsang lakrimasi.2

1.6.

Diagnosis Gejala penting konjungtivitis adalah sensasi benda asing, yaitutergores atau panas,

sensasi penuh di sekitar mata, gatal dan fotofobia.Sensasi benda asing dan tergores atau terbakar sering berhubungan denganedema dan hipertrofi papiler yang biasanya menyertai hiperemi konjungtiva.Sakit pada iris atau corpus siliaris mengesankan terkenanya kornea.Tanda penting konjungtivitis adalah hiperemia, berair mata, eksudasi,pseudoptosis, hipertrofi papiler, kemosis (edem stroma konjungtiva), folikel(hipertrofi lapis limfoid stroma), pseudomembranosa dan membran,granuloma, dan adenopati pre-aurikuler.8 Hiperemia adalah tanda paling mencolok pada konjungtivitis akut.Kemerahan paling nyata pada forniks dan mengurang ke arah limbusdisebabkan dilatasi pembuluh-pembuluh konjungtiva posterior. Warna merahterang mengesankan konjungtivitis bakteri dan keputihan mirip susumengesankan konjungtivitis alergika.Berair mata (epiphora) sering mencolok, diakibatkan oleh adanyasensasi benda asing, terbakar atau gatal.Kurangnya sekresi airmata yangabnormal mengesankan keratokonjungtivitis sicca.Eksudasi adalah ciri semua jenis konjungtivitis akut.Eksudat berlapis-lapisdan amorf pada konjungtivitis bakterial dan dapat pula berserabutseperti pada konjungtivitis alergika, yang biasanya menyebabkan tahi matadan saling

melengketnya palpebra saat bangun tidur pagi hari, dan jikaeksudat berlebihan agaknya disebabkan oleh bakteri atau klamidia.Pseudoptosis adalah turunnya palpebra superior karena infiltrasi kemuskulus muller (M. Tarsalis superior).Keadaan ini dijumpai padakonjungtivitis berat. Misalnya Trachoma dan keratokonjungtivitis epidemika.8 Hipertrofi papila adalah reaksi konjungtiva non-spesifik yang terjadi karena konjungtiva terikat pada tarsus atau limbus di bawahnya oleh serabut-serabut halus.Ketika berkas pembuluh yang membentuk substansi papila (selain unsur sel dan eksudat) sampai di membran basal epitel, pembuluh ini bercabang-cabang di atas papila mirip jeruji payung.Eksudat radang mengumpul di antara serabut-serabut dan membentuk tonjolan-tonjolan konjungtiva. Pada penyakit yang mengalami nekrosis (mis.,trachoma), eksudat dapat digantikan oleh jaringan granulasi atau jaringan ikat.8 Bila papilanya kecil, konjungtiva umumnya tampak licin mirip beludru. Konjungtiva papiler merah mengesankan penyakit bakteri atau klamidia (mis.,konjungtiva tarsal merah mirip beludru adalah khas untuk trachoma akut). Infiltrasi nyata ke konjungtiva menghasilkan papilla besar dengan atap rata, poligonal, dan berwarna merah-keputihan.Pada tarsus superior papilla seperti ini mengesankan keratokonjungtivitis vernal dan konjungtivitis papiler besar dengan sensitivitas lensa kontak; pada tarsus inferior, mengesankan keratokonjungtivitis atopik.Papila besar dapat pula timbul di limbus, terutama di daerah yang biasanya terpapar saat mata dibuka (antara pukul 2 dan 4 dan antara pukul 8 dan 10).Di sini papila tampak berupa tonjolan-tonjolan gelatinosa yang dapat meluas sampai ke kornea. Papila limbus khas untuk keratokonjungtivitis vernal tetapi jarang pada keratokonjungtivitis atopi.8 Kemosis dari konjungtiva sangat memberi kesan konjungtivitis alergik akut tapi dapat juga timbul pada konjungtivitis gonococcal atau meningococcal akut dan terutama pada konjungtivitis adenoviral.Kemosis dari konjungtiva bulbar terlihat pada pasien dengan trichinosis. Kadang-kadang, kemosis dapat muncul sebelum infiltrat seluler atau eksudasi terlihat.8 Folikel terlihat pada kebanyakan kasus konjungtivitis virus.Pada semua kasus konjungtivitis klamidia kecuali konjungtivitis inklusi pada neonatus, pada beberapa kasus konjungtivitis parasitik, dan pada beberapa kasus konjungtivitis toksik yang disebabkan obatobatan topikal seperti idoxuridine, dipivefrin, dan miotic.Foikel pada forniks inferior dan pada batas tarsus mempunyai nilai diagnostik yang rendah, tapi saat terletak pada tarsus (terutama

tarsus atas), konjungtivitis klamidial, viral, atau toksik (yang menyertai obat-obatan topikal) harus dicurigai.Folikel terdiri dari hiperplasia limfoid fokal berada dalam lapisan limfoid konjungtiva dan biasanya mengandung sentrum germinativum.Secara klinis, folikel dapat dikenali sebagai struktur bulat, putih atau abu-abu avaskuler. Dengan pemeriksaan slitlamp, pembuluh darah kecil dapat terlihat timbul dari batas folikel dan mengelilingi folikel.8 Pseudomembran dan membran adalah hasil proses eksudatif dan berbeda derajatnya. Sebuah pseudomembran adalah pengentalan di atas permukaan epitel.Bila diangkat, epitel tetap utuh. Sebuah membran adalah pengentalan yang meliputi seluruh epitel dan jika diangkat akan meninggalkan permukaan yang kasar dan berdarah. Pseudomembran atau membran dapat menyertai keratokonjungtivitis epidemika, konjungtivitis herpes simplex virus primer, konjungtivitis streptokokal, difteri, cicatrical pemphigoid, dan eritema multiforme mayor. Juga mungkin timbul sebagai akibat buruk luka bakar kimiawi, khususnya basa.8 Granuloma konjungtiva selalu mengenai stroma dan yang paling sering adalah chalazia. Penyebab endogen lain termasuk sarcoid, sifilis, cat-scratch disease, dan, yang jarang koksidiomikosis. Parinauds oculoglandular syndrome meliputi granuloma konjungtival dan nodus limfe periaurikuler yang menonjol, dan kelompok penyakit ini memerlukan pemeriksaan biopsy untuk menegakkan diagnosa.8 Limfadenopati periaurikuler adalah tanda penting dari konjungtivitis.Nodus periaurikuler yang terlihat mencolok tampak pada Parinauds oculoglandular syndrome dan, yang jarang, pada epidemic keratoconjunctivitis.Nodus periaurikuler yang besar maupun kecil, kadang sedikit nyeri tekan, muncul pada konjungtivitis herpes simplex primer, keratokonjungtivitis epidemika, konjungtivitis inklusi, dan trachoma.Nodus periaurikuler yang kecil dan tidak nyeri tekan muncul pada demam faringokonjungtival dan konjungtivitis hemoragik akut. Kadang-kadang limfadenopati periaurikuler dapat terlihat pada anak dengan infeksi kelenjar meibomian.8 Pemeriksaan mata awal termasuk pengukuran ketajaman visus, pemeriksaan eksternal dan slit-lamp biomikroskopi. Pemeriksaan eksternal harus mencakup elemen berikut ini:8

Limfadenopati regional, terutama sekali preaurikuler Kulit: tanda-tanda rosacea, eksema, seborrhea

Kelainan kelopak mata dan adneksa: pembengkakan, perubahan warna, malposisi, kelemahan, ulserasi, nodul, ekimosis, keganasan

Konjungtiva: bentuk injeksi, perdarahan subkonjungtiva, kemosis, perubahan sikatrikal, simblepharon, massa, secret

Slit-lamp biomikroskopi harus mencakup pemeriksaan yang hati-hati terhadap: Margo palpebra: inflamasi, ulserasi, sekret, nodul atau vesikel, sisa kulit berwarna darah, keratinisasi Bulu mata: kerontokan bulu mata, kerak kulit, ketombe, telur kutu Punctum lacrimal dan canaliculi: penonjolan, secret Konjungtiva tarsal dan forniks: Adanya papila, folikel dan ukurannya; perubahan sikatrikal, termasuk penonjolan ke dalam dan simblepharon; membran dan psudomembran, ulserasi, perdarahan, benda asing, massa, kelemahan palpebra Konjungtiva bulbar/limbus: folikel, edema, nodul, kemosis, kelemahan, papila, ulserasi, luka, flikten, perdarahan, benda asing, keratinisasi Kornea: Defek epithelial, keratopati punctata dan keratitis dendritik, filament, ulserasi, infiltrasi, termasuk infiltrat subepitelial dan flikten, vaskularisasi, keratik presipitat Bilik mata depan: rekasi inflamasi, sinekia, defek transiluminasi Corak pewarnaan: konjungtiva dan kornea