ORIGINAL PARA EL AFILLIADO

Esta es mi Voluntad
A mi familia, a mis mdicos, a cualquier persona o
institucin responsable de la asistencia en
mi enfermedad
La muerte es algo tan natural como el nacimiento, es lo nico seguro en la vida. Si Llegare el momento en
que yo _________________________________________________________ no pueda tomar parte en las
decisiones que conciernen a mi salud, pido que la siguiente declaracin se tenga y sea respetada como una
clara y fiel expresin de mi voluntad, manifestada libremente, con plena capacidad legal y en uso de mis
facultades mentales.
Si se presenta una situacin en que no exista esperanza de tratar o curar mi enfermedad, - es decir que me
encuentre en estado terminal, - pido que no se utilicen tratamientos, medicamentos, o medidas extremas
que tengan por objeto prolongar sin razn e intilmente mi vida o mantenerla por medio artificiales, lo cual
no excluye que se me suministren los cuidados necesarios para aliviar mi sufrimiento. Por medidas
extremas, y a ttulo de ejemplo, entiendo las siguientes:resucitacin cardiopulmonar, respiracin mecnica
o artificial, medidas invasivas de nutricin, dilisis renal. Esta decisin la tomo despus de cuidadosa reflexin
y con fundamento en la Constitucin Nacional, las leyes colombianas ye en especial el Cdigo de Etica Mdica
(Ley 23 de 1981)
Manifiesto adems que en caso de sufrir enfermedad o lesin del cerebro por ejemplo: accidente vascular cerebral
(infarto, hemorragia, derrame, oclusin vascular), a consecuencia de la cual quede con limitaciones fsicas
o mentales por los que pierda mi autonomia, no deseo ser resucitado, reanimadoni apoyado artificialmente, porque
prefiero morir que estar en tales condiciones.
Fecha: _________________________________________ Firma: ____________________________________
Direccin:_______________________________________ C.C._______________________ de: ____________
Ciudad: ________________________________________ Tel: ______________________________________
E-mail: ________________________________________ Celular: ___________________________________
Para que mi voluntad as expresada sea siempre y por todos respetada, de manera especial pero no exclusiva,
para que la hagan conocer y cumplir designo a:
Nombre: _______________________________________ Firma: ____________________________________
Direccin:__::____________________________________ C.C._______________________ de: ____________
E-mail: ________________________________________ Celular: ___________________________________
Nombre: _______________________________________ Firma: ____________________________________
Direccin:________________________________________ C.C._______________________ de: ____________
E-mail: ________________________________________ Celular: ___________________________________
Copias de este documento han sido entregadas a:
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Fundacin Pro DERECHO A MORIR DIGNAMENTE

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