TERAPIA COGNITIVA: Fundamentos tericos y conceptualizacin del caso cl nico Cap tulo I: Al!unas consideraciones !

enerales La aplicacin de la Terapia Cognitiva (TC) al caso individual se basa en la conceptualizacin clnica cognoscitiva (CCC) ste proviene de la psicologa cognitiva y del paradigma del procesamiento de la informacin. La TC parte de un modelo de ditesis estrs !ue es la alteracin o patologa proviene de la confluencia del evento estresante y la vulnerabilidad cognitiva (manera inadecuada de procesar la informacin). La TC es una es una psicoterapia de resolucin de problemas !ue utiliza procedimientos cognitivos" comportamentales y e#perienciales para modificar fallas en el procesamiento de la informacin en diferentes trastornos psicolgicos. $nfatiza en la modificacin cognitiva de es!uemas" procesos y productos" y las relaciones !ue el pensamiento automtico o controlado y las distorsiones cognoscitivas establecen con la conducta motora y las emociones. $l modelo cognitivo reconoce la interdependencia entre emocin" comportamiento motor y cognicin" se basa en esta %ltima para la transformacin teraputica. &or otra parte la CCC 'a tenido una evolucin pragmtica al e#tender su estudio a trastornos de alta dificultad e incluye intervenciones orientadas a la prevencin y la promocin de la salud psicolgica. (eg%n &retzer y )ec* (+,,-) y )ec* (+,,,) e#isten siete principios bsicos en la TC. &rincipio /. La TC se fundamenta en una conceptualizacin cognitiva del paciente y sus problemas" abarcando tres niveles. a. $l de las interacciones entre los pensamientos automticos y distorsiones cognitivas con las emociones" las conductas motoras y sus relaciones con el ambiente. b. Los autoes!uemas implicados c. Los es!uemas de segundo orden (la visin del mundo del paciente) y sus relaciones con las dems estructuras cognitivas. $stos niveles act%an de manera comple0a y simultnea. La metodologa" la CCC y la intervencin de la TC se fundamentan en principios psicolgicos informacionales (ciencia cognitiva" psicologa cognitiva bsica" psicologa e#perimental" psicologa social) y ciencias a fines (biologa" antropologa" sociologa" filosofa) las cuales estn orientadas a producir cambios cognitivos y por ende aspectos emocionales y comportamentales. &rincipio //. La TC enfatiza la colaboracin estrec'a con el paciente. (1lianza teraputica). $l rol del terapeuta es abierto y directo al 'ablar de los ob0etivos de la

terapia e intervenir directamente para eliminar sntomas o desarrollar 'abilidades especficas" la posicin del paciente es activa y responsable. $n este enfo!ue la relacin paciente 2 terapeuta es un factor de cambio en s misma. &rincipio ///. 3na parte importante de la TC est relacionada con planear y alcanzar ob0etivos y resolver problemas concretos. $l terapeuta ayuda al paciente a identificar ob0etivos y a avanzar gradualmente 'aca ellos. &rincipio /4. La TC es educativa" tiene por ob0etivo ense5ar al paciente a ser su propio terapeuta y pone nfasis en la prevencin y las recadas. $l paciente aprende la gnesis y evolucin de sus es!uemas negativos" as mismo" !u los dispara y !u los mantiene" cmo se autoperpet%an y de !u manera deben controlarse y 2 o modificarse. La cura est en la modificacin es!uemtica. &rincipio 4. La TC destaca tanto el presente como el pasado. $n tanto !ue la inclusin del pasado permite !ue el paciente se apropie de su caso" lo internalice y pueda comprender a cabalidad los factores !ue intervienen en la conformacin de su problema. &rincipio 4/. Las sesiones de la TC son estructuradas pero fle#ibles. &rincipio 4//. La TC se sirve de una variedad de tcnicas para cambiar el sistema del procesamiento de los pacientes. $s importante aclarar !ue es fundamental el ob0etivo teraputico !ue persigue cada tcnica y no la tcnica en s. Las tcnicas obran al servicio de los principios tericos !ue determinan el modelo al cual recurre la terapia. La meta de la TC es la modificacin cognitiva del procesamiento de la informacin alterado en sus distintos niveles de comple0idad.

Cap tulo ": Ni#eles de la conceptualizacin en el caso cl nico

La propuesta CCC toma los principios e#puestos en el diagrama pero los e#pande. (e centra en tres niveles de estructuracin psicolgica. a. &rimer 6ivel. (intomtico 2 descriptivo. Trata de establecer las relaciones interactivo 2 funcionales !ue los tres tipos de respuestas (cognitivas" emocionales y motora) tienen con el ambiente y la interaccin entre ellas" 'aciendo especialmente nfasis en los pensamientos automticos (&1) y las distorsiones cognitivas (7C). (u enfo!ue es cognitivo 2 conductual y el ob0etivo principal es producir alivio de los sntomas del paciente mediante distintos procedimientos de intervencin y tcnicas cognitivas" conductuales o e#perimentales. b. (egundo 6ivel. $#plicativo 2 preventivo. su enfo!ue es cognitivo informacional. (e pasa de la descripcin a la e#plicacin" a travs del estudio de la estructura interna del sistema" !ue pretende 'allar la dinmica del trastorno a partir de los principios del procesamiento de la informacin. 8esponde al 9por !u: 1l 9dnde se originan las respuestas cognitivas: $l segundo nivel se refiere estrictamente a la dinmica !ue e#plica la patologa en s misma con relacin a. ; $s!uema nuclear del paciente (autoconcepto y esquemas sociales / interpersonales)" las creencias trgicas !ue se desprenden de dic'a creencia central" las creencias compensatorias !ue se desprenden de las creencias trgicas" las estrategias de evitacin y compensatorias 2 aseguradoras !ue se desprenden de las creencias compensatorias. ; Los principios de economa cognitiva (autoperpetuacin). c. Tercer 6ivel. $#plicativo 2 promocional. corresponde al estudio de es!uemas de orden superior !ue definen la visin del mundo del paciente y funcionan como una gua generalizada y orientadora de conducta en distintos conte#tos. Consta de cuatro es!uemas de segundo orden. esquemas ideolgicos / conceptuales, esquemas valorativos, esquemas motivacionales superiores y esquemas constructivos. $l tercer nivel aporta a la prevencin de trastornos especficos y fundamentalmente a la promocin de estilos de vida saludables y de me0oramiento continuo mediante la implementacin y el desarrollo de es!uemas constructivos !ue potencien las capacidades 'umanas. $n general este nivel intenta crear en

el paciente una co'erencia fundamental entre su manera de pensar" sentir y actuar. Los tres niveles interact%an de manera comple0a. $l anlisis e#plicita !ue un mismo evento puede ad!uirir connotaciones distintas seg%n sea el nivel en !ue se analice y 2 o intervenga.

Cap tulo $: Ni#el I: Estudio %escripti#o & 'intom(tico $n este nivel se 'ace una apro#imacin preliminar" por!ue ayudar a avanzar a niveles ms representacionales" y pragmtica por!ue permite operacionalizar" delimitar y comprender los sntomas 2 problemas principales del paciente e intervenir rpidamente sobre ellos. $n este nivel se intenta alcanzar una buena relacin teraputica para definir y resolver problemas del paciente de tal manera !ue sienta una me0ora desde la primera cita. El an(lisis interacti#o de respuestas

Los estmulos al operar sobre el organismo pueden producir tres tipos de respuesta seg%n sea el sistema activado. Respuesta co!niti#a (pensamientos automticos y distorsiones cognoscitivas)" Respuesta emocional & )iol!ica* y a travs de los dos sistemas anteriores" Respuesta motora+ (e estipula !ue cada una de las respuestas puede activar a las otras y 2 o in'ibirlas configurando un modelo tripartito interactivo" el cual genera consecuencias de distinto orden. ; Consecuencias co!niti#as: se refieren a los procesos de autobservacin y autoevaluacin !ue realiza el su0eto de la Respuesta motora (o del mismo pensamiento por medio de la metacognicin) y de las Consecuencias am)ientales+ Consecuencias emocionales puede ocurrir directamente desde la respuesta motora como retroalimentacin y condicionamiento propioceptivo" incrementando o disminuyendo la actividad emocional o travs de condicionamientos sociales. Consecuencias am)ientales+

7esde el punto de vista del procesamiento de la informacin" todas las respuestas (cognitivas" emocionales y motoras) son consideradas productos informacionales stos son definidos como las salidas finales o conclusiones a las !ue llega el aparato cognitivo luego de procesar activamente informacin interna y e#terna. (eg%n los principios de la TC" los productos cognitivos (&1 pensamiento automticos y 7C distorsiones cognitivas poseen primaca sobre la respuesta motora y emocional. La mente (sistema de procesamiento altamente organizado" capaz de procesar informacin interna ; top;do<n y 2 o e#terna ; bottom;up) modula (selecciona" transforma" decodifica" almacena" recupera) la entrada de informacin y act%a (media) sobre los otros sistemas. ,-u. )usca un terapeuta co!niti#o con el an(lisis interacti#o /uncional0 =. 1yuda a determinar la o las fuentes del problema concreto y cmo atacar los sntomas de la manera ms eficiente. +. >acilita los elementos para !ue el terapeuta pueda generar 'iptesis respecto al 6ivel // y ///" partiendo de las regularidades de los pensamientos y los comportamientos motores. ?. $l paciente aprende a observar el propio comportamiento y a integrar gradualmente su manera de pensar (metacognicin)" sentir y actuar. &ara responsabilizarse y ocuparse de s mismo. Respuesta co!niti#a o producto co!niti#o: pensamientos y distorsiones co!niti#as Los pensamientos automticos (&1) y las distorsiones cognitivas (7C) son claves en el desencadenamiento de emociones negativas. La falta de identificacin y de control sobre estos productos cognitivos se 'a reconocido prcticamente en todos los desrdenes mentales. 1+ Pensamientos autom(ticos: son involuntarios y repetitivos" son intrusiones refle0as de las cuales el paciente no siempre es consciente@ seg%n Clar*" )ec* y 1lford (=AAA) los &1 son pasa0eros" altamente especficos y discretos" espontneos" inmediatos e involuntarios" plausibles" consistentes con el estado afectivo de ese momento o con la personalidad" y una representacin segada de la realidad" cada &1 refle0a un perfil cognitivo asociado a los distintos aspectos del desorden. B. )ec* (+,,,) describe los &1 con estas caractersticas. suelen ser breves e inmediatos" a menudo el paciente est ms consciente de la emocin !ue e#perimentas como consecuencia de su &1" 'abitualmente estos pensamientos se aceptan como si fueran verdaderos sin refle#ionar sobre ellos ni evaluarlos" la emocin est conectada de manera lgica con el contenido del &1" suelen aparecer de manera muy escueta pero son ase!uibles para el paciente cuando se pregunta por su significado y pueden manifestarse de forma verbal" visual (imgenes) o de ambas maneras.

$s posible evaluar los &1 seg%n tres criterios. a. &or su evidencia emprica. 9Cu 'ec'os sustentan o avalan el &1: b. &or su consistencia lgica. 9Day otras e#plicaciones alternativas plausibles:" 9Cules son las premisas y cules fueron los procedimientos de deduccin: c. &or su utilidad y pragmatismo. 97e !u manera ayudar o per0udicar ese &1: Los &1 son la puerta de entrada del sistema" de acceso relativamente fcil para los pacientes y susceptible de ser modificados o controlados. "+ %istorsiones co!niti#as: (on conclusiones o productos cognitivos ilgicos o e!uivocados" !ue surgen a partir de los pensamientos automticos. 1. Lectura de la mente: $l paciente asume !ue conoce lo !ue los dems estn pensando y !ue tiene suficiente evidencia de ello. 2. Adivinar el futuro: $l paciente predice el futuro en un sentido negativo" involucrando fallas o peligros. 3. Catastrofi acin: $l paciente piensa !ue lo !ue suceder ser terrible e insoportable y !ue no sera capaz de enfrentarlo. !. "a#imi ar / minimi ar: $l paciente se eval%a a s mismo o a otros o a una situacin y se e#agera lo negativo o lo minimiza. $. Catalogar o rotulacin: $l paciente asigna rasgos negativos globales a s mismo y a otros. 6o se5ala un comportamiento o pensamiento en particular" sino !ue ataca a la persona como un todo. %. &escalificar o de'ar de lado lo positivo: $l paciente considera" de una manera poco razonable" !ue las e#periencias o cualidades propias o a0enas" no valen nada. (. )iltro mental negativo: el paciente se focaliza %nicamente en los detalles negativos y raramente descubre los positivos. $sta 7C es denominada por )ec* abstraccin selectiva. *. +o,regenerali acin negativa: $l paciente percibe un patrn global de negatividad a partir de un simple y %nico incidente. -. .ensamiento dicotmico o del tipo /todo0 o /nada0: $l paciente ve la situacin en dos categoras en lugar de considerar toda una gama de posibilidades intermedias. 11. /&e,o0 o /tengo que0: $l paciente interpreta los eventos en trminos de cmo piensa !ue Edeberan ser las cosasF" no teniendo en cuenta lo E!ue esF. Los EdeberaF son e#igencias para actuar" imposiciones absolutistas !ue llevan directamente al comportamiento. 11. .ersonali acin: $#isten dos versiones. a) el paciente se culpabiliza por determinados eventos negativos" desec'ando la idea !ue de otras personas o variables a0enas a l pueden 'aber influenciado sobre dic'os eventos. b) el paciente cree !ue los dems tienen una actitud negativa 'acia l" sin tener en cuenta otras posibles e#plicaciones para los comportamiento de los dems.

12. 2c3ar la culpa: $l paciente considera !ue otras personas son el origen o la causa de sus sentimientos negativos y se niega a responsabilizarse de su propio cambio. 13. Comparacin falsa: $l paciente interpreta los eventos con estndares poco realistas. (e focaliza primariamente en a!uellos su0etos !ue sonFme0ores !ue lF en alg%n aspecto y obviamente se siente inferior en la comparacin. 1!. 4rientacin 3acia el remordimiento o /lo que podr5a 3acer sido y no fue0: $l paciente se focaliza en la idea de !ue l podra 'aber tenido me0ores resultados en el pasado" ms !ue presentar atencin a su buen desempe5o en el a!u y el a'ora. $l paciente piensa !ue de 'aber tenido la informacin oportuna !ue 'oy posee" podra 'aber evitado determinados resultados negativos. 1$. /6 qu7 si80: $l paciente afirma de manera oposicionista. EG !u importa s esto o a!uello ocurreF. $sta distorsin puede tomarse como una forma de resistencia pasiva al tratamiento. 1%. 9a onamiento emocional: $l paciente piensa !ue algo tiene !ue ser real por!ue l as lo siente. 1(. :n3a,ilidad para desconformar: $l paciente rec'aza a!uella evidencia o argumento !ue puede contradecir sus pensamientos negativos. $n la TC el terapeuta intenta confrontar las 7C mediante el anlisis lgico y racional de cmo se form el pensamiento (sus premisas e inferencias)" tratando de crear e#plicaciones alternativas" razonables y sin errores deductivos e inductivos. 3n terapeuta cognitivo en la terapia oscila entre dos estados. a) constructivista" cuando intenta comprender empticamente al paciente y b) realista 2 emprico" cuando busca nueva informacin y generar e#plicaciones alternativas para un evento particular. Respuesta emocional & )iol!ica+ La emocin es un estado sub0etivo !ue resulta de la valoracin o evaluacin de estmulos internos y e#ternos. La evaluacin determina el tipo" intensidad y persistencia de la e#periencia emocional. La e#periencia emocional ocurre en el conte#to de la interaccin y transaccin dinmica entre la persona y el medio. La valoracin cognitiva puede ser deliberada y conciente o intuitiva y automtica. $sta valoracin (percepcin valorativa) asigna significado" un tema nuclear especfico para cada emocin. $l modelo cognitivo considera !ue la emocin !ue e#perimenta el paciente est conectada lgicamente con el contenido del pensamiento automtico" es decir" el pensamiento otorga significado a la emocin.

1+ Caracter sticas de las emociones+ Las emociones se enmarcan en cuatro dimensiones. sub0etivas" biolgicas" funcionales (propsito) y sociales. a. La sub0etividad (cognitiva) de la emocin se desprende del contenido informacional de las mismas y de nuestra manera de procesarlo. b. $l aspecto biolgico (fisiolgico) tiene !ue ver con la movilizacin de energa !ue alista al cuerpo para adaptarse a las distintas situaciones !ue se vea obligado a enfrentar. c. (on funcionales (meta2propsito o tendencia a la actuacin)" persiguen un propsito. d. (on fenmenos !ue se enmarcan en una dimensin social (comunicacin) en tanto cada emocin enva se5ales faciales y corporales" verbales y posturales !ue son reconocibles fcilmente. "+ %i/erencia entre emocin y estado de (nimo 2a/ecto3+ La emocin es una respuesta de ba0a latencia" interna" determinada por estmulos ambientales claros y no permanente. $l afecto" por su parte" es ms identificado con el sentimiento (estado de nimo)" como una respuesta de intensidad moderada" relativamente permanente" de latencia ms o menos larga y no tan ligada a factores precipitantes e#ternos. (e diferencian entre si por. a) los antecedentes (mientras las emociones emergen de situaciones vitales para nuestro bienestar" el afecto se presenta en procesos mal definidos y a veces desconocidos)@ b) especificidad de la accin (las emociones influyen conductas y cursos de accin especficos" mientras !ue los estados de nimo funcionan ms sobre las cogniciones) y" c) duracin temporal (las emociones tienen una corta duracin" los afectos una duracin muc'o mayor). $+ Estado de (nimo y co!nicin+ La emocin y2o el afecto pueden conte#tualizar y facilitar la aparicin y2o activacin de comisiones congruentes con l. 7esde el punto de vista de la TC" el afecto y lo cognitivo pueden ser vistos como dos sistemas independientes pero interactuantes" donde el predominio suele estar ms anclado en lo cognitivo. 3na vez e#perimenta la emocin y es almacenada en la memoria automticamente !ueda inserta en una trama de informacin donde lo cognitivo tiene una fuerte prevalencia Repuesta motora La respuesta motora (8H) puede ser. Hotora verbal (lo !ue el paciente dice) y no verbal (Lo !ue el paciente 'ace. movimientos" gestos" posturas). $s la

puerta de salida visible de las operaciones !ue realiza el sistema y tambin" por medio de la retroalimentacin y autobservacin" el canal por el cual el su0eto puede generar informacin entrante disonante o confirmatoria respecto a los contenidos es!uemticos ya e#istentes. 1+ 4a co!nicin no es conducta #er)al La conducta verbal es el canal por e#celencia a travs del cual se e#presa lo cognitivo. Los temas de estudio de la psicologa cognitiva son los sucesos mentales (cogniciones). reconocimientos de patrones" memoria" organizacin del conocimiento" lengua0e" razonamiento" resolucin de problemas" clasificacin" conceptos" categorizacin de la informacin" entre otros. Lo EcognitivoF es lo !ue media entre los estmulos (entrada) y los comportamientos (salidas). $s la manera en !ue el cerebro representa y procesa internamente la informacin "+ Antecedentes y consecuentes Los antecedentes se refieren a los estmulos !ue disparan o precipitan las respuestas. &ueden ser ambientales o internos" mediatos o inmediatos" crnicos o transitorios. 1 su vez" cada respuesta (cognitivo" emocional o motor) puede convertirse en un estimulo. 3n pensamiento automtico puede ser respuesta a un evento determinado y obrar a la vez como estimulo en la cadena de cone#iones internas.

Capitulo 5: Ni#el II: Estudio E6plicati#o & Pre#enti#o 1l terapeuta cognitivo le interesa" especialmente" la estructura !ue da origen a los pensamientos automticos y las distorsiones cognitivas y" por ende" a las patologa del paciente. $s as como el 6ivel // se centra en el mecanismo y el funcionamiento bsico !ue sustenta la dinmica del trastorno" las variables predisponentes" mantenedoras y contribuyentes. 'e!undo ni#el 2e6plicati#o & pre#enti#o3

Las variables cognitivas a estudiar son. $l $s!uema 6uclear ($6)" el (istema 1 de selectividad informacional y el (istema ) de autoperpetuacin" conformado por las creencias intermedias (actitudes" creencias trgica" creencia compensatorio e imperativos)" las estrategias compensatorias2aseguradoras y evitativas" y las profecas autorrealizadas. Tanto el (istema 1 como el (istema ) act%an en un sentido de autoperpetucin o automantenimiento del es!uema nuclear de fondo. Las preguntas a responder en este 6ivel es. 9Cules son las relaciones intracognitivas !ue establece el pensamiento respecto al es!uema nuclear y otros sistemas implicados: I 9Cul es el mecanismo informacional !ue produce y subyace a los pensamientos automtico (&1) y a loas distorsiones cognitivas (7C):

Es7uema de la respuesta co!niti#a y las relaciones intraco!niti#as

$l anterior cuadro muestra es!uemticamente las relaciones intracognitivas !ue ata5en al terapeuta cognitivo. $l significado de pensamiento automtico se relaciona semntica y lgicamente con el contenido de es!uema nuclear" por la importancia !ue tiene para el su0eto. $l contenido informacional y2o afectivo se manifiesta en el pensamiento y en la congruencia informacional entre es!uema y producto. $l significado personal es el producto de una valoracin sobre lo !ue el su0eto cree y !uiere" es el concepto del s mismo" su representacin. I dic'o de otra forma. el contenido del pensamiento refle0a el valor esencial del es!uema nuclear" lo 'ace ase!uible y lo traduce. Componentes del segundo nivel. Es7uema nuclear o creencia central 1+ El concepto de es7uema $l es!uema puede ser visto como una entidad cognitiva y estable" !ue contiene todo el conocimiento acerca de uno mismo y del mundo. (e refiere a una estructura cognitiva en la cual se representa la informacin referente a una particular categora de persona" ob0etos o eventos. Los es!uemas proveen las teoras o 'iptesis en %ltima instancia guan y orientan la b%s!ueda de informacin relevante y determina cmo los estmulos recibidos y decodificados son organizados y estructurados. Los es!uemas tienden a mantener su consistencia" a ignorar informacin contraria a su contenido y a facilitar informacin congruente con su base de datos.

$l contenido informacional del es!uema es de dos tipos. a+ Conocimiento declarati#o: es concebido como un conocimiento conceptual bsico" esttico" de los 'ec'os y creencias almacenadas a cerca del mundo" de ob0etos o eventos" tanto reales como imaginados@ incluye informacin abstracta y concreta a cerca del mundo. $l conocimiento declarativo contiene informacin semntica e informacin episdica. )+ Conocimiento procedimental: (e refiere al conocimiento del como. $s el con0unto de reglas" 'abilidades y estrategias por medio de las cuales se operan informacin declarativa. $s de tipo automtico. /ncluye reglas de sinta#is lingJsticas" operaciones lgico;matemticas" 0uicios y anlisis de inferencias. $s generalmente representado como a!uellas secuencias de acciones !ue conducen a una meta.

$l contenido preposicional del es!uema" o lo !ue es lo mismo" la informacin !ue contiene" puede dividirse en informacin semntica" informacin episdica" informacin procedimental" teora o creencias y conocimiento prototpicos sobre un dominio especfico. $l contenido de los es!uemas no necesariamente debe ser EracionalF o correcto. (i los conceptos son errneos si las e#periencias personales se organizan ms alrededor de vivencias negativas !ue positivas y so las teoras o creencias se estructuran sobre la base de 'ec'os falsos" el es!uema resultante ser disfuncional y" en consecuencia" los pensamientos y comportamientos tendrn un carcter maladaptativo en la medida en !ue no estarn adecuados a la realidad. "+ El concepto de autoes7uema (on generalizaciones cognitivas acerca de uno mismo" derivadas de e#periencias pasadas" !ue organizan y guan el procesamiento de la informacin relacionada con uno mismo contenida en la e#periencia social del individuo. 1lgunos patrones de funcionamiento general de los autoes!uemas son. ; ; ; 1lgunos autoes!uemas pueden representar la visin actual del yo" mientras otros pueden referirse a una visin idealizada del mismo. Los autoes!uemas pueden diferir en orientacin temporal y procesar informacin pasada" presente y2o futura. Los autoes!uemas pueden brindar una visin positiva o negativa de uno mismo.

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Los autoes!uemas" de acuerdo a la informacin procesada" pueden ser ms rgidos y ms fle#ibles. $s probable !ue los autoes!uemas tengan una fuerte orientacin interpersonal y !ue la informacin almacenada y codificada se refiera a un autoes!uema relacional 2 social" donde el EyoF se compare constantemente con los otros. Los autoes!uemas tienden a mantener su consistencia interna.

$+ Concepto y contenido del es7uema nuclear $l contenido de los ($6) se refieren a trminos de evaluacin absolutas y generalizadas respecto de uno mismo y los otros. Los es!uemas son estructuras cognitivas !ue sirven como base para procesar" categorizar e interpretar e#periencias. Las creencias centrales autorreferenciales son creencias incondicionales. La creencia nuclear opera fuera de la conciencia del individuo y frecuentemente no es claramente verbalizada. Los supuestos su,yacentes o creencias disfuncionales son creencias condicionales !ue responden a determinadas e#periencias o situaciones. $l $6 no es una entidad estable y acomodada" sino !ue" influye activamente en el desarrollo de las creencias intermedias (trgicas" compensatorias" imperativos" actitudes) y en la manera de procesar la informacin (sesgos confirmatorios). $l $6 puede estar totalmente desactivado" totalmente activado o parcialmente activado. La activacin del $6 debe verse como un continuo dependiendo de cmo intervienen los eventos estresantes" los proceso de recuperacin de informacin de la memoria" el estado de nimo o las variables de personalidad. $l yo se encuentra indisolublemente ligado a los otros" en la formacin misma de los autoes!uemas. La identidad social" el aspecto referido a EnosotrosF contenido en el autoes!uema contiene la definicin social de lo !ue somos (raza" se#o" religin" profesin" etc.) y" por oposicin" lo !ue no somos. $L concepto de $6 guarda alguna similitud con el concepto de es!uemas maladaptativos tempranos. $stos es!uemas son aceptados a priori como verdaderos e irrefutables" se autoperpet%an" muestran resistencia al cambio" son significativamente disfuncionales" se activan por eventos e#ternos y estn asociados con altos niveles de afecto. Goung define tres procesos es!uemticos. mantenimientos (procesamiento !ue refuerza el es!uema)" es!uema de evitacin (el individuo evita pensar sobre situaciones activantes" evita lo sentimientos negativos asociados al es!uema y evita conductualmente situaciones !ue puedan activar el es!uema) y es!uema de compensacin (el individuo act%a de manera conciente en un sentido opuesto a lo !ue se podra esperar de sus es!uemas).

Autoconcepto &ara la terapia cognitiva el trmino de autoconcepto suele referirse a la representacin interna del yo la 'iptesis de autoevaluacin de la !ue se basa el modelo cognitivo precisa !ue el contenido de los es!uemas del s mismo guiarn las autopersepciones" autoevaluaciones y autoestima. $ste trmino incluye los distintos autoes!uemas y se apro#ima muc'o al concepto de es!uema nuclear. Autodiscrepancia: Yo real vs. yo ideal La teora de la autodiscrepancia o la discrepancia del yo sostiene !ue ms del contenido es!uemtico per c7, lo determinante del es!uema nuclear es la dinmica !ue relaciona los distintos niveles de aspiraciones y metas !ue construimos alrededor del yo. $#isten tres dominios del yo. 2l yo real, actual (los atributos !ue creo poseer actualmente. ELos !ue yo soy en realidadF o Ecomo me veo a mi mismo en el a!u y a'oraF)" el yo ideal (los atributos !ue me gustara ser. E!ue y como me gustara serF) y el yo o,ligado (los atributos !ue creo de,o poseer. E!ue tengo la obligacin de alcanzarF). (e postula !ue estas discrepancias entre el yo real y el yo ideal obligado act%an como guas para el procesamiento de la informacin y la conducta manifiesta y pueden generar consecuencias emocionales negativas. Autoestima La autoestima puede definirse como la autoevaluacin de las cualidades !ue componen el concepto del yo. $s la parte del autoconcepto !ue determine !u tanto me !uiero o !u tanto me detesto. La autoestima se vincula tambin con las discrepancias !ue el autoconcepto establece con su yo ideal. La ba0a autoestima est ligada a un es!uema nuclear o a una creencia central de una visin negativa de s mismo. Ksta incrementa a la vulnerabilidad depresin. &or el contrario" las personas con una elevada autoestima se perciben as mismas como me0ores" reconocen sus defectos y virtudes" se sienten ms capaces y con ms vala personal. La comparacin social !ue determina la autoestima se caracteriza por dos efectos. a. 2l efecto de contraste: cuando nos comparamos con alguien en alg%n aspecto esta comparacin puede producir efectos positivos en el autoestima b. 2fecto de asimilacin. cuando al compararnos con alg%n familiar o alguien cercano la autoestima es mayor si percibimos algo positivo en ellos.

Autoeficacia $s uno de los componentes del es!uema nuclear. La autoestima y autoeficacia se diferencian en !ue" la primera" se refiere a la vala personal en esencia y" la segunda" 'ace referencia a la evaluacin de las capacidades personales. 8epresenta la confianza del individuo de e0ecutar un comportamiento especfico. $l constructo de autoeficacia parte dos tipos de e#pectativas. a) e#pectativas de resultados (la estimacin de !ue cierta conducta llevar a ciertos resultados)" b) e#pectativas de eficiencia (la conviccin o certeza de !ue uno puede e0ecutar e#itosamente" la conducta re!uerida para producir los resultados). 3na autoeficacia alta redunda en ms seguridad ante los retos personales ms persistencia ante los obstculo" mano ranciedad y menor depresin. 5+ Especi/icidad de contenido $l modelo cognitivo parte de la 'iptesis de !ue cada trastorno psicolgico tiene un perfil cognitivo distinto !ue se 'ace evidente en el contenido informacional" el tipo de condiciones negativas y la manera de procesar la informacin asociada con el desorden en cuestin. 7e otra parte" conocer los diferentes perfiles cognitivos favorecen a la intervencin en tanto !ue ofrecen una gua para sta. La especificidad no slo 'ace referencia al contenido almacenado sino tambin a la manera de procesar y EaccederF a la informacin. $s importante saber !ue se puede acceder a un contenido pero ste debe ser activado" puesto !ue si no se activa el es!uema" no se tendr acceso a los nudos informacionales !ue se deben modificar. 3na de las formas de activacin ms frecuente es la induccin del estado de nimo. $n suma" la especificidad de contenido define en gran parte el sentido del comportamiento" su significado o propsito. 8+ Vulnera)ilidad y di(t9esis:estr.s Vulnera)ilidad co!niti#a La vulnerabilidad cognitiva 'ace referencia a los contenidos es!uemticos prepotentes !ue incluyen creencias" actitudes y asunciones acerca de s mismo y los otros !ue predisponen a contraer distintos tipos de alteraciones. Los es!uemas y autoes!uemas pueden permanecer latentes 'asta !ue son

activados por eventos del medio (cuya informacin es congruente con el contenido es!uemtico) !ue son percibidos por el su0eto como amenazantes. 1spectos bsicos del concepto la vulnerabilidad. ; Vulnerabilidad cognitiva como un rasgo estable . Como rasgo y no como estado. (e trata de una caracterstica relativamente permanente y duradera. &ero sta puede ser atenuada por diversos factores. La 4C es psicolgica y no gentica" es decir" !ue obedece a un aprendiza0e y !ue por lo tanto los es!uemas !ue la sustentan pueden desaprenderse. 7ebe ser considerada como una estructura estable pero no inmutable. Vulnerabilidad cognitiva es endgena. $st relacionada con informacin Ealmacenada en la memoriaF y el proceso de recuperacin y transformacin de la informacin. La 4C reside dentro del su0eto. La vulnerabilidad es latente. &uede seguir presente a pesar de !ue los sntomas del desorden 'ayan desaparecido. Vulnerabilidad cognitiva y riesgo. $l riesgo se refiere a la influencia de a!uellas variables !ue estn empricamente asociadas con el incremento de la probabilidad de !ue el desorden aparezca. Vulnerabilidad cognitiva y resiliencia. La resiliencia puede ser un factor de proteccin en tanto" !ue es la resistencia al desorden y no resistencia al cambio. (uperar la adversidad y salir fortalecido de ella.

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Dithesis estr s La vulnerabilidad cognitiva podra entenderse como una variable !ue incrementa la probabilidad de !ue ocurra el trastorno" pero su presencia no asegura !ue el desorden se 'aga manifiesto. 6o pueden activarse sin la presencia de eventos estresantes correlacionados con el contenido es!uemtico. $n tal sentido" los modelos de dit'esis estrs son una e#tensin del concepto de vulnerabilidad. Los modelos de etiologa cognitiva proponen !ue cuando las personas se enfrentan a determinadas situaciones estresantes" los individuos con cierto tipo de dit'esis (vulnerabilidad o predisposicin cognitiva)" poseen mayor probabilidad de desarrollar el trastorno" !ue a!uellos !ue no la poseen. La dit'esis por s sola no es definitiva y la sola presencia del evento estresante tampoco es la con0uncin de ambas variables !ue 'acen !ue el trastorno aparezca. $n otras palabras. determinados eventos pueden ser percibidos como congruentes con el es!uema y activa la dit'esis. L. Ori!en y etiolo! a del es7uema nuclear: 9istoria del pro)lema+ &ara la TC es supremamente importante determinar los factores contribuyentes dstales !ue determinan los es!uemas maladaptativos tempranos" su 'istoria. La pregunta !ue gua al terapeuta es. 9Cmo se origin el es!uema nuclear: 9Cmo evolucion: 9Cu mecanismos de autoperpetuacin fueron utilizados: 9Cmo

sobrevivi o afront el su0eto el contenido negativo es!uemtico: 9Cu acontecimientos de la vida fueron importantes: La 3iptesis de conceptuali acin es la !ue orientar la b%s!ueda de informacin relevante. &ara el modelo informacional" los 'ec'os pasados siguen vigentes en la memoria del paciente. 7e manera distorsionada" abierta o encubierta" la informacin almacenada sigue actuando sobre un con0unto significativo de decisiones y comportamientos. $l pasado no desaparece" !ueda depositado en distintos es!uemas y sigue transformndose. 8ecuperar informacin sobre el pasado del paciente en relacin al tema especfico !ue la conceptualizacin establezca" permite. a) comprender las situaciones disparadoras y por lo tanto predecir !u eventos e#ternos o internos pueden activar actualmente el es!uema" tomando como referencia conceptual los principios de especificidad del contenido y la congruencia informacional estmulo es!uema@ b) recoger datos sobre la posible vulnerabilidad cognitiva y biolgico gentica del su0eto@ c) relacionar las estrategias de supervivencia !ue utiliz el paciente para sobrevivir en las situaciones estresantes" con las estrategias !ue a'ora utiliza" o descubrirlas y vislumbrar su funcionalidad sintomtica@ d) entender cmo evolucion el es!uema nuclear y cmo se autoperpetu" si e#istieron eventos ambientales !ue reforzaron los procesos cognitivos involucrados o si el paciente desarroll cierta autonoma funcional respecto del ambiente@ e) definir los procesos de aprendiza0e implicados" generalizacin del comportamiento o de estmulos@ y f) detectar las crisis anteriores" si las 'ubiera" y estudiar en cada EestacinF los factores !ue intervinieron" no slo en la aparicin del problema" sino en su remisin. se trata de poder detectar a!uellas regularidades funcionales significativas para el caso (coincidencias 'istricas y similitudes con la situacin actual). La 'istoria del problema se completa con la 'istoria personal relevante y !ue se refiere a los aspectos constructivos o de autocuidado !ue 'aya desarrollado el paciente. !emperamento $s la tendencia individual a responder de forma predecible a 'ec'os del entorno !ue constituye la base de los pa!uetes emocionales y conductuales de la personalidad adulta. $l temperamento tiene bases biolgicas !ue son relativamente estables. (us manifestaciones son. a) a nivel de actividad (fuerza y tipo de movimiento)@ b) irritabilidad (tolerancia a los eventos negativos)@ c) capacidad de tran!uilizarse@ d) temor (suspicacia o reactividad autonmica" 'acia estmulos nuevos) y e) sociabilidad (capacidad de estar con otros y favorecer al intercambio de estmulos sociales).

$l temperamento obra como un factor de riesgo en distintas patologas. G aun!ue muestre una tendencia a la estabilidad" interact%a con el ambiente de una manera funcional y por lo tanto es susceptible de ser modulado o modificado. La vinculacin temprana afectiva o apego $l apego o attac3ment es un con0unto relativamente mvil y fle#ible" !ue progresa evolutivamente desde conductas simples y estereotipadas de b%s!ueda de contacto y proteccin 'asta modelos representacionales internalizados y estables. (e puede distinguir entre conductas de apego !ue incluyen los sistemas de conductas y estrategias orientadas a mantener contacto con la figura vinculante@ y el apego propiamente dic'o !ue es la estructura repesentacional relativamente estable cuya ad!uisicin debe realizarse en el perodo preoperacional (+ a5os de edad) cuando el menor ad!uiere la funcin simblica y la capacidad de 'acer representaciones. $stos modelos representacionales se vuelven ms articulados y comple0os a medida !ue el infante aprende ms de s mismo y el mundo. (u desarrollo posterior" muy posiblemente" genere los principales autoes!uemas !ue determinen la propia identidad. ;. <ipos de apego $#isten tres tipos de apego ()o<lby) los cuales pueden ser un factor contribuyente (vulnerabilidad cognitivo2afectiva) para la aparicin de varios trastornos. ; ; ; Apego seguro. Los ni5os con apego seguro sienten algo de temor cuando la madre se ale0a pero cuando regresa la reciben con alegra y siguen e#plorando el medio y 0ugando con naturalidad. Apego inseguro/evasivo. $stos ni5os no parecen alterarse cuando la madre se ausenta ni muestran alegra con su regreso. Apego ansioso/am,ivalente. $n una situacin desconocida" estos ni5os se aferran desesperadamente a sus madres y tienen miedo de !uedarse solos@ lloran cuando sus progenitores se ale0an y son indiferentes u 'ostiles cuando estos regresan.

C. Attac3ment y vulnera,ilidad: influencias a mediano y largo pla o $n la manera !ue los ni5os interact%an con sus cuidadores principales" se generan modelos operativos internos o internalizacin. $stos operadores se refieren a las representaciones cognitivas !ue los ni5os van desarrollando sobre s mismo y los dems" es decir" el es!uema nuclear. 7ependiendo del tipo de apego !ue se d en la infancia podra relacionarse con la tendencia a la vulnerabilidad cognitiva. $l apego inseguro se 'a asociado con. a) elevada autocrtica@ b) atribuciones disfuncionales" actitudes depresnicas y una alta vulnerabilidad a la depresin@ c) pasividad2evitacin social y desorden de

personalidad por evitacin@ d) ba0a autorregulacin emocional e intensa emotividad@ e) ba0a autoestima@ f) trastornos disociativos@ g) ansiedad por separacin y ') trastornos de la personalidad lmite. Los vnculos tempranos son uno de los factores !ue e#plican los orgenes de los es!uemas nucleares ms especficamente su contenido. G una vez conformados" evolucionaran de acuerdo a los eventos ambientales y a los procesos cognitivos !ue operen sobre ellos. Deprivacin afectiva: buenos y malos cuidadores $l abandono fsico y psicolgico" la deprivacin maternal" estimulacin social o desesperanza aprendida" el aislamiento" cuidadores ineficientes" padres con personalidades patolgicas" embarazos no deseados" estilos de educacin la#os" entre otros" son aspectos !ue afectan al desarrollo normal del infante. Los buenos cuidadores deben" !ue generan afecto seguro" deben poseer algunos atributos tales como. a) sensibilidad (ser responsivo a las necesidades del ni5o)" b) actitud positiva (e#presar afecto)" c) sincrona (reciprocidad y suavidad)" d) mutualidad (interacciones donde la madre y el ni5o atienden a lo mismo)" e) apoyo (atencin despierta y ayuda)" y f) estimulacin (dirigir con frecuencia acciones 'acia el ni5o). "stilos parentales (e 'an establecido dos dimensiones bsicas de los estilos parentales. a. La aceptacin / sensi,ilidad es la e#presin de cari5o y sensibilidad !ue se e#presa a los 'i0os. $stos padres son tolerantes y dan refuerzo" pero a la vez" son capaces de aplicar e imponer normas. ,. La e#igencia / control se define como el grado de restriccin" e#igencia y supervisin !ue e0ercen los padres. $ste estilo es represivo" controlador y crtico" con alto nivel de demandas y e#igencias. $stilos. a. 2stilo autoritativo (racional 2 democrtico). estilo fle#ible y democrtico" tolerantes pero con lmites claros. ,. 2stilo autoritario: patrn restrictivo" impositivo" donde se espera obediencia absoluta y se 'ace uso de la fuerza para controlar a los ni5os. c. 2stilo permisivo: padres tolerantes y con pocas e#igencias" !ue le permiten e#presar los sentimientos a sus 'i0os" pero con carencias de normas y control. La TC sostiene !ue los estilos parentales influyen de manera significativa en el desarrollo de es!uemas tempranos.

Goung (=AA-)" partiendo de la teora de los es!uemas establece una correspondencia entre dic'os es!uemas y los estilos parentales y las e#presiones afectivas vividas en la infancia" para e#plicar la conformacin de los es!uemas maladaptativos tempranos. 1lgunos e0emplos son. ; ; ; ; ; ; 2squema de a,andono: prdida temprana de uno o de ambos padres. 2squema de deprivacin emocional: negligencia fsica y emocional. 2squema de dependencia: enfermedades fsicas a temprana edad !ue llevan a la sobreproteccin parental. 2squema de incompetencia o defectuosidad: crticas destructivas constantes" lo !ue 'ar !ue el su0eto desarrolle una e#agerada autocrtica. 2squema de inama,ilidad: rec'azo de los padres. 2squema de desconfian a: abuso de cuidadores u otras personas donde el ni5o se ve obligado a satisfacer las necesidades de los maltratantes.

7escripcin de e#periencias tempranas causales o contribuyentes. ; &escone#in rec3a o (es!uemas de abandono 2 inestabilidad" desconfianza 2 abuso" deprivacin emocional y defectuosidad 2 vergJenza). individuos !ue fueron criados en entornos !ue carecan de alimentacin" afecto" aceptacin y estabilidad. Autonom5a y desempe=o (es!uemas de vulnerabilidad al da5o" dependencia" 2 incompetencia" s mismo inmaduro 2 complicado" fracaso). refle0a ambientes comple0os y sobre protectores" donde no se refuerza la independencia. L5mites inadecuados (es!uemas de derec'o 2 grandiosidad y autocontrol insuficiente). estilo parental permisivo y demasiado indulgente. <endencia 3acia el otro (es!uemas de subyugacin" autosacrificio" b%s!ueda de aprobacin 2 reconocimiento). ocurre cuando las necesidades del ni5o son secundarias a las necesidades de los dems. +o,revigilancia e in3i,icin (es!uemas de control e#cesivo 2 in'ibicin emocional" negatividad 2 vulnerabilidad al error" reglas implacables 2 'ipercrticas y condenas). los ni5os son educados con un estilo donde se reprime la satisfaccin y la espontaneidad.

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Procesamiento controlado y procesamiento autom(tico Diferencias entre procesamiento controlado y automtico

(i las situaciones lo permiten o si el dominio del problema lo re!uiere" pasar de un procesamiento automtico a uno controlado" (ver cuadro diferencias)" sera aparentemente ms adaptativo" en tanto permitira no solo Etomar concienciaF" sino tambin focalizar la atencin sobre determinadas cogniciones y creencias para posteriormente evaluarlas. $n TC el paciente debe estar conciente de lo !ue se est 'aciendo" cuales son las metas teraputicas" !u se persigue con determinado procedimiento y cul es la conceptualizacin de su caso@ lo anterior se puede denominar empirismo colaborativo" sugiere !ue el paciente debe transformarse en un psiclogo de s mismo. 'istemas de autoperpetuacin es7uem(tica $l concepto de autoperpetuacin se refiere al mecanismo por el cual las estructuras cognitivas tienden a perpetuar (por lo general" con pensamientos automticos) sus contenidos informacionales. $l sistema de procesamiento de la informacin 'umano es econmico" en el sentido de !ue debe autorregular sus capacidades para poder adaptarse al mundo. 3na vez una informacin se encuentre almacenada y organizada" el sistema asumir el control de la informacin entrante" saliente y la !ue influye entre es!uemas" lo !ue 'ar !ue se refuerce as misma. Con los a5os una e#periencia inicial 'abr sesgado a su favor infinidad de e#periencias" lo cual

fortalecer el es!uema en cuestin. 7esconformar es muc'o ms costoso" !ue confirmar las creencias preestablecidas. $#isten dos sistemas de autoperpetuacin. =. (istema 1. $conoma cognoscitiva o selectividad informacional

$ste nivel de autoperpetuacin corresponde a un sistema de procesamiento ms automtico !ue controlado. (u motivacin parecera estar anclada en la 'istoria filogentica y en procesos !ue escapan al aprendiza0e social" es decir" est ntimamente vinculada con el desarrollo de estrategias adaptativas. La economa cognoscitiva tambin puede relacionarse con el principio de autoconsistencia" el cual sugiere !ue los individuos buscan informacin e#terna !ue verifi!ue su autoconcepto" sea este negativo o positivo. $#iste una motivacin a evitar las contradicciones !ue afecten el n%cleo duro de la informacin ya organizada. La ar!uitectura cognitiva 'umana posee una capacidad limitada de procesamiento. 1. 1lgunas de estas restricciones informacionales estn referidas a los siguientes factores. ; ; ; ; Hemoria a corto plazo de escasa capacidad. 3n sistema atencional de capacidad limitada. 3na tendencia a procesar la informacin ms serialmente !ue en paralelo. 3na velocidad de procesamiento relativamente lenta.

). $stas limitaciones" de carcter constitucional" imposibilitan abarcar toda la informacin !ue nos llega del ambiente o del interior del organismo" lo !ue conduce necesariamente a seleccionar la informacin.

C. $l criterio de selectividad parece responder a las siguientes reglas econmicas. es me0or creerle a la informacin ya almacenada (conservadorismo cognitivo) y es menos gasto confirmar !ue desconfirmar (pereza cognitiva). 7. $strategia conservadora el filogenticamente adaptativa.

&rocesos del (istema 1 para la perpetuacin de los es!uemas. #esgos confirmatorios: (on e#presiones de la economa cognitiva. (on desviaciones metdicas y ordenadas para ratificar o revalidar la informacin almacenada. (e altera o se manipula la realidad para !ue concuerde con los es!uemas base. (e trata de un proceso activo de b%s!ueda confirmatoria" generacin de 'iptesis y autoverificacin. $#isten tres tipos de sesgos. A. Atencin selectiva o sesgo atencional. (e refiere a la tendencia de las personas a ver lo !ue !uiere ver. La atencin traba0a al servicio de los es!uemas desec'ando a!uella informacin !ue niega las propias e#pectativas (estereotipos 2 es!uemas). ;. +esgos precept>ales y correlaciones ilusorias. 3n segundo tipo de sesgos se refiere a los 0uicios" inferencias o interpretaciones !ue los individuos generan cuando se enfrentan a distintas situaciones" especialmente si son comple0as o ambiguas. $ste tipo de sesgo est ligado al proceso de la percepcin y ste es altamente contaminado por los es!uemas y el conocimiento previo. 3n tipo especial de sesgo perceptual se denomina correlacin ilusoria: la percepcin de una relacin !ue e#iste slo en la imaginacin@ las correlaciones ilusorias act%an como una forma de sesgo confirmatorio" es decir" as como atendemos" percibimos y recordamos me0or y ms rpido lo !ue marcan los es!uemas" establecemos ms fcilmente a!uellas covariaciones !ue me0or coincidan con nuestras creencias y sentimientos de base. C. +esgos de memoria. (on una forma de selectividad es!uemtica en !ue la informacin congruente se recuerda me0or. "l yo totalitario: sera el encargado de coordinar la informacin positiva de nosotros mismos" interna o e#terna" a travs de distintos sesgos o distorsiones. 1. 2gocentrismo y centramiento. $l egocentrismo se 'a definido como la tendencia a ver el mundo desde la propia perspectiva de uno sin poder reconocer !ue otros pueden tener puntos de vista diferentes. &or otra parte centramiento o pensamiento centrado se define como la tendencia a centrarse solamente e un %nico aspecto de un problema" generalmente el ms evidente" cuando otros tambin pueden ser relevantes.

7esde la psicopatologa" Lea (+,,=)" 'aciendo un cruce entre la teora piagetana y el procesamiento de la informacin" 'a sugerido !ue durante el desarrollo de algunas patologas se activan es!uemas maladaptativos tempranos los cuales son estructuralmente primitivos" ya !ue son desarrollados durante la infancia y 'acen !ue el su0eto act%e durante un episodio con un nivel de inteligencia caracterstica del perodo preoperacional. $n relacin al procesamiento patolgico" el egocentrismo y el centralismo cognitivo e#plicaran en parte algunas de las distorsiones cognitivas" tales como. a) Lectura de la mente@ b) >iltro mental negativo" sobregeneralizacin" catalogar o rotulacin y pensamiento dicotmico@ c) &ensamiento absolutista imperativo en relacin a la conducta moral de otros o de uno@ d) personalizacin. La TC busca generar en todos los niveles de intervencin estilos de vida cognitivamente descentrados. $l descentramiento puede definirse clnicamente como la 'abilidad de coordinar diferentes perspectivas dentro de un sistema. 7escentrarse es ponerse en el punto de vista del otro" es lograr un giro cognitivo 2 afectivo para entender a los dems individuos u otros puntos de vista y finalmente cuestionar el propio. $l yo totalitario suele manifestarse de distintas maneras" casi todas relacionadas con los sesgos autorreferenciales. 1lgunos de stos son. a) e#ceso de confianza o engreimiento intelectual. la tendencia a ser ms confiados !ue acertados y a sobrestimar lo certero y adecuado de nuestras creencias@ b) sesgo de autocumplimeinto. la tendencia a atribuir nuestros resultados positivos a causas internas y los resultados negativos a causas e#ternos@ c) falacia de planificacin o sesgo en el cumplimiento de tareas. la tendencia a 'acer predicciones optimistas concernientes a cunto tiempo llevar realizar la tarea@ y d) ilusin de control. percibir eventos incontrolables como si pudieran estar" de alguna forma" ba0o nuestro control. $eur%sticos (e pueden definir como estrategias (ata0os) inferenciales para reducir la comple0idad de la informacin y realizar 0uicios y as facilitar la eficiencia del procesamiento de la informacin. &ero estos ata0os tambin pueden cometer errores inferenciales de carcter ilusorio" puesto !ue desec'an e ignoran determinadas piezas de informacin. (on estrategias innatas" automticas" !ue operan sin control voluntario y fuera del conocimiento conciente del su0eto. Los cuatro 'eursticos ms estudiados son. 1. $l 'eurstico de disponibilidad se refiere a la predisposicin a generar inferencias basndose en a!uel material !ue podemos recordar con facilidad y no en anlisis lgico de las caractersticas !ue presenta la situacin.

). $l 'eurstico de representatividad muestra la tendencia a realizar 0uicios basndonos" ms en la similitud percibida !ue en las caractersticas !ue conforman las propiedades lgicas del evento. La secuencia puede estructurarse de la siguiente manera. a) se atiende selectivamente a determinado estmulo o imput@ b) se observa si coincide o no con alg%n rasgo esencial de cierta idea previa@ y c) si coincide" se infieren automticamente todos los aspectos !ue se supone estn asociados al rasgo saliente original. C. $l 'eurstico de ancla0e a0uste se refiere a las fallas de los individuos para revisar o adaptar sus creencias ante cual!uier tipo de informacin no confirmatoria. 3na vez anclada una creencia cual!uiera" las posteriores decisiones o evaluaciones son influenciadas o su0etas por la evaluacin inicial. 7. $l 'eurstico de falacia tasa base o de falta de atencin a la frecuencia de base 'ace referencia a !ue con frecuencia ignoramos la informacin general disponible y prestamos atencin a casos concretos. (i se relacionan los 'eursticos con el tipo de procesamiento de la informacin" se pueden establecer dos criterios bsicos. a) el procesamiento automtico facilita la utilizacin de 'eursticos (la asimilacin) y por ende incrementa la probabilidad de obtener resultados negativos (errores)@ y b) el procesamiento controlado disminuye la probabilidad de utilizar 'eursticos (la acomodacin) e incrementa la probabilidad de obtener resultados positivos (ms e#actos). "+ 'istema ;: creencias intermedias* sistema de produccin y estrate!ias de a/rontamiento con/irmatorias La dinmica del (istema ) corresponde ms a un tipo de procesamiento controlado !ue automtico. Hientras el (istema 1 est regulado posiblemente por tendencias filogenticas" el (istema ) responde ms al aprendiza0e social. La motivacin del paciente para estructurar el (istema ) se desprende de la creencia trgica anticipatoria" la cual pronostica Elo peor !ue podra pasarF. $ste sistema se monta sobre el miedo anticipatorio y las creencias !ue el su0eto tenga de s mismo. $l paciente" de alguna manera" es conciente de la activacin de su $6. $l (istema ) no elimina el $6 sino !ue lo mantiene ba0o control. 1 partir del $6 se despliegan las actitudes negativas y la creencia trgica anticipatoria" las cuales activan una o varias creencias compensatorias y un con0unto de imperativos. Kstas" a su vez" ponen en marc'a distintas estrategias de afrontamiento (evitativas y 2 o compensatorias 2 aseguradoras) !ue terminan autoperpetuando el $6" en tanto le impiden e#ponerse a informacin contradictoria y EdesaprenderF sus contenidos. 7e otra parte" tanto las estrategias compensatorias 2 aseguradoras pueden producir en el ambiente consecuencias directamente confirmatorias (profecas autorrealizadas o estrategias interpersonales confirmatorias).

Creencias intermedias y sistema de produccin ((istema ))

$lementos del (istema ). &reencias intermedias Las creencias intermedias se desprenden del $6 y se relacionan entre s" motivando o impulsando al sistema a actuar en un sentido protector y facilitando la autoperpetuacin. Las creencias intermedias pueden asimilarse al concepto de Esupuestos subyacentesF o Ecreencias disfuncionalesF. A. Actitudes negativas y creencias tr?gicas anticipatorias. Las actitudes negativas se refieren a las opiniones !ue el paciente tiene sobre la problemtica en cuestin. Las actitudes negativas no son condicionales" sino aseveraciones !ue a manera de conclusin coadyuvan" magnifican" soportan o acompa5an la o las creencias trgicas anticipatorios. Las creencias tr?gicas anticipatorias responden a la regla EsiMentoncesF. La con0etura es anticipatoria y catastrfica" es lo !ue le preocupa al paciente con relacin al $6. 4aran de acuerdo al trastorno. Tambin puede estar referida a la preocupacin de !ue el es!uema nuclear se desactive" lo !ue 'ar !ue las estrategias de evitacin y compensatorias 2 aseguradoras eviten la desactivacin y afirmen la perdurabilidad del es!uema. 1 partir de la creencia trgica anticipatoria se organizan los componentes del sistema de produccin (creencias compensatorias y estrategias de afrontamiento evitativas y 2 o compensatorias 2 aseguramiento). ;. Creencias compensatorias e imperativos.

La creencia trgica activa dos tipos de creencias. a) los imperativos (E7eboF" ETengo !ueF) responden a necesidades o deseos !ue de manera automtica inducen el comportamiento@ los imperativos tienen un componente motivacional 2 emocional de base muy fuerte. G b) las creencias compensatorias" !ue intentan compensar" e!uilibrar o disminuir la probabilidad futura de ocurrencia !ue designa la creencia trgica anticipatoria@ indica !u 'acer ante la situacin temida anticipatoria. La creencia es el proceso cognitivo por el cual se genera una intencin 2 accin destinada a solucionar el problema" tal como lo percibe el paciente. #istema de produccin Las producciones son reglas del tipo EsiMentoncesF !ue constan de una condicin y una accin" y cuyo ob0etivo es 'allar la respuesta correcta o ms adaptativa. 3na vez se conocen las creencias compensatorias" se llega fcilmente a las estrategias de afrontamiento !ue el paciente 'a creado para 'acerle frente a sus problemas (comportamientos evitativos y compensatorios 2 aseguradores). Las estrategias compensatorias 2 aseguradoras se e#tinguiran o de0aran de ser funcionales para el paciente una vez la creencia trgica desapareciera. "strategias de afrontamiento $l afrontamiento se centra en a!uellas e#igencias del medio !ue son evaluadas como desbordantes y e#cesivas para el su0eto. Tambin se infiere !ue el afrontamiento es un proceso (esfuerzos) cuya funcionalidad no depende necesariamente de los resultados obtenidos. Las dos funciones de mane0o ms importantes son. ; Las que se centran en el pro,lema . $l individuo le interesa buscar informacin sobre !u 'acer para eliminar definitivamente el problema. (us acciones estn encaminadas a modificar la problemtica en s. &ueden ser e#ternas (vg. 7efinicin del problema" vencer obstculos" b%s!ueda de soluciones alternativas y recursos" planeacin) o internas (vg. 1prender procedimientos nuevos de enfrentamiento" modificar los niveles de aspiracin" reevaluaciones cognitivas). 2l afrontamiento centrado en las emociones. Tiene como finalidad disminuir el grado de malestar emocional mediante estrategias como la evitacin comportamental" la minimizacin" el distanciamiento" la atencin selectiva" la revaloracin positiva, la reevaluacin cognitiva" la negacin" entre otras. 6o se pretende modificar la situacin problemtica sino modular los estados emocionales negativos y sobrevivir a ellos. (u ob0etivo es tran!uilizar.

&odran definirse tres dimensiones para conceptualizar las estrategias de afrontamiento. a) el mtodo empleado en el afrontamiento (activo 2 esforzado"

pasivo 2 inactivo" evitativo) @ b) focalizacin del afrontamiento (dirigido al problema" dirigido a la emocin" reevaluacin del problema)@ y c) actividad movilizada en el afrontamiento (estilo cognitivo" estilo conductual). La TC apunta a desarrollar estrategias racionales y eficientes dirigidas a solucionar el problema mediante distintas tcnica cognitivo 2 comportamentales. $s decir" incrementar sustancialmente las estrategias dirigidas al problema y modular paulatinamente las estrategias focalizadas en la emocin. $l con0unto de estrategias de afrontamiento !ue utiliza el (istema )" responde a conductas !ue pretenden disminuir o modificar la fuente del estrs emocional (problema) y 2 o crear condiciones paliativas para sentirse ms seguro (emocin)" y !ue son procesadas frecuentemente de un modo conciente. Las estrategias del (istema ) estn reguladas por el aprendiza0e social 2 personal del su0eto (ontogentico) y no por operaciones filogenticas como ocurre en el (istema 1. A. 2strategias de evitacin Los mecanismos de evitacin pueden ser comportamentales o cognitivos. La estrategia de evitacin parece orientarse ms a regular la emocin y 2 o a escapar o blo!uear la situacin !ue pudiera activar el es!uema y sufrir sus consecuencias negativas cognitivo 2 afectivas. La conducta evitativa" no slo incrementa la probabilidad de ocurrencia futura de la conducta problema debido a !ue disminuye la ansiedad anticipatoria" sino !ue autoperpet%a el es!uema nuclear por!ue le E!uitaF la posibilidad de desaprender sus contenidos negativos. ;. 2strategias compensatorias / aseguradoras $stas estrategias podran considerarse una forma ms elaborada de la conducta de evitacin" pero mientras las estrategias compensatorias 2 aseguradoras EoperanF en el medio" las estrategias de evitacin se EretiranF del medio. $l comportamiento compensatorio 2 asegurador construye previsiones ante el EpeligroF anticipado" !ue mantiene a raya la creencia trgica anticipatoria e impide la activacin y confrontacin del es!uema" generando una autoperpetuacin del $6. 'rofec%as autorreali(adas y estrategias interpersonales confirmatorias La profec5a autorreali ada es la tendencia a travs de la cual las e#pectativas (profecas) !ue producimos (usualmente frente a otras personas) nos llevan a actuar de tal forma (por lo general no conciente) !ue las profecas se cumplan.

$n la profeca !ue se cumple a s misma" el su0eto no slo atiende" decodifica o recupera la informacin a favor de los es!uemas" sino !ue modifica el ambiente de tal manera !ue pueda confirmarse su profeca. &or su parte" las estrategias confirmatorias interpersonales tienen su origen en los modelos clnicos interpersonales" se diferencia de las profecas en !ue en esta %ltima no re!uiere necesariamente de la variable interpersonal" ellas pueden ocurrir Esin la presencia de otras personasF" es decir" el su0eto puede confirmar e#pectativas respecto de s mismo. El e7uili)rio patol!ico $l e!uilibrio patolgico e#plica por !u algunos pacientes buscan el alivio y no la cura. La cura implica desbaratar cinturones de proteccin o blo!uearlos y confrontar el es!uema maladaptativo con la realidad y crear nuevos contenido. La cura es la modificacin del contenido es!uemtico negativo o la creacin de un nuevo es!uema adaptativo.

Cap tulo 8: Ni#el III: Es7uemas %e 'e!undo Orden Los es!uemas de segundo orden representan un punto de encuentro entre lo cognitivo y lo cultural" donde se intenta establecer un balance dinmico entre lo individual y lo grupal" entre las creencias sociales" los valores y las necesidades de crecimiento personal del su0eto. Los es!uemas de segundo orden conforman lo !ue se denomina visin del mundo del paciente" sta es definida como la suma de las e#periencias individuales relacionadas con las creencias polticas" religiosas y sociales" y las actitudes !ue comparte el individuo con otros miembros de su o grupos de referencia.

Tomar en cuenta la visin del mundo del paciente es beneficioso al menos en dos sentidos. =. /ncluir la perspectiva global" grupal" cultural e ideolgica del paciente" ya sea como variable coadyuvante" contribuyente o predisponente" ayuda a determinar los ob0etivos del tratamiento y aumenta la potencia predictiva" as como la posibilidad de traba0ar en la promocin y prevencin del problema. +. /nduce al terapeuta cognitivo a preguntarse por su propia visin del mundo y de !u manera sta puede afectar o no el normal desarrollo del proceso teraputico. $l ob0etivo teraputico !ue se desprende de los es!uemas de segundo orden es intervenir sobre stos para a0ustar la visin del mundo del paciente a la realidad en la !ue se mueve" procurando optimizar su capacidad adaptativa de acuerdo a sus intereses primordiales.

Es7uemas ideol!icos & conceptuales 2EI & C3 2sistema de creencias de se!undo orden3 Lo !ue marca el $/ 2 C es la tendencia general en relacin a un conte#to cultural determinado de asumir ciertas creencias o ideologas. Las creencias !ue componen el $/ 2 C son aprendidas y pueden ser modificadas. 1un!ue todas las creencias reconocen un origen social" algunos autores establecen dos categoras. de creencias sociales, mapas de conocimiento !ue regulan las interacciones interpersonales@ y de creencias individuales, definidas como toda afirmacin" e#pectativa o con0etura !ue el su0eto identifica como verdaderas. Es7uemas #alorati#os 2EV3 (eg%n Nreene y (imons Horton (=AAO) las creencias tienen por lo menos tres caractersticas bsicas. a) pueden clasificarse como falsas o verdadera@ b) un efecto cognoscitivo. las personas !ue las sostienen saben o creen saber !ue saben@ y c) poseen un componente afectivo !ue 'ace referencia al valor o grado de importancia !ue posee una creencia dada para un su0eto. 1!uellas creencias !ue ad!uieren una categora de valor 2 importancia especial son las !ue conforman el sistema de valores del paciente !ue puede llegar a ser relevante en la clnica. $stos valores e0ercen una gran influencia sobre el comportamiento 'umano y el estilo de vida de los individuos" ya !ue no slo guan conceptualmente la accin sino !ue determinan necesidades de alto orden" es decir motivaciones !ue van muc'o ms all de lo fisiolgico. Es7uemas moti#acionales superiores 2E<'3 $n el nivel /// las necesidades e intereses del paciente son a%n ms comple0as !ue en los dos primeros niveles" por!ue resultan de la integracin de tres fuentes motivacionales. las psicolgicas !ue provienen del nivel // (necesidades psicolgicas !ue se desprenden de la patologa del autoconcepto)" culturales (necesidades sociales) y las de crecimiento personal (necesidades de autorrealizacin). $sta constelacin de intereses 2 metas 2 necesidades determinan una organizacin de segundo orden denominada es!uemas motivacionales superiores $H(. Los es!uemas motivacionales" seg%n la terapia cognitiva" representan valores y metas ad!uiridas o personalizadas !ue mantienen fuertes relaciones con los es!uemas conceptuales y con los es!uemas nucleares. $n un conte#to motivacional" el trmino valor 'ace referencia a la utilidad o importancia asociada con un ob0eto ambiental. Los valores crean un grado de

satisfaccin anticipada y" por esta razn" la intensidad del valor predice algunos componentes de la motivacin como el esfuerzo" las elecciones y las reacciones emocionales de la persona. Cuando los valores se moralizan y se interiorizan 'asta formar parte de la definicin !ue la persona asume de s misma" son altamente resistentes al cambio e incrementan los sesgos confirmatorios. Los $/ 2 C y los $4 determinan en gran parte los $H(. $n resumen" se pude afirmar !ue los $H( estn orientados 'acia. a) la autorrealizacin racional" b) la automotivacin" c) una b%s!ueda de crecimiento ms !ue de validacin" d) motivos intrnsecos ms !ue e#trnsecos" e) la autonoma" f) la b%s!ueda 2 e#ploracin del medio" y g) el potencial 'umano personal. (u contenido es!uemtico est conformado por la interaccin del sistema de valores del su0eto" las necesidades ad!uiridas socialmente (cultura) y por las distintas facetas del autoconcepto. /nterrogan sobre las metas (a dnde !uiero llegar)" planes (!u debo 'acer)" intereses (!u me gusta" !u deseo) y necesidades (de !u no puedo prescindir para lograr una buena calidad de vida) del paciente. Es7uemas constructi#os 2EC3 1+ Concepto Los $C se organizan a partir de la co'erencia informacional de los contenidos positivos de los $l2C" $4 G $H(. Los puntos adaptativos en com%n de stos %ltimos facilitan la aparicin de estructuras donde se desarrollan nuevas estrategias de afrontamiento y estilos de vida saludables (comportamientos de salud2felicidad) y se potencian los recursos cognitivo2 comportamentales !ue posee el paciente" con el fin de me0orar su calidad de vida. $s decir" los $C son es!uemas de inmunidad cognitivo2 comportamentales y de crecimiento !ue no slo disminuyen la probabilidad futura de ad!uirir patologa psicolgicas (prevencin)" sino !ue incrementan la probabilidad de obtener una vida satisfactoria (promocin). Los $C parecen ser el PproductoP de la interaccin de los otros tres es!uemas de segundo orden. La figura muestra la interaccin entre los distintos es!uemas de segundo orden y los estilos de vida resultantes !ue pueden ser constructivos o no.

$stilos de vida y es!uemas constructivos

7ecimos !ue un es!uema es constructivo (positivo 2 adaptativo) cuando no es da5ino para el su0eto !ue lo e0ecuta ni para las otras personas ni para el entorno ambiental" y adems se constituye en un factor !ue incrementa la inmunidad psicolgica y el bienestar para el su0eto. Los es!uemas constructivos deben reunir dos re!uisitos @ !ue no sea da5ino. (a) ni para uno*
y (b) ni para otros. %ecimos 7ue un es7uema es no constructi#o 2ne!ati#o&maladaptati#o3 cuando es da=ino para el su>eto y&o para los otros* y cuando se constituye en un /actor de ries!o para el )ienestar y la salud mental tanto del su>eto* las personas in#olucradas y su entorno+ "+ Autoactualizacin Los es!uemas constructivos tambin pueden relacionarse con la b%s!ueda de autoactualizacin. La autoactualizacin puede definirse como la consecucin de placer" crecimiento y desarrollo" o bien" la ad!uisicin de un inters vital absorbente a lo largo de la vida para vivir me0or. (e trata de incrementar el po; tencial del individuo" sus es!uemas positivos latentes (es!uemas de apoyo interno y auto cuidado) y2o crear nuevos es!uemas !ue le permitan a la persona

aumentar su inmunidad psicolgica a contraer enfermedades psicolgicas y2o fsicas" y apro#imarse a la felicidad y la autosatisfaccin.
$l terapeuta cognitivo persigue dos ob0etivos. (a) ayudar a reducir al m#imo las alteraciones cognitivas" emocionales y comportamentales de sus pacientes@ producir alivio del sufrimiento" y (b) activar y2o ense5ar es!uemas constructivos !ue le permitan al paciente arribar a una vida ms saludable y placentera. 3n paciente puede llegar a sentir una me0ora significativa de los sntomas y a%n as estar muy le0os de su ideal de vida o de auto actualizacin" lo cual podra

obrar a mediano o largo plazo como un factor de riesgo para futuras recadas. 6o pensamos !ue sea probable Palcanzar totalmenteP la autoactualizacin" pero s iniciar un proceso de apro#imacin a ella" una reactualizacin constante" donde el su0eto incremente su sentido de realizacin da a da.P crear el 'bito estable de la actualizacin o funcionamiento plenoP. $llis propone !ue para alcanzar la autoactualizacin de sus pacientes" los terapeutas deben traba0ar con ellos los siguientes aspectos. ;

)nconformidad e individualidad. Las personas autoactualizadas (&11) no

se encuentran totalmente a0ustadas" ni son especialmente normativas ni rebeldes sin causa. Dacen uso de una inconformidad sensata" un individualismo emptico. /mplica e0ercer el derec'o a ser uno mismo y fi0ar posiciones claras en temas como el se#o" el amor" el matrimonio" la vocacin" el ocio" los temas morales" etc. Autoconciencia. Las &11 son concientes de sus estados internos. &oseen niveles sostenidos de metacognicin y autobservacin. (e conocen a s mismas" pero saben !ue tal conocimiento siempre ser parcial" reconocen !u deben cambiar y !u no. La auto conciencia no distorsionada siempre conduce a la modestia. Aceptacin de la ambig*edad y la incertidumbre. Los &11 aceptan !ue no pueden controlado todo. (aben !ue en el universo opera cierto caos frente al cual no se puede 'acer nada. 8econocen !ue la certeza absoluta es un mito y se acoplan a las probabilidades. !olerancia. Las &11 son esencialmente pluralistas. 6o se asustan ante las diferencias" las aceptan y toleran" obviamente dentro de los niveles razonables !ue marcan sus propios cdigos ticos. 6o tienden a sobregeneralizar y son respetuosas de los otros puntos de vista. &ompromiso y goce intr%nseco. Las &11 tienden a disfrutar de lo !ue 'acen. &ueden disfrutar del proceso" sin pensar tanto en los resultados. Nozan las cosas per se y no por lo !ue obtienen. /mplicarse y comprometerse en un sentido no patolgico con los otros" las ideas y las cosas" es clave para la salud emocional. &reatividad y originalidad. Las &11 son innovadoras" creativas y originales. 1l estar orientadas a s mismas" son ms espontneas y logran manifestar lo !ue en verdad piensan y sienten. )nter s social y tico. Las &11 son profundamente ticas. $stn conscientes de !ue pertenecen a un sistema social. (er tico implica descentrarse" ponerse en el punto de vista del otro y volver a la propia creencia para confrontar argumentos y llegar a una solucin donde ning%n inters sea vulnerado. Autodireccin. Las personas sanas y con alta capacidad de disfrute poseen un locus de control interno moderado y bien estructurado. $sta internalizacin les permite ser capaces de orientar y planificar su futuro. La autodireccin re!uiere de autorregulacin y auto control y la percepcin de eficacia o competencia. 6o necesitan desesperadamente

; ;

del apoyo e#terior. ;

+le,ibilidad y perspectiva cient%fica. La TC adopta una perspectiva

intrnsecamente abierta" antidogmtica y fle#ible. Las &11 se acoplan a la realidad" a los 'ec'os" a lo !ue es. Tratan en lo posible de no utilizar imperativos rgidos y PdeberasP. La autoactualizacin se logra de manera ms segura cuando los Ptendra !uP dogmticos e incondicionales se transforman en preferencias y deseos. Autoaceptacin incondicional. La aceptacin incondicional sugiere !ue es posible reconocer y criticar los propios errores" sin considerarse despreciable e indigno por ello. Asumir riesgos y e,perimentacin. $s imposible la actualizacin sin correr riesgos ni e#perimentar. La %nica manera de descubrir lo !ue realmente se !uiere y lo !ue no se !uiere en la vida es arriesgndose a la frustracin. (e aprende por ensayo error. $edonismo a largo pla(o. $l 'edonismo a corto plazo" sin pensar en el futuro puede traer problemas. $llis afirma. PLa m#ima autoactualizacin puede lograrse en gran medida aspirando a placeres intensivos y e#tensivos" 'oy y ma5anaP.

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Itro modelo de autoactualizacin ampliamente utilizado es el de Goung (+,,=). &artiendo de los principios de la !erapia centrada en es-uemas y los es!uemas maladaptativos tempranos" Goung propone una Pfilosofa para el cambioP basada en una serie de suposiciones bsicas" todas orientadas al desarrollo de la autoactualizacin. =. <odos tenemos partes de nosotros mismos que est?n reali adas. Day una parte individual saludable en cada uno de nosotros" !ue 'a pasado percibida y 'a sido soterrada por la crtica" el abuso" el maltrato o una educacin e!uivocada. Todo cambio implica activar esos es!uemas saludables. +. @ay varias necesidades ,?sicas o deseos que a casi todos nos 3ar5an felices si pudi7ramos satisfacerlos. (omos muy parecidos en cuanto a nuestras necesidades bsicas" culturalmente trasmitidas. ?. Las personas pueden cam,iar sus aspectos m?s esenciales. Los cambios de personalidad son posibles" aun!ue e#tremadamente difcil. Cunto ms destructivas sean las fuerzas !ue se oponen al cambio" ms se deber traba0ar en el cambio y ms ser el esfuerzo invertido. -. 2s muy impro,a,le que cam,iemos nuestros esquemas maladaptativos tempranos sin tomar una decisin conciente de ellos. $l procesamiento automtico es cmodo y su tendencia es a no cambiar en lo absoluto. 8epetimos patrones estereotipados de pensamientos y comportamientos !ue se 'an internalizado a lo largo de nuestra vida por!ue de alguna manera 'an sido %tiles en alg%n momento. $l cambio solo es posible si se 'ace de manera voluntaria y deliberada. Q. La mayor5a de nosotros tenemos una fuerte inclinacin a evitar el dolor, lo

que es positivo y negativo a la ve . &or un lado nos ayuda a la supervivencia" pero por el otro" el deseo de evitar el dolor es uno de los mayores obstculos para el cambio. Day !ue enfrentarse al dolor manifestado en los recuerdos y en determinadas situaciones aversivas. L. Ao creemos que cada t7cnica o enfoque se utilice para cam,iar tenga 7#ito en todas las personas. Los enfo!ues !ue ms producen cambio son los !ue integran diversas estrategias. R. @ay que crear una visin del cam,io personal. 1lgunas indicaciones para crear esta visin de cambio son. (a) descubrir las inclinaciones naturales personales" (b) fortalecer las relaciones afectivas" (c) incrementar la autonoma" (d) estructurar una buena auto estima" (e) consolidar la auto afirmacin y la auto e#presin" (f) afianzar la preocupacin por los dems" y (g) desarrollar la espiritualidad y las creencias religiosas en sentido sano. CI6CL3(/I6$( 7$ L1 &8/H$81 &18T$ =. $l modelo cognitivo est interesado en el estudio de la mente. $specficamente en los pensamientos automticos" las distorsiones cognitivas" el es!uema nuclear 2EN3* los procesos de economa cognitiva del (istema 1" las creencias intermedias y las estrategias de autoperpetuacin confirmatorias2aseguradoras" evitativas y profecas autorrealizadas" !ue se generan en el (istema )" y su influencia sobre el comportamiento disfuncional" las emociones negativas y la problemtica general del paciente. Tambin investiga el efecto de los es!uemas de segundo orden la visin del mundo del paciente y su estilo de vida) sobre los otros niveles y el crecimiento o actualizacin del su0eto. $stos es!uemas de segundo orden son. es!uemas ideolgicos2 conceptuales ($/2C)" es!uemas valorativos ($4)" es!uemas motivacionales superiores 2E<'3 y es!uemas constructivos 2EC3+ +. (e postula adems !ue los problemas psicolgicos pueden estudiarse" al menos" en tres niveles de comple0idad. Cada uno refle0a una apro#imacin distinta pero integrada de la misma problemtica. $l terapeuta se desplaza de un nivel a otro" seg%n sea la faceta !ue !uiere destacar" con el fin de producir una e#plicacin co'erente y consistente con los principios cognitivos. Cada nivel se vincula con los otros dos por medio de relaciones intracognitivas" !ue van de lo particular a lo general y de lo ms observable a lo menos observable" siguiendo una lnea mvil de ascenso y descenso de acuerdo a las 'iptesis implicadas. $sta evolucin en la informacin" salto inferencial o vas ascendentes" permitir !ue un mismo dato pueda ser interpretado diferencialmente de acuerdo a la significacin informacional !ue determine la dinmica de cada nivel.

3n conceptualizacin del caso clnico desde la perspectiva cognitiva multinivel deber estudiar cada 6ivel y tratar de integrar de manera lgica y fundamentada los aspectos descriptivos" e#plicativos" preventivos y de promocin relacionados con una problemtica especfica.

'e!unda Parte: 4a Conceptualizacin %el Caso Cl nico %esde ?na Perspectica Co!niti#a <ultini#el Capitulo @: Conceptualizacin Cl nica Co!niti#a <ultini#el: An(lisis Por Fases La conceptualizacin clnica cognitiva multinivel (CCCH)" se define como a!uel procedimiento de recoleccin y organizacin de la informacin !ue permite desarrollar una o varias 'iptesis de traba0o para comprender (describir y e#plicar) los problemas individuales del paciente o su patologa de acuerdo al modelo cognitivo 2 informacional en sus diferentes niveles de comple0idad.

Cap tulo A: 4a E#aluacin Co!nosciti#a Las fuentes para obtener la informacin en TC son m%ltiples y variadas. 1un!ue e#iste una propuesta inicial" el clnico puede recurrir a ellas para indagar cada >ase cuantas veces crea conveniente" de acuerdo a las necesidades !ue plantee el caso. 1s" de acuerdo al momento teraputico" cada >ase puede ser abarcada por una a varias formas de recoleccin de datos. &or lo general" la 'erramientas evaluativas incluyen entrevistas" cuestionarios de autorreporte" observacin directa en la sesiones y fuera de ellas" grabaciones" fumaciones" autobservacin" interconsultas y entrevista con personas significantes de la vida del paciente.

4a entre#ista semiestructurada 1l tener un propsito u organizacin preestablecida" pero no tan formal como la entrevista estructurada" la entrevista semiestructura permite cierta fle#ibilidad" aun!ue siempre alrededor de un ob0etivo determinado. 7esde el punto de vista cognitivo podramos citar las &ategor%as de creencia central o es-uema nuclear de )ec*" (=AAL) G B. )ec* (+,,-)" las &ategor%as de distorsiones cognitivas (>reeman +,,-) y el &hec.list de distorsiones cognitivas (Lea'y" +,,? b).

4a entre#ista no estructurada o a)ierta $sta entrevista es menos directiva y ms fle#ible !ue la anterior y responde bsicamente a un motor de b%s!ueda centrado en la 'iptesis de traba0o !ue 'a creado el psiclogo clnico. Day un plan subyacente y un con0unto de sos; pec'as" suposiciones o con0eturas desde el primer contacto con el paciente" !ue el terapeuta cognitivo intenta convertir en 'iptesis" para luego contrastadas. La TC llama la atencin sobre la importancia de la metacognicin del terapeuta cuando lleva a cabo una entrevista clnica. &or e0emplo. 9!u tengo en mente: 9$#actamente !ue !uiero preguntar: 9Cu gua o motiva mi pregunta: 9Cu pienso 'allar: 1 lo largo de las >ases" las entrevistas no estructuradas adoptarn formas especficas de acuerdo a la temtica en cuestin (vg. identificacin del es!uema nuclear" 'eursticos" es!uemas valorativos). La entrevista cognoscitiva utiliza distintos tipos de preguntas" seg%n sea el ob0etivo. (a) abiertas (el paciente responde como -uiere/0 facilitadoras (alienta la conversacin)" (c) aclaratorias (se busca claridad y precisin en la informacin)" (d) confrontadoras (resaltan las contradicciones)" y (e) directas (especialmente %tiles" una vez se 'aya logrado un buen rapport con el paciente). $l terapeuta cognitivo es supremamente activo en sus citas" no

esconde esencialmente su personalidad ni trata de asumir el papel de PincgnitoP frente al paciente. Cuestionarios de autorreporte La CCCH sugiere !ue estos cuestionarios no se apli!uen antes de !ue el terapeuta tenga contacto con el paciente" como proponen algunos modelos" sino durante el proceso de recoleccin de datos" ya sea para generar informacin o confirmada. $n ms de una ocasin" los test abren ventanas sobre aspectos importantes. (in embargo" pese a su utilidad evidente" no son per se suficientes para elaborar una conceptualizacin confiable del caso. Los cuestionarios de autorreporte se diferencian de las entrevistas estructuradas en !ue los primeros buscan la obtencin de datos ba0o condiciones estandarizadas. 1lgunos cuestionarios son e#celentes 'erramientas para la investigacin" mientras otros son considerablemente empleados en terapia" como por e0emplo. Cuestionario de es!uemas maladaptativos temprano de Goung 2B-43* Cuestionario de depresin de )ec* 2E%I3 y Cuestionario de creencias irracionales de $llis 2I;T3+ $l criterio cognitivo estadstico utilizado por nosotros en la prctica es como sigue. se consideran clnicamente significativos a!uellos punta0es !ue estn ubicados en la media ms o menos una desviacin estndar" dependiendo del cuestionario. La elaboracin" traduccin y estandarizacin de un n%mero considerable de cuestionarios realizados por nuestro grupo de traba0o 'a mostrado !ue" en general" la media de los paciente suele estar ms all del percentil RQ o por deba0o del percentil +Q" seg%n como sean configuradas las preguntas.

O)ser#acin directa del comportamiento 7urante la entrevista inicial y otras formas de recoleccin de datos" el terapeuta cognitivo se forma una impresin del paciente como persona. 1un!ue esta impresin puede ser sub0etiva y estar basada en los 'eursticos !ue caracterizan al e#perto" una manera de 'acer lo Pmenos sub0etivo posibleP las primeras impresiones es !ue le terapeuta se obligue a un observacin ms depurada y sistemtica del paciente. $l terapeuta cognitivo no escatima esfuerzos para tratar de sacar todo el provec'o posible de la observacin in vivo del paciente" a travs de medios filmados o grabados. La ri!ueza informacional es muc'o mayor cuando los es!uemas estn activados. La TC no solo interviene en PfroP sino tambin y

principalmente en PcalienteP" es decir" cuando los contenidos de los es!uemas son ms ase!uibles.

Autorre!istro y auto)ser#acin La autobservacin tambin puede 'acerse mediante filmaciones o grabaciones de las e#posiciones o de alg%n procedimiento de intervencin en consulta. Interconsulta La interconsulta" ya sea con un profesional psiclogo o de otra disciplina" permite confirmar y2o reformular 'iptesis" y tambin realizar la remisin de manera adecuada. La TC comprende !ue en las enfermedades psicolgicas operan un n%mero considerable de factores !ue e#ceden el marco estrictamente cognitivo2informacional. Entre#ista con personas si!ni/icati#as Day ocasiones en !ue es imprescindible obtener informacin de la familia o pares del paciente. 6o solamente por!ue 'ay Psospec'asP de !ue la informacin no est siendo veraz" sino por!ue a veces el paciente simplemente no posee la informacin re!uerida.

Cap tulo 1C: %esarrollo de la conceptualizacin por /ases: e#aluacin inicial+ Fase 1: An(lisis %escripti#o =. /nformacin demogrfica. 1!u se incluye informacin demogrfica sobre el individuo y su familia. edad" se#o" estado civil" profesin" actividad" 'i0os" cnyuge" origen" residencia" nivel socio;econmico" etc. Los datos referidos a este tpico son similares a cual!uier anamnesis. +. Hotivo de consulta" listado y presentacin de problemas del paciente. La lista de problemas es un inventario e#'austivo de las dificultades del paciente en trminos concretos" simples y descriptivos" relacionados con los productos informacionales (pensamientos" emociones y conductas motoras) o con categoras fcilmente entendibles. $s conveniente !ue en el inicio del proceso" la lista abar!ue distintos dominios de la vida del paciente (vg. problemas !ue probablemente no sean foco de intervencin) y !ue tambin incluya dificultades (problemas adicionales) !ue el paciente no considere como tal (vg. consumo de sustancias) pero !ue al terapeuta s le parezcan significantes. $l paciente e#presa sus preocupaciones en sus propias palabras (motivo de consulta) y posteriormente el terapeuta intenta PtraducidosP a un lengua0e clnico sin perder el sentido !ue el paciente lo otorg a los mismos. $l terapeuta revisar la lista de problemas y" en trminos de )ec* (=AO?)" tratar de transformar las P!ue0as principales del pacienteP en Psntomas ob0etivosP. 1un!ue en el 6ivel = se llevar a cabo el Anlis%s %nteract%vo de respuestas0 es importante !ue mientras se configura la lista de problemas" el terapeuta 'aga una breve introduccin a los aspectos funcionales de cada comportamiento problema" como por e0emplo. frecuencia" intensidad y duracin de los episo; dios o sintomatologa" factores disparadores" otras reacciones asociadas y cundo aparecieron los sntomas. La lista de problemas operacionalizados ayuda a orientar la b%s!ueda y recoleccin de datos dentro de un rango de dificultades determinado y permite generar 'iptesis sobre entidades diagnsticas. La lista de problemas tambin debe arro0ar datos sobre la premura de intervenir ciertos compor; tamientos motores" emociones o pensamientos (vg. a!uellos !ue ocasionen un sufrimiento significativo y2o !ue son peligrosos para la vida del paciente) o iniciar un proceso de remisin. Cada dificultad de la lista sugiere sospec'as e in!uietudes !ue va ms all de la inmediatez conductual" para lo cual contar con los mdulos de las variables cognitivas donde podr depositar sus con0eturas teraputicas. La relevancia de cada sntoma resultar de la interseccin dinmica de las nece; sidades del paciente con la importancia clnica !ue el terapeuta asigne a las mismas" de acuerdo al modelo cognitivo. 3n aspecto adicional del motivo de consulta es el relacionado con la remisin y las intervenciones anteriores !ue 'aya recibido el paciente. &or e0emplo.

!uin lo remite" si asiste voluntariamente a la consulta" cuntas veces 'a pedido ayuda por el mismo problema" !uien lo 'a tratado" tipo de tratamientos realizados" duracin y ad'erencia al tratamiento. ?. Impresin de terapeuta+ $l terapeuta" adems de prestar atencin a lo !ue el paciente dice" debe observar sus comportamientos paralingusticos" motores y gestuales. $l terapeuta tambin observa el aspecto fsico del paciente" sus reacciones emocionales" sus cambios de postura. -. Autodescripcin+ (e le pide a la persona !ue describa verbalmente o por escrito" cmo se ve a s misma. $n algunos casos es conveniente utilizar el cuestionario de autodescripcin "+B4 :: (His*iminis" =AR+)" el cual 'emos modificado y adaptado a nuestro medio" donde el paciente pueden describirse a s mismo a lo largo de una serie de ad0etivos opuestos. cmo me veo a m mismo (yo real) y cmo me gustara ser (yo ideal). Los datos obtenidos de esta indagatoria permitirn 'acer distintos tipos de inferencias2sospec'as2 con0eturas. Q. E#aluacin del estatus mental+ $ste apartado es muy importante por!ue ayuda a tomar decisiones respecto a la posibilidad2necesidad de 'acer inter consulta" remitir al paciente o iniciar un traba0o interdisciplinario. $sta evaluacin arro0a datos sobre el $0e = y $0e ///.

L. Distoria m.dico&psi7ui(trica del paciente+ $sta evaluacin se relaciona directamente con el $0e ///. $l psiclogo clnico" independiente

de su orientacin" por razones tcnicas y ticas" debe ser un conocedor de los diagnsticos diferenciales en psi!uiatra y psicologa" !ue le permita sospec'ar y e#plorar las enfermedades mentales de base orgnica para remitir oportunamente al profesional adecuado. 7e esta manera" se optimizan los recursos de intervencin y se logra !ue el paciente reciba un tratamiento oportuno y fundamentado. /gnorar estos aspectos podra llevar a cometer errores graves. $l psiclogo clnico necesita organizar una pes!uisa !ue facilite el acceso a la informacin pertinente de los diferentes sistemas del organismo. (istemas de clasificacin como el 7(H;/4 y el C/$; =, aportan elementos ta#onmicos !ue nos acercan a un diagnstico selectivo. $n el modelo CCCH se encara esta b%s!ueda teniendo en cuenta tres dimensiones bsicas. ; ; ; Antecedentes m7dicos generales y enfermedades actuales . Antecedentes m7dicos personales asociados a psicopatolog5as . Antecedentes familiares o componentes gen7ticos.

@+ E#aluacin del desempe=o* roles y condiciones de #ida+ 1!u se intenta obtener informacin inicial sobre el desempe5o y la satisfaccin del paciente en distintas reas de su vida" as como los posibles eventos estresantes psicosociales o ambientales. $sta evaluacin es muy importante por!ue las caractersticas de cada dominio podrn relacionarse con los precipitantes y con el contenido de los es!uemas. 1dems" el estudio de cada dimensin ambiental permitir conocer las 'abilidades sociales del paciente en cada rubro y su capacidad para resolver problemas de la vida cotidiana si los 'ubiera. 3n dato relevante a saber es !u tanto las condiciones de vida del paciente en relacin con el ambiente definen alg%n factor de cronicidad. La 'erramienta utilizada es la entrevista no estructu rada y a veces la entrevista con personas significantes. Los dominios y roles a indagar" entre otros" son. 4ivienda" estrato social" barrio 7esempe5o laboral2profesional 8elacin de pare0a 8ol de padre o madre 8elaciones con la familia 8elaciones sociales Condiciones econmicas A+ E#aluacin moti#acional !lo)al y estilo de #ida+ 1!u se intenta evaluar las metas" intereses2necesidades del paciente desde una perspectiva global. &or e0emplo" aficiones" ocio" recreacin" autorrealizacin" vocacin" sentido de vida" estilo y calidad de vida del paciente. (e trata de un encuadre e#istencial inicial !ue nos dar una primera apro#imacin a los es!uemas de segundo orden. $sta indagacin suele desarmar la resistencia inicial del paciente y abrir un canal de

comunicacin interesante. 7e otra parte" esta evaluacin nos dar informacin valiosa sobre los posibles es!uemas constructivos !ue posea el paciente y su grado de satisfaccin y actividad global. &ara este fin se pueden utilizar" entre otras" la "scala de evaluacin del actividad global ($$1N) (ver 7(H;/4;8) o la "scala de autoevaluacin de adaptacin social ((1(() ()osc" 7ubini y &olin" =AAR). E+ %ia!nstico psi7ui(trico+ 1!u se establece un diagnstico de acuerdo a los cinco $0es del 7(H;/4;8 !ue le permitir al terapeuta generar ms 'iptesis y sistematizar en parte la informacin. Los datos recogidos de todos los pasos anteriores y la aplicacin de cuestionarios especficos contribuirn a construir una evaluacin confiable de cada $0e. $0e /. $ntrevista" lista de problemas" estatus mental" cuestionarios. $0e //. $ntrevista" lista de problemas" cuestionarios. $0e ///. $ntrevista" 'istoria mdico 2 psi!uitrica" interconsulta. $0e /4. $ntrevista" reas de desempe5o" cuestionarios. $0e 4. $ntrevista" reas de desempe5o" motivacin y estilo de vida" cuestionarios.

Cap tulo 11: %esarrollo de la conceptualizacin por Fases: primer ni#el de an(lisis 2Ni#el 13 Fase II: an(lisis del estado actual e 9istrico de los pro)lemas o s ntomas o)>eti#o 1+ Autorre!istro+ $n el proceso de CCCH el componente !ue ms se resalta es el cognitivo. pensamientos automticos 2PA3 y distorsiones cognitivas 2%C3. 8esponde a la pregunta. 9Cmo se relacionan los &1 y las 7C con las situaciones y los comportamientos problemas: 9Cul es su funcin de enlace: Autorre!istro: Identi/icacin pensamientos autom(ticos y distorsiones co!niti#os
(ituacin

PA

7C

$mocin

9Cu 'ice:

Consecuencias

3n segundo tipo de registro" bastante %til para a!uellas emociones !ue parecen ser constantes" pero aparentemente PdesligadasP de eventos ambientales" es a!uel !ue indaga 'ora a 'ora la intensidad de la emocin. $l paciente debe anotar al final de cada 'ora la e#presin sub0etiva de cunto cree !ue 'a sido la intensidad emocional promedio de esa %ltima 'ora. $sta sabana de informacin arro0a resultados muy interesantes desde el punto de vista clnico" ya !ue permite conocer los promedios diarios y los promedios por 'ora durante toda la semana" de la emocin en cuestin. 1mbos resultados pueden graficarse y dar una visin global o parcial de cmo evoluciona o fluct%a la variable. Tabla frecuencia 'ora a 'ora de la emocin

"+ <icroan(lisis de los s ntomas o)>eti#o o pro)lemas espec /icos+ 3na forma complementaria de estudiar la secuencia funcional es utilizar la planilla de "icroan?lisis de los s5ntomas o,'etivos o pro,lemas espec5ficos la cual tambin abarca datos 'istricos. $sta planilla representa una entrevista semiestructurada" !ue profundiza y amplia lo obtenido en el autorregistro en dos o tres situaciones disparadoras. La pregunta P9Cu pasa por tu cabeza:P es la me0or forma de interrogar sobre los &1 y las 7C. &reguntar. P93sted !ue piensa:P no produce el mismo efecto. $ste anlisis se lleva a cabo con los Psntomas ob0etivoP !ue 'aya elegido el terapeuta.

?. An(lisis de la entidad dia!nstica+ 7e manera similar a como se realiza el microanlisis de sntomas" es importante evaluar cmo evolucion" cmo se activa y mantiene el PtrastornoP como entidad diagnstica. 1!u las preguntas no giran alrededor del comportamiento2 sntoma" sino alrededor de la crisis y la aparicin del cuadro clnico. $sto tiene dos ob0etivos. 7e un lado facilitar la comunicacin sobre la problemtica" ya !ue para muc'os pacientes es ms comprensible 'ablar de la Pcategora generalP. 7e otra parte" para el terapeuta es importante 'acer un recuento 'istrico de las veces !ue se 'aya manifestado la PcrisisP para e#plorar posibles regularidades y tratar de establecer un factor com%n de los precipitantes y los contenidos es!uemticos. <icroan(lisis de la entidad dia!nstica
9Cundo comenz y cmo evolucion esta crisis actual: 9Cmo reaccionas" !u sientes" cmo lo enfrentas: 9Cmo 'a afectado tu vida: 9Cu pasa por tu cabeza: 9&odras resumir cada una de tus crisis anteriores: 9Cu las dispara:

Ibservaciones

Fase III: An(lisis Interacti#o %e Respuestas -. Ela)orar !r(/icos o mapas co!niti#os comportamentales+ 1 partir de todos los datos anteriores" el terapeuta selecciona dos o tres situaciones tpicas !ue representen las molestias principales del paciente donde pueda observarse el papel !ue 0uegan los &1 y las 7C en la aparicin y configuracin del trastorno y los comportamientos asociados. La eleccin de estas situaciones deber refle0ar tanto la problemtica diagnosticada en la >ase /" como las preocupaciones ms relevantes del paciente. $l anlisis interactivo pretende obtener datos para intervenir en el a!u y a'ora y e#traer trozos significativos de informacin !ue permitan acceder las estructuras subyacentes. es!uema nuclear y es!uema de segundo orden. Fase IV: An(lisis Intraco!niti#o $n este punto el terapeuta 'ace un salto inferencial (si ya no lo 'a 'ec'o antes) y se adentra conceptualmente al segundo nivel. $l primer paso formal es tratar de establecer las regularidades de los pensamientos (pensamientos comunes) en cuanto a su contenido informacional" ya !ue ste contenido se relaciona lgicamente con el dominio o tema del es!uema nuclear. 1 estas alturas de la conceptualizacin" el terapeuta ya a acumulado y consignado bastante informacin en los distintos mdulos cognitivos" por lo !ueP enganc'arP los &1 a la estructura !ue lo antecede 2EN3 no suele ser un proceso engorroso. Hs a%n. es posible !ue el terapeuta ya conozca el contenido del $6 G !ue la regularidad informacional de los &1 sirva ms como un proceso de confirmacin !ue de descubrimiento. 3na vez instauradas las relaciones Pes!uema;producto cognitivoP" la ecuacin informacional y la CCCH se asientan en la dimensin cognitivo;informacional. $l contenido de los &1 tambin nos conecta con los es!uemas de segundo orden. 1un!ue las 7C tambin contribuyen de manera indirecta a la identificacin del $6" su mayor aporte estar referido al (istema 1" en tanto" las 7C en el 6ivel = representan manifestaciones concretas de procesos de selectividad informacional subyacente !ue realiza el sistema a nivel central (economa cognitiva).

Cap tulo 1": %esarrollo de la conceptualizacin por Fases: se!undo ni#el de an(lisis 2Ni#el II3 Fase V: An(lisis %e 4os E#entos Estresantes $l terapeuta 'ace un recuento de todas las situaciones concretas !ue activan los problemas del paciente" registrados o no registrados. (e retornan entonces a las fases anteriores y se establecen dos categoras. las situacio; nes activantes (6ivel /) y los eventos precipitantes (6ivel //). $l o los eventos precipitantes representan el factor com%n de la situaciones activantes" el significado subyacente conformado en una categora ms global e integrada. $sto facilitar la conceptualizacin cognitiva en tres sentidos. (a) ayudar a identificar el contenido de o los autoes!uemas 2EN3 y es!uemas de segundo orden" (b) facilitar el mane0o de la informacin a un nivel ms macro en el 6ivel //" y (c) permitir conectar a un nivel conceptual los antecedentes o precipitantes a nivel es!uemtico. Fase VI: An(lisis e Identi/icacin %el Es7uema Nuclear $n esta >ase el terapeuta retorna todas las anotaciones !ue se 'an consignado en el 1dulo 2A, desec'a a!uellos datos irrelevantes" trata de dar un orden u organizacin a la informacin !ue considera importante y 'ace una presuncin ms o menos estructurada u ordenada sobre el es!uema nuclear. $n este estadio de la b%s!ueda es posible !ue el terapeuta ya tenga una categorizacin bastante apro#imada del $6" ya !ue analiz el contenido y los temas comunes de los &1. (in embargo" es importante e#plorar y ampliar la informacin sobre le tema del $6 mediante mtodos de indagacin ms directos. ; ; "ntrevista semiestructurada sobre el tema en cuestin. (e le e#plica al paciente !u es un autoes!uema y por !u es importante e#plorar su es!uema nuclear. $l mtodo consiste en preguntar directamente. La t cnica de la flecha hacia aba2o o descenso vertical. Consiste en preguntar al paciente sobre el significado o las implicaciones de alguno de sus pensamientos. 3na vez se identifi!ue un pensamiento automtico relacionado en alg%n sentido con el supuesto $6" se le pregunta al paciente sobre el PsignificadoP del mismo" asumiendo !ue tal pensamiento es verdadero. P(i tu pensamiento fuera cierto" 9!u significa esto para ti: (o" !u Pimplica para tiP" o Pcmo te afecta personalmenteP" o Psi llegar a ocurrir lo !ue temes" 9!u:P). $s muy importante llevar al paciente 'asta el %ltimo eslabn de la cadena de pensamiento para identificar el $6" es decir" la autoverbalizacin !ue tiene relacin directa con su yo bsico. &or lo general" llegado a ese punto el paciente no tiene ms !ue decir.

FaseVII: ori!en y desarrollo del es7uema nuclear: Distoria del pro)lema $n este apartado el terapeuta intenta establecer la etiologa del $6 (una forma de reconfirmar su e#istencia). La $istoria del problema, desde el punto de vista cognitivo" pretende organizar una b%s!ueda guiada por la formulacin de la hiptesis del es-uema nuclear (no azarosa). $l terapeuta no slo se pregunta cmo se origin el $6" sino tambin cmo 'izo el paciente para sobrevivir a tal creencia. $n otras palabras" al terapeuta cognitivo le interesan las causas etiolgicas y cmo se 'an desarrollado los factores de mantenimiento. &or tal razn" tratar de determinar los factores predisponentes o el o los factores traumticos" los sistemas de autoperpetuacin (estrategias de afrontamiento) y cual!uier variacin del aprendiza0e previo !ue sea significativa con relacin al $6. Fase VIII: %eterminar %i(t9esis F Estr.s $n esta >ase el terapeuta conecta PinformacionalmenteP (congruencia) los eventos precipitantes con el contenido del $6 ya definido" e intenta e#plicar tal cone#in recurriendo a los principios de Dithesis3estr s0 "specificidad de contenido y Vulnerabilidad cognitiva. Fase IG: an(lisis e identi/icacin del sistema a de autoperpetuacin: 'electi#idad in/ormacional 3na vez se 'aya vinculado desde el punto de vista informacional el $6 con los pensamientos automticos y los eventos precipitantes" el terapeuta se pregunta cmo se mantiene el $6" en trminos de selectividad informacional 2'I3 o" lo !ue es lo mismo" de acuerdo a los principios de economa cognitiva. 7ebido a !ue este proceso de autoperpetuacin ocurre de manera automtica y el paciente no suele ser consciente de sus sesgos confirmatorios" es importante conectarse a un procesamiento de tipo controlado. $l paciente debe tomar consciencia de !u tipo de operaciones cognoscitivas (atencin" percepcin" memoria" y 'eursticos) utiliza para autoperpetuar el problema. &ara ampliar la informacin se puede recurrir a cuatro procedimientos. (a) retomar las planillas de autobservacin" de microanlisis y el anlisis interactivo de la >ase = y relacionado con los sesgos cognitivos" (b) e#plicar al paciente su funcionamiento y elaborar nuevos e0emplos para ver cmo pueden aplicarse a su caso" (c) analizar con el paciente la lista de las =L distorsiones cognitivas propuestas en el Captulo +" y (d) llevar acabo autobservaciones especficas sobre dic'as distorsiones.

(obre este punto vale la pena aclarar lo siguiente. &ara analizar el (istema 1" ste debe lentificarse o enfriar su funcionamiento para Pver me0orP su accionar" lo cual puede ser teraputico para el paciente. Fase G: An(lisis del 'istema ; de Autoperpetuacin La informacin !ue se recogi durante la pes!uisa 'istrica cobra especial importancia en el estudio del (istema )" ya !ue los estilos de autoperpetuacin" aun!ue sufren de algunas variaciones a lo largo del tiempo" suelen mantenerse relativamente estables. 1l indagar el (istema ) el terapeuta debe tener en cuenta el concepto de sistemas de produccin. las creencias compensatorias estn lgicamente vinculadas a las estrategias de afrontamiento evitativas y compensatorias2 aseguradoras. Creencias intermedias &ara detectar las Creencias intermedias el terapeuta recurre a los mdulos de las cuatro creencias bsicas 1ctitudes (1C)" Creencia trgica (CT8N)" /mperativos (/H&) y Creencia compensatoria (CCIH)" y resume la informacin !ue 'a obtenido de todas las fases y pasos anteriores. $l terapeuta debe tener en mente la siguiente secuencia lgica. $l $6 dispara 1C (opiniones) relacionadas con su problema y una o varias CT8N (lo peor !ue podra pasarle). $sta o estas CT8N son la !ue permiten ligar el $6 con el (istema )" ya !ue de ellas se desprende lgicamente los imperativos (lo !ue PdeboP 'acer) y las CCIH (cmo PsobrevivirP a la creencia trgica). $ntonces" el descubrimiento de cada creencia intermedia es inseparable del $6 y de las relaciones !ue establecen las creencias entre s" ya !ue estn funcionalmente vinculadas al temor de !ue el $6 se 'aga realidad. 7e esta vinculacin surge la 'iptesis de las creencias intermedias Estrate!ias e#itati#as y compensatorias& ase!uradoras 3na vez establecida la secuencia" el terapeuta recurre los 1dulos de "& a y "" para recoger la informacin almacenada en ellos. &or lo general esta b%s!ueda se alimenta de cuatro fuentes principales de datos. los comportamientos registrados en las planillas de microanlisis y autorregistros" el anlisis interactivo de respuestas" la 'istoria del problema y las creencias intermedias (imperativos y creencias compensatorias). Los distintos comportamientos motores cobran a!u un nuevo significado al formar parte de un sistema de produccin y relacionados con las creencias compensatorias y los imperativos.

3na vez se 'aya logrado tener una presuncin ordenada de las $C2 a y las $4" se profundiza mediante entrevistas concretas y2o autobservacin. (e le e#plica al paciente los principios de autoperpetuacin del (istema ) (papel protector)" se retornan algunos e0emplos de su manera de actuar o se crean situaciones 'ipotticas para verificar cmo se comportara l o ella en tales situaciones difciles. La e#plicacin gira alrededor de la funcin mantenedora de las estrategias.P1l evitar o compensar usted impide !ue el $6 pueda confrontarse con la realidad y modificarseP. La 'iptesis de las $C2 a y $$ surge de comprender la funcin protectora y de autoperpetuacin !ue ambas estrategias cumplen al interior del sistema. Pro/ec as autorrealizadas

>inalmente" el terapeuta busca en el mdulo de 'A la informacin relevante !ue se 'aya almacenado 'asta el momento durante el proceso de CCCH. )sicamente se trata de establecer las consecuencias !ue las $c2 a y $e tienen en el ambiente en trminos confirmatorios. 3na vez 'a establecido una presuncin ordenada" se pasa a ampliar la informacin si 'iciera falta.Como la mayora de las profecas autorrealizadas no son e0ecutadas de manera consciente" el terapeuta debe 'acer !ue el paciente se conecte a un procesamiento controlado. Fase GI: An(lisis de la crisis y el e7uili)rio patol!ico $n esta >ase el terapeuta realiza dos tareas importantes. 3na es elaborar el diagrama del 6ivel //" donde se muestra cmo se relacionan las variables cognitivas estudiadas (anlisis estructural) y los sistemas de auto; perpetuacin. eventos estresantes" $6" (istema 1 y (istema ). La segunda tarea consiste en e#plicar la dinmica del e!uilibrio patolgico. 7ic'a e#plicacin tiene por ob0etivo mostrar como funciona el sistema con y sin la situacin de crisis. $n esta >ase !ueda esclarecida una gran parte de la $iptesis &entral e,plicativa. $l terapeuta debe estar en condiciones de e#plicar. (a) cmo logra mantener el e!uilibrio sistmico el paciente cuando no e#isten precipitantes fuertes o inescapables (crisis)" y (b) cmo se produ0o o producira el dese!uilibrio total o parcial del sistema ante una situacin de crisis para generar en el 6ivel / las manifestaciones" cognitivas" emocionales y motoras.

Captulo 13: Desarrollo de la conceptualizacin por fases: tercer nivel de anlisis (nivel III)
Fase GII: an(lisis e identi/icacin de es7uemas conceptuales* #alorati#os y moti#acionales superiores $n este nivel de anlisis el terapeuta se pregunta sobre dos aspectos fundamentales. 213 la influencia directa y2o indirecta !ue los es!uemas de segundo orden e0ercen sobre la patologa del paciente (sntomas relevantes y entidad diagnstica) y (+)" la co'erencia informacional interna de los $l2C" $4 y $H(. $l terapeuta resume" recopila y organiza la informacin recogida 'asta el momento en los 1dulos de 2:/C, 2Cy 2"+ e intenta establecer una presuncin ordenada sobre los contenidos de cada es!uema !ue puedan tener peso en la e#plicacin del caso. &osteriormente se intenta ampliar la informacin obtenida e indagar ms especficamente cada grupo de es!uemas" para lo cual se invita al paciente a una refle#in compartida" mediante lecturas especficas" pelculas" conferencias u otros medios !ue produzcan la activacin de los es!uemas se5alados. $l instrumento clave para indagar las presunciones del tercer nivel es la entrevista" estructurada o semiestructurada" dirigida al es!uema concreto y la 'istoria personal relevante. (i bien e#isten cuestionarios de autorreporte" y algunos podran utilizarse" pensamos !ue debido a las temticas en cuestin" la e#ploracin personal del dilogo abierto y espontneo" a la manera de una Pconversacin amistosaP" puede ser ms fructfero y enri!uecedor desde el punto de vista clnico (adems de evitar resistencias del paciente)" !ue recurrir a mtodos ms rgidos. $n la indagacin de los $l24 el terapeuta buscar establecer la visin del mundo del paciente alrededor de temas2creencias !ue sean cl%nicamente significativos0 es decir" !ue se presuma puedan estar relacionados con el $6" los &1 y la problemtica del paciente. $ntonces" el contenido de los $l2$ se refieren a todas a!uellas creencias" racionales o irracionales" socialmente aceptadas o no" distintas a la creencias intermedias y a las !ue conforman el autoconcepto" !ue puedan afectar la patologa del paciente. el centro de la conceptualizacin. 3na creencia clasista podra e#plicar en gran parte el trato agresivo y 'umillante a personas subalternas. $n la indagacin de los $4 es importante inducir al paciente a indagar !u cosa valora en su vida. $l terapeuta puede comenzar por las creencias !ue detect en los $l24 (recordemos !ue no toda creencia es necesariamente

valorada como PimportanteP). Cali/icacin de #alores

Valores 1mor >amilia 8elaciones interpersonales 1mistad Logros laborales K#itos financieros )elleza fsica (alud fsica 8eligin Libertad personal (ervicio social o ayudar a otros 8ecreacin Ternura Crecimiento personal Haternidad2paternidad Dumildad Tradicin )enevolencia Itros. Por 7u. son importantes

$l terapeuta completa la planilla con preguntas sobre los distintos valores. 9&or !u es importante para usted: 9Tienen lmite estos valores: 9$stara dispuesto a negociar alguno: 9&odra poner un e0emplo de cmo los aplica: 9Cmo los descubri: 9Cmo los aprendi: 9$s capaz de cuestionados: 9(u grupo de referencia los comparte: 9Le 'an trado problemas:" etc. La Tabla S/ muestra una gua para !ue el paciente se interrogue a s mismo sobre sus motivaciones (Conangla" +,,+) y trate de ofrecer respuestas a las mismas. Pre!untas moti#acionales
Pre!untas 9Cu me gusta y disgusta realmente: 9Cuin soy: 9Cu es lo !ue realmente me importa: 9Cules 'an sido las fuerzas !ue 'asta este momento 'an dirigido mi vida: 9Cu sentido !uiero darle a mi vida: 9Cu cosas me 'acen sentir bien: Respuestas

9Cu motivos me 'acen sentir bien: 9Cu motivos de felicidad tengo: 9Cu pe!ue5as cosas 'ay en mi vida !ue me proporcionan satisfaccin y no son difciles de conseguir: 9Cu es realmente importante para m y motivo suficiente para luc'ar a pesar de las dificultades !ue encuentre en mi camino:

$l terapeuta tambin elaborar guas respecto a motivaciones concretas para profundizar al respecto. &or e0emplo" si el paciente se5ala !ue una de sus motivaciones vitales es establecer relaciones interpersonales satisfactorias" el terapeuta podra preguntar. 9Cu clase de relaciones !uieres: 9Cu implicacin buscas en una situacin social: 9Cul es el grado de compromiso !ue !uisieras tener: 9Cu cualidades buscas en un amigo o amiga: 3n paso importante para la ampliacin y e#ploracin de informacin es la historia personal relevante, !ue se refiere a la 'istoria de vida del paciente desde una perspectiva ms general" ya no tratando de abarcar la etiologa del $6" sino su entorno educativo2vivencial en general. $l terapeuta se pregunta. 9Cmo influyeron los eventos ambientales en la ideologa" el sistema de valores y las motivaciones del paciente: 9Ibr alguna ideologa en particular: 9Dubo emigraciones" problemas raciales o religiosos significativos: 9Cu tipo de creencias2valores2motivaciones inculc el colegio" la universidad" los amigos" y la familia: 9Dubo alguna tradicin especial a seguir: (e busca entonces conocer las condiciones familiares" afectivas" sociales" grupos de referencia" escolares" laborales y educativas en general" !ue 'ayan participado en la conformacin de los es!uemas de segundo orden. La indagacin 'istrica abarca" la edad preescolar" la infancia" la 0uventud2 adolescencia y la vida adulta" en sus distintas facetas y reas de desempe5o. Como resulta evidente" y tal como se e#plic en la historia del problema0 el terapeuta no encarar esta e#ploracin con la Pmente en blancoP sino con presunciones bastante elaboradas sobre los contenidos de los $l2C" $4 y $H(. 3na vez se 'ayan indagado los tres es!uemas" el terapeuta establecer dos lneas de anlisis intracognitivo. 3na vertical" donde intenta confirmar cmo influyen los es!uemas de segundo orden estudiados en el $6 y los pensamientos automticos. G una 'orizontal !ue consiste en relacionar funcionalmente cada uno de los tres es!uemas. cules son las creencias generales del paciente !ue puedan resultar relevantes al caso" cules de estas creencias tienen peso valorativo para el paciente y cules necesidades se desprenden de estos valores.

Fase GIII: An(lisis e identi/icacin de los es7uemas constructi#os 7ue posee el paciente $l terapeuta intenta estudiar en esta >ase los factores de autoactualizacin y los estilos de vida constructivos con los !ue cuenta el paciente" y los !ue no posee y re!uiere desde el punto de vista teraputico. Los estilos de vida personales se 'acen manifiestos o se desprenden cuando se superponen los $l2C" $4 G $H(. La tendencia a la accin de tal confluencia (lo !ue creo" lo !ue valoro y lo !ue necesito) define en gran parte los estilos de vida" !ue podrn ser constructivos o destructivos seg%n sean los contenidos. 1lgunas formulaciones del caso clnico se concentran en los es!uema destructivos (es decir" en la enfermedad) y subestiman o ignoran el desarrollo de las potencialidades del paciente. $l terapeuta debe abarcar su estudio en dos categoras. (a) lo !ue el paciente ya posee en su repertorio como fortalezas y no las utiliza" y (b) !u competencias el paciente debe desarrollar" en cuanto a factores de resiliencia y autoactualizacin !ue le permita una doble funcin. disminuir la probabilidad futura de recadas y obtener una me0or calidad de vida. Las competencias a desarrollar y2o a activar" dependern de la patologa en cuestin. $l terapeuta debe preguntarse. 97e acuerdo a la patologa del paciente !u competencias podran 0ugar un papel de proteccin y resiliencia: $l terapeuta recoge la informacin almacenada en el 1dulo de $C sobre factores de proteccin" 'abilidades y2o competencias !ue posee el paciente y 'ace una presuncin ordenada sobre los repertorios constructivos a mantener o reforzar. $n el paso siguiente se intenta ampliar y e#plorar lo recogido 'asta el momento. $sta indagacin no es fcil debido a !ue en muc'os casos los pacientes no son concientes de sus capacidades potenciales. Hs a%n" es probable !ue en algunas patologas los pacientes puedan ofrecer resistencia a reconocer !ue conservan es!uemas positivos. &or lo tanto" el procedimiento ms efectivo es crear metacognicin a travs de un proceso de e#ploracin y descubrimiento por medio de entrevistas y autobservacin" donde paciente y terapeuta profundizan e indagan 0untos las fortalezas de primero. Los siguientes procedimientos cumplen este ob0etivo. (a) revisar la 'istoria del paciente y activar la memoria autobiogrfica sobre #itos pasados o logros personales" (b) revisar los talentos !ue posee el paciente" y (c) organizar una serie de preguntas para profundizar el tema tal como puede observarse en e la Tabla S//.

;Hs7ueda de es7uemas constructi#os

Es7uemas constructi#os
9 Cu cosas mas me sirven para mi crecimiento: 9 Cules de mis costumbres son sanas: 9 Cu 'ago bien: 9$n cules de mis roles me siento bien con mi desempe5o: 9Cu cualidades poseo: 9Cu me gusta de m: 9Cu le gusta de m a la gente: 9$n !ue vaya poner mi voluntad:

E>empli/icar

Como puede observarse" las preguntas se5aladas indagan aspectos !ue se 'an propuesto tericamente en el rea de autoactualizacin" resiliencia" estilo y calidad de vida. $l terapeuta luego de aplicar los procedimientos anteriores" define !u es!uemas constructivos ya posee el paciente y cuales seran convenientes PinstalarP o crear.

Fase GIV: Resumir la in/ormacin y ela)orar dia!rama ni#el III 1un!ue no es indispensable" en ocasiones es conveniente !ue el terapeuta resuma los contenidos de cada es!uema de segundo orden y las posibles relaciones entre ellos.

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=. 8/(I" Talter. Terapia cognitiva. >undamentos tericos y conceptualizacin del caso clnico. Nrupo editorial norma. Hedelln" +,,L. &g. -?+.

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