1) Numele si prenumele 2) Varsta 3) Locul de trai 4) Data internarii 5) Motiv de internare 1) 2) 3)

6) Istoricul bolii

7) Antecedente personale fiziologice si patologice

8) Antecedente heredo colaterale

9) Conditii de munca si viata

10) Comportamente 11) Medicatie curenta

Alcool Fumat

12) Inspectie Notite:

Facies: Ochi: Atitudine: Tipul Constitutional: Indicele de masa corporal:. Starea de nutritie: Tip de respiratie: Toracele: Abdomenul: Tegumentele: Membrele: Fanere:

(kg)

(m)

13) Examen fizic

Palpare:

Auscultatie:

Percutie:

Fregventa cardiaca: Reflexe osteotendinoase:

b/min

Tensiunea:

Examenul articulatiilor:

Altele in functie de anamneza:

14) Diagnostic prezumtiv