PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 76 TAHUN DENGAN BRONKIEKTASIS BILATERAL, Bekas TB, CPC dekompensated dengan gagal nafas tipe II kronik

oleh:
Siti Ngafiyah G0004200

 STATUS PENDERITA
IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. S Umur : 76 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Klampuyan 8/10 Plupuh, Sragen Tanggal masuk : 12 Februari 2010 Tanggal Pemeriksaan: 16 Februari 2010 No. RM : 994943

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 hari SMRS penderita mengeluh sesak nafas terusmenerus, bertambah berat dngan aktivitas, berkurang dengan istirahat. Nyeri dada (-). Tidur dengan tiga bantal . Pasien juga batuk dengan dahak putih kekuningan kental, demam sumersumer, keringat dingin malam (-) nafsu makan menurun (+) , berat badan turun (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Penderita batuk berdahak sebelumnya lama kurang lebih selama 2 tahun , berobat ke pukesmas dan diberi obat yang diminum setiap hari selama 6 bulan. Namun 3 bulan terahir batuk dan sesak semakin berat dirasakan. Sehingga ahirnya pasien datang ke UGD RSDM

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Asma Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi Riwayat Mondok Riwayat OAT : disangkal. : disangkal. : (+)sejak kecil : disangkal. : (+) udara dingin dan debu : Disangkal : (+)

Riwayat kebiasaan.

Riwayat merokok Riwayat minum alkohol Riwayat olahraga

: disangkal. : disangkal. : Tidak pernah.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum : sedang, kompos mentis, gizi kurang. 2. Tanda Vital : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 76x/menit Rr : 28x/menit Suhu : 36,2 C 3. Kepala : tak 4. Mata : tak 5. Telinga : tak 6. Hidung : tak 7. Mulut : tak 8. Leher : JVP tidak meningkat limfonodi dan kelenjar tiroid tidak membesar. 9. Thorax : retraksi (-)

10. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 11. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 12. Abdomen 13. Ekstremitas

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-). : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH(+/+) postero inferior dextra et sinistra, Wheezing (-/-) : tak : ekstremitas bawah oedem dextra et sinistra, jari-jari tabuh extremitas atas dan bawah, sianotik (-)

14. Range of Motion (ROM) : dalam batas normal 15. Manual Muscle Testing (MMT) : dalam batas normal Status Neurologis Satus Psikiatrik

: dalam batas normal

fungsi vegetatif : IV line, DC

: dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium
No. Laboratorium Hasil

1
2 3 4 5 6 8 9 10 11 12

Hb (g/dl)
Hct (mg%) AE (106/ul) AL (103/ul) AT (103/ul) Gol. Darah GDS (mg/dl) Ureum (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l)

8,7
31 4,04 9,6 326 O 106 22 0,8 140 5,1

13

HbsAg

(-)

Foto Thorax AP
Kesan efusi pleura, cardio thorax ratio (CTR) 62 %

EKG :
- Sinus Rhytem Heart rate : 93 X - RAD - S presisten V3-V6
BTA 2 X : hasil negatif

DAFTAR MASALAH
A. Problem Medis Sesak nafas Batuk berdahak (dahak sulit dikeluarkan) anemia
B. Problem Rehabilitasi Medik 1. Pola nafas yang cepat, inspirasi dan ekspirasi banyak menggunakan mulut 2. Jumlah dan kekentalan sekret bronchial cenderung bertambah. 3. Posisi tidur pasien yang cenderung miring ke arah kanan, karena bila tidak akan terasa bertambah sesak. 4. bedrest lama 5. Terganggunya aktivitas sehari-hari 6. Gangguan psikis karena stres/beban pikiran akibat penyakitnya.

ASSESSMENT
Bronkiektasis bilateral terinfeksi CPC dekompensated dengan gagal nafas tipe II kronik Bekas TB dd TB relaps dengan schwarte paru kanan

PENATALAKSANAAN
A. Terapi Paru : IVFD RL + 2 amp aminofilin 30 tpm Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam Injeksi ceftriakson 2g/24 jam Ambroxol tab 3X 30 mg Balance cairan B. Terapi Jantung Injeksi Furosemid 1 amp/ 12 jam Digoksin 1X 1tab

Terapi Rehabilitasi Medik

Fisioterapi :
Positioning Perkusi atau vibrasi bila a. Perkusi bertujuan untuk melepaskan sekret di paru
supaya mudah keluar. Yaitu dengan cara mengetuk dinding dada berulang dengan ujung jari pada setiap segmen paru selama 1-2 menit. b. Vibrasi bertujuan untuk melepaskan sekret paru. Pasien bernapas dalam kemudian letakkan tangan pada dada pasien, lakukan getaran (gunakan lengan dan otot bahu), pasien disuruh menghembuskan napas.

Postural drainage: Membantu secara efektif pengeluaran sekret dari paru dan jalan napas. Posisi kepala/ dada letaknya lebih rendah selama 15 menit Latihan batuk. Mobilisasi terbatas untuk mencegah ulkus dekubitus karena berbaring lama

Occupational terapi :
Melatih aktifitas kegiatan sehari-hari. Rekreatif : melatih ketrampilan sesuai dengan hobi dan pekerjaan mengisi waktu senggang, mengurangi stress pikiran, dsb.

Psikologi :
Memberikan support mental dan psikoterapi pada pasien karena penyakit Bronkiektasis merupakan penyakit yang bersifat permanent dan kronis sehingga akan diderita dalam jangka waktu lama, sehingga seringkali pasien merasa kecewa, depresi karena penyakitnya. Memberikan dorongan pada pasien agar mau berobat dan terapi secara teratur.

GOAL
Mengurangi dan mencegah terjadinya penumpukan lendir pada saluran nafas. Mencegah perburukan dan semaksimal mungkin meperbaiki faal paru. Memperbaiki postur tubuh terutama dada/ thorax.

EDUKASI
Cukup minum air putih (minimal 2-3 liter per hari). Minum air putih yang cukup dapat membantu mengencerkan lendir dalam saluran nafas sehingga akan lebih mudah dikeluarkan. Cukup terpapar sinar matahari pagi. Saat pagi hari biarkan jendela kamar terbuka agar matahari dapat masuk dan ventilasi udara dalam kamar baik.

PROGNOSIS
Dubia.

TINJAUAN PUSTAKA

BONKIEKTASIS

Definisi
Bronkientasis adalah pelebaran atau dilatasi bronkus local dan permanen sebagai akibat kerusakan struktur dinding.
Artinya dilatasi abnormal proksimal dari bronkus ukuran medium (diameter > 2mm) disebabkan oleh destruksi otot dan komponen elastis dinding bronkus. Atau pelebaran bronkus yang disertai kerusakan dinding bronkus yang bersifat kronik dan menetap.

Etiologi
Bronkiektasis bukan merupakan penyakit tunggal, dapat terjadi melalui berbagai cara dan merupakan akibat dari beberapa keadaan yang mengenai dinding bronkial, baik secara langsung maupun tidak, yang mengganggu sistem pertahanannya. Keadaan ini mungkin menyebar luas, atau mungkin muncul di satu atau dua tempat. Bronkiektasis bisa disebabkan oleh:

1. Infeksi pernapasan
Campak Pertusis Infeksi adenovirus Infeksi bakteri contohnya Klebsiella, Staphylococcus atau Pseudomonas br>- Influenza Tuberkulosa Infeksi jamur Infeksi mikoplasma

2. Penyumbatan bronkus
Benda asing yang terisap Pembesaran kelenjar getah bening Tumor paru Sumbatan oleh lendir3.

3. Cedera penghirupan
Menghirup getah lambung dan partikel makanan Cedera karena asap, gas atau partikel beracun

4. Keadaan genetik
Fibrosis kistik Diskinesia silia, termasuk sindroma Kartagener Kekurangan alfa-1-antitripsin

 Kelainan imunologik
Sindroma kekurangan imunoglobulin Disfungsi sel darah putih Kekurangan koplemen Kelainan autoimun atau hiperimun tertentu seperti rematoid artritis, kolitis ulserativa

Keadaan lain
Penyalahgunaan obat (misalnya heroin) Infeksi HIV Sindroma Young (azoospermia obstruktif) Sindroma Marfan.

Patogenesis
Faktor Radang dan Nekrosis Faktor Mekanik

Faktor Radang dan Nekrosis

Radang pada saluran pernafasan dari sel-sel epitel bronkus tidak berfungsi. Epitel kolumner degenerasi
epitel torak silia

diganti menjadi

elemen kartilago muskularis mengalami nekrosis dan jaringan elastis yang terdapat disekitarnya mengalami kerusakan

bronkial abnormal

Perubahan anatomi dinding bronkial Gangguan bersihan sekresi menyebabkan kolonisasi dan infeksi dengan organisme patogen hasilnya adalah kerusakan bronkus berlanjut dan lingkaran setan kerusakan bronkus, dilatsi, gangauna pembersihan sekret, infeksi berulang dan kerusakan bronkus lebih diffuse.

Faktor Mekanik
Distensi mekanis sebagai akibat dinding bronkus yang lemah, sekret yang menumpuk dalam bronkus, adanya tumor atau pembesaran kelenjar limfe Peningkatan tekanan intra brokial distal dari penyempitan akibat batuk Penarikan dinding bronkus oleh karena fibrosis jaringan paru sebagai akibat timbulnya perlekatan lokal yang permanen dari dinding bronkus.

Gambaran Klinis
Keluhan
- mengeluh batuk produktif yang sering bersifat menahun, disertai dahak purulen dalam jumlah banyak

- Sesak nafas timbul apabila ada stagnasi sputum yang luas pada saluran nafas dan keradangan akut.
- Batuk darah timbul pada 50 % penderita - Penderita tampak kurus, astenia dan aneroksia. Panas badan timbul akibat infeksi sekunder.

Temuan Fisik
Penderita tampak kurang gizi, anemi, dispneu, kadang-kadang sianosis dan sering didapatkan jari tabuh pada tangan dan kaki. Ronki basah presisten pada lobus inferior paru s Laboratorium
Tidak khas, Hb dapat rendah (anemia), dapt pula tinggi bila ada polisitemia sekunder sebagai akibat dari insufisiensi paru. Leukositosis dengan laju endap darah yang tinggi sering dijumpai bila ada infeksi sekunder

Gambaran Radiologis
Foto torak PA dan lateral : tampak infiltrat pada paru bagian basal dengan daerah radiolusen yang multipel menyerupai sarang lebah (honey comb appeareance. Bronkoskopi
Tidak dapat digunakan untuk melihat ektasis, akan tetapi dapat untuk mengetahui adanya tumor atau benda asing, sumber batuk darah, sputum dan perdarahan.

Pemeriksaan faal paru

Untuk melihat akibatnya yaitu kelainan resrtiksi dan atau obstruksi. Kelainan faal paru yang terjadi tergantung luas dan beratnya penyakit. Fungsi ventilasi dapat masih normal bila kelainannya ringan. Pada penyakit yang lanjut dan difus, kapasitas vital (KV) dan kecepatan aliran udara ekspirasi satu detik pertama (VEP 1) terdapat tendensi penurunan, karena terjadinya obstruksi aliran udara pernafasan.

Tinggkat beratnya penyakit

Bronkiektasis ringan Bronkiektasis sedang Bronkiektasis berat

Bronkiektasis ringan, Ciri klinis :

batuk-batuk dan sputum warna hijau hanya terjadi sesudah demam (ada infeksi sekunder) produksi sputum terjadi dengan adanya perubahan posisi tubuh biasanya ada hemoptisis sangat ringan, pasien tampak sehat dan fungsi paru normal. Foto dada normal.

Bronkiektasis sedang, Ciri klinis :

batuk-batuk produktif terjadi tiap saat, sputum timbul tiap saat (umumnya warna hijau dan jarang mukoid, serta bau mulut busuk) sering- sering ada hemoptisis, pasien umumnya masih tampak sehat dan fungsi paru normal, jarang terjadi jari tabuh. Pada pemeriksaan fisis paru sering ditemukan ronki basah kasar pada paru yang terkena, gambaran foto dada boleh dikatakan masih normal.

Bronkiektasis berat, Ciri klinis :

batuk-batuk produktif dengan sputum banyak berwarna kotor dan berbau . sering ditemukan adanya neumonia dengan hemoptisis dan nyeri pleura. Sering ditemukan jari tabuh. Bila ada obstruksi saluran nafas akan dapat ditemukan adanya dispneu, sianosis, atau tanda kegagalan paru. Umumnya keadaan pasien kurang baik. Sering ditemukan infeksi piogenik pada kulit, infeksi mata, dan sebagainya. Pasien mudah timbul pneumonia, septikemia, abses metastasis, kadang-kadang amiloidoisis. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan ronki basah kasar pada daerah yang terkena. Pada gmbaran foto dada ditemukan kelainan penambahan bronchovascular marking dan multipel cyst containing fluid level (honey comb appeareance).

Diagnosis
Diagnosis pasti ditegakan dengan pemeriksaan broskografi/ CT scan yang tampak pelebaran bronkus

Diagnosis Banding
Bronkitis kronis Tuberkulosis paru Abses Paru Tumor Paru

Penatalaksanaan
1. Konservatif mengobati penyakit dasar drainase postural Penggunaan antibiotika yang tepat dan segera Mencairkan sputum yang kental, hal ini dapat dilakukan dengan misalnya : inhalasi uap air panas atau dingin (menurut keadaan), menggunakan obat-obat mukolitik dan perbaikan hidrasi tubuh (banyak minum air putih)

drainase postural
Tindakan ini merupakan cara paling efektif untuk mengurangi gejala, tetapi harus dikerjakan terus menerus. Pasien diletakan dengan posisi tubuh sedemikian rupa hingga dapat dicapai drainase sputum secara maksimal. Tiap kali melakukan drainase postural dikerjakan selama 10-20 menit dan tiap hari dikerjakan 2 sampai 4 kali. Prinsip drainase postural ini adalah usaha mengeluarkan sputum (sekret bronkus) dengan bantuan gaya gravitasi.

Apabila dengan mengatur posisi tubuh pasien seperti disebut di atas belum diperoleh drainase sputum secara maksimal dapat dibantu dengan tindakan memberikan ketukan dengan jari pada pasien (tabbottage)

Penatalaksanaan
1. Suportif
Memperbaiki keadaan umum Psikoterapi agar tidak menarik diri dari lingkungan

2. Pembedahan
Paling ideal dilakukan pada bagian yang sakit Indikasi : Batuk darah berulang, proses ektasis yang local/ soliter Kontra indikasi: pada bronkiektasis yang difuse, faal paru yang jelek

Penyulit
batuk darah massif Kor pulmonal kronikum dekompensata Infeksi sekunder

Prognosis
Prognosis tergantung dari penyebab, lokasi, luas, proses, drajat ganguan faal paru dan adanya penyulit. Penggunaan antibiotika yang tepat dan tindakan bedah sangat berpengaruh terhadap prognosis. Tanpa pengobatan penderita ektasis jarang dapat hidup melewati umur 10-15 tahun. Kebanyakan penderita meninggal pada umur kurang dari 40 tahun karena adanya penyulit.