BONE GRAFT PADA CELAH ALVEOLAR

1. PENDAHULUAN Defek celah alveolar biasanya tidak dikoreksi pada saat tindakan labioplasty atau palatoplasty ( perbaikan primer) sehingga akan menimbulkan adanya fistula orornasal pada daerah tersebut. Hal ini akan menimbulkan beberapa masalah antara lain : cairan dari rongga mulut akan lolos ke dalam rongga hidung, sekresi hidung akan mengalir ke rongga mulut, erupsi gigi kedalam celah, segmen alveolar collepse , dan jika celah lebar akan mempengaruhi suara (Peterson, !!"). #asalah lain yang timbul adalah jaringan parut yang terjadi setelah rekonstruksi primer jaringan lunak berperan mengurangi pertumbuhan maksila ke arah horisontal dan vertikal dan memperpendek segmen maksila, terutama segmen yang lebih kecil. Pada celah bilateral kedua segmen lateral memendek dan premaksila goyang. $elah juga menyebabkan dukungan alar hidung kurang memadai. %erdapat attachment priodontal yang hilang pada regio celah, terutama sebelah mesial kaninus dan distal insisif sentral. &nsisif sentral akan erupsi memutar dan miring. &nsisif lateral umumnya tidak erupsi dan jika ada bentuknya tidak sempurna (Hall, '(('). Pada tahun '()' pertama kali dipublikasikan di &nggis perbaikan sekunder celah alveolar. Perbaikan sekunder dengan bone graft dikerjakan setelah labioplasty dan palatoplasty. Perbaikan konvensional dengan bone graft pada alveolar dilakukan antara usia * tahun sampai pubertas atau sebelum erupsi kaninus. %indakan ini pertama kali dikerjakan menggunakan tulang iliaka autogenus (Hall,'(('). +ejarah penutupan celah pada palatum dengan bone graft melalui beberapa fase yang meliputi modifikasi pera,atan, beberapa type sistem graft, dan variasi ,aktu prosedur pembedahan (-oyne, '((').

2. KEUNTUNGAN BONE GRAFT PADA CELAH ALVEOLAR (#c$arthy, '((!.

Peterson, !!"): Bone graft pada celah alveolar mempunyai beberapa keuntungan anatara lain :

'. Bone graft menyatu dengan segmen alveolar dan membantu mencegah collapse atau kontriksi lengkung gigi , yang terutama sangat penting jika maksila telah diekspansi secara ortodonti. . -one graf pada celah alveolar menyediakan dukungan tulang untuk gigi disekitarnya pada celah dan untuk gigi yang akan erupsi pada celah. +eringkali dukungan tulang pada sisi distal insisif sentral adalah tipis, dan tinggi dukungan tulang bervariasi. /igi0gigi ini tampak agak goyang karena kurang dukungan tulang. Peningkatan jumlah tulang alveolar untuk gigi ini akan membantu menjamin pemeliharaan periodontalnya. 1aninus cenderung erupsi ke arah celah dan dengan penempatan tulang yang sehat ke dalam celah, akan mempertahankan dukungan periodontal yang sehat selama erupsi dan setelahnya. ". Penutupan fistula orornasal, yang akan memisahkan rongga mulut dan nasal, dan mencegah le,atnya cairan diantaranya. 2. 3ugmentasi tulang alveolar pada daerah celah yang akan memfasilitasi pemakaian dental protesa dengan membuat dasar dukungan yang lebih pantas. *. #embuat pondasi yang lebih padat untuk bibir dan dasar alar hidung. 3. TUJUAN BONE GRAFT PADA CELAH ALVEOLAR (Hall, '((') %ujuan perbaikan sekunder celah adalah : '. #enutup oronasal dan palatal fistula . +tabilisasi pelebaran lengkung dan pada kasus celah bilateral premaksila ". Dukungan tulang untuk erupsi kaninus 2. #emperbaiki tulang dan status periodontal insisif sentral dan lateral *. #endukung alar hidung ). -eberapa keadaan prosesus alveolaris , gigi, dan gingiva maksila anterior normal.

4. WAKTU OPERASI Bone graft pada usia dini dilakukan tanpa memperhitungkan gangguan pertumbuhan. #eskipun derajat susunan akar kaninus (sepertiga sampai dua pertiga) umumnya merupakan kriteria ,aktu operasi, namun aspek yang paling penting adalah apakah gigi kaninus telah erupsi.atau belum.. 4ika bone graft dilakukan sebelum erupsi, maka hasil yang lebih baik akan diperoleh. /igi erupsi mendorong pertumbuhan alveolar dan bone graft serta menghasilkan gambaran kaninus yang lebih normal daripada graft ditempatkan setelah erupsi. Demikian juga dukungan periodontal lebih baik, dan attech gingiva lebih besar, ketika kaninus dapat erupsi melalui graft. 4ika operasi bone graft ditunda sampai akar kaninus telah berkembang satu setengah atau dua pertiga, gigi insisif sentral dan lateral akan segera nampak erupsi. Bone graft yang dilakukan pada usia *0) tahun dimulai oleh -oyne dan +and. 5perasi pada usia ini memberikan dukungan lebih baik untuk erupsi insisif sentral. 1arena pertumbuhan maksila di daerah celah adalah mendekati lengkap pada usia *0) tahun kecuali untuk pertumbuhan alveolar, dan tidak mempengaruhi pertumbuhan. $atatan terakhir menyatakan bah,a bone graft dia,ali usia 6 tahun tidak cukup mempengaruhi pertumbuhan maksila. #enurut penelitian bah,a operasi pada usia ) tahun lebih baik daripada usia 60'! tahun (Hall, '(('). 7amun demikian Graf pada celah alveolar biasanya dikerjakan ketika pasien berusai 80'! tahun. Pada saat ini bagian mayor pertumbuhan maksila telah terjadi, dan pembedahan celah alveolar tidak akan mempengaruhi pertumbuhan maksila. &dealnya prosedur graf dikerjakan ketika satu setengah sampai dua pertiga akar gigi kaninus yang akan erupsi telah terbentuk (#c$arthy,'((!). 5. EVALUASI PREOPERASI (Hall, '((!) Data0data pasien dikumpulkan sebelum tindakan operasi. #eskipun banyak tanda0tanda yang harus diperiksa, namun terdapat tiga hal yang sangat penting yaitu : '. menyempitnya lengkung . fistula palatal dan labial ". jumlah dan letak gigi pada celah

Penyempitan lengkung menyebabkan suatu crossbite dari segmen yang kurang dan bagian anterior dari segmen yang paling besar. #eskipun segmen yang telah menyempit dapat diekspansi setelah graft, tetapi disarankan terlebih dahulu pera,atan ortodonti untuk ekspansi sebelum operasi. %indakan ekspansi akan meningkatkan ukuran fistula yang ada, tetapi tidak akan memisahkan jaringan lunak yang utuh. +egmen yang telah diekspansi memudahkan akses ke dasar hidung untuk penjahitan mukosa nasal. 9istula labial dan palatal hampir tidak pernah menimbulkan masalah untuk penutupan. 1etika terdapat fistula labial atau palatal, maka kaninus sulung dicabut terlebih dahulu )0 6 minggu sebelum operasi. Hal ini dilakukan agar cukup tersedia mukosa yang berdekatan pada celah dan memfasilitasi penutupan. 9istula yang lebar kadang0kadang memerlukan flap dari lidah. Dengan perencanaan yang hati0hati, fistula yang paling besar dapat ditutup tanpa memerlukan flap lidah atau jaringan yang lebih jauh lainnya. :valuasi radiografi pada tempat celah dapat memperlihatkan apakah gigi insisif lateral ada dan apakah terdapat gigi supernumerer. 4ika gigi supernumerer nampak pada mulut, maka tidak diekstraksi terlebih dahulu sampai celah dibuka pada saat operasi. 6. PERAWATAN ORTODONTI PREOPERASI (Hall,'((!. #c$arty, '((!) %ujuan utama pera,atan ortodonti pada bone graft untuk penutupan celah adalah mengekspansi segmen yang lebih menyempit dan memperbaiki crossbite pada segmen yang lebih besar. :kspansi pada segmen yang telah menyempit dilakukan dengan ortopedik alamiah. +egmen yang kurang seharusnya dirotasi sekitar titik perlekatan dataran pterigoid. /igi molar diekspansi berlebihan jika gigi kaninus terletak pada posisi yang tepat. #ungkin digunakan alat ortodonti konvensional atau alat ekspansi palatal. 7. ASAL BONE GRAFT ;aporan yang paling banyak dari bone graft primer pada celah alveolar adalah penggunaan tulang rusuk autogenus ,yang mempunyai rasio tinggi antara tulang kortek dan cancellus. -eberapa peneliti kemudian memperlihatkan ketidakpuasan dengan graft tulang rusuk, barangkali karena alasan ini. 4ohanson ('(82) menggunakan tulang tibia karena banyak tersedia tulang cancelus. +edangkan pada pasien yang lebih tua, tulang iliaka paling sering digunakan jika banyak terdapat tulang cancelus Pada tahun '(8!

+hehadi telah menjelaskan penggunaan tulang calvaria. %ulang ini merupakan sumber donor bone graft yang sangat baik untul celah alveolar (#c$arthy, '((!). Bone graft standar adalah autogenuous cellous marrow ilium. %ulang ini selnya lebih besar, sehinga resisten terhadap infeksi dan cepat terjadi penyembuhan. 3lbrektsson telah memperlihatkan graft seperti ini pada kelinci dan telah terdapat pembuluh darah pada hari ke0* dan telah tervaskularisasi secara penuh pada hari ke0 !. Graft pada manusia secara klinik dan radiografi tidak berbeda dari tulang alveolar setelah " bulan operasi dan fungsinya seperti tulang alveolar. Pada tahun terakhir ini, kranium dan simpisis mandibula telah diyakini sebagai tempat donor yang paling baik dari pada ilium karena asalnya membranous. %ulang membranous memperlihatkan revaskularisasi lebih cepat dan kurang diresorbsi dari pada tulang endochondral. 4uga mempunyai beberapa keuntungan lainnya. Pada orang de,asa komplikasinya lebih besar dari pada anak0anak, tulang membaranous memberi hasil yang lebih baik. 1erugian tulang mandibula dan kranial adalah masing0masing harus dipotong secara berurutan dengan persiapan tempat celah. Pada kasus ilium, prosedur dapat dilakukan secara simultan, yang dapat mengurangi ,aktu operasi. %ulang rusuk lebih disukai untuk bone graft primer tetapi seperti fibula jarang digunakan untuk perbaikan sekunder (Hall, '((!, -ets, '(('). . TEKNIK OPERASI 1unci utama dari operasi adalah (Hall, '((!) : '. Penutupan defek jaringan lunak dengan menggeser flap, yang menyediakan gusi lekat pada margin inferior . <isualisasi penempatan insisi yang tepat untuk memastikan jaringan cukup memadai pada penutupan mukosa nasal, palatal dan jaringan labial. ". #emasukkan partikel kecil concellous marrow ilium secara padat yang dimulai pada dasar hidung. 2. Penutupan luka secara teliti dan bebas tegangan.

.1 C!"#$ U%&"#'!(#" (Hall,'((!, %urvey , '(()) :pineprin ' : '!!.!!! diinjeksikan pada jaringan labial dan palatal untuk mengurangi perdarahan. 1a,at atau alat ekspansi palatal dilepas terlebih dahulu. 1emudian dilakukan insisi sesuai pola. 9lap labial ini diperluas sampai mukosa nasal dengan disseksi tumpul otot orbikularis oris (gambar '). Diseksi diperluas ke arah superior pada dasar hidung. #ukosa nasal dibuka dari celah tulang dan diperluas ke palatal. +etiap gigi supernumerer pada celah diekstraksi. 9lap subpereiostal bagian palatal sisi celah dibuka mulai dari tepi ginggiva. 9lap mukosa dibuka secara lengkap melalui celah alveolar. #ukosa nasal yang mele,ati celah dan berikatan pada palatal dipisahkan dari mukosa palatal. 4ika fistula palatal meluas ke posterior, maka pemisahan dan flap dibuat ke posterior yang merupakan akhir fistula. #ukosa nasal kemudian dijahit dengan jahitan kromik 20!.

G#)*#( 1 + P(,-!./( B,%! G(#0' 1#.# 2!"#$ #"3!,"#( /%&"#'!(#" (T/(3!45 16667

%epian fistula dirapihkan kemudian dijahit dengan kromik "0!.Pelepasan insisi melalui periosteum flap bukal posterior, mendukung kearah inferior dan anterior. -one graft dimasukkan dan disusun dari lapisan dasar hidung ke puncak alveolar. 9lap labial dan palatal kemudian dijahit. 3lat0alat ekspansi palatal dan ka,at ditempatkan kembali pada akhir prosedur. .2 C!"#$ B&"#'!(#" (Hall,'((!, %urvey, '(()) Perbaikan celah bilateral prinsipnya sama dengan celah unilateral tetapi ditambah beberapa variasi (/ambar ). &nsisi mukosa pada celah terlihat lebih baik, dengan penekanan manual dari pergerakan premaksila untuk membuka permukaan celah. 9lap mukosa palatal premaksila dikerjakan lebih hati0hati, karena suplai darahnya tergantung pada perlekatannya pada tulang premaksila . #ukosa nasal ditutup sebagaimana kasus unilateral. 9lap palatal lateral dilepaskan secara bebas sebagaimana celah unilateral. 9istula palatal pada midline pertama kali ditutup, selanjutnya flap palatal segmen lateral

dan premaksila. Premaksila biasanya memerlukan suatu ka,at ortodontik atau yang sejenis untuk imobilisasi.

G#)*#( 2 + T!8%&8 B,%! 9(#0' 1#.# 2!"#$ #"3!,"#( *&"#'!(#" ( T/(3!4 516667

Pascaoperasi dilakukan pera,atan pada pasien secara baik yang meliputi pemberian antibiotik dan analgetik, sedangkan diet untuk 2 jam pertama berupa cairan diikuti makanan lunak. 6. PERAWATAN ORTODONTI PASCAOPERASI 4ika lengkung rahang diekspansi sebelum operasi maka alat ortodonti digunakan untuk mempertahankan selama "02 bulan sampai graf menyatu. 3lat ortodonti kemudian dilepas dan mungkin terjadi collapse segmen yang minimal. Pera,atan ortodonti konvensional dilakukan untuk memperbaiki posisi insisif sentral yang dikerjakan setelah operasi ketika gigi sekunder telah erupsi.

4ika ekspansi ortodonti dikerjakan setelah operasi, maka dimulai '0 sekitar tiga bulan (Hall,'(('). 1:. KO;PLIKASI

bulan setelah

operasi. Hal ini paling mudah dilakukan jika penyembuhan tulang telah lengkap pada

1omplikasi yang paling sering adalah kehilangan bone graft , selalu dengan rekurensi fistula oronasal. 1omplikasi ini terjadi sekitar '= pada anak prepubertas dan 6= pada anak yang telah matang organ seksnya. 1omplikasi minor meliputi dehisensi luka superfisial yang kecil pada puncak alveolar dan kegagalan kaninus untuk erupsi melalui graf tanpa pembukaan dengan pembedahan. 1omplikasi ini terjadi sekitar *!=. (Hall,'(('). Penutupan celah alveolar bilateral mempunyai rata0rata komplikasi yang lebih tinggi, hal ini mungkin terjadi karena kesulitan dalam memperoleh flap yang memadai pada permukaan posterior premaksila. 4ika penutupan jaringan lunak berhasil, seringkali bone graft juga betrhasil. %erbukanya bone graft yang kecil dapat dikelola secara konservatif dengan diet lunak dan pemberian antibiotik. Penyembuhan daerah kecil tulang yang terbuka biasanya tetap berlangsung jika hanya sedikit kehilangan material graft (#c$arty, '(('). 11. KESI;PULAN Bone graft merupakan salah satu cara untuk melakukan penutupan celah alveolar. %indakan ini dapat mencegah kontriksi lengkung gigi, memfasilitasi erupsi gigi kaninus, dan memberi dukungan alar hidung. Bone graft untuk menutup celah alveolar sebaiknya dilakukan pada usia sekitar 80'! tahun dimana pertumbuhan maksila mendekati lengkap dan idealnya prosedur graf dikerjakan ketika satu setengah sampai dua pertiga akar gigi kaninus yang akan erupsi telah terbentuk.