HISTORIA CLINICA PSICOLOGA

1. DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre y apellidos: Documento: Direccin: Estado civil: Profesin: Fecha de ingreso: rado de escolaridad: !iudad actual: Personas con las "ue vive: #a asistido a otras consultas de ayuda:

Edad: Telfono: Fecha de nacimiento: Ocupacin: Fecha de elaboracin: Estrato: !iudad de Origen:

Elaborado por: 2. MOTIVO DE CONSULTA

3. Historia Fa i!iar $%&% Nombre del padre: $%'% Nombre de la madre: $%$% Ocupacin del padre: $%(% Ocupacin de la madre: $%)% Numero de hermanos: $%*% !aracter+sticas sobresalientes de los hermanos:

$%,% Enfermedad F+sica en la familia: $%%-% otros aspectos:

". Historia P#rso$a!% (%&% .viene usted de un embara/o deseado0 (%'% .ten+an preferencia por alg1n se2o0 (%$% .!u3l fue la reaccin de la madre en el parto0 (%( .4a madre sufri alg1n tipo de complicacin o enfermedades durante el parto0 (%)% .cmo han sido las pautas de crian/a0

(%*% 5nteraccin con los hermanos

(%, Tipos de 6uegos:

(%-% 7elacin con los amigos: (%8% !uando era ni9o sufr+a de sonambulismo: Temores: )%:% como ha sido la relacin con su esposo;a<: )%&% como es la relacin con la suegra y familiares de su esposo ;a<: )%'% estudios universitarios: )%$%!omo mane6a el dinero "ue entra a su hogar: )%(%En "ue situaciones ha sentido estrs: )%)% #a tenido alguna ve/ un traba6o: .!u3l0 )%*% .cmo fueron las relaciones con los compa9eros de traba6o0 )%,% 7elacin con el cnyuge: ;describir: celos= infidelidad= conflictos= intereses<%

)%-% .>ue suele hacer en el tiempo libre0 )%8% #3bitos de consumo de alcohol= taba"uismo% ;?so de drogas o automedicacin<%

VE&E'% ;enfati/ar en los intereses= actitud hacia las enfermedades= los familiares y amigos=
relaciones sociales= como percibe las relaciones con sus familiares y como percibe la actitud de los dem3s para con l<

E(AMEN DE ESTADO MENTAL )si*$os D#+i-i#$t# 5nmvil @@ 5nsensibilidad @@ 5ndolente @@ Ap3tica @@ 4enta @@ Bacilante @@ Cin ra/n @@ O0s#r1a-io$#s%

a$i+i#stos ,# !a -o$,.-ta/ E2-#si1a !lera @@ Delirio @@ 7abieta desenfrenada @@ Agitada @@ 5n"uieta @@ Deambulacin @@ O0s#r1a-io$#s%

E(PRESIN EMOCIONAL
1. I 3asi0i!i,a, Aspecto: triste= estuporoso= como una m3scara% Actividad: let3rgica= ap3tica= retardada% Lenguaje: montono= lento= poco comunicativo% Aspecto: desgre9ado= raro= e2travagante% Actividad: desorientada= inmovilidad en la

O0s#r1a-io$#s

2. Co$+.si4$

3. M#!a$-o!5a

". E2-ita-i4$

6. E23a$si1i,a,

7. Hosti!i,a,

8. I$9i0i-i4$

:. A*ita-i4$

postura= manierismo% Lenguaje: divagacin= incoherencia% Aspecto: desali9ado= triste= desgre9ado% Actividad: lloroso= indolente= pausada% Lenguaje: abatido= dificultoso= inaudible% Aspecto: descuidado= e2travagante= cambiante% Actividad: vacilante= impetuoso= enfurecida% Lenguaje: apresurado, voluble, violento. Aspecto: e2travagante= intrpido= pomposo% Actividad: e2citada= histrinica= desenfrenada% Lenguaje: gracioso= efusivo= altisonante Aspecto: hosco= irritable= arisco% Actividad: sin freno= agresiva= desabrida% Lenguaje: c3ustico= insultante= amena/ante% Aspecto: modesto= reservado= correcto% Actividad: compulsiva= deliberada= repetitiva% Lenguaje: bo"ueado= dificultoso= taciturno% Aspecto: descuidado= nervioso= turbado% Actividad: in"uieta= colrica= perturbadora% Lenguaje: machacn= impaciente= trmulo%

CONDUCTA INTERPERSONAL 1. Aso-ia! 2. E1asi1a 3. S. isa Pasiva= reticente= inhibida= insensible= ignorante= antip3tica T+mida= incmoda= ambigua= cautelosa= reservada= suspica/% !onciliadora= sugestionable= desvalida= sacrificada= dependiente% Fr+vola= e2pansiva= e2hibicionista= caprichosa= imprevisible= poco fiable% Esnobista= 6actanciosa= desde9osa= pretenciosa= pomposa=

O0s#r1a-io$#s

". Gr#*aria

6. Nar-isista

7. A*r#si1a 8. Co$+or ista :. N#*ati1ista

altiva% Arrogante= dominante= autoritaria= irrisoria= cruel= maliciosa% Escrupulosa= atenta= respetuosa= autocr3tica= legalista= ritualista% De/"uina= obstinada= resentidaE rencorosa= provocativa= litigiosa%

Fa-tor#s Pr#,is3o$#$t#s%

Fa-tor#s 3r#-i3ita$t#s%

Hi34t#sis ,# A,;.isi-i4$%

Hi34t#sis ,# Ma$t#$i i#$to%