Anamnesis Identitas Pasien Nama : Alamat: Usia: Pekerjaan : Suku bangsa: Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama : diare

Lokasi :Awitan : sudah berapa lama ? Kronologi :-bagaimana awal mula

kejadiannya ? -kenapa bisa diare ? Kualitas: - ciri tinja yang keluar , -ampas? -darah? Jika terdapat darah bagaimana ? apa kah menetes setelah feses keluar atau sebelum feses keluar ? atau darah keluar bersamaan , apakah darah hanya melapisi permukaan ? atau feses berwarna hitam mirip petis ? -ada sisa makanan? -lendir ? -nanah? -bagaimana warnanya ? -bagaimana konsistensi nya ? -bagaimana bau nya? -apa kah disertai muntah ? jika ia bagaimana bentuk muntahan? Kuantitas : -berapa frekuensi buang air besar dalam sehari ? -jika di ukur dengan gelas belimbing berapa kira-kira? -jika disertai muntah berapa kali frekuensi

muntah? Derajat : -sangat mengganggu aktifitas ? Faktor yang memperingan : -makanan rendah serat Faktor yang memperberat : -makanan tinggi serat , -makanan yang susah dicerna, -makanan mengandung laktosa , glutein? , jika terdapat intoleransi tubuh . Gejala penyerta : -apakah ada gejala lain selain yang dikeluhkan ? -demam ? -keluhan di perut / nyeri perut ? -kram perut ? -kehausan ? -pusing ? Riwayat Penyakit Dahulu -Sebelumnya pernah punya penyakit yang sama? Pernah rawat inap ? -6-24 jam yang lalu sebelumnya makan /minum apa ? -apakah ada riwayat konsumsi antibiotik pada jangka waktu lama? Riwayat Penyakit Keluarga -Tinggal dengan siapa saja ? -apakah ada keluarga yang sakit sama ? Riwayat Pribadi Sosial -bagaimana sanitasi di sekitar rumah ? -kebiasaan pasien? -hobby ? -sebelumnya ada riwayat panca wisata/ habis bepergian jauh? -apakah ada outbreak muntaber di

lingkungan sekitar ?