GLANDULA SUPRARENALIS

Kelenjar supraneralis jumlahnya ada 2, terdapat pada bagian atas dari ginjal kiri dan kanan. Ukurannya berbeda-beda, beratnya rata-rata 5-9 gram. Glandula suprarenalis ini dikelilingi oleh fascia renalis (tetapi dipisahkan dari ginjal oleh capsula adiposa). Glandula ini divaskularisasi oleh a. phrenica

inferior, aorta dan a. renalis sedangkan venanya keluar dari hilum masing-masing glandula suprarenalis dan mengalirkan darahnya ke vena cava inferior pada sisi kanan dan vena renalis pada sisi kiri. Untuk persarafannya,glandula suprarenalis ini dijalari oleh serabut preganglionik simpatis berasal dari nervus

splanicus;sebagian besar saraf berakhir pada medulla glandula suprarenalis. Fungsi kelenjar suprarenalis terdiri dari : 1. Mengatur keseimbangan air, elektrolit dan garam-garam 2. Mengatur atau mempengaruhi metabolisme lemak, hidrat arang dan protein 3. Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoid

Kelenjar suprarenalis ini terbagi atas 2 bagian, yaitu : 1. Medula Adrenal Medula adrenal berfungsi sebagai bagian dari system saraf otonom. Stimulasi serabut saraf simpatik pra ganglion yang berjalan langsung ke dalam sel-sel pada medulla adrenal aka menyebabkan pelepasan hormon katekolamin yaitu epinephrine dan norepinephrine. Katekolamin mengatur lintasan metabolic untuk meningkatkan katabolisme bahan bakar yang tersimpan sehingga kebutuhan kalori dari sumber-sumber endogen terpenuhi. Efek utama pelepasan epinephrine terlihat ketika seseorang dalam persiapan untuk memenuhi suatu tantangan (respon Fight or Fligh). Katekolamin juga menyebabkan pelepasan asam-asam lemak bebas,

meningkatkan kecepatan metabolic basal (BMR) dan menaikkan kadar glukosa darah. 2. Korteks Adrenal Korteks adrenal tersusun dari zona yaitu : a. Zona glomerulosa memproduksi hormon mineralkortikoid b. Zona fasikulata memproduksi hormon glukokortikoid (bersama dengan zona reticularis) c. Zona reticularis memproduksi homon androgen. Korteks adrenal menghasilkan hormon steroid yang terdiri dari 3 kelompok hormon :

a. Glukokortikoid
Hormon ini memiliki pengaruh yang penting terhadap metabolisme glukosa ; peningkatan hidrokortison akan meningkatan kadar glukosa darah. Glukokortikoiddisekresikan dari korteks adrenal sebagai reaksi terhadap pelepasan ACTH dari lobus anterior hipofisis. Penurunan sekresi ACTH akan mengurangi pelepasan glukokortikoid dari korteks adrenal. Glukokortikoid sering digunakan untuk menghambat respon inflamasi pada cedera jaringan dan menekan manifestasi alergi. Efek samping glukokortikoid mencakup kemungkinan timbulnya diabetes militus, osteoporosis, ulkus peptikum, peningkatan pemecahan protein yang mengakibatkan atrofi otot serta kesembuhan luka yang buruk dan redistribusi lemak tubuh. Dalam keadaan berlebih glukokortikoid

merupakan katabolisme protein, memecah protei menjadi karbohidrat dan menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif.

Sintesis glukokortikoid sebagai berikut: Sintesis kortisol memerlukan tiga enzim hidroksilase yang bekerja secara berurutan pada posisi C17, C21, C11. Dua reaksi pertama berlangsung cepat , sementara hidroksilasi C11 berlangsung lambat. 17-hidroksilase merupakan enzim reticulum endoplasma halus yang bekerja pada pregnenolon. 17hidroksiprogesteron mengalami hidroksilase pada posisi C21 oleh 21hidroksilase hingga membentuk 11-deoksikortisol yang kemudian juga dihidroksilasi oleh 11-hidroksilase pada posisi C11 untuk membentuk kortisol. Sekresi kortisol tiap harinya berkisar antara 40-80 mol, yang disekresi dengan irama sirkadian. Kadar kortisol dalam plasma ditentukan oleh sekresinya, inaktivasinya dan eksresinya. Hati adalah organ utama untuk penginaktivan steroid. Enzim utama yang meregulasi metabolism kortisol adalah 11-hydroxysteroid dehydrogenase (11-HSD). Ada dua isoforms : 11-HSD 1 diekspresikan terutama di hati dan bertindak sebagai reductase, mengkonversi inactive kortison ke dalam bentuk glukokortikoid yang aktif yaitu kortisol. 11-HSD 2 diekspresikan di sejumlah jaringan dan mengkonversi kortisol dalam bentuk yang tidak aktif, kortison. Sekresi kortisol diatur oleh 3 sistem yang bekerja secara serempak : - Pelepasan kortisol berlangsung bergelombang menyebabkan adanya ritme diurnal sekresi kortisol sehingga terjadi kadar plasma maksimal pada jam 06.00 dan menurun sampai kira-kira setengah maksimum pada jam 22.00. Ritme intrinsic ini diatur dari otak yang dicetuskan oleh cahaya melalui hipotalamus oleh ACTH. - Adanya respon terhadap stress mental dan fisis, juga melalui kortikotropin releasing factor dan ACTH - Adanya mekanisme umpan balik dengan pengaturan sekresi ACTH oleh kortisol (dan oleh glukokortikoid sintetik). Sedangkan produk steroid lain dari korteks adrenal tidak mempunyai efek ini.

Kortisol bersirkulasi dalam plasma sebagai : 1. Kortisol bebas merupakan bentuk hormon yang aktif dan tidak terikat dengan protein dan mereka dapat secara lagsung bereaksi ke organ target. Normalnya <5%> 2. Kortisol terikat protein Plasma mempunyai dua macam pengikat kortisol. Yang pertama mempunyai affinitas yang tinggi yaitu kortisol binding globulin (CBG) dan yang lainya mempunyai affinitas yang rendah, kadar protein yang tinggi yaitu albumin. Kortisol terikat CBG mengurangi efek dari inflamasi, dengan peningkatan konsentrasi kortisol bebas secara local. Ketika konsentrasi kortisol >700nmol, sebagian terikat pada albumin dan sebagian yang lebih besar beredar secara bebas. CBG meningkat pada kadar estrogen yang tinggi (kehamilan, pemakai obat kontrasepsi). Peningkatan CBG disertai juga dengan peningkatan protein terikat kortisol, dengan demikian kadar total kortisol dalam plasma meningkat. 3. Kortisol metabolit

Efek glukortikoid adalah: a. Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat Untuk merangsang proses glukoneogenesis (pembentukan karbohidrat dari protein dan beberapa zat lain) oleh hati meningkatkan jumlah penyimpanan glikogen dalam sel sel hati. Kortisol menurunkan kecepatn pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh. Karena efek diatas dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi glukosa darah diabetes adrenal.

b. Efek kortisol terhadap metabolisme protein Kortisol mempunyai kemampuan untuk mengurangi penyimpanan protein di seluruh sel tubuh kecuali protein dalam hati Hal diatas dikarenakan oleh berkurangnya sintesis protein dan meningkatnya katabolisme protein yang sudah ada di dalam sel. Kortisol menyebabkan peningkatan protein hati dan protein plasma disebabkan oleh kortisol. c. Efek kortisol terhadap metabolisme lemak Kortisol meningkatkan mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma dan meningkatkan pemakaiaannya untuk energi. Kortisol meningkatkan oksidasi asam lemak di dalam sel. d. Fungsi kortisol pada stress dan peradangan Kortisol sangat meningkat pada keadaan stress glukokortikoid dapat menyebabkan pengangkutan asam amino dan lemak dengan cepat dari cadangan sel selnya sehingga dapat dipakai untuk energi dan sintesis senyawa lain. e. Efek anti inflamasi kortisol Pemberian kortisol dalam jumlah besar biasanya dapat menghambat proses inflamasi atau malah dapat membalikkan sebagian besar efeknya segera katika proses inflamasi mulai terjadi. Kortisol mempunyai efek berikut ini dalam mencegah proses inflamasi: - Kortisol menybabkan stabilisasi membran lisosom

- Kortisol menurunkan permeabilitas kapiler - Kortisol menurunkan migrasi sel darah putih ke dalam daerah inflamasi dan fagositosis sel yang rusak - Kortisol menekan sistem imun - Kortisol menurunkan demam f. Efek terhadap alergi Kortisol menghambat reaksi inflamasi akibat alergi g. Efek terhadap sel darah dan imunitas pada penyakit infeksi Kortisol mengurangi jumlah eosinofil dan limfisit di dalam darah Kortisol menyebabkan atrofi jaringan limfoid kurangi keluanya sel sel T dan antibodi dari jaringan limfoid tingkat kekebalan terhadap benda asing berkurang kadang menyebabkan infeksi fulminan dan kematian

b. Mineralokortikoid
Mineralokortikoid pada dasarnya bekerja pada tubulus renal dan epitelgastro intestinal untuk meningkatkan absorpsi ion natrium dalam proses pertukaran untuk mengeksresikan ion kalium atau hydrogen. Sekresi aldesteron hanya sedikit dipengaruhi ACTH. Hormon ini terutama disekresikan sebagai respon terhadap adanya angiotensin II dalam aliran darah. Kenaikan kadar aldesteron menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium oleh ginjal dan traktus gastro intestinal yang cederung memulihkan tekanan darah untuk kembali normal. Pelepasan aldesteron juga

ditingkatkan oleh hiperglikemia. Aldesteron merupakan hormon primer untuk mengatuk keseimbangan natrim jangka panjang.

Sintesis mineralkortikoid adalah sebagai berikut: Pregnenolon diubah menjadi progesterone oleh dua buah enzim reticulum endoplasma halus yaitu 3-hidroksisteroid dehidrogenase dan 5,4 isomerase. Progesterone mengalami hidroksilase pada posisi C21 untuk membentuk 11-deoksikotrikosteron, yang merupakan mineralkortikoid yang aktif (menahan ion Na+). Hidroksilase berikutnya, pada C11, menghasilkan kortikosteron. Enzim 18-hidroksilase bekerja pada kortikosteron membentuk 18 hidroksikortikosteron yang diubah menjadi aldosteron oleh konversi 18-alkohol menjadi aldehid. Pada individu yang mempunyai kadar garam yang normal, sekresi mineralkortikoid tiap harinya berkisar 0,1 dan 0,7 mol. Selama perjalanannya lewat hati, >75% dari aldosterone diinaktivkan oleh konyugasi dengan asam glukoronik. Bagaimanapun juga pada kondisi tertentu, seperti pada gagal jantung, penginaktifanya berkurang. Efek mineralkortikoid: a. Efek ginjal dan sirkulasi dari aldosteron Aldosteron menyebabkan pengangkutan pertukaran natrium dan kalium yakni absorbsi natrium bersama sama dengan ekskresi kalium oleh sel sel epitel tubulus terutama dalam tubulus distal dan duktus koligentes Meningkatkan jumlah total natrium dalam cairan ekstraseluler sementara menurunkan jumlah kalium. Karena natrium dalam cairan ekstraselular banyak maka berpengaruh juga terhadap kandungan air dalam cairan ekatraselular dan menyebabkan peningkatan tekanan darah. Aldosteron sebaliknya menyebabkan sekresi ion hidrogen yang ditukr dengan natrium di tubulus sehingga mengakibatkan alkalosis ringan.

b. Efek aldosteron pada kelenjar keringat, kelenjar liur, dan absorpsi intestinal Efek aldosteron terhadap kelenjar keringat penting untuk menyimpan garam tubuh dalam lingkungan yang panas. Efek aldosteron terhadap kelenjar liur adalah menyimpan garam sewaktu liur hilang secara berlebihan Aldosteron meningkatkan absorsi natrium oleh usus terutama di dalam kolon yang mencegah hilangnya natrium di dalam tinja

c. Hormon-hormon seksAdrenal (Androgen)

Androgen dihasilkan oleh korteks adrenal, serta sekresinya didalam glandula adrenalis dirangsang ACTH, mungkin dengan sinergisme gonadotropin. Kelompok hormon androgen ini memberikan efek yang serupa dengan efek hormon seks pria. Kelenjar adrenal dapat pula mensekresikan sejumlah kecil estrogen atau hormon seks wanita. Sekresi androgen adrenal dikendalikan oleh ACTH. Apabila disekresikan secara berlebihan, maskulinisasi dapat terjadi seperti terlihat pada kelainan bawaan defisiensi enzim tertentu. Keadaan ini disebut Sindrom Adreno Genital. Sintesis androgen yaitu sebagai berikut: Hormon androgen yang utama yang dihasilkan oleh korteks adrenal adalah dehidroepiandrosteron (DHEA). DHEA sebenarnya adalah sebuah prehormon karena kerjanya 3-OHSD dan 5,4 isomerase akan mengubah DHEA androgen yang lemah menjadi androstenedion yang lebih poten. Reduksi androstenesion pada posisi C17 mengakibatkan pembentukan testosterone. Androgen terutama disekresi oleh adrenal dalam bentuk DHEA dan DHEAS. Kira-kira 15-30 mg dari senyawa ini disekresikan tiap harinya. Dalam jumlah yang lebih kecil androstenedione, 11-

hydroxyandrostenedione dan testosterone disekresikan. DHEA merupakan prekusor utama dari urinary 17-ketosteroid. 2/3 dari urinary 17-ketosteroid pada laki-laki derivate dari metabolism adrenal, dan sisanya berasal dari testicular androgen. Sedangkan pada wanita, hampir semua urinary 17ketosteroid derivate dari adrenal. Efek androgen adalah merupakan hormon kelamin yang berpengaruh besar pada hormon kelamin pria, mengatur libido dan perkembangan alat kelamin.

Disfungsi kelenjar adrenal merupakan gangguan metabolic yang menunjukkan kelebihan / defisiensi kelenjar adrenal (Rumohorbo Hotma, 1999). Adapun klasifikasi disfungsi kelenjar adrenal sebagai berikut: a. Hiperfungsi kelenjar adrenal

1) Sindrom Cushing
Sindrom Cushing adalah keadan klinik yang terjadi akibat dari paparan terhadap glukokortikoid sirkulasi dengan jumlah yang berlebihan untuk waktu yang lama. (Green Span, 1998) Penyakit Cushing didefinisikan sebagai bentuk spesifik tumor hipofisis yang berhubungan sekresi ACTH hipofisis berlebihan. Sindrom Cushing dapat diklasifikasikan menjadi beberapa bagian, yaitu : Penyakit Cushing Merupakan tipe Sindroma Cushing yang paling sering ditemukan berjumlah kira-kira 70 % dari kasus yang dilaporkan. Penyakit Cushing lebih sering pada wanita (8:1, wanita : pria) dan umur saat diagnosis biasanya antara 20-40 tahun.

 Hipersekresi ACTH Ektopik Kelainan ini berjumlah sekitar 15 % dari seluruh kasus Sindroma Cushing. Sekresi ACTH ektopik paling sering terjadi akigat karsinoma small cell di paru-paru; tumor ini menjadi penyebab pada 50 % kasus sindroma ini tersebut. Sindroma ACTH ektopik lebih sering pada lakilaki. Rasio wanita : pria adalah 1:3 dan insiden tertinggi pada umur 40-60 tahun. Tumor-tumor Adrenal Primer Tumor-tumor adrenal primer menyebabkan 17-19 % kasus-kasus Sindroma Cushing. Adenoma-adenoma adrenal yang mensekresi glukokortikoid lebih sering terjadi pada wanita. Karsinoma-karsinoma adrenokortikal yang menyebabkan kortisol berlebih juga lebih sering terjadi pada wanita; tetapi bila kita menghitung semua tipe, maka insidens keseluruhan lebih tinggi pada laki-laki. Usia rata-rata pada saat diagnosis dibuat adalah 38 tahun, 75 % kasus terjadi pada orang dewasa. Sindroma Cushing pada Masa Kanak-kanak Dindroma Cushing pada masa kanak-kanak dan dewasa jelas lebih berbeda. Karsinoma adrenal merupakan penyebab yang paling sering dijumpai (51 %), adenoma adrenal terdapat sebanyak 14 %. Tumortumor ini lebih sering terjadi pada usia 1 dan 8 tahun. Penyakit Cushing lebih sering terjadi pada populasi dewasadan berjumlah sekitar 35 % kasus, sebagian besar penderita-penderita tersebut berusia lebih dari 10 tahun pada saat diagnosis dibuat, insidens jenis kelamin adalah sama. Adapun etiologi dari sindroma ini yaitu: a. Glukokortikoid yang berlebih b. Aktifitas korteks adrenal yang berlebih c. Hiperplasia korteks adrenal

d. Pemberian kortikosteroid yang berlebih e. Sekresi steroid adrenokortikal yang berlebih terutama kortisol f. Tumor-tumor non hipofisis g. Adenoma hipofisis h. Tumor adrenal Manifestasi klinik dari sindrom cushing yaitu: a) Kelemahan otot p. Moonface b) Amenorea n. Jerawat c) Nyeri punggung o. Penurunan konsentrasi d) Nyeri kepala q. Hiperpigmentasi e) Luka sukar sembuh r. Edema pada ekstremitas f) Penipisan kulit s. Hipertensi g) Petechie t. Miopati h) Ekimosis u. Osteoporosis i) Striae v. Pembesaran klitoris j) Hirsutisme (pertumbuhan bulu diwajah) w. Obesitas k) Punuk kerbau pada posterior leher x. Hipokalemia l) Psikosis y. Retensi natrium m) Depresi z. Perubahan emosi Pemeriksaan penunjang dari sindrom ini sebagai berikut: a. Tes supresi dexamethason 1) Untuk membantu menegakkan diagnosis penyebab sindrom cushing tersebut, apakah hipofisis atau adrenal 2) Untuk menentukan kadar kortisol Pada pagi hari lonjakan kortisol akan ditekan : Steroid <5 style=""> Normal

Pada pagi hari sekresi kortisol tidak ditekan : Steroid >10 uL /dl Sindrom Cushing b. Kadar kortisol bebas dalam urin 24 jam: Untuk memeriksa kadar 17- hidroksikortikosteroid serta 17kortikosteroid, yang merupakan metabolic kortisol dan androgen dalam urin. Kadar metabolic dan kortisol plasma meningkat Sindrom Cushing c. Stimulasi CRF (Corticotrophin-Releasing Faktor) Untuk membedakan tumor hipofisis dengan tempat-tempat ektopik produksi ACTH sebagai penyebab. d. Pemeriksaan Radioimmunoassay ACTH Plasma Untuk mengenali penyebab Sindrom Cushing e. CT, USG, dan MRI Dapat dilakukan untuk menentukan lokasi jaringan adrenal dan mendeteksi tumor pada kelenjar adrenal. Komplikasi dari sindroma cushing ini yaitu: a. Diabetes Militus b. Hipertensi c. Osteoporosis

2) Sindrom Adrenogenital
Penyakit yang disebabkan oleh kegagalan sebagian atau menyeluruh, satu atau beberapa enzim yang dibutuhkan untuk sintesis steroid

3) Hiperaldosteronisme
a) Hiperaldosteronisme primer (Sindrom Cohn) Kelainan yang disebabkan karena hipersekresi aldesteron autoimun b) Aldosteronisme sekunder Kelainan yang disebabkan karena hipersekresi rennin primer, ini disebabkan oleh hiperplasia sel juksta glomerulus di ginjal.

b. Hipofungsi Kelenjar Adrenal Insufisiensi Adrenogenital : 1) Insufisiensi Adrenokortikal Akut (krisis adrenal) Kelainan yang terjadi karena defisiensi kortisol absolut atau relatif yang terjadi mendadak sehubungan sakit / stress. 2) Insufisiensi Adrenokortikal Kronik Primer (penyakit Addison) Kelainan yang disebabkan karena kegagaln kerja kortikosteroid tetapi relatif lebih penting adalah defisiensi gluko dan mineralokortikoid. 3) Insufisiensi Adreno Kortikal Sekunder Kelainan ini merupakan bagian dari sinsrom kegagalan hipofisis anterior respon terhadap ACTH terhambat atau menahun oleh karena atrofi adrenal.