BAB I PENDAHULUAN

Gangguan gerak merupakan salah satu masalah neurologi yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Hampir semua gangguan gerak berhubungan dengan adanya perubahan patologi pada ganglia basalis dan jarasnya. Ganglia basalis merupakan sekumpulan nukleus berwarna abu-abu dari otak bagian dalam ( kaudatus, putamen, palidus), diensefalon (nukleus subtalamikus), mesensefalon (substatia nigra) dan mesencephalic-pontine junction (jaras pedunkulopontin). 5 Namun ada beberapa gangguan gerak yang tidak terkait dengan perubahan patologi pada ganglia basalis, yaitu jenis tremor tertentu dan mioklonus. danya perubahan patologi di sebelum atau jarasnya se!ara khusus menyebabkan gangguan koordinasi (ataksia, asinergi), dismetria dan tremor intensional. "ada mioklonus, perubahan patologi dapat terjadi di mana saja dari sistem saraf pusat sampai saraf tepi. "ada korteks serebral dapat terjadi mioklonus refleks kortikal, pada batang otak dapat terjadi mioklonus refleks retikuler, hyperkplexia, mioklonus palatal dan okuler, sedangkan pada medula spinalis dapat terjadi mioklonus segmental dan mioklonus propiospinal.5 #ioklonus berasal dari bahasa $unani, dari kata muscle (myo) dan tumult (clonus). "ertama kali, kata mioklonus diperkenalkan oleh Nikolaus %riedrei!h pada tahun &''& dengan nama paramyoclonus multiplex yang berarti "quick movements of the muscle in multiple places" untuk mendeskripsikan muscle jerks pada pasien laki-laki usia 5( tahun.),* "engertian mioklonus perlu dibedakan dengan istilah klonus dan polimioklonus. +lonus adalah serangkaian kontraksi dan relaksasi sekelompok otot yang seirama dan searah, ,ika kontraksi tersebut terjadi se!ara tunggal atau berulang pada kelompok otot yang terbatas seperti pada tengan atau kaki, maka keadaan ini disebut sebagai mioklonus segmental atau simpleks. ,ika kontraksi otot tidak berirama tersebut semakin meluas maka disebut polimioklonus.&

- - ..
1|/eferat #ioklonik

N 01#. 2 N %.3.141G.

- - ...
2|/eferat #ioklonik

0.N, 5 N "530 +
).& 2efinisi ),*,5
#ioklonus adalah tanda klinis, bukan suatu penyakit. #ioklonus mempunyai !iri khas yang berupa gerakan in6olunter singkat seperti sentakan yang disebabkan kontraksi atau inhibisi otot. "asien biasanya akan mengeluhkan mioklonus sebagai spasme otot, sentakan atau gemetar. #ioklonus didefinisikan sebagai kontraksi dari satu atau sekelompok otot se!ara mendadak seperti sentakan yang berlangsung sangat !epat, dengan amplitude dan irama tidak teratur, dengan distribusi yang simetris dan asinkron. Gerakan mioklonus berlangsung singkat (7&(( milidetik). Gerakan mioklonus selalu sederhana, tidak seperti pada chorea. #ioklonus juga dak dapat dikendalikan se!ara sadar seperti pada tics. 2ikenal dua jenis mioklonus yaitu mioklonus positif dan mioklonus negatif. Gerakan yang timbul saat otot agonis dan antagonis berkontraksi dinamakan mioklonus positif. "enghentian tonus otot sementara (75(( milidetik) atau hilangnya tonus postural sementara dinamakan mioktanus negatif. #ioklonus positif lebih sering dijumpai daripada mioklonus negatif. #ioklonus negatif sering dijumpai pada pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit sebagai akibat komplikasi gangguan metabolik. +edua mioklonus dapat terjadi se!ara bersamaan pada pasien dengan mioklonus epilepsi progresif dan mioklonus akibat hipoksia otak.

).8 9pidemiologi &,8

3tudi epidemiologi mengenai mioklonus masih sangat terbatas. +esulitan utama dalam studi epidemiologi pada mioklonus sangat berkaitan dengan banyaknya penyebab mioklonus dan presentasi klinis yang sangat ber6ariasi. 3tudi epidemiologi yang sering digunakan untuk menjelaskan insidensi dan pre6alensi mioklonus umumnya berasal dari studi epidemiologi yang dilakukan oleh :a6iness et al antara tahun &;<= -&;;( pada populasi di 1lmsted :ounty, #innesota, merika 3erikat. 2alam studi tersebut dilaporkan bahwa insidensi mioklonus rata-rata per tahun dari semua penyebab sekitar &,) kasus per &((.((( orang dengan angka pre6alensi ',= kasus per &((.(((. ,enis mioklonus yang paling banyak dijumpai adalah mioklonus simtomatik (<8>), yang sebagian besar berhubungan dengan sindrom 4an!e
3|/eferat #ioklonik

dams, Alzheimer isease ( 2)

dan !reutzfel t-"ako# isease (:,2). #iokbnus yang berhubungan dengan epilepsi sekitar &<> dan sisanya mioklonus esensial sekitar &&>. 2ata yang dikumpulkan di 8 klinik $ovement %isor ers di :olumbia 5ni6ersity #edi!al :enter (New $ork) dan -aylor :ollege of #edi!ine (Houston) melaporkan pre6alensi mioklonus 8,*>.

).) 9tiologi 5,<

3ebagian besar mioklonus disebabkan gangguan pada sistem saraf pusat. -eberapa mioklonus dapat disebabkan oleh lesi pada sistem saraf tepi. #ioklonus dapat juga terjadi sebagai respon terhadap infeksi, !edera kepala atau medula spinalis, tumor otak, gagal ginjal atau hati, penyakit gangguan penyimpanan lemak, intoksikasi bahan kimia atau obat atau gangguan lainnya (0abel &). #ioklonus primer men!akup mioklonus fisiologis dan esensial. $ang termasuk mioklonus fisiologis adalah sleep jerks dan hiccoughs. 3leep jerks terjadi pada awal tidur. &iccup atau singultus terjadi akibat kontraksi berirama pada otot diafragma dan jarang memerlukan tindakan. "ada bayi baru lahir kadang-kadang dijumpai gerakan seperti epilepsi yang disebut #enign infantile myoclonus 'ith fee ing or sleep. "ada mioklonus esensial, mioklonus merupakan gejala utama atau satu-satunya gejala. 3alah satu !ontoh mioklonus esensial adalah myoclonus- ystonia (#-2). +elainan ini timbul sebelum usia 8( tahun dan umumnya tidak progresif. #ioklonus ini mempunyai pola warisan autosomal dominan dan pada umumnya disebabkan mutasi gen epsilon-sarcoglycan pada kromosom <?8&-@)&. #ioklonus dapat terjadi se!ara tunggal tetapi paling sering mioklonus menjadi salah satu gejala dari beberapa gejala yang berhubungan dengan berbagai penyakit pada sistem saraf. 3ebagai !ontoh, mioklonus bisa timbul pada pasien dengan Alzheimer(s isease ( 2), !retzfel t-"aco# isease (:,2), cortico-#asal egeneration (:-2) dan multiple system atrophy (#3 ). #ioklonus sering juga terjadi pada seseorang dengan epilepsi, yaitu kelainan aktifitas listrik di otak yang menyebabkan bangkitan. Hal ini juga ditemukan pada #ioklonus epilepsi progresif yang meliputi penyakit 4afora, penyakit )nverricht-*un #org, lipofuscinoses ceroi neuronal , $yoclonus epilepsy 'ith ragge re fi#ers (#9//%) dan entatoru#ropalli oluysian atrophy (2/"4 ).
4|/eferat #ioklonik

0abel &. "enyebab #ioklonus #ioklonus "nmer &ypnic jerks, !eguken #ioklonus infantil benigna saat makanAtidur #ioklonus esensial #yo!lonus-dystonia 0remor kortikal #ioklonus dengan 9pilepsi 9pilepsi mioklonik benigna pada bayi 9pilepsi mioklonik ju6enil 9nsefalopati mioklonik infanil dini 3indrom Best 3indrom 4ennoC-Gastaut 9pilepsy partialis !ontinua #ioklonus epilepsi progresif dan ataksia "enyakit 4afora bodies "enyakit 5n6erri!ht-undborg +euronal ceroi lipofuscinosis 3ialidosis $yocionus epilepsy 'ith ragge re fi#ers (#9//%)

%entaroni#ro%al& o,uvsicm atrorthy (2/"4 ) #inklonus simtomatik 2engan enseflopati Gagal hati Gagal ginjal .ntoksikasi obat (alkohol,lithium) 0oksin (kera!unan timah) "aska hipoksia (sindrom 4an!e- dams) 9nsefalomielitis progresif dengan rigiditas
5|/eferat #ioklonik

0anpa ensefalopati

2engan demensia

"enyakit lDheimer 2ementia 4ewy bodies "enyakit :reutDfeldt-,a!ob

2engan parkinsonism

:orti!obasal degeneration #ultiple system atrophy (#3 ) taksia spinono!erebelar

%okalA segmental

:edera medula spinalis atau akar saraf atau pleksus saraf #ioklonus palatal

4ain-lain

"enyakit Bhipple "enyakit :oelia! "araneoplastik 1bat-obatan

).* "atofisiologis =
#eskipun mioklonik telah didefinisikan se!ara klinis dengan baik, belum ada in6estigasi biokimia yang telah menjelaskan mekanisme patofisiologi yang mendasari mioklonik. 3tudi aliran darah otak memanfaatkan 3"9:0 dan Cenon-&)) atau Eteknesium;;mF-d, l-heCamethylpropylenamineoCime telah mengungkapkan asimetri fokus dalam pola aliran darah otak yang terdiri dari hipoperfusi relatif belahan otak kiri dikombinasikan dengan menyeberangi terkait dias!hisis serebral. "ola ini dapat terjadi akibat lesi ke!il di batang otak atau ganglia basal, dengan deafferentation sekunder dari lobus frontal ipsilateral dan kontralateral otak, menunjukkan bahwa mioklonik memiliki asal subkortikal. 3tudi elektrofisiologi juga menyarankan asal subkortikal untuk bentuk mioklonik
6|/eferat #ioklonik

#ioklonik dapat mun!ul sebagai sentakan teratur , sentakan ritmis (seperti mioklonik palatal dan mioklonik okular dengan laju sekitar 8 hD ) , atau sentakan osilasi yang terjadi di burst dan kemudian memudar . #ioklonik ritmis biasanya karena lesi tof struktural batang otak atau sumsum tulang belakang ( mioklonik segmental ) , tetapi tidak semua kasus mioklonik segmental yang ritmis . 3entakan mioklonik terjadi di bagian tubuh yang berbeda sering disinkronkan , sebuah fitur yang mungkin khusus untuk mioklonik . 3entakan sering dapat dipi!u oleh rangsangan mendadak seperti suara, !ahaya , an!aman 6isual, atau gerakan. #ioklonik memiliki hubungan kejang tampaknya menjadi hasil dari neuron yang hypereC!itablle . #ioklonik refleks kortikal biasanya disajikan sebagai mioklonik fokus dan dipi!u oleh gerakan otot aktif atau pasif dari bagian tubuh yang terkena . Hal ini terkait dengan amplitudo somatosensori membangkitkan potensi tinggi dan dengan paku kortikal diamati oleh kembali rata-rata komputerisasi , yang merupakan waktu yang terkun!i stimulus . /eti!ular refleks mioklonik lebih sering umum atau menyebar di sepanjang tubuh dari sumber se!ara berurutan terkait. %akta bahwa sentakan mioklonik ritmis satu bagian tubuh yang disinkronkan dengan kontraksi tempat lain adalah argumen yang kuat untuk mengkategorikan gerakan seperti mioklonik dan bukan sebagai tremor . 3elanjutnya , o!ulopalatal mioklonik berlanjut selama tidur . 3emua gangguan gerak ke!uali mioklonik menghilang selama tidur . 3eringkali , sentakan mioklonik tampil dengan tubuh saat istirahat , tapi mioklonik aksi , di mana sentakan mioklonik mun!ul ketika bagian tubuh yang terkena adalah dalam keadaan sadar , juga terjadi . #ioklonik lebih sering ditemui setelah hipoksia serebral dan dengan gangguan degeneratif tertentu, seperti sindrom /amsay Hunt. -iasanya ,a!tion mioklonik lebih melumpuhkan daripada rest mioklonik

).5 +lasifikasi 5,=

#ioklonus dapat diklasifikasikan dengan beberapa !ara. -erdasarkan presentasi klinis, mioklonus dibedakan menjadi mioklonus spontan, mioklonus refleks atau mioklonus dipi!u gerakan (action-in uce ). -erdasarkan pola waktu terjadinya, mioklonus dapat dibagi menjadi tidak teratur, berirama dan sinkron di beberapa anggota badan. -erdasarkan pola distribusi, mioklonus dibagi menjadi menyeluruh, segmental, multifokal dan fokal
7|/eferat #ioklonik

-erdasarkan letak anatomi, mioklonus dibedakan menjadi kortikal, subkorteks (ganglia basalis, batang otak), medula spinalis (segmental, propiospinal) dan saraf tepi. -erdasarkan etiologi, mioklonus dibagi menjadi primer (fisiologis, esensial), epilepsi dan simtomatik.

).5.& -erdasarkan "resentasi +linis

a. Mioklonus Spontan #ioklonus ini tidak berhubungan dengan rangsangan atau gerakan tertentu. #ioklonus dapat terjadi fokal, multifokal atau general :ontoh mioklonus spontan adalah sentakan saat tidur atau perubahan tidur atau sentakan pagi hari pada pasien mioklonus epilepsi. b. Mioktanus Reflex #ioklonus refleks dapat dibangkitkan melalui rangsangan taktil 6isual atau auditori. #ioklonus ini dapat terjadi fokal atau general. -agian tubuh yang paling sensitif terhadap rangsangan taktil adalah jempol kaki dan jari-jari kaki. /angsangan taktil dapat membangkitkan beberapa sentakan. 3entuhan dengan rangsangan taktil pada bagian distal dari anggota gerak dapat juga menimbulkan mioklonus refleks general. 3elain rangsangan taktil sentakan general ini dapat juga dibangkitkan dengan rangsangan 6isual c. Mioklonus Dipicu Ge akan (action-induced) #ioklonus ini terjadi saat ada gerakan. #ioklonus dapat terjadi fokal atau segmental, tetapi biasanya multifokal atau general. #ioklonus ini sangat membatasi aktifitas sehari-hari pasien karena sentakan mengganggu gerakan yang dikehendaki. :ontoh kasus pada mioklonus yang terjadi paska anoksia

).5.8 -erdasarkan "ola +ejadian

a. Mioklonus !i"ak !e atu "ola ini merupakan yang paling sering dijumpai. "ola mioklonus ini dapat dijumpai pada mioklonus fisiologis, esensial dan simtomatik. b. Mioklonus Be i a#a #ioklonus ini hampir selalu menyertai sentakan spontan, baik fokal maupun segmental. 3entakan dapat berlanjut selama tidur dan tidak dipengaruhi rangsangan
8|/eferat #ioklonik

eksternal. :ontoh kasus adalah mioklonus palatum dan mioklonus spinal segmental akibat lesi struktual pada batang otak atau medula spinalis. c. Mioklonus Sink on "i Bebe apa An$$ota Ba"an. #ioklonus ini menggambarkan mioklonus yang terjadi seluruh tubuh. :ontoh kasus, mioklonus retikuler yang dibangkitkan oleh rangsangan dari luar.

).5.) -erdasarkan 2istribusi

a. Mioklonus Men%elu u& #ioklonus ini biasanya peka terhadap rangsangan. :ontoh kasus pada mioklonus propiospinal, mioklonus refleks retikuler atau excessive refleks startle. b. Mioklonus Multifocal #ioklonus ini sebagian besar terjadi pada pasien mioklonus esensial. 3entakan berlangsung sangat singkat, terutama pada wajah dan lengan atas. -iasanya spontan tetapi meningkat dengan gerakan. :ontoh kasus pada mioklonus ensefalopati startis dan progresif serta gangguan metabolisme. c. Mioklonus Se$#ental #ioklonus ini terbatas pada satu segmen tubuh seperti lengan atau bagian wajah. 4esi pada medula spinalis dapat menyebabkan mioklonus segmental, dengan pola berirama dan terus-menerus. :ontoh kas adalah mioklonus palatum. ". Mioklonus 'okal #ioklonus ini dapat berasal dari beberapa le6el sistem saraf pusat, baik korteks, thalamus, batang otak atau medula spinalis, dimana letak lesi yang paling sering pada korteks dan medula spinalis. 3entakan biasanya terlokalisir pada anggota gerak bagian distal atau wajah dan terbatas pada otot tertentu. -iasanya terjadi selama gerakan dan dapat dipi!u rangsangan dari luar. "ada mioklonus fokal medula spinalis, sentakan terjadi terutama saat istirahat dan bersifat ritmis.

).5.* -erdasarkan 4etak 4esi

a. Mioklonus (o tikal #ioklonus ini terjadi akibat dari bangkitan abnomal pada korteks motosensoris. #ioklonus kortikal dapat berbentuk mioklonus refleks atau spontan. #ioklonus kortikal sering dapat dibangkitkan dengan meny!ntuh anggota gerak yang
9|/eferat #ioklonik

terlibat. 3ebagian besar mempengaruhi tangan dan wajah sesuai representasi pada kortek hemisfer yang paling besar. #ioklonus kortikal fokal disebabkan lesi fokal pada korteks motosensoris, misalnya malformasi 6askuler. 3entakan spontan fokal se!ara frekuen dikenal sebagai epilepsia partialis continue. #ioklonus kortikal multifokal dapat dijumpai pada ensefalopati paska hipoksia atau bagian dari suatu sindrom seperti mioklonus epilepsi progresif atau mioklonus ataksia progresif. #ioklonik kortikal adalah bentuk paling umum dari mioklonus , terlihat di kedua rawat jalan dan rawat inap pengaturan klinis . #ioklonik kortikal terutama mempengaruhi tungkai atas distal dan wajah , yang men!erminkan representasi kortikal terbesar dari daerahdaerah tubuh .Hal ini sering fokus , tetapi mungkin multifokal , bilateral atau umum , sebagai konsekuensi dari intra!orti!al dan trans!allosal penyebaran akti6itas abnormal . .ni biasanya terjadi pada tindakan sukarela dan dapat mempengaruhi berbi!ara. myo!loni! kortikal yang peka rangsangan , biasanya untuk menyentuh , tetapi kepekaan terhadap rangsangan 6isual juga dijelaskan. +ebanyakan pasien dengan mioklonus kortikal memiliki kedua mioklonik positif dan N# , yang terjadi se!ara mandiri atau bersama-sama sebagai kompleks dari dua jenis mioklonus. ,ika mioklonik kortikal yang berkepanjangan dan berlangsung selama berjam-jam , hari atau minggu , itu disebut epilepsia parsial !ontinua dan dianggap suatu bentuk yang jarang status epilepsi fokal. #ioklonik kortikal fokal hampir selalu menunjuk ke suatu lesi menggarisbawahi dari sensori -motor korteks , yang menghasilkan hypereC!itability ( misalnya pembuluh darah , inflamasi atau neoplastik ) . -aru-baru ini , l6areD dan :a6iness melaporkan serangkaian kasus tujuh pasien berusia di atas =5 dengan mioklonus kortikal progresif , namun tidak ada penyebab yang teridentifikasi setelah penyelidikan rin!i dan mereka disebut kondisi sebagai G mioklonik progresif utama penuaan G. :ontoh mioklonik kortikal multifokal termasuk mioklonik posthypoCi! ( sindrom 4an!e neurodegenerati6e . dams ) , epilepsi mioklonik progresif ( "#9s ) , ataCias mioklonik progresif ( "# ) dan penyakit

10 | / e f e r a t # i o k l o n i k

#ioklonik +ortikalH 9#G dan jejak 99G dalam kasus mioklonik kortikal. ( ) perbesaran segmen (8( ms A di6isi) di mana mioklonik diamati. "ermukaan 9#G menunjukkan semburan akti6itas singkat (durasi sekitar 8( ms) -erbeda dengan mioklonus kortikal, di mioklonus subkortikal tidak ada tanda-tanda hypereC!itability pada rekaman 99G dan 339". "erekaman simultan dari permukaan 9#G (multi!hannel permukaan 9#G) dari otot-otot yang berbeda dapat memberikan informasi tentang distribusi dan modus penyebaran mioklonus dalam kasus batang otak mioklonus (Gambar )). 1tot diaktifkan pertama adalah sternokleidomastoid atau trapeDius dengan penyebaran berikutnya akti6itas otot rostral dan ekor.

11 | / e f e r a t # i o k l o n i k

-rainstem /eti!ular #ioklonus. #ulti!hannel 9#G rekamanH stimulasi akustik -erikut ada akti6asi awal dari otot sternokleidomastoid yang tepat dengan laten!y =' ms, diikuti oleh penyebaran ke otot rostral dan ekor. b. Mioklonus Subko tikal )Gan$lia Basalis* Batan$ +tak, .stilah mioklonus subkorteks menunjukkan !etusan yang berasal dari sistem saraf pusat antara korteks dan medula spinalis. #ioklonus batang otak berupa mioklonus aksial sinkron dan general yang sensitif terhadap rangsangan. #ioklonus fokal jarang, meskipun mioklonus diafragma dapat berasal dari medula bagian rostral #ioklonus batang otak sangat sensitif terhadap rangsangan dari luar. #ioklonus refleks auditori sangat mirip dengan excessive startle reflexes (hyperekplexia). ntara keduanya dapat dibedakan dengan polimiografi. #asa latensi setelah rangsang auditori pada mioklonus refleks retikuter sangat singkat, sedangkan pada startle refleCes lebih lama. #ioklonus refleks retikuler dapat disebabkan ensefalopati paska hipoksia, ensefalitis batang otak dan uremia. 3edangkan excessive startle reflexes dapat menjadi bagian hyperkpleCia yang diwariskan terutama autosomal dominan. -xcessive startle reflexes dapat juga simtomatik, umumnya disebabkan lesi pada batang otak. #ioklonus esensial atau mioklonus distonia diduga berasal dari area subkorteks khususnya ganglia basalis, namun bukti masih sedikit.

12 | / e f e r a t # i o k l o n i k

#ioklonik subkortikal berawal antara korteks dan sumsum tulang belakang . .ni dapat dibagi menjadi nonsegmental dan jenis segmental . $ioklonik .u#kortikal +onsegmental +ejut A hyperekpleCia dan mioklonus refleks reti!ular dianggap !ontoh klasik dari batang otak mioklonus . 3elain itu, mioklonik dystonia dan obat -indu!ed mioklonik juga diyakini asal subkortikal , karena tidak adanya korelasi kortikal myo!loni!. -rainstem mioklonik dimanifestasikan oleh umum dan fitur klinis yang paling men!olok adalah kepekaan terhadap rangsangan pendengaran . 2ua jenis utama adalah (i ) respon kejut , yang mungkin fisiologis atau patologis ( hyperekpleCia ) , dan ( ii ) reti!ular refleks mioklonus . #engagetkan fisiologis adalah !ontoh fisiologis otak refleks , yang menempatkan tubuh dalam sikap defensif , menyusul stimulus yang tak terduga seperti kebisingan mendadak. 3ensiti6itas terhadap rangsangan somatosensory dikirim ke daerah mantel ( misalnya menyentuh kepala , wajah dan atau dada atas) dan rangsangan 6isual juga dapat hadir . 2alam respon kejut , akti6itas 9#G dimulai pada otot sternokleidomastoid dan diikuti oleh wajah, badan dan anggota tubuh keterlibatan se!ara teratur , karena kegiatan mioklonik menyebar sampai batang otak dan ke bawah tulang belakang . +ejut melibatkan otot proksimal dan distal , bilateral dan serempak , dan menghasilkan gerakan singkat , sho!kseperti yang terdiri meringis , lengan pen!ulikan dan fleksi leher , batang , siku , pinggul dan lutut . HyperekpleCia adalah berlebihan patologis dari respon kejut yang normal, yang tidak tengok pada rangsangan berulang-ulang. HyperekpleCia mungkin keluarga sebagai akibat dari mutasi pada alpha& subunit dari reseptor glisin, idiopatik atau gejala ensefalitis batang otak , lesi atau multiple s!lerosis . -rainstem reti!ular mioklonus adalah bentuk yang jarang lain mioklonus umum . 3e!ara klinis dapat dibedakan dari hyperekpleCia dengan sering terjadinya mioklonik spontan dan kepekaan terhadap rangsangan somatosensori dikirim ke anggota badan distal daripada daerah mantel . .ni mungkin terjadi pada ensefalopati posthypoCi! , batang otak ensefalitis dan uraemia.

.egmental .u#cortical $ioklonik/0alatal $ioklonik

13 | / e f e r a t # i o k l o n i k

"alatal mioklonus adalah jenis mioklonus batang otak segmental , meskipun dianggap oleh beberapa penulis sebagai bentuk tremor . .ni terdiri dari berirama ( &-8 HD ) kontraksi langit-langit lunak , mungkin karena disfungsi ( penting palatal mioklonik E 9"# F ) atau lesi ( gejala palatal mioklonik E 3"# F ) di segitiga Guillain - #ollaret ( G#0 ) . 0he G#0 terdiri hubungan antara inti dentate , inti merah dan inti oli6ary rendah . 9"# adalah hasil dari kontraksi berirama tensor 6eli palatini otot , yang timbul dari dinding lateral dari tabung 9usta!hian . "embukaan berulang dan penutupan tabung , sebagai hasil dari kontraksi , menghasilkan terdengar G , khas untuk 9"# . 9"# menghilang dalam tidur . 2alam 3"# , otot utama yang terlibat adalah le6ator 6eli palatini . 3"# biasanya tidak disertai dengan mengklik dan !enderung bertahan dalam tidur . 3"# adalah lebih umum daripada 9"# penyebab penting dari 3"# meliputi lesi 6askular , multiple s!lerosis dan tumor batang otak . "enyebab yang diakui lain 3"0 progresif ataksia palatal sindrom tremor ( " "0 ). " "0 mungkin sporadis atau keluarga . " "0 keluarga berhubungan dengan batang otak ditandai dan atrofi saraf tulang belakang dan tidak ada bukti oli6ary F . -eberapa kasus familial " "0 adalah karena mutasi G% " dan mewakili onset dewasa penyakit leCander "enyebab langka 3"0 adalah autosomal dominan neuroferritinopathy karena feritin rantai ringan ( N%4 ) mutasi gen . 3e!ara klinis , palatal mioklonik terkadang bingung dengan ti!s palatal .

c. Mioklonus Me"ula Spinalis )Se$#ental* P opiospinal, #ioklonus spinal dapat berasal dari 8 bagian, yaitu mioklonus segmental yang berirama dan mioklonus propiospinal yang spontan dan sensitif terhadap rangsangan pada otot perut dan badan. 3istem segmental pada medula spinalis dapat menjadi hipersensitif akibat lesi di medula spinalis (tumor, siringomieli, mielitis atau iskemik). Hal ini menyebabkan mioklonus satu atau dua miotom medula spinalis yang menetap selama tidur. #ioklonus biasanya berupa sentakan yang ritmis dengan frekuesni &8(( kali permenit. "ada mioklonus propiospinal, penggerak mioklonus spinal diduga yang mengaktifkan otot aksial dengan penyebaran aktifitas ke atas dan ke bawah medula spinalis.

". Mioklonus Pe ife

14 | / e f e r a t # i o k l o n i k

#ioklonus perifer dapat disebabkan lesi pada akar saraf atau saraf tepi. :ontoh kasus pada spasme hemifa!ial.

).5.5 #ioklonik "ada nak- nak

Gangguan ini ditandai dengan kejang berulang yang terdiri dari kontraksi otot sebentar, sering kontraksi otot simetris dengan kehilangan tonus tubuh dan jatuh atau menelungkup ke depan, yang mempunyai ke!enderungan menyebabkan luka pada wajah dan mulut. 9pilepsi mioklonik meliputi kelompok heterogen keadaan dengan banyak penyebab dan hasil akhir yang berbeda-beda. Namun, setidaknya ada lima subkelompok yang dapat dikenali yang menggambarkan spektrum luas epilepsi mioklonik pada populasi pediatri. Mioklonik Beni$na Masa Ba%i #ioklonik benigna mulai selama masa bayi dan terdiri dari kelompok gerakan mioklonik yang terbatas pada leher, badan, dan tungkai. kti6itas mioklonik dapat teran!ukan dengan spasme infantilI namun, 99G normal pada penderita dengan mioklonik benigna."rognosis adalah baik, dengan perkembangan normal dan penghentian miklonik pada umur 8 tahun. ntikon6ulsan tidak terindikasi. -entuk dominan autosom familial diduga terkait dengan lokus pada kromosom 8(. Epilepsi Mioklonik (&as Masa Anak A-al nak yang berkembang epilepsi mioklonik khas adalah hampir normal sebelum mulainya kejang dengan kehamilan, persalinan dan kelahiran yang tidak luar biasa dan tanda perkembangan utuh.5mur rata-rata mulainya adalah sekitar 8,5 tahun, tetapi kisaran berkisar dari = bulan sampai * tahun. %rekuensi kejang mioklonik ber6ariasiI mereka mungkin bebas kejang selama beberapa minggu. -eberapa penderita menderita kejang demam atau kejang afibril tonik klonik menyeluruh yang mendahului mulainya epilepsi mioklonik.3ekitar setengah dari penderita kadang-kadang menderita kejang tonik-klonik disamping epilepsi mioklonik.99G menunjukkan kompleks gelombang paku !epat 8,5 HD dan latar belakang irama normal pada kebanyakan kasus. 3etidaknya sepertiga anak memiliki riwayat epilepsi keluarga posistif, yang pada beberapa kasus menunjukan etiologi genetik. Hasil akhir jangka panjang adalah relatif baik. /etardasi mental terjadi pada sebagian ke!il, dan lebih dari 5(> bebas kejang beberapa tahun kemudian. Namun,
15 | / e f e r a t # i o k l o n i k

masalah belajar dan bi!ara dan gangguan emosi serta perilaku terjadi pada sejumlah besar anak dan memerlukan tindak lanjut yang lama oleh tim multidisipliner. Epilepsi Mioklonik (o#pleks

9pilepsi ini terdiri dari kelompok penyakit yang heterogen dengan prognosis yang se!ara seragam buruk. 3e!ara khas, kejang tonik-klonik setempat atau menyeluruh mulai selama umur tahun pertama mendahului mulainya epilepsi mioklonik. +ejang-kejang menyeluruh sering disertai dengan infeksi saluran pertapasan atas dan demam rendah serta seringkali berkembang menjadi status epileptikus. 3ekitar sepertiga dari penderita ini mempunyai bukti adanya tanda keterlambatan perkembangan. /iwayar ensefalopati hipoksik-iskemik pada masa perinatal dan temuan dengan mikrosefali menyusun pola biasa pada anak ini. /iwayat epilepsi keluarga jauh kurang menonjol pada kelompok ini debandingkan dengan epilepsi mioklonik khas. -eberapa anak menunjukkan kombinasi kejang mioklonik dan tonik yang ringan, dan bila gelombang paku lambat antar-kejang nyata pada 99G, gangguan kejang diklasifikasikan sebagai .in rom *ennox-1astaut. "enderita dengan epilepsi mioklonik kompleks se!ara rutin mempunyai gelombang paku lambat antar kejang dan refrakter terhadap antikon6ulsan. +ejang tersebut menetap, dan frekuensi retardasi mental dan masalah perilaku sekitar <5> dari semua penderita. Epilepsi Mioklonik .u/enil 9pilepsi mioklonik ju6enil biasanya mulai umur antara umur &8 dan &= tahun, dan merupakan sekitar &5> dari epilepsi. 4okus gen telah dikenali pada kromosom =p. "enderita men!atat jingkatan mioklonik yang sering pada saat jaga, yang membuat sukar menyisir rambut dan menyikat gigi. +arena mioklonus !enderung mereda nantinya pada pagi hari, kebanyakn penderita tidak men!ari pertolongan medik pada stadium ini dan beberapa penderita mengingkari episodenya. -eberapa tahun kemudian, kejang tonik-klonik menyeluruh di pagi hari berkembang bersama dengan mioklonusnya. 99G menunjukkan tonjolan dan pola gelombang *-=A detik tidak teratur, yang diperbesar dengan rangsangan !ahaya. "emeriksaan neurologis adalah normal, dan sebagian besar berespons se!ara dramatis terhadap 6alproat, yang diperlukan seumur hidup. "enghentian obat menyebabkan tingginya frekuensi kejang berulang. Epilepsi Mioklonik P o$ esif

16 | / e f e r a t # i o k l o n i k

+elompok heterogen gangguan genetik yang jarang ini se!ara seragam mempunyai prognosis yang buruk. +eadaan ini meliputi penyakit 4afora, epilepsi mioklonik dengan serabut merah !ompang-!amping (#9//%), sialosis tipe &, penyakit neuropati ju6enil Gauda anak antara &( dan &' tahun dengan kejang tonik-klonik menyeluruh. khirnya, jingkatan mioklonik mun!ul, yang menjadi lebih nyata dan konstan pada perburukan penyakit. "erburukan mental merupakan tanda khas dan menjadi nyata dalam & tahun dan mulainya kejang. +elainan neurologis, terutama pada serebellum dan ekstrapiramidalis, merupakan gelombang polipaku, terutama pada daerah oksipital dengan perlambatan progressif dan latar belakang yang ka!au. ,ingkatan mioklonik sukar dikendalikan, tetapi kombinasi asam 6alproat dan benDodiaDepin adalah efektif dalam menendalikan kejang menyeluruh."enyakit 4afora, merupakan penyakit autosom resesif, dan diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan biopsi kulit untuk inklusu asam 3!hiff periodik yang khas, yang adalah paling menonjol pada sel saluran kelenjar keringat ekrin.

).= "emeriksaan ),5,;

"enting untuk diperiksaH 3aat istirahat, posisi tangan terentang atau melakukan tindakan mioklonus saat istirahat menunjukkan sumber medula spinalis atau otak, sedangkan mioklonus action-in uce bersumber di kortikal 2istribusi #ioklonus mioklonus fokal dan multifokal yang terjadi selama tindakan sadar adalah khas untuk mioklonus kortikal mioklonus medula spinalis segmental juga fokal, namun bukan mioklonus action-in uce dan kadang-kadang sensitif terhadap stimulus, mioklonus general biasanya subkortikal dan jarang kortikal.

mplitude #ioklonus mioklonus distal sangat ke!il hampir tidak terlihat adalah khas pada #3 , sedangkan amplitude raksasa adalah khas pada mioklonus epilepsi progresif.

#en!ari tanda kepekaan terhadap rangsangan.

17 | / e f e r a t # i o k l o n i k

dengan menyentuh jari-jari saat direntangkan untuk memi!u mioklonus. bertepuk tangan dapat menginduksi mioklonus yang sensitif terhadap rangsangan pendengaran. men!ari tanda-tanda defisit neurologis lainnya, seperti demensia, gejala fungsi serebelum, kelainan gerakan mata dan tanda-tanda lain yang terkait penyakit sistemik.

5nified #yo!lonus /ating 3!ale (5#/3)

5#/3 terdiri dari <) item dan ' komponen. 2engan 5#/3, memungkinkan dokter melakukan wawan!ara dan penilaian standar untuk menge6aluasi respon pasien terhadap terapi antimioklonus. +e-' komponen tersebut adalahH a. kuesioner pasien, b. mioklonus saat istirahat, !. sensiti6itas terhadap stimulus, d. mioklonus saat bergerak, e. penilaian fungsional f. penilaian global menurut dokter, g. mioklonus negatif, h. keparahan mioklonus negatif.

4aboratorium dan .maging

a. "emeriksaan laboratorium, meliputi pemeriksaan kadar elektrolit dan glukosa serum, fungsi ginjal dan hati, skrining obat, toksin dan antibodi, b. "emeriksaan imaging untuk mengidentiflkasi endapan patologi di korteks (mioklonus kortikal) dan batang otak (mioklonus retikuler). #/& batang otak sangat dianjurkan pada pasien yang menunjukkan mioklonus palatal.

18 | / e f e r a t # i o k l o n i k

 Neurofisiologi
"emeriksaan neurofisiologi meliputi electromyograph (9#G), electroencephalograph (99:) dan evoke potential (9"). "emeriksan untuk mendeteksi apakah mioklonus adalah kortikal, subkortikal atau medula spinalis. 99: digunakan untuk mengidentiflkasi mioklonus yang bersumber kortikal yaitu sindrom epilepsi dan epilepsia partialis continua (9":) dan mengidentifikasi sindrom simptomatik seperti !reutzfel t-"aco# isease. "emeriksaan 9#G menetapkan urutan kronologi gerakan pada mioklonus dan melokalisir lesi pada mioklonus medula spinalis. a. "ada mioklonus kortikal, mempunyai durasi khas kurang dari &(( mili detik dan menyebar dari rostral ke arah kaudal b. "ada mioklonus subkortikal, durasi juga kurang dari &(( mili detik dengan penyebaran masing-masing dari batang otak ke rostral atau kaudal !. "ada mioklonus medula spinalis, baik segmental maupun propiospinal mempunyai durasi biasanya lebih dari 8(( mili detik dan penyebaran dari segmen medula spinalis ke rostral atau kaudal "emeriksaan somatosensory evoke potential (339")Amotor evoke potential (#9") bisa digunakan untuk menentukan karakteristik mioklonus. #9" dapat menentukan lokasi lesi dan 39" dapat mengidentifikasi mioklonus yang bersumber kortikal, yang se!ara khas memperlihatkan gelombang raksasa.

Gen
"emeriksaam gen untuk mengidentifikasi kondisi terkait seperti mioklonus distonia, penyakit Huntington, spinocere#ellar atrophy (3: ), epilepsi mioklonik dan entatoru#raopalli oluysian atrophy (2/"4 ).

).< 2iagnosis -anding ',;,&(

19 | / e f e r a t # i o k l o n i k

#ioklonus perlu dibedakan menjadi miokonus positif dan negatif. Gangguan gerak lain yang penampilan klinisnya menyerupai mioklonus adalah ti!s, tremor, distonia, psikogenik, dan bangkitan klonik (0abel 8). 0abel 8. Gangguan Gerak yang #irip #ioklonus 2iagnosis -anding 2iskripsi

#ioklonus positif

+ontraksi aktif sekelompok otot agonis dan antagonis yang diikuti fase inhibisi Jokal jarang (menyebabkan !eguken) 3ebagian besar 7&((milidetiks .n6oluntar.tidak dapat dikendalikan

#ioklonus negatif

- 3ering sensitif terhadap rangsangan - Hilannya tonus otot se!ara singkat, sedikit umum

0i!s

3ering 6okal, non stereotipi, dapat dikendalikan se!ara 6olunter

0remor

Gerakan osilasi , ritmis, se!ara in6olunter dari bagian tubuhI kontraksi otot agonis se!ara bolak-balik kemudian kontraksi otot agonis dan antagonis se!ari berirama

2istonia "sikogenik

Gerakan kompleks, lamanya K&(( mili detik +ontraksi selalu K5(mili detik, gerakan berkurang dan berhenti dengan distraksi, gerakan nGdak mun!ul saat tidur, sering disertai gejala non organik lain

+lonik dan bangkitan

+ejadian !epat dan ritmis, sulit membedakan dari sentakan mioklonik (yang timbul tungal atau aritmis), :atatan bahwa sentakan mioklonik dapat menjadi bagian dan bangkitan lain, seperti bangkitan tonik klonik umum

20 | / e f e r a t # i o k l o n i k

#ioklonus adalah akibat kontraksi otot yang mendadak, berlangsung singkat (75(&(( mdtk), tidak dapat ditekan, bisa fokal, multifokal atau menyeluruh. 0i!s biasanya repetitif dan dapat di!egah atau ditekan selama waktu yang singkat dengan kemauan. 0i!s jarang berat sampai mengganggu aktifitas motorik. 0anda yang mengarahkan ti!s adalah gerakan dapat ditekan se!ara sengaja untuk sementara waktu. 0remor adalah suatu gerakan osilasi berirama dari bagian tubuh, biasanya anggota gerak. 0remor dapat memburuk saat bergerak aktif atau mun!ul saat istirahat. "ola gerakan pada tremor adalah dua arah, sedangkan pada mioklonus mempunyai pola gerakan satu arah. 2istonia ditandai adanya konstraksi otot yang terus-menerus, diikuti gerakan menggeliat atau memilin dan gerakan berulang yang dapat mengakibatkan sikap atau postur tubuh yang abnormal. 4amanya gerakan lebih dari &(( mill detik.

).' "enatalaksanaan &(,&&

"enatalaksanaan mioklonus se!ara farmakologi ditujukan untuk membantu

mengurangi atau menghilangkan gejala. +lonaDepam adalah obat yang sering digunakan untuk mengobati mioklonus. #anfaat +lonaDepam dapat semakin menurun seiring perjalanan waktu jika seseorang mengalami toleransi terhadap obat. -eberapa obat lain yang sering digunakan untuk mengobati epilepsi, dapat juga digunakan untuk mengobati mioklonus antara lain sam Jalproat, "henitoin, 4e6etira!etam, "rimidon dan -arbiturat. -eberapa penelitian juga telah membuktikan bahwa obat 5-hidroksitriptofan (5-H0) yang menghambat serotonin dapat memperbaiki beberapa jenis dari mioklonus aksi dan mioklonus epilepsi progresif. 3etiap jenis mioklonus memerlukan obat yang berbeda. :ara pemilihan obat untuk mioklonus pada umumnya berdasarkan letak lesi yang mendasari (0abel )). #ioklonus yang kompleks memerlukan beberapa jenis obat untuk pengobatan yang efektif. -eberapa obat dapat mempunyai efek yang lebih besar jika digunakan bersamaan dengan obat lain dengan jalur atau mekanisme yang berbeda di otak. 2osis obat-obatan yang dapat digunakan untuk pengobatan mioklonus dapat dilihat pada 0abel *, "ada mioklonus kortikal, terapi ditujukan untuk memperbaiki defisiensi yang paling

neurotransmiter G - . Natrium Jalproat merupakan obat golongan G 21 | / e f e r a t # i o k l o n i k

efektif. 1bat golongan -enDodiaDepin juga sangat bermanfaat, khususnya +lonaDepam.

"ira!etam dan 4e6etira!etam juga terbukti sangat bermanfaat untuk mengendalikan mioklonus kortikal terutama jika dikombinasikan dengan natrium 6alproate dan klonaDepam. 9fek samping yang penting dari politerapi adalah sedasi dan ataksia. +eadaan ini dapat diatasi dengan prinsip (start lo', go slo'(. "ada mioklonus subkortikal, obat antiepilepsi yang digunakan pada mioklonus kortikal umumnya kurang efektif. +lonaDepam !ukup efektif untuk hyperekplexia dan sebagian bermanfaat untuk mioklonus refleks retikular. #ioklonus distonia juga membaik dengan pemberian +lonaDepam. "ada mioklonus medula spinalis, rsspon terapi umumnya kurang memuaskan. #eskipun +lonaDepam tetap menjadi obat pilihan utama untuk mioklonus medula spinalis. "ada mioklonus saraf tepi, obat biasanya tidak efektif, meskipun +arbamaDepine mungkin memiliki beberapa efek perbaikan. .njeksi toksin botulinum !ukup efektif untuk digunakan pada mioklonus fokal (!ontohH hemifacial spasm), mioklonus palatal dan mioklonus medula spinalis segmental. 1bat imunosupresi seperti aDathioprine, kortikosteroid, imunoglobulin dan hormon adrenokortikotropik sering digunakan untuk mengobati mioklonus opsoklonus pada anakanak. "emberian imunoglobulin !ukup efektif untuk mioklonus opsoklonus parainfeksi dan mioktanus opsoklonus idiopatik. 0indakan pembedahan kadang-kadang digunakan untuk mengendalikan mioklonus. :ontoh tindakan pembedahan yang sering digunakan, seperti dekompresi saraf tepi akibat !edera pada mioklonus perifer, pengangkatan fesiAkompresi pada mioklonus spinalis, stimulasi thalamus pada mioklonus distonia dan eksisi neoplasma pada mioktanus opsoklonus.

0able ). "ilihan 1bat 5ntuk #ioklonus .ENIS MI+(L+NUS +BA! PILIHAN PER!AMA #ioklonus +ortikal sam Jalproat (natrium 6alproat atau klonaDepam)
22 | / e f e r a t # i o k l o n i k

+BA! LAINN0A

"rimidon atau fenobarbital,

le6etirasetam, pirasetam, 5-H0" #ioklonus retikular sam 6alproi! a!id atau klonaDepam Hiperekpleksia #ioklonus balistik +lonaDepam -enDatropin atau triheCifenidil #ioklonus palatal %enitoin, karbamaDepin, klonaDepam, diaDepam, triheCifenidil atau ba!lofen #ioklonus propriospinal #ioklonus segmental +lonaDepam +lonaDepam 2iaDepam, karbamaDepin, tetrabenaDin +arbamaDepin, fenitoin lkohol (ethanol), klonaDepam, 5-H0" 5-H0", sumatriptan 5-H0"

0able *. Nama dan 2osis 1bat 5ntuk "engobatan #ioklonus +BA! -aklofen -enDatropin +arbamaDepine +lonaDepam 2iaDepam
23 | / e f e r a t # i o k l o n i k

D+SIS )#$1&a i, &5-&(( *-; '((-&=(( sampai &5 5-)(

5-hidroksitriptifan 4e6etirasetam %enobarbital %enitoin "irasetam "rimidon 0etrabenaDin 0riheCifeinidil (benDheCol) sam Jalproat (natrium 6alproat)

sampai &5(( &(((-)((( =(-&'( &((-)(( 8*((-&='(( 5((-<5( 5(-8(( sampai )5 &(((-&5((

).; "rognosis &(,&8

#ioklonus mempunyai prognosis yang sangat ber6ariasi. "ada umumnya prognosis mioklonus dipengaruhi etiologi, anatomi lesi dan pilihan obat yang digunakan. "ada orang normal dapat terjadi mioklonus bentuk sederhana dan tidak menyebabkan kesulitan dalam aktifitas sehari-hari. #ioklonus ini termasuk jenis mioklonus fisiologis yang mempunyai prognosis baik, dimana mioklonus dapat menghilang tanpa pengobatan. "ada mioklonus yang lebih berat dapat menganggu gerakan dan membatasi aktifitas seseorang seperti makan, berbi!ara atau berjalan. #eskipun mioklonus bukan merupakan kondisi yang mengan!am kematian, namun dapat menyebabkan gangguan ke!a!atan yang serius. #ioklonus umum paska anoksia otak paska resusitasi kardiopulmoner merupakan salah satu jenis mioklonus yang mempunyai prognosis buruk. #ioklonus ini merupakan satu tipe dari status epiletikus kon6ulsif, yang juga disebut status mioklonus, status epileptikus mioklonus atau stitus epileptikus paska anoksia.

24 | / e f e r a t # i o k l o n i k

- - ... +93.#"54 N
#ioklonik bukan diagnosis . .ni adalah tanda fisik yang terlihat pada banyak penyakit patologi yang berbeda dan dalam situasi fisiologis normal.#ioklonik se!ara uni6ersal dipahami sebagai gerakan spontan yang !epat.3ebuah definisi sempit yang menge!ualikan gerakan ritmis dapat membantu membedakan kelainan mioklonik dari tremor dan klonik , termasuk klonik kejang.Namun, tidak ada !ara untuk membangun definisi ketat fenomenologis mioklonik karena banyak gerakan umumnya mioklonik se!ara klinis dibedakan dari ti!s , !horea , gangguan ketakutan , dan fenomena lain . +esimpulannya , kita harus mengandalkan sebagian besar pada kon6ensi, dengan kesimpulan yang agak melingkar yang mioklonik terjadi pada mioklonik dissorders . Namun demikian , upaya diagnosis tidak tri6i6al dan memiliki implikasi terapeutik dan prognostik utama . 3ebuah pemahaman yang
25 | / e f e r a t # i o k l o n i k

baik tentang fitur yang berhubungan dengan gangguan mioklonik , khususnya epilepsi mioklonik , dan fitur yang berhubungan dengan gangguan saraf lainnyal yang menyerupai gangguan mioklonik , adalah bantuan terbaik untuk diagnosis yang akurat .

2 %0 / "530 +
&. #oore +4. natomi +linis 2asar. ,akarta H HipokratesI 8((;.p.8))-8*5 8. -aehr #, %rotsher #. 2iagnostik tropik Neurologi 2553 anatomi, fisiologi, tanda, dan gejala.9disi *.,akarta H 9:GI 8(&(.p.*'-=(. ). %rederi! H.Human natomy 0he 3keletal 3ystem.3e6enth 9dition.New $ork H

"earson 9du!ationI8(&8.p. 55(-5=( *. dams /2, Ji!tor #, /opper H. "rin!iples of Neurology. &(th ed. New

$orkH#!Graw-Hill I 8((;.p.&55;-&5=(. 5. "9/2133..-uku "anduan 0atalaksana "enyakit "arkinson dan Gangguan Gerak 4ainnya.2epok H 2esantara 5tamaI 8(&).p.&&)-&8' =. 3nell /3.Neuroanatomi +linik. 9disi <.,akarta H 9G:I8((;.p. &;8-8)=.
26 | / e f e r a t # i o k l o n i k

<. 3idharta ". Neurologi 2asar +linis.,akarta H 2ian /akyatI 8((;.p.=(-== '.

27 | / e f e r a t # i o k l o n i k