LIJEENJE BOLI I PRIMJENA ANALGETIKA

ZAVOD ZA KLINIKU FARMAKOLOGIJU

INTERNE KLINIKE REBRO KBC ZAGREB

DEFINICIJA BOLI
BOL JE NEUGODAN OSJETILNI I EMOTIVNI

DOIVLJAJ POVEZAN SA STVARNIM ILI

POTENCIJALNIM OTEENJEM TKIVA.

VRSTE BOLI
1. NOCICEPTIVNA
1. POVRINSKA
2. DUBOKA

1. SOMATSKA 2. VISCERALNA

2. 3.

NEUROPATSKA KOMBINIRANA

MEHANIZAM NASTANKA BOLI

KARAKTERISTIKE NEUROPATSKE BOLI

1. 2. 3. 4. poznat mehanizam nastanka, tj. poznato oteenje ivaca karakter boli esto se opisuje kao arenje, probadanje,

sijevanje
neuroloki ispadi senzorni ili motorni deficiti koji upuuju na oteenje ivca odgovor na konvencionalni nain lijeenja je uglavnom samo djelomian

BOLNA STANJA

Muskuloskeletna bol Spinalna bol Traumatska bol Maligna bol Visceralna bol Bol u prsima Bol kod opekotina Glavobolja Bol u uhu Bol u oku Obstetrika bol Postoperativna bol Neuropatska bol Kompleksni regionalni bolni sindrom Herpes zoster ...

SOMATSKA BOL
ANATOMSKI

Povrinska Duboka Artikularna Neartikularna Traumatska Netraumatska

ETIOLOKI

PATOGENETSKI Upalna

Neupalna

ANALGETICI

1.

NEOPIOIDNI

DERIVATI ANILINA paracetamol

NSAR

2.

OPIOIDNI

BLAGI tramadol, kodein, oksikodon, JAKI morfin, metadon, fentanil, dolantin, pentazocin

NSAR (nesteroidni antireumatici)

Lijekovi s analgetskim i blagim do umjerenim protuupalnim uinkom
a. DERIVATI PROPIONSKE KISELINE:
ibuprofen, fenoprofen, ketoprofen, neproxen

b.

DERIVATI FENAMINSKE KISELINE:

mefenaminska kiselina

NSAR (nesteroidni antireumatici)

Lijekovi s analgetskim i jakim protuupalnim uinkom
a. b. DERIVATI SALICILNE KISELINE:

c.
d.

acetilsalicilna kis, natrijev salicilat, aminosalicilati propifenazon, aminofenazon, fenilbutazon, metamizol diklofenak, etodolak, Indometacin, sulindak, piroksikam, tenoksikam, meloksikam

DERIVATI PIRAZOLONA:

DERIVATI OCTENE KISELINE:

e. OKSIKAMI:

DERIVATI INDOLA:

Cox-2 Inhibitori: Meloksikam, Celekoksib, Rofekoksib

LIJEENJE SOMATSKE BOLI

VRLO VANO JE PROCJENITI DA LI JE BOL

UPALNE ILI NEUPALNE GENEZE

LIJEENJE SOMATSKE BOLI

MIROVANJE
FIZIKALNA TERAPIJA TOPIKA PRIMJENA LIJEKOVA

SALICILATI, NSAR, MENTOL, KAMFOR, ULJE EUKALIPTUSA NEDOVOLJNO RAZJANJEN MEHANIZAM DJELOVANJA

ANALGETICI LOKALNO INJICIRANJE ANESTETIKA I STEROIDA

LIJEENJE SOMATSKE BOLI

ANALGETICI
NEUPALNA SOMATSKA BOL

PARACETAMOL

prva linija (maks. 4 g dnevno)

NSAR oralni pripravci jednako uinkoviti kao paracetamol

parenteralni pripravci kratkotrajnog uinka ponekad bolji izbor
nema sinergistikog uinka paracetamola i NSAR

Neadekvatan analgetski uinak

TRAMADOL brzo djelujui 50 mg 4 x dnevno KODEIN - 30 do 60mg svakih 4-6 sati OKSIKODON brzo-djelujui 5 do 10mg svakih 4-6 sati

LIJEENJE SOMATSKE BOLI

ANALGETICI

UPALNA SOMATSKA BOL

NSAR

prva linija

PARACETAMOL ukoliko postoje kontraindikacije za NSAR

Neadekvatan analgetski uinak

KORTIKOSTEROIDI - kratkotrajno TRAMADOL

brzo djelujui 50 mg 4 x dnevno

KODEIN - 30 do 60mg svakih 4-6 sati OKSIKODON - brzo-djelujui 5 do 10mg svakih 4-6 sati

MIORELAKSANSI

Klonazepam, diazepam, midazolam

Klorzoksazon, baklofen

NSAR (neke vane napomene)

Najvanija nuspojava NSAR je krvarenje iz GI trakta

Najmanju incidenciju GI krvarenja (praktiki kao paracetamol) ima IBUPROFEN (u dozi < 1500 mg/dan) Najjae protuupalno i analgetsko, uz to i produeno, djelovanje imaju INDOMETACIN I OKSIKAMI COX-2 inhibitori (koksibi) ?

LIJEENJE VISCERALNE BOLI

ABDOMINALNA VISCERALNA BOL

BUBRENE / BILIJARNE KOLIKE SPAZMOLITICI (hioscin butilbromid, trospij)

NSAR (parenteralno, epii) TRAMADOL - 50-100 iv/sc svakih 4-6 sati MORFIN 10-15 mg sc svakih 4-6 sati

AKUTNI PANKREATITIS TRAMADOL - 50-100 iv/sc svakih 4-6 sati

MORFIN 10-15 mg sc svakih 4-6 sati

AKUTNI ABDOMEN (perforacija upljeg organa, strangulacija,...)

Podjeljen stav dati opioidni analgetik ili ne Vie je ZA! Laka daljnja dijagnostika! Kada je doneena odluka o op. zahvatu svakako opioidni analgetik

LIJEENJE VISCERALNE BOLI

TORAKALNA VISCERALNA BOL

INFARKT MIOKARDA

MORFIN 2 - 5 mg iv polagano, svakih 4-6 sati po potrebi ponoviti

DISEKCIJA AORTE

MORFIN 5 - 10 mg iv polagano, svakih 4-6 sati postepeno titrirati dozu povisujui po 1-2 mg

PNEUMONIJA, PLEURALNA BOL

NSAR ILI PARACETAMOL KODEIN 30-60 mg svakih 4-6 sati MORFIN 5-10 mg sc polagano, svakih 4-6 sati

TRI STUPNJA U LIJEENJU BOLI

BLAGI ANALGETICI (paracetamol, NSAR) + ADJUVANTNA TERAPIJA

BLAGI OPIOIDI (tramadol, kodein, oksikodon) + ADJUVANTNA TERAPIJA

JAKI OPIOIDI (morfij, petidin, metadon, fentanil) + ADJUVANTNA TERAPIJA

OPIOIDNI ANALGETICI

Prvi oralni oblik morfija kod nas je registriran 1997.

Morfin - zlatni standard Pentazocin se ne preporuuje zbog itavog niza loih karakteristika:

Antagonizira analgetske uinke ostalih opioidnih analgetika

Moe precipitirati simptome sustezanja kod bolesnika s opijatskom

ovisnosti Sistemska primjena moe dovesti do povienja krvnog tlaka i frekvencije srca, a vie doze izazivaju disforiju i halucinacije

Subkutano i im primjenjen ima iritativno djelovanje.

Ponavljano davanje moe uzrokovati stvaranje fibroze

WHO
Budapest, 25-27 Februauy 2002

Availability of Opioid Analgesics for Palliative Care

OPIOIDI
morfin (parenteralni) morfin (peroralni) fentanil pentazocin kodein metadon buprenorfin
Morphine MERCK, Morphini hydrochloridum Kapanol, MST Continus, MST Uno Durogesic TTS Fortral Codeini phosphatis Heptanon Subutex

petidin
tramadol

Dolantin
Lumidol, Protadon, Tramadol, Tramal, Tramundin retard

OPIOIDI nuspojave
munina i povraanje konstipacija pospanost tekoe mokrenja (spazam uretera) spazam Oddijevog sfinktera bronhospazam hipotenzija suha usta depresija disanja

GLAVNI RAZLOZI POKRETANJA PROGRAMA SZO O POTRONJI I RASPOLOIVOSTI OPIOIDNIH ANALGETIKA

25% BOLESNIKA U SVIJETU UMIRE S JAKIM BOLOVIMA 5 MILIJUNA BOLESNIKA S KARCINOMOM SVAKI DAN TRPI JAKE BOLOVE. SVEGA OKO 30% BOLESNIKA DOBIVA ADEKVATNU ANALGETSKU TERAPIJU VIE OD 97% SVIH BOLI MOE SE USPJENO LIJEITI OKO 31% BOLESNIKA (EST SLUAJ U ISTONOJ EUROPI PA TAKO I KOD NAS) POINJE DOBIVATI ANALGETIKE (NAROITO OPIOIDNE) TEK KADA PROGNOZA IVOTA BOLESNIKA PADNE NA < 6 MJESECI

1986. WHO Meeting on the comprehensive management of cancer pain

U bolesnika sa jakom ozbiljnom boli, morfin jaki opioid lijek je izbora

1990. WHO Expert committee on cancer pain relief and active supportive care

Osloboditi svakog bolesnika sa karcinomom boli treba smatrati pravom svakoga, a dostupnost lijeenja bola kao mjera potivanja tog prava.

Global Consumption of Morphine 1972-1998

Kilograms

20,000

16,000

12,000

8,000

4,000

19 72

19 73

19 74

19 75

19 76

19 77

19 78

19 79

19 80

19 81

19 82

19 83

19 84

19 85

19 86

19 87

19 88

19 89

19 90

19 91

19 92

19 93

19 94

19 95

19 96

19 97

Source: Internatio nal Narcotics Con trol Board

19 98

INJENICE (O POTRONJI MORFINA U SVIJETU)

POVEANJE POTRONJE MORFINA GOTOVO U POTPUNOSTI

OTPADA NA 10 RAZVIJENIH ZEMALJA (>85%): - Australija - Kanada - Danska - Francuska - Njemaka - Japan - panjolska - vedska - Velika Britanija - SAD

INJENICE (O POTRONJI MORFINA U SVIJETU)

SVEGA OKO 13% UKUPNE POTRONJE MORFINA U 1999. OTPADA NA OSTALE ZEMLJE, KOJE PREDSTAVLJAJU OKO 85% SVJETSKE POPULACIJE

POTRONJA MORFINA PO GLAVI STANOVNIKA (mg/glavi) U ZEMLJAMA ISTONE EUROPE, 1999

80 70 60 50 40 30 20
Prosjek 5,9
Maarska 7,2 Litva 2,2 Danska 70,1 Australija 57.1 Kanada 52.0

10 0
Hrvatska 0,7 Poljska 6,5 Bugarska 2,0

PREPREKE ADEKVATNOJ PRIMJENI I RASPOLOIVOSTI OPIOIDNIH ANALGETIKA

1. OD STRANE LIJENIKA

2. OD STRANE BOLESNIKA
3. OD STRANE ZDRAVSTVENOG SUSTAVA

1. PREPREKE OD STRANE LIJENIKA

Nedostatak iskustva u procjeni bola

Nedovoljno znanje o novijim pristupima u lijeenju boli Nedovoljno znanje o opioidnim analgeticima Strah od stvaranja ovisnosti Strah od pojave tolerancije Strah od nuspojava Strah od administrativnih mjera

2. PREPREKE OD STRANE BOLESNIKA

Nastojanje neodvlaenja panje od lijeenja osnovnog tumora

Stoicizam elja da se ugodi osoblju

Strah da bol signalizira progresiju bolesti

Strah od stvaranja ovisnosti Strah od nuspojava

3. PREPREKE OD STRANE ZDRAVSTVENOG SUSTAVA

Usredotoenost na lijeenje tumora i produenje ivota

Mala vanost pridana lijeenju boli i ublaavanju simptoma Neadekvatna raspoloivost opioidnih analgetika Nedostupnost specijalizirane skrbi Problemi s medicinskim osiguranjem i pokrivanjem trokova Financijski aspekt lijeenja boli

PREDRASUDE

PREDRASUDA 1. INJENICA 1.

Opioidi stvaraju ovisnost (addiction) ! Medicinska primjena opioida ne dovodi do stvaranja ovisnosti, ukoliko kod bolesnika od ranije ne postoji zlouporaba lijekova ili sredstava ovisnosti (<1% sluajeva)

PREDRASUDE

PREDRASUDA 2.

Opioidi bre dovode do smrtnog ishoda !

INJENICA 2.

Nikad nije prikazana povezanost uzimanja opioida s ranijim smrtnim ishodom. Dapae, u nekim sluajevima mogu produiti ivot.

PREDRASUDE

PREDRASUDA 3.

Bolje ne uzimati opioide sada jer poslije, kada stvarno budu potrebni nee vie djelovati ! (tolerancija?)
Opioidi ne stvaraju toleranciju i mogu se sigurno i uinkovito uzimati u svim fazama bolesti.

INJENICA 3.

MJERE SZO PODUZETE U SVRHU POBOLJANJA DOSTUPNOSTI OPIOIDNIH ANALGETIKA U SVIJETU

1. Utvrivanje problema u dostupnosti opioidnih analgetika 2. Upoznavanje vlada pojedinih zemalja s vanou problema

3. Sastavljanje smjernica
4. Osiguranje tehnike pomoi vladama pojedinih zemalja u identificiranju zapreka dostupnosti opioidnih analgetika i stvaranju mjera za njihovo uklanjanje

METAMIZOL (DIPYRONE)
vrlo dobar analgetski uinak vrlo dobar antipiretik pripravak za paenteralnu primjenu niska cijena agranulocitoza vedska 1:1750

Bugarska 1:1000000
Prosjek 1:7000

ZAKLJUAK

Blagu do umjerenu bol gotovo svi analgetici dobro uklanjaju Razlikuju se po svojoj toksinosti Paracetamol i ibuprofen su najmanje toksini Prema tome prvi izbor u lijeenju blage do umjerene boli je paracetamol ili ibuprofen. Svakako tu su i ostali NSAR, prvenstveno diklofenak i ketoprofen Zbog svoje protuupalne komponente u djelovanju ibuprofen je ponekad uinkovitiji od paracetamola