Las leyes de la ortopedia

Las leyes de la ortopedia

Dr. Antonio Luis Solano Urrutia Ortopedista Correspondencia asolanourrutia@yahoo.es Cll 52 No 80 - 138 (201) Barranquilla - Colombia Fecha de recepcin: 31 enero de 2006 Fecha de aceptacin: 24 noviembre de 2006

En el pasado y en el presente los nombres de grandes investigadores en el campo de la Medicina, se han constituido en mitos de acuerdo a la calidad de sus investigaciones. Sus mritos les han sido otorgados por el tiempo, y algunos de ellos son considerados como benefactores de la humanidad. La contemporaneidad (Medicina basada en la evidencia), los nuevos y confusos valores generacionales, la ciencia y la tecnologa, son crueles con los legados y con los postulados antiguos as como con los recientes, sin embargo la calidad y la consistencia de algunos se inmortalizan por diferentes razones; lo inquebrantable de los postulados, leyes y enunciados, la intemporaneidad (precocidad) de sus ensambles cientcos, el peso cientco de sus investigaciones y lo comprobable de ellas, han hecho que sean respetados, utilizados y recordados por las diferentes ciencias y materias acadmicas y son mucho ms meritorios por el tiempo en que fueron acuadas y por la forma poco conable en que fueron concebidas, pero en este momento pueden comprobarse al 100%. El desempeo de investigadores como Pasteur, Mendel, o Flemming, cre espacios en los submundos en los que se desempearon, y hasta ahora han crecido a expensas de crticos y contradictores que refutan las hiptesis y tratan infructuosamente de superarlos y en vez de rebatirlos los han engrandecido. En ortopedia se han erigido iconos, hiptesis perfeccionadas y pulidas por los aos y por la comprobacin cientca de los postulados, han sido llamadas leyes y son adjudicadas a los nombres de sus autores. Me reero en ortopedia a las leyes de Heuter, Volkmann, Wolf y Hilton, que ganan vida en cada nueva investigacin.

Ley de Hilton

John Hilton

Descrita por John Hilton quien vivi entre 1807 188l y fue mdico cirujano en Guys Hospital en Inglaterra, donde adems se desempe como profesor de anatoma y siologa, entre 1860 y 1862. Escribi Rest and Pain que invoca el reposo y la inmovilizacin para articulaciones dolorosas mientras perteneca al Royal College of Surgennos. En su obra cumbre, enuncia que los troncos nerviosos que inervan la articulacin tambin inervan la piel que la rodea y los msculos que la movilizan, este postulado permanece inamovible sin hiptesis alguna capaz de rebatirlo, comprobable o no, est presente en los cuadros patolgicos y dolores neuropticos. La ley es aplicable en el diagnstico clnico, puesto que las osteopatas o artropatas tienen manifestaciones neurolgicas superciales y el clnico puede, por las mismas juzgar correctamente con base en la siologa aplicada. La ley de Hilton puede ser observada en estados patolgicos y se basa solamente en la siologa de la inervacin y la siologa articular, o sea en la siopatologa de enfermedades articulares
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que se maniestan en el esfuerzo que realizan los msculos por mantener la articulacin en reposo en los estados patolgicos, es decir, que la inmovilizacin est provista por la respuesta neurolgica a las patologas, empieza con un estmulo sensorial y termina con un impulso motor; se inicia todo el proceso en la sensibilidad de la piel y se traduce en quietud muscular y articular cada vez mayores, involuntarias y con efecto protector o analgsico. La ley de Hilton es tericamente aplicable adems cuando se habla de zonas que tienen terminaciones nerviosas de alta discriminacin de la sensibilidad; lo que observamos en la prctica es que un nervio cuyo territorio abarca muchas estructuras puede manifestar dolor en cualquiera de ellas, y no necesariamente en la que se halla afectada, (Dolor referido); por ejemplo, la porcin sensitiva del nervio obturador se distribuye en la cadera y en la piel de la cara interna y anterior de la rodilla, esa distribucin explica que en la artrosis (y otras patologas) de la cadera el dolor del paciente se reera a la rodilla y no a la cadera donde se origina; sin embargo, clnicamente se comprueba limitacin en la movilidad de la cadera y las radiografas comprueban la alteracin articular del mismo lado de la rodilla dolorosa; nalmente la prueba teraputica realiza la comprobacin diagnstica, cuando se mejora el dolor en la rodilla luego de inltrar la cadera. Otro de los ejemplos de la aplicabilidad de esta ley ocurre en los casos en que se presenta aumento del volumen articular en una cantidad capaz de producir dolor; sin embargo la articulacin busca una posicin de reposo en la cual la cpsula articular tiene una mayor capacidad para evitar que se produzca dolor; esta posicin la adopta el paciente de manera involuntaria guiada por el efecto motor que ocurre por el estmulo sensorial en la zona afectada.

Descrita por Julius Wolf (1836-1902) en el ao 1892, en el libro The law of Bone transformation, a sus 56 aos de edad y a los 32 aos de prctica mdica bas sus principios de investigacin durante 30 aos en el crecimiento seo y los factores que lo alteran, antes de la invencin de los rayos X. La teora The shape and structure of growing bones and adult bones depend on the stresses and strain to which they are subjected. By altering the lines of stress the shape of a bone could be changed. La forma y estructura de los huesos en crecimiento dependen del estrs y la tensin a la que son sometidos. Alterando las lneas de estrs, se puede cambiar la forma del hueso. Hay evidencia de autores que investigaban este aspecto poco antes que Wolf; como puede verse en las investigaciones del Dr. Ward en el crecimiento del cuello femoral y en los escritos del doctor Flourens que describe de manera textual Mais si, dune part des mollecules nouvelles sont incessamment dposss, si, dautr part, des mollecules anciennes sont incessament rsorbs, il y a donc mutation continuelle de la matire. La mutation continuelle de la matire est la rsultant general et le rsultant le plus important de toutes les expriences de cet ouvrage. hay pues una corriente que se dedica al anlisis de las alteraciones del hueso y su crecimiento. En esta poca surgen tambin estudios como los de Charles Bell (Ilustrations of Paleys Natural Theology en 1834)(10). Wolff analiza especmenes seos deformes y lanza su primer postulado Las deformidades seas se deben a adaptaciones mecnicas de los huesos y se traducen en alteraciones en sus capas de hueso cortical; todo este cambio estructural se basa en una ley matemtica (la estructura es la expresin fsica de la funcin) luego de nuevas investigaciones lanza su segundo postulado que se constituye como el fundamento de su ley, Si un hueso normal es fsicamente cargado en una nueva direccin, su estructura y forma pueden cambiar de acuerdo a su nueva funcin; si un hueso deforme es recticado y su funcin normal es restaurada, toda la estructura del hueso retorna a su forma original estos postulados se sintetizan en la ley de Wolff que nalmente arma Cada cambio en la forma y la funcin del hueso o slo de su funcin, es seguida por ciertos cambios denidos en su arquitectura interna e igualmente alteraciones secundarias denidas en su conformacin externa de acuerdo con leyes matemticas (nota: se ha conservado por delidad en la traduccin la forma pasiva inusual en espaol, pero de uso corriente en los idiomas sajones)

Ley de Wolf

Julius Wolf

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Esta corriente de investigadores no se ha detenido y se corroboran ahora con ms fuerza sus enunciados; los laboratorios de Biomecnica que analizan las cargas y tensiones en los huesos largos, las demostraciones de que las lneas trabeculares se inician en las vrtebras cervicales y terminan en el Hallux, los anlisis de componentes protsicos y los estudios de siologa articular y del esqueleto axial, se basan en estos preceptos (1, 2, 3). El Dr. Sarmiento argumenta con razones vlidas el manejo conservador de las fracturas de los huesos largos con aplicacin de carga gradual luego de la tercera semana de inmovilizacin con el uso de aparatos articulados o que permiten la movilidad articular y demuestra que sus enunciados son ciertos por medio de series de casos y con su trabajo del manejo en fracturas de fmur en ratas (4). Llinas, McKellop y colaboradores, utilizando el concepto del cizallamiento por estrs (Stress Shielding) en un anlisis hecho con prtesis para reemplazo total de cadera que evala el comportamiento radiogrco del fmur con diferentes tipos de implantes de diferentes mdulos de elasticidad en sus componentes, encontraron que la carga transmitida a travs del vstago femoral poda ser asimilada en 2 puntos diferentes del fmur: el primero en el cuello (Calcar) en los casos de material menos rgido, y el segundo en la cortical externa en la cual se forma un rodete seo o engrosamiento en el sitio donde los vstagos ms rgidos transmiten la carga (5). En los estudios con biopsia en las diferentes etapas de cicatrizacin del tendn se habla del alineamiento que es perpendicular a la lnea de ruptura y hace analoga a la Ley de Wolf que dice que la tensin inuye en la maduracin del tejido que est granulando y provee una orientacin preferencial a las bras de colgeno del tendn; esto motiva que ahora se inicie con mayor rapidez la rehabilitacin de las tenorraas con el n de alinear las bras de colgeno y reestablecer su capacidad de carga(6).

Se pueden explicar as los crecimientos anormales de la rodilla en nios? Probablemente no del todo, sin embargo se cita como causa parcial de la su siopatologa, pero s sugiere que si ocurre compresin directa en los extremos de la placa se disminuir su crecimiento de manera inversamente proporcional a la compresin aplicada, como sucede en manejo de las deformidades del Tipo Blount (8,10). Es la explicacin del por qu no se indica la reconstruccin del ligamento cruzado anterior en los nios (7), ni colocar tornillos en las avulsiones de los ncleos de crecimiento que frenen su desarrollo. La Ley de Heuter Volkmann adems est incluida entre los factores etiolgicos de la escoliosis idioptica (9) El mecanismo inverso ocurre cuando se ejerce traccin sobre las placas de crecimiento en los sitios de insercin tendinosa, donde la placa se separa y crece constantemente luego del estmulo, al mismo tiempo que se calcica(12). El ligamento de Vickers, descrito hace pocos aos es un hallazgo notorio como agente causal en la deformidad de Madelung. (13) Los postulados entonces, hasta ahora parecen imbatibles, an con la aparicin de la tecnologa, sobre la base de principios claros.

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Principio de Heuter Volkmann

Este principio enunciado en 1862, se reere a que El crecimiento de la placa saria es inversamente proporcional a la compresin que se ejerce sobre ella en algunas ocasiones se hace referencia a este, como el principio invertido de la ley de Wolf. Este principio fue formulado por un cirujano alemn, que adems fue precursor del abordaje anterior a la cadera.

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