LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA )

1. 2. 3. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi Tentukan Tim Investigator Kumpulkan data & informasi
Observasi Dokumentasi Interview Narrative Chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid. ( Brainstorming, Brainwriting ) 5 Whys, Analisis Perubahan Analisis Penghalang FishBone / Analisis Tulang Ikan

4.

Petakan Kronologi kejadian

5. 6.

Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

Analisis Informasi

7.

Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 1 & 2

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ TIM : Ketua : ______________________________________________________________________ 4. _________________________ 5. _________________________ 6. _________________________

Anggota : 1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut?

YA

TIDAK

YA

TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________ Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________
__________________________________ - Dokumentasi : 1. . 2. .

3. .
4. 5. - Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. 2. 3. 4. 5.
RCA : Root Cause Analysis

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/ STAF YANG TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 5

IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah 1 Instrumen / Tools

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
RCA : Root Cause Analysis

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG NORMAL (SOP) PROSEDUR YG DILAKUKAN SAAT INSIDEN APAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ? APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ? MENGAPA PENGHALANG GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause Analysis

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Eksternal diluar RS

Faktor Pasien

Faktor Staf

Faktor Tugas

Faktor Tim

Faktor Komunikasi
KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor RCA : Root Cause Analysis

Faktor Lingkungan Kerja

Faktor Organisasi & Manajemen

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS Komponen
a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN Komponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan a. Tujuan & Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur & Kebijakan h. Fasilitas & Perlengkapan i. Manajemen Risiko j. Manajemen K3 k. Quality Improvement Sistem Administrasi a. Attitude Kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda c. Beban Kerja yang optimal Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

SubKomponen

Kebijakan, Standar & Tujuan

Administrasi Budaya Keselamatan SDM

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen

Desain dan Bangunan

SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

Lingkungan

Perlengkapan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM Komponen

Supervisi & Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan & Tanggung Jawab Respon terhadap Insiden b. Cepat Tanggap a. Kesamaan tugas antar profesi

SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF Komponen Kompetensi Stressor Fisik dan Mental a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan a. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik SubKomponen

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS Komponen

Ketersediaan SOP

SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi a. Test Tidak Dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

Ketersediaan & akurasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat medis Desain Tugas

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Komponen

Kondisi Personal

SubKomponen
Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi Hubungan yang baik

Pengobatan Riwayat

Hubungan Staf dan Pasien

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komponen

Komunikasi Verbal b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

SubKomponen
a. Komunikasi antar staf junior dan senior

LANGKAH 7
AKAR MASALAH TINDAKAN

FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF

TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS

RCA : Root Cause Analysis