KATA PENGANTAR Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen pembimbing tutorial skenario B blok

23, sehingga proses tutorial dapat berlangsung dengan baik. Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua, yang telah memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlahnya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario B blok 23. Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Palembang, 5 Februari 2014

Penyusun

DAFTAR ISI Kata Pengantar ................................................................................................................... 1 Daftar Isi ............................................................................................................................. 2 BAB I Pendahuluan 1.1.Latar Belakang ......................................................................................... 3 BAB II Pembahasan 2.1. Data Tutorial ........................................................................................ 4 2.2. Skenario Kasus ..................................................................................... 5 2.3. Paparan I.Klarifikasi Istilah ............................................................................... 6 II.Identifikasi masalah ........................................................................ 6 III.Analisis Masalah ............................................................................. 7 IV.Learning Issues ............................................................................... V.Kerangka Konsep ............................................................................. BAB III Penutup 3.1. Kesimpulan........................................................................................... DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu: 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor Moderator Sekretaris Papan Sekretaris Meja Hari, Tanggal Peraturan

: dr. Indrayadi, Sp. A : Dhilah Juas Ainun : Pierre Ramandha K : Ghea Duandiza : Senin, 3 Februari 2014 : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Dilarang makan dan minum

2.2

Skenario B blok 23 2013

Mrs.Mima, 38-years-old pregnant woman G4P3A0 39-weeks pregnancy, was brought by her husband to the Puskesmas due to convulsion 2 hours ago. She has been complaining of headache and visual distrubance for the last 2 days. According to her husband, she has been suffering from Graves disease since 3 years ago, but was not well controlled. In the examination findings: Upon admission, Height = 152 cm; Weight 65 kg; BP: 180/110 mmHg. HR: 120x/min, RR: 24x/m. Head and neck examination revealed exopthalmus and enlargement of thyroid gland. Pretibial edema Obsetric examination : Outer examination: fundal height 32 cm, normal presentation. FHR : 150 x/min Lab : Hb 11,2g/dL; She had 2 + protein on urine, cylinder (-)

2.3 Paparan I. Klarifikasi istilah 1. convulsion : kontraksi involunter atau serangkaian kontraksi dari otot volunter; kejang 2. graves disease :keterkaitan hipertiroidisme, goiterdan eksoftalamus dengan denyut nadi yang cepat, keringat yang banyak, gejala neurologis, gangguan psikis, badan cendrung kurus dan peningkatan metabolisme basal. 3. Exopthalamus : protusio mata abnormal 4. pretibial edema : pengumpulan cairan secara normal diruang interseluler tubuh pada bagian depan tibia 5. fundal height : tinggi dasar atau basis uterus. 6. cylinder : badan padat yang berbentuk seperti tiang. 7. FHR : Fetal Heart Rate (Denyut jantung janin per menit). II. Identifikasi masalah 1. Mrs.Mima, 38-years-old pregnant woman G4P3A0 39-weeks pregnancy, was brought by her husband to the Puskesmas due to convulsion 2 hours ago. 2. She has been complaining of headache and visual distrubance for the last 2 days. 3. According to her husband, she has been suffering from Graves disease since 3 years ago, but was not well controlled. 4. Physical examination 5. Obsetric examination 6. Lab III. Analisis Masalah: 1. Mrs.Mima, 38-years-old pregnant woman G4P3A0 39-weeks pregnancy, was brought by her husband to the Puskesmas due to convulsion 2 hours ago. A. Bagaimana etiologi dan mekanisme kejang pada kehamilan ? Etiologi :edema vasogenik ,iskemik/infark serebri,vasospasme serebri
6

Mekanisme:
Pada kehamilanpeningkatan peroxisome proliferated-activated receptor gamma (PPARgamma) remodelling arteriol otak dan peningkatan aliran darah serebralRemodelling ini menyebabkan vasokonstriksi yang tidak dapat mengimbangi peningkatan aliran darah tersebut reaksi edema vasogenik Edema ini menyebabkan rusaknya sawar darah-otak sehingga memberi akses terhadap zat-zat ekstraseluler yang mestinya tidak memasuki rongga tengkorak, antara lain albumin. kompresi rongga tengkorak kejang. Pada penderita eklampsiasekresi TNF-alfa yang berlebihan dari ginjal TNF-alfa menimbulkan reaksi inflamasi yang menghasilkan masuknya leukosit dalam jumlah besar ke otak, menembus saraf darah-otak yang mengalami edema tadi. Leukositosis inilah yang memicu timbulnya bangkitan kejang.

B. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dan umur ibu terhadap kejang ? 2. She has been complaining of headache and visual distrubance for the last 2 days. A. Bagaimana etiologi dan mekanisme sakit kepala dan gangguan penglihatan pada kasus ? (hubungan dengan kejang) Etiologi sakit kepala:hiperperfusi serebri menyebabkan edema vasogenik Mekanisme :
Pada kehamilanpeningkatan peroxisome proliferated-activated receptor gamma (PPARgamma) remodelling arteriol otak dan peningkatan aliran darah serebralRemodelling ini menyebabkan vasokonstriksi yang tidak dapat mengimbangi peningkatan aliran darah tersebut reaksi edema vasogenik Edema ini menyebabkan rusaknya sawar darah-otak sehingga memberi akses terhadap zat-zat ekstraseluler yang mestinya tidak memasuki rongga tengkorak, antara lain albumin. kompresi rongga tengkorak gejala neurologis seperti sakit kepala Etiologi gangguan penglihatan :spasme arteri retina ,iskemik/edema pada lobus oksipitalis,terlepasnya perlekatan retina Mekanisme :

Hipertensivasospasme iskemia lobus oksipital gangguan penglihatan

Endothel injury Vasospasme pembuluh darah di retina iskemia retina gangguan penglihatan Hipertensi autoregulasi serebrovaskular gagal vasodilatasi hiperperfusi lobus oksipital gangguan penglihatan 3. According to her husband, she has been suffering from Graves disease since 3 years ago, but was not well controlled. A. Bagaimana dampak penyakit grave pada kehamilan ? Keguguran Persalinan preterm Keadaan lahir mati Hipertiroid pada janin Berat badan lahir rendah. Pertumbuhan Janin yang terhambat Tirotoksikosis pada neonatus Pembesaran kelenjar gondok

B. Bagaimana hubungan penyakit grave dengan keluhan sekarang (kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan) ? Penyakit grave dapat menyebabkan peningkatan insiden preeklampsi gagal

jantung,gangguan hasil akhir perinatal 4. Physical examination A. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan fisik ?

NO Pada kasus 1.

Normal

Interpretasi dan mekanisme Overweight

Height = 152 cm; BMI=18,5-24,9 Weight= 65 kg; BMI=28,1

2.

BP:180/110mmHg 120/80 mmHg

Hipertensi

3. 4. 5.

HR: 120x/min RR: 24x/min Exopthalmus

60-100x/min 16-20x/min (-)

Takikardi Takipneu Abnormal pembengkakan jaringan ,karena edematosa dan

retroorbota

pengendapan mukopolisakarida jumlah ekstra sel 6. Pembesaran kelenjar tiroid 7. Edema pretibia (-) Abnormal ,terjadi karena atau (-) Penyakit grave besar pada dalam ruang

hipoalbuminemia

kerusakan sel endotel kapiler

5. Obsetric examination A. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan obsetrik ?

NO B. B 1. a 2. g a i

Pada kasus fundal height 32 cm FHR : 150 x/min

Normal Normal
120-160 140 bpm) bpm

Interpretasi dan mekanisme 32 cm diatas simfisis

(rata-rata Normal

mana cara pemeriksaan tinggi fundus dan FHR ?(8) PEMERIKSAAN TINGGI FUNDUS UTERI Pemeriksaan Leopold I untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang berada dalam fundus uteri. Petunjuk cara pemeriksaan :
9

Atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu. Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus. Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong uterus ke bawah (jika diperlukan, fiksasi terus bawah dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan kanan dibagian lateral depan kanan dan kiri setinggi atas simfisis)

Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah). Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian fundus dengan jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian

PEMERIKSAAN DENYUT JANTUNG JANIN

1.

Stetoskop Laennec Stetoskop yang dirancang khusus untuk dapat mendengarkan detak jantung janin secara manual oleh pemeriksa dapat digunakan pada usia kehamilan 17-22 minggu. Cara pemeriksaan menggunakan leanec: a. Baringkan Ibu hamil dengan posisi telentang b. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk mencari posisi punggung janin c. Letakkan stetoskop pada daerah sekitar punggung janin d. Hitung total detak jantung janin e. Catat hasil dan beritahu hasil pada klien

2.

USG (Ultra sonografi)

10

USG adalah suatu alat dalam dunia kedokteran yang memanfaatkan gelombang ultrasonik, yaitu gelombang suara yang memiliki frekuensi yang tinggi (250 kHz 2000 kHz) yang kemudian hasilnya ditampilkan dalam layar monitor. cara pemeriksaan Pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan dua cara yaitu: a) Pervaginam Memasukkan probe USG transvaginal/seperti melakukan pemeriksaan dalam. 1. Dilakukan pada kehamilan di bawah 8 minggu. 2. Lebih mudah dan ibu tidak perlu menahan kencing. 3. Lebih jelas karena bisa lebih dekat pada rahim. 4. Daya tembusnya 8-10 cm dengan resolusi tinggi. 5. Tidak menyebabkan keguguran. b) Perabdominan 1. Probe USG di atas perut. 2. Biasa dilakukan pada kehamilan lebih dari 12 minggu. 3. Karena dari atas perut maka daya tembusnya akan melewati otot perut, lemak baru menembus rahim.

3. NST NST adalah cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi, pada umur kehamilan 32 minggu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud melihat hubungan perubahan denyut jantung dengan gerakan janin. Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik pada saat kehamilan maupun persalinan. Pemeriksaan NST dilakukan untuk menilai gambaran djj dalam hubungannya dengan gerakan / aktivitas janin..

Prosedur pelaksanaan : 1) Pasien ditidurkan secara santai semi fowler 45 derajat miring ke kiri 2) Tekanan darah diukur setiap 10 menit 3) Dipasang kardio dan tokodinamometer 4) Frekuensi jantung janin dicatat 5) Selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar bunyi 6) Pemantauan tidak boleh kurang dari 30 menit

11

7) Bila pasien dalam keadaan puasa dan hasil pemantauan selama 30 menit tidak reaktif, pasien diberi larutan 100 gram gula oral dan dilakukan pemeriksaan ulang 2 jam kemudian (sebaiknya pemeriksaan dilakukan pagi hari setelah 2 jam sarapan) 8) Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST secara individual.

4. Doppler Fetal Doppler adalah alat dalam biomedik yang sering digunakan untuk mendeteksi detak jantung janin pada ibu hamil. Fetal Doppler menggunakan sensor Ultrasound dengan frekuensi 2 MHz untuk mendeteksi detak jantung janin berdasarkan prinsip doppler, yaitu memanfaatkan prinsip pemantulan gelombang yang dipancarkan oleh sensor ultrasound. Cara pemeriksaan menggunakan Doppler: Alat dan bahan - Doppler - Jelly

Langkah-langkah pemeriksaan: a. Baringkan ibu hamil dengan posisi terlentang b. Beri jelly pada doppler /lineac yang akan digunakan c. Tempelkan doppler pada perut ibu hamil didaerah punggung janin. d. Hitung detak jantung janin : i. Dengar detak jantung janin selama 1 menit, normal detak jantung janin 120-140 / menit. ii. Beri penjelasan pada pasien hasil pemeriksaan detak jantung janin e. Jika pada pemeriksaan detak jantung janin, tidak terdengar ataupun tidak ada pergerakan bayi, maka pasien diberi penjelasan dan pasien dirujuk ke RS. f. Pasien dipersilahkan bangun g. Catat hasil pemeriksaan jantung janin pada buku Kart Ibu dan Buku KIA

6. Lab : A. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan Lab ?

12

NO Pada kasus

Normal

Interpretasi mekanisme

dan

1. 2.

Hb 11,2 g/dl Protein urin 2+

12-14 g/dl (-)

Rendah Abnormal ,karena kerusakan glomerulus mengakibatkan meningkatnya permeabilitas membran sehingga kebocoran mengakibatkan proteinuria. basalis terjadi dan sel

3.

Cylinder (-)

(-)

Normal

B. Bagaimana cara pemeriksaan proteinuria dan silinder ? PEMERIKSAAN PROTEINURIA 1. Cara pemanasan asam asetat Alat dan Bahan Alat : 1. Tabung reaksi 2. Penjepit tabung reaksi 3. Rak tabung 4. Pipet tetes 5. Corong 6. Pipet volume 7. Lampu spiritus/ Bunsen 8. Beker glass Bahan :

1. Asam Asetat 6% 2. Urin patologis

13

Cara Kerja

1. Isi urine normal pada tabung 1 dan urin patologis pada tabung 2 hingga dua per tiga tabung 2. Kedua tabung di miringkan, panaskan bagian atas urin sampai mendidih 3. Perhatikan apakah terjadi kekeruhan dibagian atas urin tersebut dengan cara membandingkan dengan urin bagian bawah. 4. Jika urine dalam tabung tidak terjadi kekeruahn maka hasilnya negative 5. jika urin dalam dalam tabung terjadi kekeruhan maka tambahkan asam asetat 6% sebanyak 3-5 tetes. 6. Panaskan lagi sampai mendidih, Jika urine kembali bening/kekeruahn menghilang maka hasilnya negatif. Jika kekeruahn urin tetap ada maka hasilnya positif. 7. Beri penilaian terhadap hasil pemeriksaan tersebut Cara menilai hasil : : Tak ada kekeruhan

Ada kekeruhan ringan tanpa butir-butir : + (protein 0,01-0,05%) Kekeruhan mudah terlihat dengan butir-butir : ++ (protein 0,05-0,2%) Kekeruhan jelas dan berkeping-keping : +++ (protein 0,2-0,5%) Sangat keruh, berkeping besar atau bergumpal : ++++(> 0,5%) 2. Dengan Dipstick Urin sewaktu

1. Kumpulkan spesimen acak (random)/urin sewaktu. 2. Celupkan strip reagen (dipstick) kedalam urin. 3. Tunggu selama 60 detik, amati perubahan warna yang terjadi dan cocokkan dengan bagan warna. Spesimen urin 24 jam

1. Kumpulkan urin 24 jam 2. masukkan dalam wadah besar dan simpan dalam lemari pendingin. 3. Jika perlu, tambahkan bahan pengawet. 4. Ukur kadar protein dengan metodekolorimetri menggunakan fotometer atau analyzer kimiawi otomatis.

14

8. Bagaimana epidemiologi pada kasus? Eklampsia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi di dunia khususnya negara-negara sedang berkembang. Pada negara sedang berkembang frekuensi dilaporkan berkisar antara 0,3 persen sampai 0,7 persen, sedang di negara-negara maju angka eklampsia lebih kecil, yaitu 0,05 persen sampai 0,1 persen.Di Indonesia preeklampsia berat dan eklampsia merupakan penyebab kematian ibu berkisar 1,5 persen sampai 25 persen, sedangkan kematian bayi antara 45 persen sampai 50 persen.Eklampsia menyebabkan 50.000 kematian/tahun di seluruh dunia, 10 persen dari total kematian maternal.Kematian preeklampsia dan eklampsia merupakan kematian obsetrik langsung, yaitu kematian akibat langsung dari kehamilan, persalinan atau akibat komplikasi tindakan pertolongan sampai 42 hari pascapersalinan. 9. Apa saja faktor resiko pada kasus? Primigravida ,primipaternitas Hiperplasentosis,misal :mola hidatidosa ,kehamilan multipel,diabetes melitus ,hidrops fetalis ,bayi besar Umur yang ekstrim Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil Obesitas

10. Apa diagnosis banding pada kasus? Eklampsi Epilepsi iatrogenik Ensefalitis Meningitis Tumor otak

11. Bagaimana cara menegakan diagnosis pada kasus? a. Anamnesis Gejala atau keluhan utama : adanya kejang sejak 2 jam yang lalu

Riwayat perjalanan penyakit : Adanya gejala nyeri kepala, gangguan penglihatan

Riwayat penyakit terdahulu

15

Penyakit grave 3 tahun yang lalu dan tidak pernah dikontrol Riwayat hipertensi selama kehamilan (-) Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-) Riwayat epilepsi (-)

b. Pemeriksaan fisik TD : 180/110 mmHg hipertensi berat HR:120x/mnt takikardia RR:24x/mnt takipneu Edema pretibia Pembesaran kelenjar tiroid eksoptalmus

c. Pemeriksaan obstetri Tinggi fundus 32 cm FHR :150x/mnt

d. Pemeriksaan laboratorium Hb:11,2 g/dl Urine : protein +2 Cilinder (-)

16

12. Apa working diagnosis pada kasus? Nyonya Mima, 38 tahun, G4P3A0 menderita eklampsia. 13. Bagaimana patofisiologi pada kasus? (pada LI) 14. Bagaimana tata laksana (farmakologis dan non farmakologis) pada kasus? 1. Berikan Oksigen 4-6 l/menit. 2. Pasien berbaring dengan left lateral position untuk mencegah terjadinya aspirasi dan penekanan terhadap vena cava. 3. Infus ringer laktat atau ringer asetat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000ml, berpedoman pada dieresis, insensible water loss, dan CVP. 4. Pengontrolan kejang: MgSO4

Dosis awal: 10 g IM (dibagi 2 bokong kanan dan bokong kiri). Dosis lanjutan: 5 g IM tiap 4-6 jam bergantian salah satu bokong.

Bila kejang berulang: MgSO4 20% 2 g IV, diberikan sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir.

Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejang: Amobarbital 3-5 mg/kgBB IV perlahan-lahan.
17

5. Pengontrolan tekanan darah: a. Untuk menurunkan tekanan darah yang sangat tinggi diberikan hidralazin sbb: Jika tekanan diastolic 110 mmHg, diberikan 5mg hidralazin intravena dan tekanan darah diperiksa tiap 5 menit, jika dalam 20 menit tekanan diastolic tidak turun menjadi 90100mmHg, diberikan 10 mg hidralazin intarvena dan tekanan diperiksa tiap 5 menit. b. Hidralazin berikutnya diberikan jika tekanan diastolic mencapai 110 mmHg. Jenis antihipertensi yang diberikan di Indonesia: Nifedipin Dosis awal: 10-20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg dalam 24 jam. 6. Monitoring Dependent upon the clinical course, regularly check neurologic status for signs of increased intracranial pressure or bleeding (eg, fundiscopic examination, cranial nerves) Monitor fluid intake and urine output, maternal respiratory rate, and oxygenation, as indicated. Continuously monitor fetal status. Invasive monitoring: Pulmonary arterial pressure monitoring is rarely indicated but may be helpful in patients who have evidence of pulmonary edema or oliguria/anuria. 7. Induksi persalinan Semua kehamilan dalam eklampsia harus di akhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Terminasi kehamilan dilakukan bila sudah stabilisasi (pemulihan hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4- 8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawah ini: a. Setelah pemberian obat antikejang terakhir b. Setelah kejang terakhir c. Setelah pemberian obat-obat antihipertensi terakhir
18

d. Penderita mulai sadar ( responsive dan orientasi) Terminasi: Belum inpartu: a. Syarat drip oksitosin tidak terpenuhi Seksio sesaria b. Pelvic score >5 Amniotomi, tetes pitosin; 12 jam belum masuk fase aktif Seksio sesaria Inpartu: a. Kala I: Fase laten: Amniotomi, tetes pitosin; 6 jam belum masuk fase aktif Seksio sesaria Fase aktif: Amniotomi, tetes pitosin, l jam belum lengkap Seksio sesaria b. Kala II: Dipercepat EV/EF/SS tergantung syarat Edukasi pasien Patient education is important. Discussing warning symptoms of severe PIH and preeclampsia prior to development of severe complications avoids delay in medical intervention. Konsultasi Konsultasi pada ophthalmologist untuk mengevaluasi papilledema atau retinal pathology. Follow UP Follow up 1-2 minggu setelah induksi persalinan dengan memonitor tekanan darah dan gejala-gejala residu akibat kejang eklampsia. Pasien dengan persistent hypertension lebih dari 8 minggu puerperium atau neurologic changes mungkin membutuhkan medical referral.

15. Bagaimana cara pencegahan pada kasus?

Rutin melakukan prenatal care.

19

Diagnosis dini dan pemberian tatalaksana yang baik pada kasus preeclampsia.

16. Apa komplikasi pada kasus? Solusio plasenta Karena adanya takanan darah tinggi, maka pembuluh darah dapat mudah pecah, sehingga terjadi hematom retropalsenta yang dapat menyebabkan sebagian plasenta dapat terlepas. Hipofibrinogenemia Adanya kekurangan fibrinogen yang beredar dalam darah , biasanya di bawah 100 mg persen. Sehingga pemeriksaan kadar fibrinogen harus secara berkala. Perdarahan otak Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal pada penderita eklampsia. Kelainan mata Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai seminggu. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina yang merupakan tanda gawat akan terjadinya apopleksia serebri. Edema paru paru Nekrosis hati Nekrosis periportal hati pada eklampsia merupakan akibat vasopasmus arteriol umum. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzim-enzimnya. Sindroma HELLP Merupakan suatu kerusakan multisistem dengan tanda-tanda : hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombositopenia yang diakibatkan disfungsi endotel sistemik. Sindroma HELLP dapat timbul pada pertengahan kehamilan trimester dua sampai beberapa hari setelah melahirkan. Kelainan ginjal Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal. Kopmlikasi lain yaitu lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang kejang pneumonia aspirasi, dan DIC. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra uterin.
20

17. Bagaimana prognosis pada kasus?

Dubia et bonam 18. SKDI ? 2

V. Learning Issue 1. Persiapan Persalinan pada Kehamilan dengan Eklampsia 2. Hipertensi dalam kehamilan A. Pengertian Eklampsia berasal dari kata bahasa Yunani yang berarti halilintar karena gejala eklampsia datang dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan. Eklampsia juga disebut sebuah komplikasi akut yang mengancam nyawa dari kehamilan , ditandai dengan munculnya kejang tonik - klonik , biasanya pada pasien yang telah menderita preeklampsia . (Preeklamsia dan eklampsia secara kolektif disebut gangguan hipertensi kehamilan dan toksemia kehamilan.) . Eklampsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan atau masa nifas yang di tandai dengan kejang ( bukan timbul akibat kelainan saraf ) dan atau koma dimana sebelumnya sudah menimbulkan gejala pre eklampsia.) Eklampsia termasuk kejang dan koma yang terjadi selama kehamilan. Menjelang kejang kejang dapat didahului dengan gejalanya : Nyeri kepala di daerah frontal Nyeri epigastrium Penglihatan semakin kabur Adanya mual muntah Pemeriksaan menunjukkan hiperrefleksia atau mudah teransang. Kemudian dengan teori iskemia implantasi plasenta juga dapat terjadi berbagai gejalanya eklampsia yaitu : 1. 2. 3. 4. Kenaikan tekanan darah Pengeluaran protein dalam urine Edema kaki, tangan sampai muka Terjadinya gejala subjektif : Sakit kepala Penglihatan kabur Nyeri pada epigastrium Sesak nafas
21

 5. 6.

Berkurangnya pengeluaran urine Menurunnya kesadaran wanita hamil sampai koma Terjadinya kejang Pada pemeriksaan darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiontensin, renin dan aldosteron sebagai kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat berlangsung. Pada eklampsia maka terjadi penurunan angiotensin, renin dan aldosteron tetapi dapat dijumpai edema, hipertensi dan proteinuria. Berdasarkan waktu terjadinya eklampsia dapat di bagi :

1. 2. 3.

Eklampsia gravidarum Kejadian 50% sampai 60 % Serangan terjadi dalam keadaan hamil Eklampsia parturientum Kejadian sekitar 30 % sampai 50 % Saat sedang inpartu Batas dengan eklampsia gravidarum sukar di tentukan terutama saat mulai inpartu Eklampsia puerperium Kejadian jarang 10 % Terjadi serangan kejang atau koma seletah persalinan berakhir Kejang kejang pada eklampsia terdiri dari 4 tingkat :

1.

Tingkat awal atau aura Berlangsung 30 35 detik Tangan dan kelopak mata gemetar Mata terbuka dengan pandangan kosong Kepala di putar ke kanan atau ke kiri

2.

Tingkat kejang tonik Berlangsung sekitar 30 detik

22

Seluruh tubuh kaku : wajah kaku, pernafasan berhenti, dapat diikuti sianosis, tangan menggenggam, kaki di putar kedalam, lidah dapat tergigit.

3. 4.

Tingkat kejang klonik Berlangsung 1 sampai 2 menit Kejang tonik berubah menjadi kejang klonik Konsentrasi otot berlangsung cepat Mulut terbuka tertutup dan lidah dapat tergigit sampai putus Mata melotot Mulut berbuih Muka terjadi kongesti dan tampak sianosis Penderita dapat jatuh, menimbulkan trauma tambahan Tingkat koma Setelah kejang klonik berhenti penderita menarik nafas Diikuti,yang lamanya bervariasi Selama terjadi kejang kejang dapat terjadi suhu naik mencapai 40 c, nadi bertambah cepat, dan tekanan darah meningkat. Kejang dapat menimbulkan komplikasi pada ibu dan janin.

1.

Komplikasi ibu : Dapat menimbulkan sianosis Aspirasi air ludah menambah gangguan fungsi paru Tekanan darah meningkat menimbulkan perdarahan otak dan kegagalan jantung mendadak

Lidah dapat tergigit Jatuh dari tempat tidur menyebabkan fraktura dan luka luka Gangguan fungsi ginjal
23

 2.

Perdarahan Gangguan fungsi hati dan menimbulkan ikhterus Komplikasi janin dalam rahim : Asfiksia mendadak Solusio plasenta Persalinan prematuritas Berbagai faktor yang mempengaruhi eklampsia :

Jumlah primigravida terutama primigravida muda Distensi rahim berlebihan yaitu hidramnoin, hamil ganda dan mola hidatosa Adanya penyakit yang menyertai kehamilan yaitu diabetes mellitus, kegemukan Jumlah umur ibu di atas 35 tahun

B. Etiologi eklampsia Dengan penyebab kematian ibu adalah perdarahan otak, payah jantung atau payah ginjal, dan aspirasi cairan lambung atau edema paru paru. Sedangkan penyebab kematian bayi adalah asfiksia intrauterine dan persalinan prematuritas. Mekanisme kematian janin dalam rahim pada penderita eklampsia : a. Akibat kekurangan O2 menyebabkan perubahan metabolisme ke arah lemak dan protein dapat menimbulkan badan keton b. Meransang dan mengubah keseimbangan nervus simfatis dan nervus vagus yang menyebabkan : Perubahan denyut jantung janin menjadi takikardi dan dilanjutkan menjadi bradikardi serta irama yang tidak teratur Peristaltis usus bertambah dan sfingter ani terbuka sehingga di keluarkannya mekonium yang akan masuk ke dalam paru paru pada saat pertama kalinya neonatus aspirasi. c. Sehingga bila kekurangan O2 dapat terus berlangsung keadaan akan bertambah gawat sampai terjadinya kematian dalam rahim maupun di luar rahim .

Oleh sebab itu perlu memperhatikan komplikasi dan tingginya angka kematian ibu dan bayi. Maka usaha utama adalah mencegah pre eklampsia menjadi eklampsia perlu diketahui bidan dan selanjutnya melakukan rujukan ke rumah sakit.

C. Patofisiologi eklampsia
24

Kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial. Bahwa pada eklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi dari pada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Serta pada eklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat.

Pada plasenta dan uterus terjadi penurunan aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi pertumbuhan janin terganggu sehingga terjadi gawat-janin sampai menyebabkan kematian karena kekurangan oksigenisasi. Kenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering terjadi pada eklampsia, sehingga mudah terjadi partus prematurus.

Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah ke dalam ginjal menurun, sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Kelainan pada ginjal yang penting ialah dalam hubungan dengan proteinuria dan mungkin dengan retensi garam dan air. Mekanisme retensi garam dan air akibat perubahan dalam perbandingan antara tingkat filtrasi glomelurus dan tingkat penyerapan kembali oleh tubulus. Pada kehamilan normal penyerapan ini meningkat sesuai dengan kenaikan filtrasi glomerulus. Penurunan filtrasi glomelurus akibat spasmus arteriolus ginjal menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun, yang menyebabkan retensi garam dan retensi air. Filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal, sehingga menyebabkan diuresis turun pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria.

Pada retina tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada beberapa arteri jarang terlihat perdarahan atau eksudat. Pelepasan retina disebabkan oleh edema intraokuler dan merupakan indikasi untuk pengakhiran kehamilan . Setelah persalinan berakhir, retina melekat lagi dalam 2 hari sampai 2 bulan. Skotoma, diplopia, dan ambiliopia merupakan gejala yang menunjukkan akan terjadinya eklampsia. Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina.

Edema paru-paru merupakan sebab utama kematian penderita eklampsia. Komplikasi disebabkan oleh dekompensasio kordis kiri. Perubahan pada otak bahwa resistensi pembuluh darah dalam otak pada hipertensi dalam kehamilan lebih tinggi pada
25

eklampsia. Sehingga aliran darah ke otak dan pemakaian oksigen pada eklampsia akan menurun.

Metabaolisme dan elektrolit yaitu hemokonsentrasi yang menyertai eklampsia sebabnya terjadi pergeseran cairan dan ruang intravaskuler ke ruang interstisial. Kejadian ini, diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum, dan bertambahnya edema, menyebabkan volume darah berkurang, viskositet darah meningkat, waktu peredaran darah tepi lebih lama. Karena itu, aliran darah ke jaringan diberbagai bagian tubuh berkurang akibatnya hipoksia. Dengan perbaikan keadaan, hemokonsentrasi berkurang, sehingga turunnya hematokrit dapat dipakai sebagai ukuran perbaikan keadaan penyakit dan berhasilnya pengobatan.

Pada eklampsia, kejang dapat menyebabkan kadar gula darah naik untuk sementara. Asidum laktikum dan asam organik lain naik, dan bikarbonas natrikus, sehingga menyebabkan cadangan alkali turun. Setelah kejang, zat organik dioksidasi sehingga natrium dilepaskan untuk dapat bereaksi dengan asam karbonik menjadi bikarbaonas natrikus. Dengan demikian, cadangan alkali dapat pulih kembali. Pada kehamilan cukup bulan kadar fibrinogen meningkat. Waktu pembekuan lebih pendek dan kadang-kadang ditemukan kurang dari 1 menit pada eklampsia.

D. Diagnosis eklampsia Eklampsia selalu didahului oleh pre eklampsia. Perawatan prenatal untuk kehamilan dengan predisposisi pre eklampsia perlu ketat dilakukan agar dapat dideteksi sedini mungkin gejala gejala eklampsia. Sering di jumpai perempuan hamil yang tampak sehat mendadak menjadi kejang kejang eklampsia karena tidak terdeteksi adanya pre eklampsia sebelumnya. Eklampsia harus dibedakan dari epilepsy ; dalam anamnesis diketahui adanya serangan sebelum hamil atau pada hamil muda dengan tanda pre eklampsia tidak ada, kejang akibat obat anastesi, koma karena sebab lain. E. Komplikasi eklampsia Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin, usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita pre eklampsia dan eklampsia. Komplikasi yang tersebut di bawah ini biasanya terjadi pada pre eklampsia berat dan eklampsia : 1. Solusio plasenta
26

Karena adanya takanan darah tinggi, maka pembuluh darah dapat mudah pecah, sehingga terjadi hematom retropalsenta yang dapat menyebabkan sebagian plasenta dapat terlepas. 2. Hipofibrinogenemia Adanya kekurangan fibrinogen yang beredar dalam darah , biasanya di bawah 100 mg persen. Sehingga pemeriksaan kadar fibrinogen harus secara berkala. 3. Hemolisis Kerusakan atau penghancuran sel darah merah karena gangguan integritas membran sel darah merah yang menyebabkan pelepasan hemoglobin. Menunjukkan gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus. 4. Perdarahan otak Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal pada penderita eklampsia. 5. Kelainan mata Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai seminggu. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina yang merupakan tanda gawat akan terjadinya apopleksia serebri. 6. 7. Edema paru paru Nekrosis hati Nekrosis periportal hati pada eklampsia merupakan akibat vasopasmus arteriol umum. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzim-enzimnya. 8. Sindroma HELLP Merupakan suatu kerusakan multisistem dengan tanda-tanda : hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombositopenia yang diakibatkan disfungsi endotel sistemik. Sindroma HELLP dapat timbul pada pertengahan kehamilan trimester dua sampai beberapa hari setelah melahirkan. 9. Kelainan ginjal Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal. 10. Kopmlikasi lain yaitu lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang kejang pneumonia aspirasi, dan DIC. 11. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra uterin.
27

F.

Prognosa eklampsia Berdasarkan keparahan gejala yang dialami Mrs.Mima ini, dengan tatalaksana yang baik dan respon pengobatan yang baik maka prognosis untuk pasien ini dubia ad bonam.

G. Penanganan eklampsia Tujuan utama penanganan eklampsia adalah menghentikan berulangnya serangan kejang dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan. Penanganan yang dilakukan : Beri obat anti konvulsan Perlengkapan untuk penanganan kejang Lindungi pasien dari kemungkinan trauma aspirasi mulut dan tenggorokan baringkan pasien pada sisi kiri posisikan secar trandelenburg untuk mengurangi resiko aspirasi berikan oksigen 4 6 liter / menit.

H. Pengobatan 8. Berikan Oksigen 4-6 l/menit. 9. Pasien berbaring dengan left lateral position untuk mencegah terjadinya aspirasi dan penekanan terhadap vena cava. 10. Infus ringer laktat atau ringer asetat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000ml, berpedoman pada dieresis, insensible water loss, dan CVP. 11. Pengontrolan kejang: MgSO4

Dosis awal: 10 g IM (dibagi 2 bokong kanan dan bokong kiri). Dosis lanjutan: 5 g IM tiap 4-6 jam bergantian salah satu bokong.

Bila kejang berulang: MgSO4 20% 2 g IV, diberikan sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir.

Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejang: Amobarbital 3-5 mg/kgBB IV perlahan-lahan.
28

12. Pengontrolan tekanan darah: c. Untuk menurunkan tekanan darah yang sangat tinggi diberikan hidralazin sbb: Jika tekanan diastolic 110 mmHg, diberikan 5mg hidralazin intravena dan tekanan darah diperiksa tiap 5 menit, jika dalam 20 menit tekanan diastolic tidak turun menjadi 90100mmHg, diberikan 10 mg hidralazin intarvena dan tekanan diperiksa tiap 5 menit. d. Hidralazin berikutnya diberikan jika tekanan diastolic mencapai 110 mmHg. Jenis antihipertensi yang diberikan di Indonesia: Nifedipin Dosis awal: 10-20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg dalam 24 jam. 13. Monitoring Dependent upon the clinical course, regularly check neurologic status for signs of increased intracranial pressure or bleeding (eg, fundiscopic examination, cranial nerves) Monitor fluid intake and urine output, maternal respiratory rate, and oxygenation, as indicated. Continuously monitor fetal status. Invasive monitoring: Pulmonary arterial pressure monitoring is rarely indicated but may be helpful in patients who have evidence of pulmonary edema or oliguria/anuria. 14. Induksi persalinan Semua kehamilan dalam eklampsia harus di akhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Terminasi kehamilan dilakukan bila sudah stabilisasi (pemulihan hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4- 8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawah ini: e. Setelah pemberian obat antikejang terakhir f. Setelah kejang terakhir g. Setelah pemberian obat-obat antihipertensi terakhir
29

h. Penderita mulai sadar ( responsive dan orientasi) Terminasi: Belum inpartu: c. Syarat drip oksitosin tidak terpenuhi Seksio sesaria d. Pelvic score >5 Amniotomi, tetes pitosin; 12 jam belum masuk fase aktif Seksio sesaria Inpartu: c. Kala I: Fase laten: Amniotomi, tetes pitosin; 6 jam belum masuk fase aktif Seksio sesaria Fase aktif: Amniotomi, tetes pitosin, l jam belum lengkap Seksio sesaria d. Kala II: Dipercepat EV/EF/SS tergantung syarat Edukasi pasien Patient education is important. Discussing warning symptoms of severe PIH and preeclampsia prior to development of severe complications avoids delay in medical intervention. Konsultasi Konsultasi pada ophthalmologist untuk mengevaluasi papilledema atau retinal pathology. Follow UP Follow up 1-2 minggu setelah induksi persalinan dengan memonitor tekanan darah dan gejala-gejala residu akibat kejang eklampsia. Pasien dengan persistent hypertension lebih dari 8 minggu puerperium atau neurologic changes mungkin membutuhkan medical referral.

30

V. Kerangka Konsep

31

BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan

32

DAFTAR PUSTAKA Dorland, W. A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28. Jakarta:EGC

Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Prawirohardjo, Sarwono.2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

33