IZPOLNI ZAVAROVALNICA Prijava kode: koda t.: Polica t.

Generali, Zavarovalnica d.d. Krieva ulica 3 SI-1000 Ljubljana Tel.: (01) 47 57 164 Fax.: (01) 47 57 116

PRIJAVA KODE zaradi razbitja stekla

Zavarovanec: Toen naslov: Davna tevilka (obvezen podatek): Telefon / mobilni telefon in kontaktna oseba: Kraj kode: Datum in ura nastanka kode: Obina:

1. Kdaj in komu je bila koda prijavljena?

2. Ali je prijava o kodi podana v roku, doloenem v zavarovalnih pogojih? e ni, navedite vzrok. 3. t. police iz katere uveljavljate kodo. Ali obstaja e kakno zavarovanje za to steklo?

4. Velikost, debelina in vrsta razbitega stekla

5. Ali so bili na steklu napisi in ali so bili zavarovani?

6. Vzrok kode?

7. Ali je bil ugotovljen povzroitelj kode? e je bil, navedite njegov toen naslov!

8. Ali je zavarovalnica dala nalog za popravilo oz. zamenjavo stekla? Navedite datum! 9. elim da se zavarovalnina nakae na: Banni raun ( osebni poslovni ) katerega kopijo banne kartice prilagam  elim da se zavarovalnina nakae na: Banni raun ( osebni poslovni ) pri banki / poslovni enoti Ime in priimek imetnika oz. naziv podjetja Uveljavljam lahko vstopni davek v viini _________%. TRR Naziv banke

V tem primeru vam ni potrebno rono izpolnjevati te rubrike

SI 56

10. Izjavljam, da sem / nisem davni zavezanec (ustrezno oznai)

Podpisani izjavljam in s svojim podpisom potrjujem, da sem na vsa vpraanja resnino odgovoril.

V __________________________, dne______________________

Zavarovanec ___________________________________________
(Podpis pooblaene osebe in ig)