Abordaje Infratentorial Supracerebeloso

Dr.
Christian Cardona-Meja
Residente Tercer Ao - Neurociruga
Cushing 1905. Abordaje bitemporal para lesin pineal. Artur Papenheim y Percival Baily descompresin occipital. Arne Torkildsen 1906 y 1933. Ludovicus Pussep 1910, suboccipital transtentorial.
1913 Krause, Supracerebelar Infratentorial. Primera extirpacin exitosa
de un tumor de la regin pineal.

Dandy 1921 transcalloso interhemisfrico.
Keyhole Approches, A. Perneczky, Springer Wien New York, 2008
Abordaje infratentorial supracerebeloso reduce el riesgo
de lesin de sistema venoso profundo.

Es la mejor opcin para lesiones cercanas a la lnea
media, a nivel o caudalmente de la vena de Galeno.
Posterior al mesencfalo, regin
pineal.
Cisterna cuadrigeminal. Sistema venoso complejo.
Rhoton: Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Rhoton pp. 159-204, 2008
VENA CEREBRAL INTERNA:

Sale por el velo interpuesto, espacio incisural
posterior y se une a la vena de Galeno.

Vena basal inicia en el borde posterior de cisterna
ambiens, pasa por el borde posterior del mesencfalo, llega a cisterna cuadrigeminal, termina en la vena cerebral interna.
La vena de Galeno pasa por el
esplenio y entra al seno recto en la punta del tentorio.
Tributarias de la vena cerebral interna, v. basal, y
vena mayor en la cisterna cuadrigeminal son las siguientes:

Vena atrial.
Vena posterior longitudinal hipocampal, la cual cursa
por la porcin posterior del giro dentado.

Vena pericallosa posterior, que cursa alrededor de la
superficie posterior del esplenio.
Vena superior vermiana, la ms larga de la porcin
infratentorial de la incisura posterior, surge de la superficie vermiana, forma el piso del espacio posterior incisural y recibe venas hemisfricas de la superficie cerebelosa adyacente.
Vena de la fisura cerebelo-mesenceflica.
Venas tectales, colculos. Venas
epitalmicas, por la parte posterior del 3er ventrculo en el cuerpo pineal y drenan la parte posteromedial del tlamo, pineal, comisura habenular. lingula y giro occipito-temporal.
Vena occipito-temporal que drenan Vena occipital interna, rea calcarina
y surco parieto-occipital.
Venas talmicas de las porciones
superior y media del tlamo drenan en vena cerebral inerna, las de la porcin inferior en la vena basal.
Venas talmicas profundas
anteriores en cerebral interna, auperiores en vena de Galeno.

Inferiores profundas en
comunicante posterior.
Talmica posterior en basal.
POSICIN:
Controversial. Posicin sentado. Ventajas: reduce prdida sangunea en el campo
quirrgico, retraccin cerebelosa por gravedad.

Posicin decbito prono: Comodidad del cirujano. No hay riesgo de
embolismo areo, inestabilidad cardiopulmonar, neumoencfalo severo.
1. Cuerpo y cabeza elevados de 20 a 30moviendo la mesa quirrgica. Eleva la
cabeza de nivel del trax para drenaje venoso ptimo. Facilita diseccin del tumor del sistema venoso profundo.
2. Flexionar la cabeza hacia anterior 45 para dar al tentorio un plano perpendicular.
Pocisin Concorde (flexin mxima del cuello con posicin Trendelenburg reversa del cuerpo. Va area, compresin yugular.
3. Rotacin de la cabeza de 5 a 15 si la lesin es paramediana.
Puntos de referencia anatmicos.

Foramen magno, mastoides, sutura lambdoidea, lnea nucal
superior, protuberancia occipital externa. Seno transverso, trcula.

Evaluacin prequirrgica con RMN y TC.
Marcar bordes de craneotoma con marcador estril. Tricotoma al menos a 5 cm de borde de incisin.
CRANEOTOMA.
1. Asepsia y antisepsia.
Incisin en lnea recta sobre la regin torcular.

2. Colgajos de piel retrados fuertemente.
3. Despus de retraer capa subcutnea, se divide ligamento
nucal en la lnea media, separando los msculos suboccipitales.

La fascia del semiespinoso y el periostio a nivel de la
protuberancia occipital externa se inciden en forma de Y inversa.

Desinsertar semiespinoso del periostio que cubre la
protuberancia.
4. La parte que cubre a la protuberancia externa se moviliza
con una elevacin y reflexin con estructuras fuertes. El msculo semiespinal se retrae bilateralmente con un retractor.
5. Despus de la exposicin sea, el hueso occipital se
removido parcialmente de acuerdo a la protuberancia externa con drill.
6. La protuberancia occipital interna es removida con cuidado, siempre observando el
borde de la trcula.
La cresta occipital es removida de acuerdo a la lnea media, exponiendo el seno
occipital. Seno transverso y occipital.
7. Duramadre se abre en semiluna con base hacia la
confluencia de los senos. Cerrar seno occipital con hemoclip.

8. La falx cerebelosa se divide y el colgajo dural es
elevado y sostenido con sutura. Aunque se necesita mayor elevacin de la duramadre para abrir el corredor por debajo del tentorio, la retraccin excesiva puede bloquear el seno y llevar a incremento de la presin venosa.
DISECCIN INTRADURAL.
1. Observar hemisferios cerebelosos. Drenaje de LCR. Abrir ruta supracerebelosa infratentorial con retractor de presin.
2.El vermis cerebeloso es retrado gentilmente exponiendo el espacio infratentorial
supracerebeloso.
Una vez puesto el retractor, se observa la membrana aracnoidea.
3. La membrana es abierta de lateral a medial con microtijera.

La vena de Galeno en el fondo, lleva al seno recto.
4. Despus de completar la apertura de la membrana anracnoidea, se puede exponer
completamente la vena de Galeno.
5. Despus de movilizar el vermis, se expone la parte lateral de la cisterna
cuadrigmina.
6. La vena cerebelosa central es retrada gentilmente para exponer la vena cerebral
interna. Aparece la glndula pineal en el ngulo entre las venas cerebelosa central y la cerebral interna.
7. La vena cerebral interna desaparece anteriormente en el velo interpsito. Vasos perforantes abastecen la placa cuadrigeminal del mesencfalo.
8. Exposicin de la entrada en el velo interpuesto, entre el esplenio del cuerpo calloso
y la glndula pineal lateralizada.
9. Despus de abrir la membrana aracnoidea del velo interpuesto, se puede ver la
comisura habenular.
CIERRE DE DURAMADRE, HUESO Y PIEL

Llenar espacio subaracnoideo con solucin fisiolgica a temperatura corporal. Cierre dural con sutura continua. Si existe retraccin de duramadre realizar plasta
dural con periostio.

Colocar gelfoam entre duramadre y hueso.
Cerrar hueso con cemento seo, fijacin, o tornillos y min-iplacas. Hemostasia, cierre de plano muscular y subcutneo con sutura absorbible y piel con
sutura no absorboble.
ERRORES POTENCIALES Y SUS CONSECUENCIAS.

Posicin inadecuada. Lesin venosa. Usar la galea para reparacin. Retraccin excesiva del vermis. Lesin a estructuras vasculares de la pineal. Lesin del esplenio del cuerpo calloso. Hemialexia. Lesin de lminas cuadrigminas. Parinaud.
Resangrado por hemostasia inadecuada.

Fstula de LCR. Mala integracin de colgajo seo.
CONSEJOS.
Tomar tiempo para planear ciruga. Posicin. Lesiones apicales al cuerpo calloso, craneotoma
ms caudal.
Lesiones en lmina cuadrigmina craneotoma ms
apical.
Lesiones laterales a pineal paramediana.
CONSEJOS.
Retraccin de msculos semiespinales con separador
fuerte, reflejar duramadre con sutura.

Apertura de duramadre en forma de C.
La membrana aracnoidea es ms delgada y fcil de abrir
en la parte lateral.
CONSEJOS.
Usar periostio para plasta dural.
Despus de cierre de duramadre, NO se requiere drenaje
subgaleal.
GRACIAS.

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