CASE REPORT

KELOMPOK JAGA 2 :
FERDINAN GUNTUR PANGGABEAN DEBORA MARBUN CESARIO CITRA PURNAMA PRATIWI DEASY RIZKA R OKTAVIANA KARYANTI JUITA JEN MARISI MARBUN SEVLIN JULIVA TAMBA

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur : Tn. P : 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Status
Agama Pekerjaan

: Belum Menikah
: Kristen : Pelajar

Alamat

: Jl. Dewi Sartika RT 01/07 CILILITAN

ANAMNESIS
Keluhan Utama : sesak nafas RPS : Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak kurang lebih 4 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan saat menarik nafas dan berlangsung terus menerus sepanjang hari. Keluhan sesak berkurang saat pasien beristirahat dan terasa semakin berat saat pasien sedang beraktivitas. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada dada kiri, terus menerus, nyeri tidak menjalar ke bagian lain. Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluh demam kurnag lebih 5 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, suhu cenderung lebih meningkat pada malam hari, menggigil disangkal. Sebelumnya pasien batuk sejak kurang lebih 3 minggu sebelum pasien mengeluh sesak, batuk yang dialami pasien berdahak dan dahak berwarna kuning sampai kehijauan, batuk berdarah. Keringat malam hari disangkal, penurunan berat badan drastic disangkal. Trauma pada daerah dada disangkal.

PEMERIKSAAN DI UGD 18 JAN 2014

Kesadaran : composmentis TD : 140/100mmHg Frekuensi nadi : 90 x/m

Suhu : 38OC
Pernapasan : 30x/m

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher :
Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/KGB tidak teraba membesar Thorax : Paru : Ins : pergerakan dinding dada tidak simetris Pal : VF menurun pada paru kiri Per : redup pada paru kiri Aus : BND bronkovesikuler, ronkhi -/+ wheezing -/Jantung Ins : ictus cordis tidak terlihat Pal : ictus cordis teraba pada garis midclavicula ic. 4 Per : batas jantung dalam batas normal Aus : BJ I dan II dbn, gallop (-) murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Ins : perut tampak datar Aus : BU (+) 4x/m

Per : timpani, nyeri ketok (-)

Pal : supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas

Akral hangat, edema (-), CRT <2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab : (18 Januari 2014) Hb 13g/dl

Leukosit 10.100/uL
Ht 38,1% Trombosit 307.000/uL Widal : S. Typhose H (+) 1/160 S. Parathypi A H (+) 1/80 S. Parathypi B H (-) S. Parathypi C H (+) 1/80 S. Thypose O (+) 1/320 S. Parathypi A O (-) S. Parathypi B O (+) 1/80

S. Parathypi C O (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab : (18 Januari 2014) Analisa Urine Aseton +2

Urobilinogen 0,2
Leukosit 2-4/LPB Eritrosit 1-2/LPB

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab : Hematologi LED : 55mm/jam Hb : 11,8g/dl Ht : 34,9% MCH/HER : 23,8pg

Eosinofil : 6%
Netrofil segmen 72% Limfosit : 11% Morfologi apus darah tepi Eritrosit mikrositik mitokrom, anisopoikilositosis, sel pensil (+) sel ovalosit (+) Kesan : anemia mikrositik hipokrom dengan eosinophilia, neutrofilia, dan limfositopenia e.c suspect infeksi bakteri dengan anemia defisiensi besi Saran : kultur sumber infeksi, SI, TIBC, feritin

FOLLOW UP TANGGAL 20 JAN 2014

S/ Sesak, perut terasa sakit, demam O/
KU : TSS Kes : CM TD : 130/80 mmHg, FN : 88 x/m, RR : 26 x/m, S : 37C Mata : konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/Leher : JVP tidak meningkat Thoraks : ins : pergerakan dinding dada tidak simetris pal : VF tidak simetris, sebelah kiri melemah perk : sonor/redup

aus : BND menghilang pada sisi kiri, wheezing -/-, ronkhi -/+
Abdomen

Ins : perut tampak datar Aus : BU (+) 4x/m Per : timpani, nyeri ketok (-)

Pal : supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Akral hangat, edema (-), CRT <2

 A/ Efusi pleura sinistra susp TB Paru P/ Diet :

IVFD :
MM : Rencana dilakukan pungsi pleura

FOLLOW UP TANGGAL 22JAN2014

S/ Sesak berkurang, demam O/
KU : TSS Kes : CM TD : 130/80 mmHg, FN : 88 x/m, RR : 26 x/m, S : 37C Mata : konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/Leher : JVP tidak meningkat Thoraks : ins : pergerakan dinding dada tidak simetris pal : VF tidak simetris, sebelah kiri melemah perk : sonor/redup

aus : BND menghilang pada sisi kiri, wheezing -/-, ronkhi -/+
Abdomen

Ins : perut tampak datar Aus : BU (+) 4x/m Per : timpani, nyeri ketok (-)

Pal : supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Akral hangat, edema (-), CRT <2

22 JAN 2014
A/ Efusi pleura sinistra susp TB Paru P/ Diet :

IVFD :
MM : Rencana dilakukan pungsi pleura

FOLLOW UP TANGGAL 24 JAN 2014

S/ Sesak berkurang, demam O/
KU : TSS Kes : CM TD : 130/80 mmHg, FN : 88 x/m, RR : 26 x/m, S : 37C Mata : konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/Leher : JVP tidak meningkat Thoraks : ins : pergerakan dinding dada tidak simetris pal : VF tidak simetris, sebelah kiri melemah perk : sonor/redup

aus : BND menghilang pada sisi kiri, wheezing -/-, ronkhi -/+
Abdomen

Ins : perut tampak datar Aus : BU (+) 4x/m Per : timpani, nyeri ketok (-)

Pal : supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Akral hangat, edema (-), CRT <2

24 JAN 2014
A/ Efusi pleura sinistra susp TB Paru P/ Diet :

IVFD :
MM : Dilakukan pungsi pleura dikeluarkan cairan sebanyak 2 Liter dan diambil sample pemeriksaan sitology.