Discusin de casos clnicos

Dr. Carlos Alberto Gonzlez

Antgenos de grupo sanguneo

En LISS la relacin suero/clulas optima es 40:1
(Vol de suero) x 100 (Vol de GR) x (% suspensin GR)

2 vol suero + 2 vol GR 2 % 1 vol suero + 2 vol GR 0,8 %

2 x 100: 200 : 50:1 2x2 4 1 x 100: 100 : 62,5:1 2 x 0,8 1,6 2 x 100: 200 : 20:1 2x5 10
2

2 vol suero + 2 vol GR 5%

Significado clnico de anticuerpos de grupo sanguneo C A R A C T E R I S T I C A S

Especificidad

Anticuerpo

Rango trmico
Clase, subclase, afinidad, activacin del C Concentracin en plasma

Disociacin del hemate

Antgeno
Nmero de sitios antignicos

Sistema inmune del paciente

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ACTIVIDAD DEL SISTEMA MONOCITICOMACROFAGICO

(N Engl J Med 1979; 300: 518)

Clearence de GR autlogos RhD+ con anti-D en LES (Scand J Immunol 1998; 48: 307)

1: Enfermedad inactiva 2: 1 + compromiso renal 3: Enfermedad activa + compromiso renal 4: Enfermedad activa

Reaccin transfusional retardada: tiempo desde la transfusin

Media = 9 dias
No. de casos

Rango = 2 a 36 dias

No. de dias

Intervalos en das entre la transfusin implicada y los signos y sntomas de RHPTR

SHOT 2004

Enseanzas del SHOT

(Transfus Med 2004; 14: 59)
Pte tx dentro 3-14 d 15-28 d 29 d a 3 meses

Muestra
Tomada no ms de
24 hs antes de tx 72 hs antes de tx

Conservada
18-25 C

4 C EDTA hasta 7 das

-30 C

EDTA hasta 48 hs

6 meses

1 s antes de tx

Significado clnico de anticuerpos de grupo sanguneo C A R A C T E R I S T I C A S

Especificidad

Anticuerpo

Rango trmico
Clase, subclase, afinidad, activacin del C Concentracin en plasma

Disociacin del hemate

Antgeno
Nmero de sitios antignicos

Sistema inmune del paciente Cantidad de sangre transfundida

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Mortalidad y cantidad de sangre transfundida

(Transfusion reactions AABB 1996)

cantidad de sangre transfundida

< 30 ml 500-1000 ml > 1000 ml

100% 44%

mortalidad

25%

10%

3% 1%

Implicancia prctica

Deteccin de Anticuerpos Prueba Cruzada

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Deteccin de Anticuerpos
Elegir GR panel que cubran los antgenos clnicamente significativos. Expresin homocigota aumenta la sensibilidad

Falso negativo: Lectura con excesiva agitacin Lavado a bajo pH Usar control con GR cubiertos de IgG (control de Coombs) para validar los resultados negativos

Ac dbiles pueden no detectarse en la prueba cruzada y si en PAI. GR del panel son homocigota, y GR del donante puede ser heterocigota

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Deteccin de anticuerpos
2 vs 3 clulas El sistema Rh muestra una complejidad que puede ser detectada por la prueba cruzada y no por la PAI Incluir clulas rr para detectar anti-f (ce) Anti-Ce, Anti-V, Anti-VS, Anti-es . Ms de 40 especificidades Rh presente en individuos no caucsicos Sistema Kell El antgeno Kpa est presente en el 2.28% de los caucsicos y ausente en negros o japoneses Jsa presente en 20% de negros y ausente en Caucsicos

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Deteccin de anticuerpos
Diferencias Raciales: x ej: Anti-Mia es el anticuerpo ms frecuente en Taiwan. Produce EHFN y RHPT La incidencia de Mi III en donantes de Taiwan es 7.3%
Broadberry et al Transfusion 34: 349-352 1994

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Pruebas cruzadas
Tecnologas en microcolumnas no son recomendadas para pruebas cruzadas NO estn diseadas para detectar Ac ABO, pueden perderse incompatiblidades ABO dbiles. Demostrado en numerosos UKNEQAS Un paciente puede presentar Ac hacia antgenos de baja incidencia presente en los GR del donante y ausente en los GR del panel (1/5.494 pacientes Transfusion 2003; 43: 844) Ac dbiles puede reaccionar con GR frescos del donante y no con GR del panel La prueba cruzada no es una alternativa a la PAI
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Prueba cruzada
Una prueba cruzada pretransfusional DEBE ser realizada si: Paciente Tx-dependiente (SMD) El paciente PAI positiva o antecedente de PAI + Agrupamiento inverso muy dbil o negativo Transplante ABO incompatible, es necesario detectar IgG anti-A o anti-B producido por los linfocitos pasajeros Peditricos (?)

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Receso
Coffee Break

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Caso clnico
Recin Nacido derivado sin la madre. A RhD Positivo, PAD y PAI negativa Hb: 12 g/dL se transfunde con 30 ml de GR A RhD Positivo. Ictericia post transfusin, Insuficiencia Renal Aguda, (se sospecha Reaccin Hemoltica Post Transfusional, pero no se estudia) Pasa a Terapia Intensiva
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Caso clnico
48 horas despus, Hb: 6 g/dL se solicita transfusin de GR Se retipifica A RhD Positivo, PAD POSITIVA, PAI Negativa, eludo: Anti-A. Falla multiorgnica, muerte. La Institucin es demandada judicialmente. Qu pas?
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Transf Med Rev 2005; 19: 295

19

Cmo evitarlo?
Transfundir a todo recin nacido con GR O (poco racional) Transfundir a RN A/B de Madre O (o no disponible) con GR O Cruzar los GR a transfundir con el suero /eludo del bb (an con PAI Negativa) Inversa ABO en suero del RN en SAG (?)
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Caso 2
Ingresa por guardia una paciente derivada de otra institucin por aborto incompleto. Hb: 5 g/dL, hemoglobinuria, Insuficiencia Renal Aguda. Ingresa a quirfano para realizar legrado y eventual histerectoma. Solicitan 4 unidades de glbulos rojos urgente; los resultados iniciales son:
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Anti-A W

Hemates vs. Anti-B Anti-A,B Anti-D Control O 1+ 4+ O

Suero vs.
A1 4+ B 4+ O O PAI 1 O 2 O Auto W
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 Se cruzan 4 unidades de GR O RhD Positivo, siendo todas compatibles La paciente se descompensa, se transfunden las 4 unidades con urgencia. Su estado clnico desmejora notablemente. Paciente entra en falla multiorgnica muere 12 horas luego del ingreso. La familia demanda a ambas instituciones.

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Prueba de Antiglobulina Directa: POSITIVA (IgG 2+; C3d 3+; IgM 2+; Control: Negativo)

PAI en Eluido

Clulas Selector 1 Selector 2 A1 B

LI 0 0 0 0

37oC 0 0 0 0

SAG 0 0 4+ 0

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Resultado
Transfusin ABO incompatible Conclusin : Se destaca la importancia de: Antecedente transfusional reciente en todos los pacientes. RHPT Aguda como diagnstico diferencial en aborto sptico
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Riesgo de evento adverso inmune es 1.000 a 10.000 > ITT

Lancet 2007; 370: 415
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Caso 3
Paciente C.J. ingresa a la guardia por hemorragia digestiva. Se solicita con urgencia 2 unidades de glbulos rojos. Fue transfundido anteriormente por nuestro servicio como A RhD Positivo. Se cruzan 4 unidades del mismo grupo. Los resultados son los siguientes:
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Unidad GR 1 2 3 4

Prueba Cruzada Li 37 C SAG 0 0 0 2+ 0 W 2+ 0 W 2+ 0 W

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Debido a la presencia de un anticuerpo inesperado, se realiza PAI en suero:

Resultado de la PAI

Clulas

Li 1
2 Autocontrol

37 C 0
0 0

SAG 0
0 0
30

0
0 0

Se vuelve realizar la tipificacin ABO del paciente siendo los resultados:

Hemates vs

Suero vs
B 2+ 0 0

Anti-A Anti-B Anti-A,B Anti-D Control A1 A2 0 0 + 4+ 0 + 0

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Resultado
Paciente portador de un subgrupo de A y aloanticuerpo anti-A1 no inmune. Se transfundi con unidades compatibles en SAG sin eventualidades. Conclusin Se destaca la importancia de reagrupar a los paciente (aun aquellos que nosotros mismos hemos transfundido).

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Hemates vs Anti-A Anti-B Control Paciente + + 0 A 0

Suero vs B 0 0 0

Caso 4:
33

Hemates vs Anti-A Anti-B Control Paciente + + 0 + + 0 0 A 0

Suero vs B 0 0 0

Control Positivo Control Negativo

34

Hemates vs Anti-A Anti-B Control Paciente 4+ 4+ 0 2+ 4+ 0 0 A 0

Suero vs B 0 0 0

Control Positivo Control Negativo

Lectura inmediata en salino

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Hemates vs Anti-A Anti-B Control Paciente 4+ 4+ 0 2+ 4+ 0 0 A 0

Suero vs B 3+* 0 0

Control Positivo Control Negativo

*2-5 minutos incubacin a Temperatura Ambiente

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Hemates vs Anti-A Anti-B Control Paciente 4+ 4+ 0 0 4+ 0 0 A1 0

Suero vs B 3+ 0 0

Control Positivo Control Negativo

*2-5 minutos incubacin a Temperatura Ambiente

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Poliaglutinacin Adquirida: Badq

Desacetilasa

GalNac

NHCOCH 3

Membrana Eritrocitaria

B Adquirido

NH 2

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Clon anti-B ES4

Reacciona cruzadamente con antgeno B adquirido en individuos A Se los tipifica errneamente como AB En riesgo: nios, ancianos e inmunosuprimidos Agrupamiento inverso dbil o negativo Alta incidencia de poliaglutinabilidad Reportes de muerte asociado a error; anciano de 92 aos mal tipificado como AB
Garratty et al Transfusion 33 suppl, 478

39

Resultado
Paciente A presentando fenmeno B Adquirido Conclusin: Se destaca la importancia de: Uso de reactivos monoclonales aptos para bancos de sangre Necesidad de contar con controles y pruebas estandarizadas
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V F La transfusin de plaquetas B son la segunda mejor opcin a pacientes A

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V F La transfusin de plaquetas B son la segunda mejor opcin a pacientes A

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Tipo sanguneo del paciente A B O AB

Plaquetas compatibles
Primera eleccin A, AB B, AB O AB
CMAJ 2006; 174: 29

Segunda eleccin B, O A, O A, B, AB A, B, O
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D y D VI
epitope 1 epitope 2 epitope 3 epitope 4 epitope 5 epitope 6/7 epitope 8 epitope 9 D epitope 3 epitope 4 epitope 9 D VI
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Patrones de reaccin con anti-D

Anti-D
Conclusin Monoclonal Control Control Policlonal policlonal Mab1 Mab2 monoclonal RhD Positivo + 0 + + 0 RhD Negativo 0 0 0 0 0 0 0 + + + + 0 0 0 0 + + + + 0 + + 0 + + + 0 + 0 0 + 0 0 + 0 RhD Positivo Nunca visto

Posible D VI RhD parcial

No vlido RhD Negativo
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Mab1: D VI negativo

Mab2: D VI positivo

Muchas Gracias

Dr. Carlos Alberto Gonzalez

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Telfono en cabina

01 800 112 2111 Opcin 1

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Interaccin

http://si.ruv.itesm.mx/participante
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Produccin y transmisin a cargo de la

Universidad Virtual
del Tecnolgico de Monterrey.

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D. R. Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey, Eugenio Garza Sada 2501, Col. Tecnolgico, Monterrey, N.L., C.P. 64849 Mxico 2007

Se prohbe la reproduccin total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito del ITESM.
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