Gua de Referencia Rpida

Diagnstico diferencial de los

Exantemas Infecciosos
en la Infancia


Gua de Prctica Clnica GPC
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-588-12
Diagnstico diferencial de los Exantemas Infecciosos en la Infancia
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Gua de Referencia Rpida Gua de Referencia Rpida Gua de Referencia Rpida Gua de Referencia Rpida

CIE-10: L10L14 Trastornos flictenulares
L20L30 Dermatitis y eczema
L40L45 Trastornos papuloescamosos
L50L54 Urticaria y eritema
GPC
Diagnstico Diferencial de Exantemas Infecciosos en la Infancia
ISBN en trmite

DEFINI DEFINI DEFINI DEFINICIN CIN CIN CIN

Se conoce como enfermedades exantemticas a un grupo de infecciones sistmicas, con diferente grado de
contagiosidad, que tienen como caracterstica principal la presencia de una erupcin cutnea (exantema)
simtrica y que se presentan con mayor frecuencia durante la edad peditrica. El exantema es una lesin
visible en la piel debido a enfermedad. La condicin puede ser una alteracin primaria de la piel o el sntoma
de un proceso sistmico. Los exantemas infecciosos pueden limitar su afeccin a piel o ser parte de una
condicin generalizada, por definicin un exantema aparece abruptamente y afecta varias reas de la piel
simultneamente.
Estas enfermedades tienen caractersticas clnicas especficas que las distinguen unas de otras, pero que en
estadios tempranos pueden confundirse.

CONTEXTO CONTEXTO CONTEXTO CONTEXTO

Existen ms de 3,000 diagnsticos dermatolgicos reconocidos, y realizar un abordaje sistemtico de un
exantema desconocido puede ayudar a reducir las posibilidades diagnsticas.
Los exantemas generalizados son una de las causas ms frecuentes de consulta mdica en los primeros
niveles de atencin, y la principal causa de consulta de primera vez en la consulta dermatolgica.
Es muy frecuente que se realice un diagnstico inadecuado, pero la certeza diagnstica es importante, debido
a que el tratamiento depende de la etiologa, y la tardanza en el tratamiento de ciertas etiologas ponen en
riesgo la vida del paciente. Algunos exantemas generalizados tienen caractersticas distintivas que ayudan a
reconocer la etiologa de manera inmediata, pero aun estas dermatitis pueden presentarse con
manifestaciones cutneas que producen confusin diagnstica.

PROMOCIN PROMOCIN PROMOCIN PROMOCIN

La mayora de los exantemas peditricos son producidos por virus, existen mltiples etiologas que deben ser
consideradas y debe evitarse, en la medida de lo posible, que condiciones comunes se clasifiquen como
idiopticas. El nfasis en definir caractersticas especficas de una etiologa es esencial para ayudar al clnico a
realizar un diagnstico diferencial.
Se ha reportado que del 65-100% de los exantemas con fiebre en la edad peditrica tienen una causa
infecciosa, el 72% de los casos la infeccin es viral, y la mayora de las veces son inofensivos; el resto pueden
ser sntoma de erupciones farmacolgicas y enfermedades reumatolgicas. Otras causas potenciales incluyen
bacterias, espiroquetas y ricketsias.
Las causas ms comunes son por adenovirus, Citomegalovirus, enterovirus, virus de Epstein Barr, herpes 6
7, sarampin, parvovirus, rubeola, y de estas el exantema sbito y los exantemas por enterovirus son las
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principales en el mundo entero. Las causas potencialmente graves, se han reducido, en su mayora, con los
programas de vacunacin.
La enfermedad invasiva por Streptococcus del grupo A y la aparicin de Staphylococcus aureus oxacilino-
resistentes han modificado el panorama de las enfermedades exantemticas febriles. En la actualidad los
pacientes moderada o crticamente enfermos con evidencia de exantema deben recibir terapia
antimicrobiana emprica.
Cuando el diagnstico del exantema no es obvio se debe realizar una historia clnica adecuada. Los
exantemas con fiebre merecen especial atencin, especialmente si la fiebre persiste por 5 das o ms.
Las enfermedades con exantema se clasifican de acuerdo a la morfologa de la lesin primaria, lo que facilita
el abordaje diagnstico:
1. Maculo papular
a. Distribucin central y perifrica
2. Petequial
3. Eritematoso difuso con descamacin.
4. Vesculopustular
5. Nodular


PREVENCIN PREVENCIN PREVENCIN PREVENCIN

Existen, en el esquema nacional de vacunacin, diversas vacunas que ayudan a prevenir el desarrollo de
algunos de los exantemas infecciosos que se mencionan en esta gua, pero debido a que, en la mayora de
los exantemas infecciosos, la persona infectada es ms contagiosa antes de una erupcin, la mayora de
los casos individuales son imposibles de prevenir.
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

ERITEMATOSOS

Fiebre escalatina Fiebre escalatina Fiebre escalatina Fiebre escalatina
El Streptococcus pyogenes se asocia con una variedad de procesos infecciosos de localizacin diversa, entre
los que destacan por su gravedad, fascis nectosante, choque txico e infecciones cutneas. Se presenta a los
3 a 15 aos de edad, en meses fros. Se adquiere por contacto directo de secreciones de nariz, garganta, piel
y fmites contaminados. El periodo de incubacin es de 1 a 7 das.
Las manifestaciones cutneas caractersticas aparecen de 2-3 das posterior al inicio del cuadro infeccioso y
son: Lesiones petequiales lineales en zona antecubital, ingle y axilas (Signo de Pastia), exantema
eritematoso generalizado, escaldado en la presin, de textura spera (piel de lija); Enrojecimiento de la
cara con palidez perioral (triangulo de Filatov); en la boca se observan mculas puntiformes rojas en la vula
y en el paladar duro y blando (manchas de Forcheimer); entre el 1ro y 2do da hay una capa blanca en el
dorso de la lengua, las papilas enrojecidas y aumentadas de volumen (lengua en fresa blanca) y al 4to y 5to
da la capa blanca desaparece dejando descubierta slo las papilas rojas (lengua en frambuesa). No hay
afeccin en palmas ni plantas.

Staphylococcemia Staphylococcemia Staphylococcemia Staphylococcemia
Las infecciones primarias de la piel por lo general aparecen de manera secundaria a una lesin de la
epidermis, lo que facilita la infeccin por Staphylococcus.
La edad ms frecuente de presentacin es en nios de 2 a 5 aos, pero puede afectar a individuos de
cualquier edad. Tiene un periodo prodrmico de una semana, con aparicin de conjuntivitis y edema facial,
sobre todo en los nios pequeos, y descamacin periorificial. Afecta mayormente la cara, las axilas y las
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ingles, aunque puede afectar a toda la superficie corporal. Puede acompaarse de fiebre y el paciente suele
presentar mal estado general o irritabilidad por dolor.
Se asocia con alta morbilidad y mortalidad; y debe iniciarse tratamiento desde la sospecha clnica.

E EE Eritema infeccioso ritema infeccioso ritema infeccioso ritema infeccioso
Causada por parvovirus humano B19 (PVB19), se presenta, comnmente, en nios de 6 a 19 aos y en
edad geritrica. No hay predominio estacional, ni de sexo. Se adquiere por la inhalacin de aerosoles,
transfusin sangunea y vertical (congnita). Los pacientes con una anemia hemoltica crnica,
Inmunodeficiencia congnita o adquirida y las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de presentar
complicaciones graves (anemia aplsica y la hidropesa fetal, respectivamente)
El periodo de incubacin va de 4 a 21 das, el periodo de contagio es de 6 a 11 das previos al exantema. Por
lo general no hay periodo prodrmico.
El exantema aparece en tres etapas: En la primera etapa se presenta un exantema eritematoso en frente y
mejillas, que asemeja una "mejilla abofeteada"; no doloroso con incremento de la temperatura local y
edema; y palidez peribucal. En la segunda etapa el exantema es papular distal y simtrico en el tronco y
piernas con apariencia de encaje. La tercera etapa tiene duracin variable, con erupcin recurrente
por varias semanas. Puede haber cambios en la intensidad y aparicin de la erupcin con la
presin cutnea, la luz solar, calor o fro extremo, o el estrs. Se presenta con elevacin leve de temperatura
corporal, la fiebre alta por lo general sugiere otro diagnstico.
El diagnstico es clnico. Pueden realizarse serologa y PCR.
La bsqueda de IgM especficos est indicada en pacientes inmunocompetentes. Estos anticuerpos
permanecen elevados durante dos o tres meses despus de la infeccin aguda. Los ttulos de anticuerpos
IgG solo indican infeccin previa e inmunidad.
Los pacientes inmunodeprimidos no desarrollan exantema ni artropata debido a que ambas entidades son
secundarias a depsito de anticuerpos en la piel y las articulaciones.
En la mayora de los pacientes es benigna y auto limitada y no necesita seguimiento.
Es importante realizar biometra hemtica con diferencial para evaluar la presencia de complicaciones
hematolgicas en personas susceptibles (ej. deficiencia de hierro, infeccin por VIH, enf. Clulas falciformes,
esferocitosis, talasemia)

Enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Kawasaki
La EK es una vasculitis sistmica de la que an no se conoce la causa. En Mxico el grupo etario ms
afectado son los menores de 5 aos, con relacin varn: mujer de 1.5:1. El mayor nmero de casos son en
primavera e invierno y la recurrencia se presenta en 3.5% de los pacientes. Es la causa ms comn de
cardiopata adquirida, superando la prevalencia de fiebre reumtica
El diagnstico es clnico, no hay una prueba diagnstica especfica para esta enfermedad.
Atpica: Paciente que cumple todos los criterios pero que tiene alguna caracterstica clnica que usualmente
no se ve en la enfermedad (ej. Falla renal)
Los criterios diagnsticos para la enfermedad clsica/completa son:
Fiebre por 5 das y 4 de los siguientes signos
o Conjuntivitis bulbar, bilateral, no exudativa
o Cambios oro-farngeos como:
Lengua de fresa
Eritema difuso en mucosa oro-farngea
Eritema o fisuras en los labios
o Adenopata cervical (1.5 cm de dimetro, unilateral)
o Exantema polimorfo
o Cambios perifricos en extremidades
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Eritema o edema en palmas o plantas
Descamacin periungeal en fase subaguda
Incompleto:
Fiebre por 5 das con 2 3 de los criterios anteriores
Atpica
Paciente que cumple todos los criterios pero que tiene alguna caracterstica clnica que usualmente no
se ve en la enfermedad (ej. Falla renal).
La enfermedad tiene 3 fases clnicas: aguda, subaguda y convalecencia. La fase aguda inicia con fiebre y
termina con la defervescencia, dura en promedio 11 das o menos si se da tratamiento. La fase subaguda
inicia con la resolucin de la fiebre y termina con la resolucin del cuadro clnico, normalmente inicia en el
da 10 de la enfermedad y dura dos semanas. La fase de convalecencia inicia al final de la subaguda a 4-8
semanas despus del inicio de la enfermedad. Sin tratamiento la fiebre dura tpicamente 10 a 14 das.
La fiebre es alta y no responde a manejo sintomtico o antibitico. Las caractersticas clnicas pueden no
estar presentes al mismo tiempo, por lo que es importante un interrogatorio dirigido. Es importante
reevaluar al paciente con fiebre persistente o sin causa aparente ya que el diagnstico puede ser ms claro
en la revisin subsecuente.
Laboratorio en la fase aguda: Los reactantes de fase aguda estn casi siempre elevados, hay elevacin de
leucocitos con predominio de neutrfilos. La anemia se observa especialmente en periodos prolongados de
inflamacin. La trombocitosis se observa en la fase subaguda. La hipoalbuminemia y la elevacin de
transaminasas son comunes.
La leucopenia y trombocitopenia son considerados factores de riesgo para el desarrollo de aneurismas de las
arterias coronarias.
A todos los nios con diagnstico de EK se les debe realizar un electrocardiograma y un ecocardiograma
En la fase aguda se afecta el miocardio, pericardio, endocardio, vlvulas, sistema de conduccin y arterias
coronarias. Tambin se puede presentar choque cardiognico en la fase aguda. Frecuentemente secundario a
disfuncin sistlica, regurgitacin mitral
Los aneurismas coronarios pueden presentarse en la fase aguda, pero ms comnmente se presentan en la
fase subaguda. Se desarrollan en el 20% de los pacientes sin tratamiento y son la principal causa de
morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. Con tratamiento adecuado la frecuencia de aneurismas es del
3%.
Los factores de riego para desarrollar aneurismas de las arterias coronarias incluyen: sexo masculino,
extremos de edad, fiebre prolongada, retraso en el diagnstico, fiebre persistente a pesar de tratamiento,
hemoglobina baja, leucocitosis, bandemia, velocidad de sedimentacin y protena C reactiva muy elevadas o
persistentemente incrementadas, plaquetopenia e hipoalbuminemia.

MACULOPAPULARES

Sarampin Sarampin Sarampin Sarampin
La afeccin drmica se presenta como exantema maculo papular, eritematoso, no escamoso y no purprico,
inicialmente tenue, que pueden llegar a ser confluentes principalmente en cara, cuello y hombros. Existe
afeccin de mucosa oral con manchas de Koplik (ppulas pequeas de color blanco azulado con areola
eritematosa).
El cuadro prodrmico se caracteriza por tos, coriza, conjuntivitis e irritabilidad. Los casos normalmente se
presentan en personas no vacunadas, o con esquema de vacunacin incompleto, y comnmente tienen
historia de contacto reciente (menos de 21 das) con personas enfermas.
El exudado farngeo y la muestra de orina se requieren para aislamiento y genotipificacin. Estn
recomendados en casos de sarampin atpico o ante la presencia de neumona o encefalitis inexplicable en
un paciente inmunocomprometido. Ambos procedimientos se deben hacer en los primeros 5 das de haber
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iniciado el exantema.
No existe tratamiento especfico contra el sarampin. Se sugiere administrar Vitamina A 200, 000 UI en
mayores de 1 ao, 100, 000 UI en menores de 1 ao. La administracin de vitamina A durante el cuadro
agudo puede disminuir complicaciones como la diarrea y la neumona. La recomendacin para su
administracin es en pacientes hospitalizados de 6 meses a 2 aos, en paciente inmunocomprometidos
mayores de 6 meses, y en quienes se tiene documentada la deficiencia de esta vitamina (mala-absorcin
intestinal, desnutricin moderada o grave).
Los pacientes con inmunodeficiencia celular (leucemia, desnutricin grave o moderada y VIH); menores de
5 aos y > 20 aos tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones.
Se recomienda hospitalizar a los pacientes con inmunodeficiencia y aquellos que desarrollaron alguna
complicacin moderada o grave. El paciente hospitalizado debe permanecer con aislamiento de va area.
Se debe vacunar a los contactos susceptibles en las siguientes 72 h post-exposicin. El aislamiento en la
comunidad es intil ya que los pacientes transmiten la enfermedad desde el periodo prodrmico.

Rubeola Rubeola Rubeola Rubeola
En Mxico la mayor incidencia es en menores de 1 ao a 4 aos y en personas inmunocomprometidas.
Predominantemente en primavera y verano. La morbilidad es generalmente es leve, y las complicaciones
neurolgicas son raras (1:6.000 a 1:24.000); la encefalitis tiene una incidencia de 1:6000, con mortalidad
de 7-20%, 24% de secuelas.
La va de transmisin de la rubola es por contacto directo, inhalacin de aerosoles y vertical (congnita)
Los casos de rubola se presentan en personas no vacunadas, con inmunodeficiencia congnita o adquirida y
desnutricin grave
El periodo de incubacin de la rubola es de 14 a 20 das, con un periodo de contagio de 10 das antes y 7
das despus de que inicie el exantema.
Los prdromos se presentan 2 a 4 das previos a la aparicin del exantema, se caracteriza por fiebre de bajo
grado.
El exantema es maculopapular rosado y se asocia a la presencia de adenomegalias con localizacin
caracterstica en regin retroauricular y crvico-suboccipital.
Las lesiones tienen una aparicin cefalocaudal que pueden llegar a ser confluentes; con direccin
descendente, pruriginosas, y pueden durar hasta tres das, despareciendo en orden invertido a su aparicin.
La rubeola es una enfermedad leve con sntomas inespecficos difcil de diagnosticar por lo que pueden
realizarse pruebas serolgicas (ELISA, Inhibicin de la hemoaglutinacin, Anticuerpos por
inmunofluorescencia) y aislamiento del virus en secrecin nasal, sangre, garganta, orina o LCR.
Los nios con exantema no debern asistir a la escuela, hasta despus de 7 das de haber iniciado la
erupcin. Y los pacientes hospitalizados requieren aislamiento de va area.
Para prevenir la Rubola Congnita es indispensable vacunar en la etapa de lactante y revacunar a
adolescentes y adultos en edad reproductiva.
Es una enfermedad de notificacin inmediata a la jurisdiccin sanitaria correspondiente en caso de sospecha
o confirmacin de la infeccin.

Exantema sbito Exantema sbito Exantema sbito Exantema sbito
Enfermedad viral, caracterizada por fiebre elevada y exantema. Causada por un Herpes virus (HHV-6).
Aproximadamente el 50-60% de los nios estn infectados por este virus a los 12 meses de edad y casi
todos a los 3 aos.
Se transmite por secreciones respiratorias, aun de individuos asintomticos. Los nios la transmiten durante
el periodo febril y una semana previa. No tiene predileccin por sexo ni estacionalidad.
La clave del diagnstico es la presencia de fiebre alta que desaparece sbitamente cuando aparecer las
lesiones drmicas, aparecen unas lesiones roseaseas de 2-3 mm de dimetro en el tronco que se extienden al
cuello y las extremidades. La enfermedad se auto limita y no se requiere tratamiento antiviral.
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El exantema se caracteriza por mculas eritematosas en forma de almendra y ppulas en el tronco, cara,
cuello y extremidades superiores. Tambin presenta enantema con ppulas eritematosas en el paladar
blando y vula (manchas de Nagayama). Debe sospecharse en lactantes o preescolares con fiebre elevada y
crisis convulsivas, incluso sin la presencia de exantema. La principal morbilidad asociada con rosola son las
crisis convulsivas (6-15%) durante la fase febril de la enfermedad.

Mononucleosis infecciosa Mononucleosis infecciosa Mononucleosis infecciosa Mononucleosis infecciosa
Causada por el Virus Epstein Barr (Herpes virus 4). En pases en desarrollo predomina en edades tempranas
(2-3 aos); en pases desarrollados es ms frecuente en adolescentes. Los humanos son su nico reservorio.
Tiene distribucin mundial y no existe un predominio estacional.
Se transmite por contacto directo con partculas infectantes y aerosoles. El contacto por saliva debe ser muy
estrecho, tambin se transmite por transfusiones de sangre y sus derivados. La transmisin vertical es poco
frecuente y la transmisin sexual no se ha comprobado.
La infeccin primaria puede causar mononucleosis infecciosa o asociarse al sndrome de Gianotti-Crosti o
hemofagoctico. Otras alteraciones cutneas asociadas a una infeccin crnica por EBV son hidros
vaciniforme e hipersensibilidad a las picaduras de mosquito.
Tiene un periodo de incubacin que vara de 4-6 semanas. Despus de este periodo tiene sntomas
prodrmicos inespecficos que preceden a los signos clsicos: fiebre, cefalea, faringodinia con faringo-
amigdalitis y linfadenopata. Aproximadamente el 50% de los pacientes infectados manifiestan la triada de
fiebre, linfadenopata y faringitis. Las manifestaciones mucocutaneas ocurren en 3-15% de los pacientes y
son ms comunes en nios.
Lo ms frecuente es observar un exantema eritematoso maculopapular, pero tambin puede presentarse
como urticariforme, buloso, morbiliforme, vesicular, petequial y purprico. Los exantemas y los enantemas
pueden asociarse con ictericia, artralgias, conjuntivitis y tos.
Las lesiones cutneas se localizan principalmente en el tronco y brazos, algunas veces afectan tambin la
cara y los antebrazos. La duracin del exantema es de 1-7das. En de los casos el enantema aparece entre
el da 5 y 17 y se describe como conglomerados petequiales pequeos (1-2mm) en el lmite del paladar
blando y duro. Estas lesiones desaparecen en 3-4 das
La enfermedad se limita entre la 5 a 10 semanas de iniciado el cuadro clnico, pero puede persistir fatiga y
ataque al estado general.
Existe una asociacin clsica entre la administracin de antibiticos, particularmente amoxicilina o
ampicilina y el desarrollo de exantema. El 80-100% de los casos con mononucleosis a quien se le indica
antibiticos desarrollan exantema generalizado
El diagnstico diferencial incluye condiciones infecciosas y no infecciosas, principalmente infeccin por
Citomegalovirus, infeccin por herpes virus 6, infeccin estreptoccica, VIH, toxoplasmosis, rubeola,
hepatitis viral, hipersensibilidad a frmacos
La prueba ms frecuentemente utilizada en la prctica es la de Monospot. El diagnstico se confirma con la
prueba llamada Paul Bunnell, ms especfica. Se requiere serologa de anticuerpos especficos cuando ambas
pruebas son negativas (Monospot y Paul Bunell) y existe sospecha clnica.
En la enfermedad primaria aguda aparecen IgM e IgG contra VCA antes de la sintomatologa, y los
anticuerpos IgG EBNA aparecen 1-6 meses despus del inicio de los sntomas y su presencia indica que la
infeccin aguda se present por lo menos un mes atrs. Ambos anticuerpos IgG (VCA y EBNA) permanecen
positivos de por vida. El estudio molecular incrementa la posibilidad diagnostica en 16%.

PURPURICOS-PETEQUIALES Y VASCULITIS

Prpura Fulminans Prpura Fulminans Prpura Fulminans Prpura Fulminans
La purpura fulminans es un sndrome raro de trombosis intravascular e infartos hemorrgicos de la piel que
rpidamente progresa y se desarrolla colapso vascular y coagulacin intravascular diseminada. Ocurre
Diagnstico diferencial de los Exantemas Infecciosos en la Infancia
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principalmente en nios pero puede desarrollarse en adultos. La causa ms comn es una infeccin
bacteriana. Se presenta como complicacin de una sepsis por meningococo en 10-20% de los casos, y
menos frecuentemente en la sepsis por Streptococcus, Haemophilus y Staphylococcus, particularmente en
pacientes asplnicos.
La meningococcemia es secundaria a una infeccin por Neisseria meningitidis, que tiene predileccin por
adolescentes y nios < 4 aos.
Inicia con una enfermedad febril no especfica, que en horas progresa a falla orgnica mltiple y muerte. Los
sntomas iniciales son fiebre, mialgias, cefalea y dolor abdominal seguidos rpidamente de signos y sntomas
de choque.
El exantema es inicialmente eritematoso y maculopapular, inicia en las extremidades y se generaliza, a
exantema vascular con petequias palpables.
Finalmente estas lesiones evolucionan a grandes reas de necrosis que involucran palmas y plantas.
Debido a la naturaleza fulminante de la pprura fulminans debe considerarse como diagnstico diferencial
en todo paciente que se presente con petequias y fiebre. Debe ser enviado a un hospital que tenga rea de
Terapia Intensiva.
El diagnstico se confirma con cultivos y tinciones de Gram de sangre y/o lquido cefalorraqudeo (LCR).
Un diagnstico rpido puede obtenerse de realizar una tincin de Gram de las lesiones drmicas, con una
sensibilidad del 72% en comparacin con el 22% del LCR.
Los contactos cercanos deben recibir profilaxis con rifampicina (600mg VO c/ 12 horas por dos dosis) o
ciprofloxacina (una dosis de 500mg) o Ceftriaxona (125mg -250mg intramuscular).
Las complicaciones incluyen coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar, falla renal, falla
orgnica mltiple y hemorragia adrenal.
Sin tratamiento la Meningococcemia es invariablemente mortal. La mayora de las muertes ocurren en las
primeras 48 horas de iniciados los sntomas. La letalidad es alta, hasta en el 50% de los casos. Los
predictores de mal pronstico son edad temprana, ausencia de meningitis, coma, temperatura menor de
38C, hipotensin, leucopenia (<10,000/mm3) y trombocitopenia (<100 000/mm3).

Sndrome de Choque Txico Sndrome de Choque Txico Sndrome de Choque Txico Sndrome de Choque Txico
El sndrome de choque txico (TSS) es una enfermedad aguda mediada por toxinas usualmente precipitada
por infeccin secundaria a Staphylococcus aureus o a Streptococcus del grupo A.
Muchos casos ocurren en mujeres de 15 a 25 aos quienes usan tampones u otros artefactos vaginales
durante la menstruacin, sin embargo el cuadro puede presentarse en nios, y en mujeres que no presentan
menstruacin y tambin en hombres.
El foco de infeccin suele no ser aparente, exceptuando los casos de colonizacin vaginal, que es
responsable de ms de la mitad de los casos.
Otros factores de riesgo incluyen lesiones en la piel, traumas menores, quemaduras, picaduras de insectos,
diabetes, infeccin primaria por varicela, enfermedades drmicas (eczema, dermatitis atpica, queilitis),
hipogammaglobulinemia e infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Clnicamente el paciente inicia con un eritema generalizado progresa rpidamente a un exantema
escarlatiforme que predomina en las zonas de flexin o zonas peri-orificios y progresa a la formacin de
ampollas, y/o exfoliacin. .
La etapa eritrodrmica, se inicia con eritema alrededor de labios, nariz y superficies de flexin,
extendindose en pocas horas al resto de la superficie cutnea. La piel se torna eritematosa, caliente y
dolorosa, con aspecto de quemadura.
La etapa ampollar, donde la piel muestra apariencia arrugada por la formacin de ampollas estriles y
flccidas localizadas en el interior de la epidermis superficial con signo de Nikolsky positivo. Despus de uno
o dos das de iniciado el cuadro se presenta la etapa descamativa de las ampollas, especialmente en los
pliegues. El prurito es poco frecuente.
Ante cualquier cuadro de exantema o eritrodermia que evoluciona a lesiones apollosas el paciente debe ser
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enviado a un hospital que cuente con rea de Terapia Intensiva. No hay pruebas de laboratorio especficas
Puede aislarse S. aureus en el cultivo del frotis nasal, farngeo o conjuntival y detectar la produccin de
toxinas mediante anlisis inmunoenzimtico (ELISA) o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), aunque
son exclusivas para un escenario de brote. El hemocultivo tambin suele ser negativo.
No debe realizarse frotis de las lesiones cutneas ya que estn ocasionadas por la accin de las toxinas y no
por la accin directa del estafilococo.
Las complicaciones potencialmente fatales incluyen hipotermia, deshidratacin e infecciones secundarias
como celulitis, sepsis y fascitis necrosante. La tasa de mortalidad es del 3% en nios y de ms del 50% en
adultos

Dengue Dengue Dengue Dengue
Enfermedad febril causada por un virus de RNA del gnero Flavivirus. Se conocen 4 serotipos (DENV 1-4)
Transmitido por picadura de un mosco del genero Aedes aegypti. Es ms frecuente en los meses de verano,
en zonas tropicales y calurosas.
Tiene un periodo de incubacin de 3-15 das (promedio 5-8 das). Inicia de manera abrupta con fiebre,
escalofros, cefalea y ataque general y en general la fiebre tiene un patrn bifsico.
El exantema caracterstico se presenta en 50-82% de los pacientes aparece de 24 a 48 h despus del inicio
de la fiebre. Es un exantema eritematoso purprico que inicialmente se manifiesta en el tronco y tiene
diseminacin centrfuga a la cara, cuello y extremidades, el eritema desaparece 1 a 2 das despus o puede
persistir como un eritema macular diseminado.
El segundo exantema usualmente ocurre 3-6 das despus del inicio de la fiebre y se caracteriza por una
erupcin maculo papular o morbiliforme. En algunos casos las lesiones individuales pueden confluir y se
denominan islas blancas en un mar rojo
El exantema generalizado empieza caractersticamente en el dorso de las manos y pies y se extiende a los
brazos, piernas y torso y persiste por varios das sin descamacin. El prurito y la descamacin son
principalmente en las palmas y plantas, y se presenta despus de la diseminacin del exantema. En el
dengue hemorrgico las manifestaciones drmicas incluyen petequias, purpura y equimosis, aparecen 4-5
das despus del inicio de la fiebre y rara vez se presentan en Dengue clsico.
El dengue hemorrgico se confirma con la presencia de todos los siguientes criterios: 1. Fiebre por ms de 7
das; 2. Trombocitopenia ( 100.000/mm3); 3. Hemorragia espontanea o inducida; 4. Extravasacin
plasmtica, debido a permeabilidad capilar incrementada y 5. Confirmacin por serologa o aislamiento viral
Las complicaciones pueden ser alteraciones neurolgicas disfuncin cardiorrespiratoria, falla heptica,
hemorragias digestivas, ascitis, derrame pleural o pericrdico, anasarca, plaquetopenia grave y muerte.
El diagnstico diferencial debe hacerse con escarlatina, enfermedad de Kawasaki, eritema infeccioso,
sarampin, rubeola, reacciones adversas a frmacos
Se debe sospechar de dengue en todo paciente con fiebre y exantema que reside en zonas endmicas o
tiene antecedente de viaje a estas zonas. Todo paciente con Dengue hemorrgico debe ser hospitalizado en
un nosocomio que cuente con terapia intensiva.

VESICULARES Y BULOSOS

Varicela Varicela Varicela Varicela
El virus de la varicela-zoster (VVZ) es el agente etiolgico de la varicela.
La mayor incidencia es en menores de 1 ao y de 1 a 4 aos de edad; predominando en primavera e
invierno.
Ms del 90% de los casos ocurren en nios menores de 10 aos.
Desde la introduccin de la inmunizacin generalizada en edad peditrica, la incidencia ha disminuido
considerablemente, disminuyendo la mortalidad en un 66%.
La enfermedad es habitualmente benigna en el nio sano, con mayor morbilidad y mortalidad si se presenta
Diagnstico diferencial de los Exantemas Infecciosos en la Infancia
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en adultos y pacientes inmunocomprometidos.
Los seres humanos constituyen el nico husped conocido para el virus varicela-zoster.
La va de transmisin es por contacto directo con secreciones respiratorias o las lesiones drmicas; y en
menor frecuencia por va vertical.
El periodo de incubacin es de 10 a 21 das; 1-2 das antes de la aparicin del exantema hay fiebre, malestar
general, cefalea, anorexia, dolor abdominal.
El exantema tiene aparicin cefalocaudal. Es maculopapular pruriginoso, de 3-5mm de dimetro rodeadas
por un halo eritematoso que rpidamente evoluciona a vescula con apariencia de gotas de agua, se
umbilican al mismo tiempo que el contenido se vuelve turbio constituyendo a las pstulas, que
posteriormente forman costras. Aparece en brotes que permite visualizar simultneamente todos los
estadios. Las costras al desprenderse entre 1-3 semanas dejan mancha hipocrmica.
Si una persona tiene el antecedente de exposicin con un contacto infectado por varicela en los ltimos 21
das debe sospecharse varicela.
El diagnstico diferencial debe incluir las infecciones por enterovirus (por ejemplo el sndrome pie-mano-
boca y herpangina) y las infecciones por herpes simple (por ejemplo, gingivoestomatitis herptica).
El diagnstico de varicela es clnico, sobre la base de la erupcin caracterstica y el antecedente de
exposicin. En la Tincin de Tzanck del material vesicular, se observan clulas gigantes multinucleadas.
El diagnstico en mujeres embarazadas y pacientes inmunocomprometidos donde el cuadro clnico puede
no ser el habitual, debe ser confirmado por la deteccin directa de patgenos (PCR, cultivo,
inmunofluorescencia directa) o pruebas serolgicas (ELISA, pruebas de inmunofluorescencia indirecta).
Los mtodos de biologa molecular se pueden utilizar para distinguir entre el virus vacunal y el virus salvaje
La complicacin ms comn en personas inmunocompetentes es la sobre infeccin bacteriana. Los
patgenos ms comunes son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
Las complicaciones neurolgicas incluyen meningitis, cerebelitis, raramente encefalitis, encefalomielitis,
mielitis transversa, o Guillain-Barr.
Las complicaciones hematolgicas son prpura trombocitopnica y prpura fulminante.
Los pacientes con inmunodeficiencia primaria y secundaria estn especialmente en riesgo, pueden
desarrollar varicela hemorrgica con dao multiorgnico (por ejemplo, hepatitis, pancreatitis,
neumona, encefalitis) que se asocia con una alta tasa de
mortalidad.
Es importante evitar el uso de la aspirina para controlar la fiebre, ya que se asocia al desarrollo del sndrome
de Reye.
La vacuna est recomendada para todos los nios de 12-18 meses, con un refuerzo al iniciar la primaria
(6aos) Cuando se aplica en la adolescencia se deben recibir dos dosis con un intervalo de 4-8 semanas
entre dosis.
En pacientes de alto riesgo susceptibles de adquirir la infeccin, est indicada la administracin
de inmunoglobulinas VZV (Tincin de Tzanck) para prevenir la infeccin o minimizar el riesgo de gravedad
despus del contacto. Se debe administrar en un plazo de 24 a 72 horas despus de exposicin.

Sndrome pie Sndrome pie Sndrome pie Sndrome pie- -- -mano boca mano boca mano boca mano boca
El sndrome pie-mano-boca se presenta en nios de edad entre 6 meses y 13 aos, con mayor frecuencia
durante los meses de verano y otoo; con predominio en rea tropical. Es una entidad con una tasa de
ataque alta.
El patgeno ms comn es el virus de Coxsackie A16, pero tambin se presenta por infeccin por Coxsackie
A2, A5, A9, A10, B2, B3, B5 y enterovirus 71.
El mecanismo de transmisin es por va fecal-oral u oral-oral. La transmisin por gotas respiratorias tambin
puede ocurrir pero es menos probable.
Tiene un periodo de incubacin de 2 a 14 das.
El periodo prodrmico dura 2 a 4 das, caracterizado por fiebre de bajo grado, anorexia, odinofagia y dolor
Diagnstico diferencial de los Exantemas Infecciosos en la Infancia
11
abdominal
El exantema se caracteriza por vesculas ovaladas de 2-3 mm, con localizacin dorsal y lateral de los dedos,
as como en la superficie palmar y plantar; que a menudo se disponen paralelamente a los dermatomas,
rodeados por un halo eritematoso. Puede haber prurito o ser asintomtico.
Tambin se acompaa por ulceras dolorosas en mucosas (paladar, lengua, carillos)
El exantema puede tambin estar presente en muslos. Desaparece despus de 5 a 10 das de haber
aparecido.
La mucosa oral tiene vesculas que se erosionan para formar lceras 2 mm de dimetro, muy dolorosas
Los casos que tienden a complicarse son los que se presentan con vmitos, leucocitosis, y ausencia de
lceras orales, en infeccin causada por EV-71
El diagnstico es clnico. Si hay dudas o posibles complicaciones (por ejemplo, en pacientes
inmunodeprimidos o mujeres embarazadas), el diagnstico presuntivo es confirmado por la deteccin
directa de virus a partir de secreciones de nasofaringe, LCR, sangre o una biopsia (aislamiento del virus
seguido por PCR) y/o serologa viral.
El diagnstico diferencial es con otros exantemas vesiculares causados por virus herpes, varicela y
enterovirus (exantemas no especficos)
Tambin se debe considerar si hay participacin de la mucosa oral, considerando otras infecciones por
enterovirus (herpangina), virus del herpes simple (gingivoestomatitis herptica), y la enfermedad de
Behet.
Cuando es causada por EV-71 tiene una mayor incidencia de afectacin neurolgica.

Sndrome de piel escaldada Sndrome de piel escaldada Sndrome de piel escaldada Sndrome de piel escaldada
Tambin conocida como enfermedad SSSS (sndrome Staphylococcico de piel escaldada) o Ritter por lo
general ocurre en los recin nacidos o menores de 5 aos de edad, pero puede afectar a nios mayores o, en
raras ocasiones, los adultos.
La mortalidad en los nios con tratamiento adecuado es menos del 4%, en los adultos puede llegar a casi el
60%. Es directamente proporcional con la edad
Describe un espectro de trastornos de la piel superficial con ampollas causada por las toxinas exfoliativas de
S. aureus. Su severidad vara de ampollas localizadas, a la exfoliacin generalizada que afecta toda la
superficie corporal.
Inicia como eritema difuso, palidecen en asociacin con una marcada sensibilidad de la piel, fiebre e
irritabilidad. El SSSS consiste en tres etapas: eritrodrmica (escarlatiforme), ampollar y descamativa. Se
considera una enfermedad sistmica severa.
Inicialmente se palpa una piel de lija dolorosa, con presencia de eritema en zonas de flexin, y progresa a
bulas grandes, signo de Nikolsky positivo, ms comn en nios menores de 6 aos.
Una forma leve de SSSS se caracteriza por una reaccin escarlatiniforme generalizada con una exfoliacin
("fiebre escarlatina estafiloccica").
La piel tiene una rugosidad papel de lija, y las lneas de Pastia estn presentes, como en la escarlatina por
estreptococos, pero la lengua de fresa y enantema palatino estn ausentes.
El SSSS debe sospecharse en un nio con eritrodermia aguda y afectacin conjuntival o peribucal, incluso en
el periodo neonatal.
En general tiene buen pronstico en la poblacin peditrica con evolucin es satisfactoria en el 100% de los
casos, con tratamiento oportuno las lesiones involucionan sin dejar cicatriz en 1 a 2 semanas.
No afecta las palmas, las plantas ni las mucosas, aunque puede haber rinorrea purulenta y conjuntivitis. Los
pacientes presentan cara de hombre triste, costras y fisuras periorales, con edema facial caracterstico.
Considerar la bsqueda intencionada de infecciones por SAMR, en los pacientes con diagnstico de SSSS y
poca respuesta al tratamiento convencional
El tratamiento de estos pacientes siempre es intrahospitalario.

Diagnstico diferencial de los Exantemas Infecciosos en la Infancia
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Sfilis Congnita Sfilis Congnita Sfilis Congnita Sfilis Congnita
La sfilis es una infeccin de transmisin sexual causado por el Treponema pallidum que, en el caso de
mujeres embarazadas, puede generar infeccin congnita en el producto de la congestin.
Tiene una transmisin vertical del 25%, y es 4 veces ms prevalente que la infeccin por VIH en las mujeres
embarazadas.
El escrutinio sistemtico de sfilis con pruebas rpidas en embarazadas, coadyuvara a la prevencin de la
sfilis congnita.
Al momento del nacimiento 2/3 de los nios son asintomticos, pero desarrollan signos y sntomas
posteriormente, incluso dcadas despus.
Debe sospecharse de sfilis congnita en cualquier recin nacido prematuro, antes de la semana 37 de
gestacin sin otra causa aparente o hidrops fetal no inmunolgico por causa desconocida. En los lactantes se
observa dificultad para mover las extremidades (pseudoparlisis de Parrot), rinitis persistente y exantema
maculopapular o papuloescamoso (especialmente en la zona del paal), ictericia inexplicable,
hepatoespelnomegalia o linfadenopata generalizada
Los datos clnicos de la sfilis congnita primaria se presentan entre el nacimiento y los 3 meses de edad,
siendo ms frecuente en las primeras 8 semanas de vida
Las manifestaciones muco-cutaneas se presentan como parches mucosos en boca y genitales. Despus de
los 2 3 meses de vida se presentan condilomas planos en membranas mucosas u otras reas de piel,
hmedas o con friccin (perioral y perianal), estos pueden ser mltiples o nicos y frecuentemente
aparecen como nica manifestacin clnica.
El exantema sifiltico aparece en el 70% de los nios infectados. Puede ser aparente al nacimiento o
desarrollarse durante la primera semana de vida, frecuentemente 1-2 semanas despus de la rinitis
El exantema caracterstico consiste en lesiones maculo papulares pequeas, ovales eritematosas que
posteriormente se tornan cafs. Las manos y los pies son las reas ms afectadas. Conforme cambia de color
aparece una descamacin fina superficial particularmente en las palmas y plantas
Si el exantema est presente al nacimiento est ampliamente diseminado y tiene caractersticas bulosas.
(Pnfigo sifiltico), involucra palmas y plantas. Las lesiones tienen un tamao variable y pueden contener un
lquido turbio hemorrgico (treponemas). Cuando estas bulas se rompen dejan un rea denudada que puede
tener maceracin extensa y producir formacin de costras
El pnfigo sifiltico desaparece en 1-3 semanas y es seguido por descamacin y formacin de costras. Las
lesiones pigmentadas pueden ser permanentes
El diagnstico se hace por hallazgos clnicos y epidemiolgicos, y se conforma con pruebas treponmicas de
muestras clnicas despus de pruebas serolgicas positivas,
El diagnstico diferencial se realiza con infeccin por Citomegalovirus, Toxoplasma, herpes, rubeola,
Staphylococcus aureus (enfermedad de Ritter) y sepsis bacteriana; de las causas no infecciosas se incluyen
incompatibilidad a grupo sanguneo, periostitis del prematuro.
El pronstico depende del grado de dao antes del inicio del tratamiento. Generalmente, mientras ms
tempranamente se inicie el tratamiento es ms factible que se obtenga una respuesta satisfactoria
Si el tratamiento se administra prenatalmente o en los primeros 3 meses de vida y los rasgos clnicos no son
aparentes, generalmente pueden prevenirse, con excepcin de la queratitis intersticial. Una vez que ya
existen rasgos clnicos (estigmas) el tratamiento, antimicrobiano o antiinflamatorio.

EXANTEMA ANULAR MULTIFORME (URTICARIFORME)

Enfermedad de Lyme Enfermedad de Lyme Enfermedad de Lyme Enfermedad de Lyme
La enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme es una enfermedad infecciosa emergente causada por la
bacteria Borrelia burgdorferi sensu lato, la cual se transmite por la mordedura de garrapatas del gnero
Ixodes
Es una enfermedad multisistmica que involucra principalmente la piel, el sistema nervioso, el corazn y las
Diagnstico diferencial de los Exantemas Infecciosos en la Infancia
13
articulaciones
La tercera parte de los casos ocurre en nios menores de 18 aos y el grupo de mayor riesgo es el de nios
de 5 14 aos
La enfermedad de ha divido en estadios:
1. Estadio temprano localizado
2. Estadio temprano diseminado
3. Estadio crnico
En el estadio temprano localizado se encuentra el eritema migratorio (eritema migrans) que se presenta en
el 60 80% de los casos como signo inicial.
Eritema migrante es una lesin generalmente nica, eritematosa, homognea o circular, papular, no
dolorosa, en el sitio de la mordedura de la garrapata, con diseminacin centrifuga. Progresa a lesiones
generalizadas maculares en las extremidades superiores, tronco y pliegues.
Se desarrolla en 3 das a 16 semanas (promedio 1.5 semanas) despus de la mordedura de la garrapata.
El eritema migrans se acompaa con fatiga y cefalea en el 50-60% de los casos, adems de fiebre y
artralgias en el 30%
Las lesiones primarias de EM, la sensibilidad del cultivo es de 50% y puede aumentar a 85% de lesiones de
EM secundarias; adems, ha sido reportado de 48% en sangre o plasma de pacientes con enfermedad de
Lyme temprana. No hay laboratorios en Mxico que tengan estandarizado el cultivo para Borrelia.
El resultado de la serologa depende del estadio clnico de la enfermedad y su interpretacin es complicada
por la reactividad cruzada con otras espiroquetas, enfermedades autoinmunes, mononucleosis infecciosa y
fiebre de las montaas rocallosas.
Existe un antgeno para ELISA y WB con protena recombinante de 3 especies de B. burgdorferi sensus lato
comunes con sensibilidad de 90-100% dependiendo la forma clnica. Para confirmar un caso positivo
despus de ELISA se debe realizar Western-blot que incrementa la especificidad ms de 95%. Este es el
criterio diagnstico actualmente aceptado.
La reaccin en cadena de polimerasa (PCR) es tres veces ms sensible que el cultivo en estadio temprano y
podra ser un indicador de enfermedad diseminada.

Sndrome de Stevens Sndrome de Stevens Sndrome de Stevens Sndrome de Stevens- -- -Johnson Johnson Johnson Johnson
En 74-94% de los casos esta precedido por medicacin o una infeccin respiratoria. Los principales
frmacos a corto plazo asociados son: trimetoprim-sulfametoxazol y otras sulfonamidas, seguidas por otros
antibiticos como cefalosporinas, quinolonas y amino penicilinas.
Los frmacos asociados a largo plazo (en los primeros dos meses de uso) son carbamazepina, cortico-
esteroides, fenitoina, fenobarbital, entre otros.
Otros factores asociados son infecciones causadas por VIH, Mycoplasma pneumoniae y hepatitis A. Otras
condiciones no infecciosas incluyen radioterapia, lupus eritematoso y enfermedades de la colgena.
Debido a que el mecanismo de dao no involucra IgE, la desensibilizacin al frmaco no est indicada
Tpicamente se presenta con fiebre y cuadro gripal 1 a 3 semanas despus de la aplicacin del frmaco. Uno
a 3 das despus inicia en las membranas incluyendo ojos, boca, nariz y genitales. Las lesiones drmicas se
manifiestan como maculas generalizadas con centros purpricos
Las mculas progresan a vesculas grandes con desprendimiento de la epidermis, sin involucrar folculos
pilosos. En 3-5 das la separacin de la epidermis progresa y provoca grandes reas denudadas altamente
dolorosas, con prdida de agua y protenas, excesiva; sangrado, perdida de calor por evaporacin con
hipotermia subsecuente e infeccin.
A diferencia de las quemaduras los apndices epidrmicos estn intactos lo que permite la re-epitelizacin
sin cicatrices, la que empieza 1 semana despus del inicio de la reaccin drmica y toma ms de 3 semanas
El sndrome de Stevens-Johnson es una enfermedad drmica exfoliativa que pone en peligro la vida.
Frecuentemente estn afectados otros rganos y se requiere un equipo multidisciplinario para su
tratamiento
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Hasta el momento no hay un tratamiento que haya mostrado superioridad con respeto a otro.

MISCELNEOS

Sndrome Gianotti Sndrome Gianotti Sndrome Gianotti Sndrome Gianotti- -- -Crosti Crosti Crosti Crosti
El Sndrome de Gianotti-Crosti es un exantema para infeccioso asociado con linfadenopata y hepatitis
anicterica. Su prevalencia es desconocida. Se manifiesta en la infancia (3 meses-15 aos, con un pico de
incidencia en 1-6 aos). El 90% de los pacientes son menores de 4 aos.
El exantema se asocia principalmente a la infeccin por el Virus de Epstein-Barr (EBV, HHV-4), pero
tambin puede presentarse asociado a infeccin por HHV-6, parvovirus B19, Coxackie, virus sincicial
respiratorio, parainfluenza y hepatitis B. Tambin puede aparecer como una reaccin a las vacunas, incluida
la vacuna contra Hepatitis B
No tiene predileccin por sexo, raza o estacionalidad, pero en los adultos es exclusivo del sexo femenino.
La sintomatologa es secundaria a una reaccin de hipersensibilidad tipo IV en la dermis. Es ms frecuente
en nios con dermatitis atpica. Los sntomas iniciales son fiebre, sintomatologa de infeccin respiratoria
alta, linfadenopata inguinal y axilar y en algunos casos hepato-esplenomegalia.
Es una acrodermatitis papular monomrfica, edematosa, con ppulas roseaseas, confluentes,
frecuentemente liquenoide, de aparicin abrupta, en las mejillas puede presentarse como exantema
papulovesicular.
Las lesiones tienen distribucin simtrica, e involucran las mejillas, las nalgas y las superficies extensoras de
las extremidades. Ocasionalmente las lesiones pueden ser purpricas o vesiculares
Es poco frecuente que se acompae de prurito. El fenmeno de Kbner es frecuente y se observa cuando se
utiliza ropa ajustada.
Es una entidad que se auto limita en 3-4 semanas, pero puede durar hasta 8 semanas, tiene una evolucin
benigna.
Se debe solicitar serologa de hepatitis B a los pacientes sin antecedente de vacuna. El diagnstico
diferencial incluye dermatitis atpica, ictus, exantema inducido por drogas, pero estas entidades estn
frecuentemente asociadas a prurito.
No se requiere de un tratamiento especfico. Es indispensable educar al paciente y al familiar acerca de la
enfermedad y que puede persistir por varios meses. La nica morbilidad descrita involucra al proceso
infeccioso que produjo la manifestacin dermatolgica. Particularmente Hepatitis B.

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