Prof. J.V.

RAMREZ

TEMA O-35/1

T T ST BS OB SO ES TE NT EN DE ID CI CC AC SA OS NO UN GU LG AL 5:: A 35 S.. OS O--3 CO IC AO RI MA TR EM T TE

P PR RO OL LA AP PS SO OD DE EC CO OR RD D N NU UM MB BI IL LI IC CA AL L::
CONCEPTO: Protrusin del cordn umbilical en el canal del parto por delante de la presentacin fetal. Se trata de una complicacin fetal severa, que se ve facilitada por todas aquellas circunstancias que dificulten la adaptacin perfecta de la presentacin al estrecho superior de la pelvis y, a menos que pueda llevarse a cabo un parto rpido, puede ocasionar la muerte fetal. CLASIFICACIN: Distinguiremos: A: PROLAPSO FRANCO DEL CORDN UMBILICAL: A1- PROCIDENCIA DE CORDN: Cuando la bolsa de las aguas est rota y sale el cordn a la vagina, por delante de la presentacin. Es la variedad ms grave. A2- PROCBITO DE CORDN: La bolsa de las aguas est ntegra, el cordn se encuentra por delante de la presentacin pero no asoma por vagina. B: PROLAPSO OCULTO DE CORDN O LATEROINCIDENCIA: Ocurre cuando el cordn se sita al lado de la presentacin sin sobrepasarla, pudiendo estar la bolsa rota o ntegra.

PROCBITO

PROCIDENCIA

LATEROINCIDENCIA

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/2

FRECUENCIA: El prolapso franco de cordn umbilical se da aproximadamente en el 0.4 % (entre el 0,3-0,7%) de los partos. Del prolapso oculto se desconoce la incidencia exacta, aunque probablemente sea algo frecuente. FACTORES PREDISPONENTES: Todas aquellas situaciones que impidan una buena adaptacin del feto al estrecho superior de la pelvis, quedando espacio para que al producirse la amniorrexis el cordn pueda deslizarse hacia la vagina a travs del crvix, favorecern la instauracin del prolapso de cordn umbilical. Alteraciones de la situacin-presentacin fetal: Situaciones transversas y oblicuas. Presentacin podlica (ms frecuente en las nalgas incompletas). Presentacin de frente. Presentacin de cara. Presentacin occpito-posterior. Alteraciones de la pelvis materna: Estenosis plvica. Desproporcin cfaloplvica. Prematuridad o bajo peso. Embarazos gemelares: Frecuentes malposiciones, bajos pesos y ms de un cordn. Multiparidad: Por mayor frecuencia de anomalas de situacin y presentacin. Polihidramnios: La rotura de la bolsa de las aguas produce una salida brusca de lquido amnitico, que puede arrastrar consigo al cordn umbilical. Yatrogenia: Desempea un papel importante hasta en la tercera parte de los casos. Lo ms frecuente es la amniorrexis artificial y fundamentalmente cuando se practica con presentaciones demasiado altas o en presentaciones anmalas no diagnosticadas. En la literatura se ha citado ampliamente, si bien en los estudios clnicos no se ha corroborado, una clara relacin con los siguientes casos: Cordn excesivamente largo. Placenta de insercin baja. FISIOPATOLOGA: Las alteraciones fetales dependern del grado de compresin y si existen o no contracciones uterinas: As como en el procbito generalmente no se adapta de forma firme la presentacin al canal del parto y el compromiso de la circulacin umbilical no es muy acusado, al producirse la amniorrexis la presentacin se ve impulsada al canal del parto, atrapndose el cordn entre ste y el feto, de tal suerte que dificulta o anula la circulacin umbilical con las graves repercusiones hipxicas que esto supone. Las presentaciones ceflicas son las de mayor riesgo, puesto que la compresin tiende a ser ms intensa. Aparecen alteraciones en los latidos cardiacos fetales, que traducen una insuficente oxigenacin. Habitualmente se produce un sufrimiento fetal agudo que puede llevar a la muerte intrauterina.

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/3

DIAGNSTICO: Visin directa en los casos en que aparece en vulva. Visin con espculo del cordn en vagina. Tacto vaginal, tocando el cordn, latiendo o no, por delante de la presentacin. Ms fcil de palpar en la procidencia que en el procbito. La lateroincidencia es muy difcil de diagnosticar por tacto vaginal si la bolsa de las aguas est ntegra. Suele sospecharse por la presencia de deceleraciones variables en el control cardiotocogrfico. En el caso de que dicho trazado se repita en cada contraccin uterina, es obligatorio comprobar que no existe un prolapso de cordn. En ecografas rutinarias practicadas al final del embarazo pueden diagnosticarse ocasionalmente procbitos o lateroincidencias. PRONSTICO: El pronstico fetal es malo. Las series ms modernas todava informan de una mortalidad entre el 1020 %. TRATAMIENTO: Es necesario establecer si el feto est vivo o muerto. Hay que recordar que el cordn prolapsado puede no pulsar y, sin embargo, el feto puede estar vivo. Se utilizarn para la comprobacin estetoscopio, doppler o ecografa de tiempo real: -Si el feto est muerto, salvo circunstancias excepcionales de desproporcin, situacin transversa, etc, se adopta una postura expectante y se optar por la va vaginal. -Si el feto est vivo se practicar cesrea urgente. Previamente a la extraccin del feto, se tomarn las siguientes medidas encaminadas a impulsar a la presentacin hacia la parte superior del canal del parto y disminuir la presin de la presentacin sobre el cordn umbilical: -Inhibir la dinmica uterina. -Rellenando la vejiga urinaria materna con 500-700 ml de solucin salina. -Colocar a la paciente en Trendelemburg, o en posicin genupecoral.

-Rechazar manualmente la presentacin fetal hacia el abdomen en un intento de aliviar la compresin funicular.

ELEVACIN DE LA PRESENTACIN POR VA VAGINAL

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/4

-Una maniobra que rara vez tiene xito es el intento de empujar el cordn hacia el tero. La recolocacin del cordn de esta manera puede ser nociva para el feto y en ningn caso se aconseja intentarla. -Administrar oxgeno a la madre. Solamente si la expulsin es inminente (dilatacin completa, presentacin en tercer plano) y la expulsin fetal mediante los procedimientos ordinarios (vakuum, frceps, esptula) es posible de una forma previsiblemente ms rpida y atraumtica, se utilizar la va vaginal. Excepcionalmente se puede realizar una versin podlica interna seguida de gran extraccin en un segundo gemelo con prolapso de cordn. PROFILAXIS: -Orientar a las gestantes para que acudan a la clnica tan pronto como comience el parto, para evitar la rotura de membranas no controlada y el posible prolapso. -Informar a la gestante de acudir a la clnica siempre que haya roto aguas, aunque no presente contracciones. -Prevenir la yatrogenia: El mtodo ms importante para prevenir el prolapso de cordn es el buen juicio clnico: Si hay dudas respecto a la presentacin fetal, demorar la amniotoma hasta que se haya confirmado con la exploracin digital y ecografa si es necesario. Nunca hay que proceder a la amniorrexis en situaciones trasversas y oblicuas y en desproporciones del estrecho superior. Evitar la amniorrexis cuando la presentacin est libre o en casos de situaciones anmalas. Romper la bolsa en los periodos intercontrctiles y colocar a la paciente en una ligera posicin de Trendelemburg. En los casos de bolsa prominente a tensin, polhidramnios, presentaciones altas, etc, practicar una rotura puntiforme, dejando que el lquido fluya poco a poco y, sin retirar la mano de la vagina hasta comprobar que no haya ocurrido el accidente.

R RO OT TU UR RA AU UT TE ER RI IN NA A::
CONCEPTO:
Solucin de continuidad producida en el tero, debida a fragilidad de la pared uterina o a que la misma es sometida a una tensin excesiva. Es una de las complicaciones ms graves del embarazo y del parto, que se acompaa de unas elevadas morbimortalidades materna y sobre todo fetal.

FRECUENCIA:
Es muy variable: Dado que la mayor parte de las roturas uterinas se producen por una falta de profilaxis y/o una asistencia inadecuada al embarazo y parto, en los pases desarrollados la frecuencia es mucho menor que en los subdesarrollados. De hecho la frecuencia de roturas uterinas se utiliza como ndice de calidad asistencial. En Europa, Amrica del Norte y Canad la tasa de roturas uterinas oscila entre el 0.03 % al 0.06 % de todos los partos, mientras que en algunos pases subdesarrollados llega al 2.2 % de los partos.

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/5

CLASIFICACIN: A - SEGN EL GRADO DE AFECTACIN DE LA PARED UTERINA: Rotura uterina incompleta, oculta o simple dehiscencia: Cuando la rotura no afecta a todo el espesor del miometrio y su cubierta peritoneal. El peritoneo se conserva y se crea una especie de ventana uterina. Suele localizarse en el segmento uterino inferior (SUI). Rotura uterina completa: Afecta a todo el espesor del miometrio y serosa, por lo que la cavidad uterina comunica con la abdominal. B - SEGN EL ESTADO DEL TERO: Rotura sobre tero cicatricial: La rotura se produce sobre un tero con lesin previa al embarazo actual cicatrices de operaciones previas del tero, tales como cesreas, miomectomas y metroplastias fundamentalmente: + Ciruga que afect al miometrio: -Cesrea previa: Clsica o CST (cesrea segmentaria ransversa). -Reparacin de cicatrices uterinas. -Miomectomas. -Metroplastias. +Antecedentes de traumatismos uterinos: -Legrados, abortos instrumentados. -Traumatismos penetrantes y no penetrantes: Por arma blanca, arma de fuego, accidentes de trfico, etc.
Rotura sobre tero no cicatricial: Acontecen sobre un tero anatmicamente normal en la gestacin actual: +Anteriores al parto:

-Versin externa. -Distensin excesiva: Hidramnios, gestaciones mltiples. -Pared uterina debilitada en grandes multparas. -Anomalas congnitas: tero unicorne, etc. +Durante el parto: -Maniobras obsttricas: Versin interna. -Frceps difcil. -Extraccin plvica difcil. -Presin fndica enrgica. -Anomala fetal que distiende el SUI. -Extraccin manual de placenta. +Situaciones adquiridas: -Placenta increta o percreta. -Saculacin del tero atrapado en retroflexin. -Neoplasias. C - SEGN LA CAUSA: Roturas traumticas: Accidentales. Obsttricas. Roturas espontneas.

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/6

D POR LA TOPOGRAFA:
Corporales. Segmentarias (SUI). Cervicales. Colpoaporrexis: Rotura amplia que afecta a vagina, cuello y porcin inferior del cuerpo uterino.

E POR LA FORMA: Rotura transversa, oblicua, longitudinal; alargada; en estrella; en T o en

siete, etc.

ETIOLOGA: A Roturas traumticas: 1 Accidentales. Se producen por un traumatismo externo violento que afecta al tero. El tero es muy resistente a los traumatismos no penetrantes, siendo en estos casos ms fcil de producir una rotura esplnica o un desprendimiento de placenta, que la rotura uterina. En todo caso si el traumatismo tiene envergadura suficiente hay que establecer un control riguroso del bienestar fetal y materno. Principalmente peligrosos son los accidentes de trfico, por la gran energa cintica implicada y porque los medios defensivos, tales como los cinturones de seguridad, inciden directamente sobre el tero provocando roturas por flexin e hiperpresin. Otras posibles causas son las heridas penetrantes por arma blanca o de fuego. A diferencia de las lesiones no penetrantes, en stas a nivel abdominal es ms fcil que se afecte el tero al ocupar ste un gran volumen. Mencin aparte merecen las perforaciones uterinas en el transcurso de un legrado, obsttrico o sobre tero no gestante, y las emigraciones de DIUs. 2 Obsttricas. Provocadas por la instrumentacin o manipulacin uterina. Todas deben ser evitadas por una prctica correcta: -Utilizacin de frceps de forma incorrecta o no indicada. -Desprendimiento manual de la placenta sin la narcosis apropiada y sin la suficiente experiencia. -Maniobra de Kristeller muy violenta. -Versin interna y gran extraccin podlica. La cesrea ha desplazado a la versin interna, con lo que han disminuido los peligros de rotura por esta causa. B Roturas espontneas: Se producen por hiperdistensin sostenida en el SUI, que termina por sobrepasar los lmites de la distensibilidad. 1-Sobre tero cicatricial: Cesrea anterior. La causa mas comn de todas ellas en la actualidad y en un medio en que la prctica obsttrica sea correcta, tanto por los medios disponibles como por la atencin, es la rotura de una cicatriz de cesrea previa. La cicatriz de una cesrea anterior siempre es una zona ms dbil y menos resistente a la distensin que el resto del tero. La rotura puede ir desde una simple dehiscencia a la rotura total con separacin completa de los bordes. Siempre se sealan las diferencias entre los tipos de cesrea clsica y la cesrea a travs del segmento uterino inferior. En la actualidad se usa de forma casi

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/7

exclusiva la incisin segmentaria transversa y muy excepcionalmente la incisin longitudinal corporal o cesrea clsica. Es hasta diez veces ms frecuente la rotura en la incisin corporal (2-5%) que en la segmentaria transversa. Adems en la clsica se produce durante la gestacin al distenderse el tero en su crecimiento, producindose en ausencia de dinmica uterina, por lo que es ms difcil de prever, es tambin ms precoz (semanas 34-36), aadiendo la prematuridad al mal pronstico fetal y ocasionando hemorragias ms severas. As pues, su antecedente obligara a realizar profilcticamente una cesrea electiva en gestacin ulterior. La rotura de la cicatriz cesrea segmentaria transversa es infrecuente (0,5%) y se produce en el trabajo de parto, por lo que es ms fcil de prever y diagnosticar de forma inmdiata. La tendencia de realizar profilcticamente una cesrea electiva en caso de existir el antecedente de una sola CST no es de entrada defendible en la actualidad. Rotura uterina previa tratada de forma conservadora: El riesgo de una nueva rotura es elevado. Miomectoma: Ms frecuente en miomectomas mltiples, amplias y sobre todo si se llega a la cavidad uterina. Conizacin cervical alta. Metroplastias para corregir malformaciones uterinas. 2-Sobre tero no cicatricial: Parto distcico: Trabajo de parto no atendido o mal atendido ante una distocia; no debiera presentarse con una correcta prctica obsttrica: Desproporcin pelvi-fetal: -Macrosoma fetal. -Hidrocefalia. -Estenosis plvica. Situacin transversa indebidamente asistida. Tumores pelvianos: Tumores asentados en la pelvis sea o miomas que actan como tumor previo en el canal del parto. Malformaciones uterinas. Acretismo placentario. La decidualizacin inadecuada hace que las vellosidades coriales puedan fijarse directamente sobre el miometrio (placenta acreta), penetrar en el espesor del miometrio (placenta increta) o incluso atravesar la serosa y penetrar en la cavidad abdominal (placenta percreta). Administracin inadecuada de frmacos uterotnicos: Oxitocina y prostaglandinas. Con gran importancia relativa en la produccin de las roturas uterinas en la actualidad. ANATOMA PATOLGICA: Con gran frecuencia la rotura se produce por el rea cicatricial previa, ya que la cicatrizacin de un msculo es defectuosa al no multiplicarse las clulas musculares. Si el tero est intacto suele afectar al segmento uterino inferior, ya que est anclado el crvix y va siendo estirado por sucesivas contracciones, adelgazndose con ellas hasta tal punto en que pueda producirse su rotura. La rotura si est cercana al crvix suele ser transversa u oblicua. Si afecta lateralmente al segmento uterino inferior no es raro que sea vertical y se extienda hacia el cuerpo uterino. A veces se afecta tambin la vagina y la vejiga urinaria (colpoaporrexis). La disposicin de la rotura determinara el compromiso vascular del territorio correspondiente.

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/8

Una vez producida la rotura completa, el contenido uterino escapa hacia cavidad abdominal, produciendo una perdida de sangre suficientemente severa como para ocasionar la muerte materna (hay que tener en cuenta que el flujo sanguneo de las arterias uterinas a trmino es de unos 600 cc/minuto). La muerte fetal acontece por la hipoperfusin uterina resultante, ms los frecuentes desprendimientos de placenta al disminuir el tamao uterino o el compromiso del intercambio tero-placentario. Una parte de la sangre tiende a progresar por el canal genital al exterior. Es importante tambin sealar las diferencias entre esta rotura, en que existe una disrupcin que afecta invariablemente a las membranas ovulares, pudiendo permitir el paso del feto o parte de l a la cavidad abdominal, y la dehiscencia de la cicatriz de una cesrea, en que no se rompen las membranas ovulares, no pudiendo expulsarse el feto hacia la cavidad peritoneal, con menores repercusiones pronsticas. La hemorragia suele extenderse hacia el ligamento ancho, tendiendo por ello a ser el cuadro menos cataclsmico, pero ocasiona tambin a veces una hemorragia extraperitoneal tan severa como para provocar la muerte, ms an si la rotura hace desaparecer el efecto de taponamiento del ligamento ancho, con profusa sangramiento intraabdominal. CLNICA: La clnica es muy variable y est en funcin de la causa, localizacin, vasos afectados y afectacin parcial o total de la pared uterina. A - AMENAZA DE ROTURA UTERINA (Sndrome de Pinard- Bandl- Frommel): Dolor a nivel del SUI, incluso en las pausas intercontrctiles, que se acenta con la palpacin suave. En muchos casos son dolorosos a la presin los ligamentos redondos, que aparecen tensos. Elevacin del anillo de retraccin de Bandl. El anillo de retraccin de Bandl es fisiolgico y se corresponde con el lmite entre la parte activa y gruesa del tero y el tubo de paso distendido y adelgazado. Se considera patolgica su elevacin por encima de la snfisis hasta una altura superior al ancho de la mano, pudiendo ser palpable e incluso visible. Aumento creciente de la actividad contrctil del tero. Se produce una hiperdinamia con aumento de la intensidad y frecuencia de las contracciones e hipertona. Se puede llegar incluso a un ttanos uterino; es la llamada tempestad contrctil uterina. Alteraciones del estado emotivo. La paciente se encuentra intranquila, agitada y con la mirada angustiada. Tacto vaginal. La presentacin suele estar alta, frecuente caput y el crvix edematizado. B ROTURA UTERINA CONSUMADA: Dolor violento, muy intenso, en pualada coincidiendo con el acm de una contraccin. El dolor se irradia a todo el abdomen e incluso al hombro (sntoma irritativo peritoneal). Pero hay que sealar que muchas mujeres estn bajo los efectos de analgsicos y narcticos que pueden mitigar este sntoma. Shock por hemorragia, con un componente neurgeno por la irritacin peritoneal. La paciente puede parecer que se encuentra mejor. Alteracin de la dinmica uterina:

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/9

-La interrupcin de la dinmica uterina se da en el 40% de los casos y suele comprobarse cuando el feto ha sido expulsado totalmente o en gran parte a la cavidad abdominal. -En otras ocasiones la dinmica uterina no cesa tras la ruptura, apareciendo sntomas similares al desprendimiento prematuro de placenta. Retraccin del tamao uterino por salida del feto a cavidad abdominal. Percepcin de partes fetales. Palpacin en ocasiones de forma muy clara de partes fetales debajo de la pared abdominal. Hemorragia vaginal. Su intensidad suele ser escasa e incluso puede faltar y no suele explicar los sntomas de shock que se detectan. La aparicin de una hemorragia al rechazar hacia arriba la presentacin tiene un valor casi patognomnico. Elevacin de la presentacin. Se percibe en ocasiones al tacto vaginal. Muerte fetal. Al producirse la rotura el feto por lo general ya est muerto debido a la hiperdinamia e hipertona previas, al desprendimiento placentario que se asocia a la rotura y al cuadro de shock materno con hipoperfusin. C ROTURA DEL TERO CICATRICIAL: La clnica, aunque puede ser similar a la anterior, suele ser ms solapada o silenciosa: Existe dolor en la zona de la cicatriz uterina, espontneo o provocado por la palpacin y/o tacto vaginal. Posteriormente el dolor es continuo, persistiendo entre las contracciones. La hemorragia vaginal suele ser evidente, aunque puede ser mnima o inexistente. Se producen alteraciones de la frecuencia cardaca fetal. La simple dehiscencia cursa con sntomas poco manifiestos y casi siempre se diagnostica por el examen manual del segmento uterino tras el parto. El feto suele salir con la cara manchada de sangre. TRATAMIENTO: El tratamiento se realizar segn el cuadro clnico que se presente, bien amenaza de rotura uterina o rotura consumada. En la amenaza de rotura uterina es fundamental inhibir la dinmica uterina, mediante la administracin de tocolticos, para evitar la rotura y mejorar la oxigenacin fetal. A continuacin y de forma inmediata se debe realizar una cesrea. En la rotura uterina consumada la conducta obsttrica debe ser rpida. Es bsico preparar el quirfano para realizar una cesrea, evitando cualquier intento de extraccin vaginal. Las pautas indicadas son las siguientes: Estabilizar hemodinmicamente a la parturienta (venoclisis, sangre cruzada, estudio de coagulacin, hemograma y sonda vesical). En todos los casos de rotura se impone la laparotoma media exploradora, exteriorizando el tero para ver mejor el desgarro, extraccin fetal y control de la hemorragia. Generalmente ello implica una histerectoma simple (operacin de Porro), ya que la reparacin de una rotura puede ser muy dificultosa. En pacientes muy seleccionados (alrededor del 15%) es posible reparar la rotura (caractersticas del desgarro, edad y paridad de la gestante, deseo reproductivo de la pareja). En pequeas dehiscencias, fciles de reconstruir sin realizar histerectoma, en las que la paciente no desea ms gestaciones, conviene realizar una esterilizacin tubrica.

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/10

No hay que intentar clampar los vasos sangrantes de forma indiscriminada. La presencia de hematomas del ligamento ancho requiere de su diseccin cuidadosa, visualizacin del vaso sangrante y clampaje selectivo, para no lesionar urter o vejiga. Ocasionalmente la ligadura selectiva de las arterias iliacas internas (hipogstricas) reduce la hemorragia en forma apreciable, pudiendo conservarse el tero. PRONSTICO: La morbimortalidad materna y perinatal es mnima en la dehiscencia, aunque puede ser muy alta en la rotura activa. En caso de rotura uterina y paso del feto a la cavidad abdominal las posibilidades de supervivencia de ste son menos que mnimas. Si el feto esta vivo en el momento de la rotura su nica posibilidad de supervivencia es la cesrea inmediata. En ausencia de tratamiento la mayora de las mujeres mueren por la hemorragia. El diagnstico rpido, la operacin inmediata y la disponibilidad de grandes cantidades de sangre han mejorado la supervivencia materna. La tasa de mortalidad materna se estima entre el 2% y el 20% de los casos y la de mortalidad perinatal entre el 30% y el 90%, correspondiendo las tasas ms altas a los pases subdesarrollados. PROFILAXIS:
La prevencin de la rotura uterina es un aspecto fundamental en la moderna Obstetricia. Las recomendaciones para la prevencin son: 1. Control adecuado del parto, evitando en todo momento el parto difcil. 2. Diagnstico precoz de la desproporcin plvico ceflica. 3. Uso juicioso y con vigilancia rigurosa de los oxitcicos (emplear bomba de infusin).

4. Abandonar la tocurgia no indicada y/o que no rena las condiciones para su ptima realizacin. 5. En las parturientas con una cesrea anterior se debe intentar el parto vaginal, pero indicando una nueva cesrea en las siguientes condiciones:
a. Si se repite de nuevo la patologa que motiv la anterior cesrea. b. Si es evidente la desproporcin plvico-ceflica. c. Existe una esttica fetal anmala y/o sobredistensin uterina. d. Si existen dos o ms cesreas previas segmentarias, o cesrea segmento corporal, corporal clsica o en "T". e. Se desconoce el tipo de cicatriz uterina previa. f. Antecedente de rotura uterina y/o dehiscencia uterina. g. Necesidad de terminar una gestacin sin que se haya iniciado espontneamente el parto. No inducir el parto con cesrea anterior. 6. En pacientes con cesrea anterior no est contraindicada la analgesia epidural ni el uso juicioso de oxitcicos, recomendndose en este caso el empleo de una monitorizacin interna, si fuese posible. 7. A toda parturienta con cesrea anterior se le debe informar de las posibilidades de rotura uterina y la actuacin quirrgica en este caso, para su informacin y firma del consentimiento. 8. En todo parto vaginal con cesrea anterior hay que realizar la revisin del SUI postparto. 9. Tambin estar indicada la cesrea electiva ante antecedentes de ciruga conservadora que alcanzara la cavidad uterina.

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/11

E O:: CO IC TI T I NI MN AM OA DO ID UI QU Q L EL DE AD IA LI OL BO MB EM
CONCEPTO: Complicacin del parto muy grave por ingreso de lquido amnitico (LA) en la circulacin venosa materna e su impacto en la circulacin pulmonar. Suele ocurrir de forma sbita, en trabajo de parto bastante avanzado (periodo expulsivo o en el alumbramiento, con membranas rotas y la cabeza fetal encajada) y ms frecuentemente en multparas. Puede acontecer tambin durante una cesrea e incluso en abortos. Se trata a menudo de un evento cataclsmico, caracterizado por la sbita aparicin de disnea, dolor torcico, edema pulmonar, shock y la muerte materna en muy pocos minutos. Si no sobreviene la muerte, se instaura un cuadro de hipotensin, hipoxia y una coagulopata de consumo con una mortalidad superior al 60% de los casos. INCIDENCIA: Su incidencia es afortunadamente muy rara, entre 1/20.000-1/50.000 partos y con una mortalidad 80%. FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS: Teoras sobre la patogenia: 1) Se suele atribuir a la embolizacin de liquido amnitico, impulsado por las contracciones uterinas, al estar muy baja la cabeza fetal impidiendo su salida por el canal genital, a travs de laceraciones vaginales, cervicales o del borde placentario, alcanzando vasos venosos y provocando una embolizacin pulmonar masiva y secundariamente una coagulopata de consumo al pasar al torrente circulatorio abundante material tromboplstico. En la actualidad esta teora est en tela de juicio, ya que el cuadro clnico se parece inicialmente ms a un shock anafilctico que a una clsica embolia pulmonar. La etiopatogenia tampoco est perfectamente aclarada: -El paso de trofoblasto a la circulacin materna se considera habitual durante el embarazo normal (unas 100.000 clulas diarias), muchas de las cuales pueden encontrarse en vasos sanguneos y pulmonares, sin efecto nocivo alguno. El paso de LA a sangre materna es excepcional y se desconoce el volumen de lquido necesario para desencadenar el cuadro clnico. -La puerta de entrada de LA implica la existencia de una conexin entre la cavidad amnitica y el sistema venoso materno. La mayora de ELA se producen una vez ha tenido lugar la rotura de membranas, aunque se han descrito casos con aparente bolsa ntegra. Esta puerta de entrada es discutida y citaremos tres hiptesis: a) Membranas rotas y vasos abiertos: Adems de la solucin de continuidad en las membranas, se requiere la existencia de venas maternas abiertas y un gradiente de presin suficiente para impulsar el lquido dentro de la circulacin placentaria. Durante el parto se pueden dar todas estas condiciones, con las contracciones y con la cabeza actuando a modo de tapn con aumento de la presin intraamnitica. Los vasos uterinos y deciduales se encuentran abiertos en situaciones como la cesrea, rotura uterina o desgarros, placenta acreta, abruptio placentae, retencin placentaria, etc. Los puntos de

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/12

entrada pueden originarse tambin por pequeos traumatismos debidos a manipulaciones intrauterinas menores como la rotura artificial de membranas, la insercin de un catter para registro de la presin intrauterina o una amniocentesis transabdominal. b) Rotura de venas del segmento uterino inferior y cervicales altas, venas que normalmente se desgarran durante el parto. c) Desgarros pequeos e incompletos de la parte baja del tero. Es el factor ms importante segn algunos autores. Se producen habitualmente en el tero con ms frecuencia que los desgarros completos. Los factores implicados en los graves transtornos, son los siguientes: Factor mecnico: Obstruccin de los capilares y arteriolas de los pulmones de la parturienta por elementos slidos: Embolia pulmonar masiva. Al llegar al pulmn, previo paso por la cava y el corazn, el lquido amnitico procedente de los plexos venosos uterinos provoca una obstruccin de la microcirculacin, pues contiene partculas slidas (detritus del feto como lanugo, escamas de queratina, vrnix caseosa,...) que se van a enclavar en estos vasos, posiblemente potenciados por depsitos de fibrina. La presencia de estas sustancias produce una vasoconstriccin y broncoconstriccin reflejas, y por tanto un aumento de la resistencia al flujo que lleva a un cor pulmonale agudo. El corazn derecho sufre una gran sobrecarga y dilatacin y rpidamente entra en una franca insuficiencia y se produce una estasis venosa. Por otra parte, del factor mecnico se deriva tambin la disminucin repentina del aporte sanguneo al corazn izquierdo y consecuentemente una sbita cada del gasto cardaco e hipotensin. Se llega as a un estado de shock, pues se ha instaurado bruscamente una insuficiencia circulatoria perifrica, que provoca un trastorno en la incorporacin de oxgeno por los tejidos, anaerobiosis y muerte celular. De esta manera, y sin previo aviso en la mayora de los casos, en pleno parto la madre va a presentar disnea intensa, cianosis profunda, dolor torcico y colapso circulatorio, seguido en algunos casos de convulsiones tnico-clnicas y coma profundo. A los pocos minutos se produce la muerte. En ocasiones la crisis aguda puede venir anunciada por manifestaciones premonitorias inespecficas como malestar, sofoco, agitacin, aprehensin, tos inexplicable, que pueden preceder al colapso en un plazo variable de tiempo. Los sntomas pueden ser menos graves dependiendo del volumen de lquido amnitico que llega a los vasos pulmonares. Si la mujer no muere de inmediato, pronto se vern las consecuencias del segundo de los factores mencionado al principio del capitulo: la discrasia sangunea. Discrasia sangunea CID: La tromboplastina del lquido amnitico transfundido origina la coagulacin intravascular diseminada: Debido a la gran cantidad de tromboplastina tisular que el lquido amnitico posee, cuando ste se introduce en la circulacin de la madre, se pone en marcha la va extrnseca de la coagulacin. Se genera fibrina en sangre circulante de forma extensa, que se organiza y, junto a las plaquetas, produce microtrombos intravasculares, que ocluyen la microcirculacin a lo largo de toda la economa, dando lugar a necrosis y disfunciones orgnicas. La consecuencia inmediata de la formacin de los microtrombos es la activacin del sistema fibrinoltico del plasmingeno. La formacin continuada de fibrina y la fibrinolisis secundaria, llevan a la deplecin de las protenas de la coagulacin y plaquetas, lo que unido a los efectos antihemostticos de los productos de degradacin de la fibrina, PDF,

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/13

ocasionan cuantiosas hemorragias a nivel de los traumatismos producidos en tero y canal del parto. Las manifestaciones de laboratorio consisten en una hipofibrinogenemia (por consumo de factores de la coagulacin), presencia de PDF (fibrinolisis secundaria), trombocitopenia, presencia de hemates fragmentados por el atrapamiento y lesin celular dentro de los trombos de fibrina; prolongacin de los tiempos de protrombina, trombina y tromboplastina parcial, reduccin del ndice de Quick. 2) Otros posibles mecanismos implicados: Aunque la obstruccin de la circulacin pulmonar es, indudablemente, un contribuyente importante en las manifestaciones clnicas de este sndrome, todava no se conoce con exactitud la base para explicarlas pues, en estudios clnicos y experimentales, se ha sugerido que debe estar implicado algn otro factor distinto del bloqueo mecnico. En autopsias no se ha observado una verdadera correlacin entre la cantidad de restos de lquido amnitico presentes en los capilares pulmonares y la rapidez con que se produce el fallecimiento de la paciente. Reaccin anafilactoide: Los elementos fetales presentes en el lquido amnitico daran lugar a una reaccin de tipo anafilctico que conducira a la muerte de la mujer. Sin embargo, esto implicara una sensibilizacin previa, hecho que segn los datos disponibles casi nunca existe, ya que el lquido amnitico no entra normalmente en la circulacin. Por otra parte, la clnica de la embolia de lquido amnitico es bastante diferente a la de una reaccin mediada por la histamina y la cantidad de histamina en el lquido amnitico es insignificante. Accin de la prostaglandina F2: Se ha postulado la accin de una sustancia vasoactiva que produce vasoconstriccin pulmonar y vasodilatacin perifrica. Esta sustancia, que acentuara la obstruccin vascular mecnica y desencadenara la hipertensin pulmonar, parece corresponderse con la prostaglandina F2, que est presente en el lquido amnitico slo durante el parto y es la ms abundante en dicha fase. As se ha comprobado que inyectando lquido amnitico de mujeres en trabajo de parto a animales de experimentacin, se desencadena un cuadro de hipertensin pulmonar, mientras que no ocurre as al inyectar lquido amnitico de mujeres que no estn de parto. DIAGNSTICO: El diagnstico se suele establecer post mortem por la presencia componentes del LA (escamas celulares fetales) en el rbol vascular pulmonar. Clnicamente en este tipo de embolia es presumible siempre que aparezca: -Colapso sbito, sobre todo si va acompaado de rotura de membranas, parto, contracciones uterinas violentas, aspecto sanguinolento del lquido y muerte intrauterina -Disnea, cianosis progresiva, a veces con moco espumoso y hemtico obtenido de las vas respiratorias debido a edema pulmonar, escalofros, insuficiencia cardaca derecha con hipertensin pulmonar secundaria a bloqueo o taponamiento masivo, dificultad en la ventilacin incluso bajo presin positiva, taquicardia e hipotensin. -Dficit de la coagulacin sangunea, evidenciado por las correspondientes alteraciones en los parmetros hemticos y hemorragias.

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/14

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Dada su clnica, no es raro que el embolismo de lquido amnitico sea fcilmente confundido con otros procesos. As, cuando se presenta en forma de colapso cardiovascular sbito con fallo respiratorio y sufrimiento fetal, es imposible inicialmente diferenciarlo de enfermedades tan dispares como la embolia pulmonar, el infarto de miocardio, una reaccin medicamentosa o una rotura uterina. Tambin los signos y sntomas de las arritmias o de una descompensacin aguda de una valvulopata pueden ser similares a los de la embolia de lquido amnitico. Cuando el sntoma predominante es la hemorragia, el abruptio placentae puede ser el primer diagnstico que se ha de considerar, cuadro entre cuyas complicaciones se cuenta precisamente la embolia de lquido amnitico. Asimismo, cuando se manifiesta en forma de una hemorragia incontrolable en el postparto, lo primero que se busca son las causas habituales del problema tales como la atona uterina, los desgarros, la retencin de restos placentarios o la inversin uterina (que suele, adems, acompaarse de shock). Otros cuadros que pueden entrar en consideracin son la aspiracin del contenido gstrico (sndrome de Mendelson), el neumotrax bilateral, la sepsis por gramnegativos, la eclampsia (por las convulsiones y/o la CID), los accidentes vasculares cerebrales, el embolismo gaseoso y el sndrome de hipotensin supina grave pueden confundirse con la embolia de lquido amnitico. Antecedentes: A todo esto hay que aadir que los prdromos que se han descrito en los casos de embolia amnitica (escalofros sbitos, nuseas, vmitos, temblor, agitacin, angustia, etc) son tan frecuentes en obstetricia, en comparacin con la rareza de este proceso, que no pueden ser utilizados como predictores de la catstrofe que les sigue. Y tampoco para ninguno de los factores sealados como posibles predisponentes o asociados al proceso (multiparidad, edad avanzada, partos tumultuosos con empleo de oxitcicos, partos traumticos con fetos grandes, induccin por feto muerto en el III trimestre, gestacin ms DIU, traumatismos abdominales cerrados) se ha podido demostrar una relacin causa-efecto directa, lo que junto a su poca especificidad los hace tambin de poco valor como factores o elementos de sospecha. TRATAMIENTO: Teniendo en cuenta nuestro desconocimiento acerca de la etiopatogenia exacta del cuadro, no es de extraar que carezcamos de un tratamiento especfico para la embolia de lquido amnitico en los pocos casos en que sta se logra diagnosticar antes del exitus de la paciente. No hay datos que indiquen que algn tipo de intervencin mejore el pronstico materno. La teraputica ir, pues, encaminada a corregir los problemas fundamentales del proceso como son el shock, la hipoxemia y la CID: -Iniciar la reanimacin cardiopulmonar -Considerar la cesrea perimortem si la madre est en paro cardiaco y el feto vivo y viable. Hay quien opina que las cesreas post mortem no deberan realizarse, pues existen datos que indican que, durante la reanimacin cardiopulmonar, la prctica de la cesrea se asocia a un ndice de supervivencia materna superior a cuando no se intenta extraer el feto. Si la frecuencia cardaca fetal era normal en los ltimos 10 minutos, existen unas probabilidades ms que razonables de que un feto a trmino o prximo a trmino pueda sobrevivir sin secuelas si nace durante la reanimacin cardiopulmonar.

Prof. J.V. RAMREZ

TEMA O-35/15

-Cuando la reanimacin cardiopulmonar no es necesaria, o se ha completado con xito, la paciente debe ser atendida en una unidad de cuidados intensivos. Si se trata de una gestante de III trimestre debe prepararse todo para la extraccin inmediata del feto. -Monitorizacin de la presin arterial pulmonar, gasto cardaco, tensin arterial sistmica y gases en sangre. -Administrar altas concentraciones de oxgeno. Si se desarrolla un edema pulmonar, debe instaurarse una intubacin y ventilacin asistida con O2 a alta concentracin. -Infundir rpidamente volumen en soluciones de cristaloides. La colocacin de un catter de Swan-Ganz ayudar a conocer la necesidad de expandir el volumen sanguneo circulante o, por el contrario, de forzar la diuresis. -Mantenimiento de la tensin arterial con dopamina o el isoproterenol, segn necesidades, siempre que la circulacin pulmonar sea la adecuada. -Si aparece una coagulopata administrar sangre, junto con plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitados, segn necesidades. La heparina puede resultar ms peligrosa que til en la fase aguda cuando se pueden producir defectos de coagulacin graves y la hemorragia representa una amenaza real para la vida de la paciente. La heparina y/o fibrinolisina deben usarse, no obstante, en caso de que exista una asociacin relativamente mantenida y persistente de CID y un dficit de circulacin pulmonar secundario a microtrombosis pulmonar recidivante. -Otros tratamientos: Una vez que la paciente est razonablemente estabilizada y el diagnstico de embolia de lquido amnitico se ha establecido con relativa seguridad, puede resultar til la administracin de hidrocortisona o vasodilatadores pulmonares. Las pacientes con una hipertensin arterial pulmonar persistente e hipoxemia que no responden al oxgeno hiperbrico, pueden beneficiarse de la administracin de un vasodilatador arterial pulmonar, siempre que se puedan mantener un volumen circulante y un gasto cardaco adecuados. Pueden utilizarse la atropina, la aminofilina, la papaverina o la tolazolina. Los inhibidores de la prostaglandinsintetasa pueden tambin ser tiles, pero han sido menos ensayados.