BAB IV

MESIN ANESTESI
1. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering dibandingkan kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Kurang familiernya dengan alat dan gagal mengecek fungsi mesin adalah penyebab tersering. Kelalaian ini hanya merupakan 2% dari kasus-kasus dalam ASA Closed Claim Pro ect. Sirkuit pernafasan adalah penyebab kecelakaan yang paling sering !"#%$% hamper semua kecelakaan disebabkan oleh disconnect dan misconnect. &esin Anestesi menerima gas medis dari suplai gas% mengontrol aliran yang diinginkan dan menurunkan tekanan% ika diperlukan sampai ke batas aman% menguapkan 'olatile anesthetics ke campuran gas akhir yang terhubung dengan alan nafas pasien. (entilator mekanik yang tersambung ke sirkuit pernafasan tapi dapat dipisahkan dengan s)itch selama 'entilasi spontan atau manual. *imana suplayi o+ygen dapat langsung menu u katup pengontrol aliran% nitrous o+ide% udara dan gas lain harus mele)ati alat pengaman terlebih dahulu sebelum mencapi katup pengontrol aliran masing-masing. Alat ini mencegah aliran gas lain ika tekanan o+ygen tidak cukup. Alat ini mencegah pemberian campuran hipo+ik ketika terdapat kegagalan suplai oksigen. Sebuah pengaman yang lain adalah hubungan aliran gas nitrous o+ide dengan aliran o+ygen- hal ini untuk meyakinkan konsentrasi minimum o+ygen 21-2.% Semua 'apori/er modern adalah agen spesisfik% mampu untuk memberikan konsentrasi agen yang konstan pada perubahan temperature dan aliran gas mele)ati 'apori/er Peningkatan tekanan alan nafas dapat menun ukkan perburukan komplains paru% peningkatan tidak 'olum% atau obstruksi pada sirkuit pernafasan% 122% atau alan nafas pasien. Penurunan Secara tradisional% 'entilator mesin anestesi memiliki desain sirkuit ganda dan sumber tenaga pneumatic dan dikontrol secara elektris. &esin baru uga memiliki control mikroprosessor% yang bergantung pada sensor tekanan dan aliran. 4eberapa model mena)arkan mesin anestesi dengan 'entilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal. Keuntungan utama dari 'entilator piston adalah kemampuannya mengurimkan tidal 'olum yang akurat ke pasien dengan komplains paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil. Ketika 'entilator digunakan% 6disconnect alarms7 harus difungsikan secara pasif. &esin anestesi paling tidak harus memiliki tiga disconnect alarms- tekanan rendah% tidak 'olum e+halasi rendah% dan e+halasi karbon dioksida yang rendah. Karena spill 'al'e 'entilator tertutup selama inspirasi% aliran gas segar dari outlet mesin memberi kontribusi terhadap tidal 'olum yang diberikan pada pasien Penggunaan o+ygen flush 'al'e selama siklus inspirasi dari 'entilator harus dihindari karena spill 'al'e 'entilator akan tertutup dan ad ustable pressure-limiting !AP9$ 'al'e disingkirkan% hembusan o+ygen !088-1288m9:detik$ dan tekanan sirkuit akan diteruskan ke paru-paru pasien Perbedaan yang besar antara tidal 'olum yang di set dan diterima pasien sering terlihat di ruang operasi selama 'olume-controlled 'entilation. Sebabnya karena komplains dari sirkuit pernafasan% kompresi gas% penyatuan aliran gas segar 'entilator% dan kebocoran pada mesin anestesi% sirkuit pernafasan% atau alan nafas pasien Penghisap gas sisa membuang gas yang di'entilasikan keluar dari sirkuit pernafasan oleh AP9 'al'e dan spill 'al'e 'entilator. Polusi di ruang operasi dapat menghadapkan bahaya pada anggota tim operasi. ;nspeksi rutin dari alat anestesi sebelum penggunaannya meningkatkan familiaritas operator dan memastikan fungsinya. 2he <nited States =ood and *rug Administration telah membuat prosedur standar untuk mesin anestesi dan breathing system.

2.

".

,. .. 0. 3.

5. #. 18. 11. 12.

1". 1,.

2idak ada alat yang sangat dihubungkan dengan praktek anestesi dibandingkan dengan mesin anestesi !=igure ,-1$. >ang paling dasar% anestesiologis mengunakan mesin anestesi untuk mengontrol pertukaran gas pasien dan memberikan anastetik inhalasi. &esin anestesi modern telah lebih canggih dan memiliki banyak komponen keamanan% breathing circuit% monitor dan 'entilator mekanis% dan satu atau lebih mikroprosessor yang dapat mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen. &onitor dapat ditambahkan secara eksternal dan sering masih dapat diintegrasikan secara penuh. 9ebih lan ut% modular desainnya memberikan banyak pilihan configurasi dan pilihan dari satu enis produk. Penggunaan mikroprosessor memberikan pilihan seperti mode 'entilator yang canggih% prekeman otomatis% dan net)orking dengan monitor lokal atau auh

dan uga dengan sistem informasi rumah sakit. Ada dua produsen utama mesin anestesi di Amerika% *ate+?hmeda !@1 Aealthcare$ dan *raeger &edical. =ungsi yang benar dari alat sangat penting bagi keselamatan pasien. Figure 41.

&esin anestesi modern !*ate+-?hmeda Aesti'a$. A: *epan. B: 4elakang.

4anyak kema uan yang telah dicapai dalam menurunkan umlah efek buruk dari penggunaan alat gas anestesi% dengan mendesain ulang alat dan pendidikan. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering dibandingkan kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Penyalahgunaan alat ditandai dengan kesalahan pada persiapan% pera)atan% atau pengaturan alat. Kesalahan yang dapat dicegah adalah kurang familiernya operator terhadap alat dan gagal untuk mengecek fungsi mesin. Kesalahan ini hanya 2% dari kasus-kasus pada ASA Claims Pro ect database. 4reathing circuit adalah penyebab tunggal paling sering dari kecelakaan !"#%$- hampir semua insiden berhubungan dengan misconnect dan disconnect. &isconnect didefinisikan sebagai nonfungsional dan konfigurasi yang tidak umum dari komponen breathing circuit atau penyambungannya. Kasus lain yang lebih sedikit melipusi 'apori/er !21%$% 'entilator !13%$ dan suplai o+ygen !11%$. 4eberapa komponen dasar dari mesin anestesi lainnya 3% kasus. Aarus diperhatikan bah)a klaim malpraktek yang terkait dengan mesin anestesi% tanki o+ygen atau pemipaan% dan 'entilator ter adi sebelum 1##8% klaim yang terkait dengan breathing circuit dan 'apori/er terus ter adi setelah 1##8. American Bational Standards ;nstitute mempublikasikan spesifikasi standar spesifikasi untuk mesin anestesi dan komponennya. 2abel ,-1 mendaftarkan hal-hal penting dari mesin anestesi modern. Perubahan pada desain alat telah diarahkan untuk meminimalisir kemungkinan misconnect dan disconnect dari breathing circuit dan otomatisasi pengecekan mesin. Karena lamanya durabilitas dan fungsionalitas dari mesin anestesi% ASA menyususn tuntunan untuk menentukan kadaluarsa dari mesin anestesi !2abel ,-2$. 4ab ini merupakan pengenalan dari desain% fungsi dan kegunaan dari mesin anestesi. Table 41. Fasilitas Keamanan Penting pada Mesin Anestesi Modern. Fasilitas Keg naan

Koneksi gas spesifik yang tidak dapat tertukar ke inlet &encegah koneksi ke pipa yang tidak tepat% pipa !*;SS$1 dengan pengukur tekanan% filter dan mendeteksi kegagalan% habisnya atau fluktuasi gas. katup pengecek Pin inde+ safety system untuk silinder dengan pengukur tekanan% dan paling sedikit satu silinder oksigen Alarm o+ygen tekanan rendah Alat pengontrol rasio o+ygen:nitrous !pencegah hipoksia$ Alat pengaman kegagalan o+ygen !alat penutup atau alat proporsi$ &encegah koneksi ke silinder yang salah% cadangan suplai gas dan mendekteksi kehabisan gas. &encegah kegagalan suplai o+ygen pada inlet gas &encegah pemberian gas dengan o+ygen C 21% &encegah pemberian nitrous o+ide atau gas lain ketika suplai o+ygen tidak ada.

?+ygen harus memasuki manifold bersama lebih hilir &encegah hipoksia ika ada kebocoran gas. dari gas lain. &onitor dan alarm konsentrasi o+ygen &encegah pemberian campuran gas hipoksik ika ter adi kebocoran sistem% mengatur konsentrasi oksigen dengan tepat.

&engaktifkan secara otomatis monitor dan alarm yang &encegah penggunaan mesin tanpa monitor yang penting penting. Alat interlocking 'apori/er Capnography dan pengukuran gas anestetik &ekanisme flush oksigen yang tidak mele)ati 'apori/ers &encegah pemberian lebih dari satu gas 'olatill secara bersamaan. &engarahkan 'entilasi- mencegah o'erdosis anestetik% membantu mengurangi a)areness &engisi atau membilas secara cepat sirkuit pernafasan.

Fasilitas &onitor dan alarm tekanan sirkuit pernafasan.

Keg naan &encegah barotrauma paru dan mendeteksi tekanan alan nafas positif% puncak tinggi dan negati'e yang terus-menerus. &enganalisa 'entilasi dan mencegah hypo atau hyper'entilasi. &emberikan monitoring standar yang minimal. &engontrol 'entilasi al'eolar lebih akurat dan selama paralysis otot untuk )aktu yang lama. &emberi tenaga listrik temporer !D "8 min$ untuko monitor dan alarm ika ter adi pemadaman listrik. &encegah kontaminasi ruang operasi dengan gas anestetik.

&onitor 'olume ekshalasi &onitor pulse o+imetry% tekanan darah% dan 1K@ (entilator mekanis 4aterai cadangan. Sistem sca'enger.

Table 4!. Fasilitas "ang tida# dapat diterima$tida# diingin#ann pada Mesin Anestesi "ang %ama Fasilitas "ang tida# dapat diterima 1. (apori/er yang dikontrol oleh =lo)meter !cth.% copper% kettle% (ernitrol$ 2. 9ebih dari satu katup control aliran untuk satu macam gas. ". (apori/er dengan dial rotary yang meningkatkan konsentrasi dengan rotasi searah arum am. ,. Koneksi pada sca'enging system yang sesukuran dengan koneksi sirkuit pernafasan. Fasilitas "ang tida# diingin#an 1. Ad ustable pressure-limiting !AP9$ 'al'e yang tidak terisolasi selama 'entilasi mekanis. 2. Knob control aliran o+ygen yang tidak bergerigi atau lebih besar dan konb control aliran gas lain. ". Kontrol flush o+ygen yang tidak terlindung dari akti'asi yang tak disenga a. ,. 2idak adanya saklar utama ?n:?ff untuk aliran listrik yang integral dengan monitor dan alarm. .. 2idak adanya alat anti-diskoneksi pada selang gas segar !common gas outlet$ 0. 2idak adanya alarm tekanan alan nafas.

A. PEN&A'(%(AN
*alam bentuk dasar% mesin anestesi menerima gas medis dari suplai gas% mengontrol aliran dari gas dan menurunkan tekanannya ke le'el aman%- menguapkan anastetik 'olatile hingga campuran gas final- dan memberikan gas ke breathing circuit yang terhubung dengan alan nafas pasien !=igures ,-2 dan ,-"$. (entilator mekanis yang tersambung ke breathing circuit tapi dapat dilepaskan denan sebuah s)itch selama 'entilasi spontan atau manual. Suplai o+ygen tambahan dan suction regulator uga biasanya ada pada mesin anestesi. Sebagai tambahan pada komponen keamanan standar !2abel ,-1$ mesin anestesia yang paling canggih mempunyai tambahan pengaman% dan computer processor yang mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen% melakukan pengecekan otomatis dan memberikan pilihan perekaman otomatis dan menghubungkan dengan monitor eksternal dan aringan informasi rumah sakit !=igure ,-,$. 4eberapa mesin didesain untuk mobilitas !cth% *raeger Barkomed &obile$% magnetic resonance imaging kompabilitas !cth%

*ate+-?hmeda Aesti'a:. &E;$% *raeger Barkomed &E;-2$ atau bentuk kompak !cth% *ate+-?hmeda:. A'ance dan Aesti'a S. Compact% *raeger =abius 2ito$ Fig re 4!

Skema fungsional sebuah mesin anestesi S(P%AI )AS

Sebagian besar mesin memiliki inlet untuk o+ygen% nitrous o+ide% dan udara. &odel yang lebih kecil sering tidak memiliki inlet udara dimana mesin-mesin yang lain memiliki inlet keempat untuk helium% Aelio+ atau karbon dio+ida. ;nlet terpisah disediakan untuk suplai gas primer dari pipa yang mele)ati dinding fasilitas kesehatan dan untuk suplai gas sekunder. Fadi mesin memiliki dua pengukur tekanan gas untuk setiap enis gasG satu untuk dari pipa dan satu untuk silinder.

Fig re 4*.

Skema internal sederhana dari sebuah mesin anesthesia. A: *ate+-?hmeda Aesti'a. B: *raeger Barkomed. Inlet Pipa
?+ygen% nitrous o+ide% dan sering udaa dialirkan dari suplai sentra ke ruang operasi mele)ati aringan pemipaan. Selangnya diberi kode )arna dan menghubungkan ke mesin anestesi melalui fitting diameterinde+ safety system !*;SS$ yang tidak akan tertukar. Sebuah saringan menangkap debu dari suplai dinding dan katup satu arah mencegah aliran balik dari gas ke suplai pemipaan. Aarus diperhatikan bah)a beberapa mesin memiliki o+ygen !pneumatic$ po)er outlet yang digunakan untuk 'entilator atau untuk o+ygen flo)meter tambahan. =itting *;SS untuk o+ygen inlet dan o+ygen po)er outlet identik dan tidak boleh tertukar.

Inlet Silinder

&irip dengan pipa% silinder ditempelkan ke mesin melalui hangeryoke yang menggunakan pin inde+ safety system untuk mencegah kesalahan. Komponen yoke meliputi pin% )asher% saringan gas% dan katup pencegah aliran balik. Silinder 1 yang ditempelkan ke mesin anestesi adalah sumber gas medis tekanan tinggi dan hanya digunakan sebagai cadangan kalau suplai pipa tidak memadai:gagal. 4eberapa mesin memiliki dua silinder o+ygen% adi satu silinder dapat digunakan ketika yang kedua sedang diganti. 2ekanan silinder biasanya diukur dengan 4ourdon pressure gauge !=igure ,-.$. Sebuah selang fleksibel didalam gauge ini akan menegang ika terkena tekanan gas% yang akan mendorong roda gigi untuk memutar arum penun uk.

Fig re 44

Mesin anesthesia yang sangat canggih dengan peralatan lengkap A: Datex-Ohmeda S/5 ADU. B: Draeger 6400.

Fig re 4+.

Pengukur tekanan 4ourdon F%,- .,NT/,% .I/.(ITS Pengat r Te#anan

2idak seperti suplai gas pipa yang umumnya bertekanan gas konstan% terdapat 'ariasi tekanan yang besar pada silinder yang membuat kontrol aliran lebih sulit dan berpotensi berbahaya. <ntuk keamanan dan memasikan penggunaan optimal dari gas silinder% mesin menggunakan pengatur tekanan untuk menurunkan tekanan gas silinder ke ,.-,3psi% sebelum memasuki katup aliran !=igure ,-0$. 2ekanan ini sedikit lebih rendah dari tekanan gas pipa untuk secara otomatis memakai gas pipa ika silinder dibiarkan terbuka !kecuali ika tekanan pipa turun diba)ah ,.psig$. Setelah mele)ati 4ourdon pressure gauge dan katup searah% gas pipa dan silinder mele)ati alur yang sama. Aigh-pressure relief 'al'e disediakan untuk tiap gas dan akan terbuka ika tekanan gas suplai lebih dari batas aman mesin !#.-118psig$. 4eberapa mesin !*ate+-?hmeda$ uga menggunakan pengatur kedua untuk menurunkan tekanan pipa dan silinder lebih auh !pengaturan tekanan dua tahap$. ?+ygen diturunkan ke 28psig dan nitrous o+ide ke "5psig. Perbedaan penurunan antara kedua gas penting untuk fungsi yang benar dari aliran o+ygen:nitrous o+ide. &esin lain !*raeger$ tidak menurunkan tekanan pipa% adi katup alirannya menerima gas pada ,.-..psig. Pengaturan tekanan dua tahap mungkin dibutuhkan untuk flo)meter o+ygen tambahan% mekanisme flush o+ygen% atau untuk tenaga pneumatik 'entilator.

Fig re 40.

Eegulator inlet silinder ,1"gen S ppl" Fail re Prote2tion &e3i2e

*imana suplai o+ygen dapat langsung menu u flo) control 'al'e% nitrous o+ide% udara !pada beberapa mesin$% dan gas lain harus mele)ati alat pengaman sebelum mencapai flo) control 'al'e masing-masing. Pada beberapa mesin% seperti Aesti'a !dan model *ate+-?hmeda terakhir$ udara dapat langsung menu u flo) control 'al'enya- ini memungkinkan pemberian udara ketika o+ygen tidak ada. Alat ini membolehkan aliran gas-gas lain hanya ika terdapat tekanan o+ygen yang cukup pada alat pengaman dan mencegah pemberian campuran hipo+ik kepada pasien ketika kegagalan o+ygen. Fadi selain mensuplai o+ygen ke flo) control 'al'enya% o+ygen uga digunakan untuk memberi tekanan pada alat pengaman% katup flush o+ygen% dan po)er outlet untuk 'entilator !pada beberapa model$. Alat pengaman mendeteksi tekanan o+ygen melalui alur 6piloting pressure7. Pada beberapa desain mesin anestesi !*ate+-?hmeda 1+cel$% ika alur piloting pressure atuh diba)ah ambang batas !cth% 28psig$% katup penutup akan tertutup mencegah pemberian gas apapun.

Fig re 44.

*raeger o+ygen failure protection de'ice !?=P*$. A: 2erbuka. B: 2ertutup.

&esin-mesin modern !khususnya *ate+-?hmeda$ mempunyai alat pengaman secara proporsional untuk menggantikan katup penutup model lama. Alat ini% disebut sebagai o+ygen failure protection de'ice !*raeger$ atau balance regulator !*ate+-?hmeda$% secara proporsional menurunkan tekanan nitrous o+ide dan gas lain kecuali udara !=igures ,-3 dan ,-5$. Alat ini hanya menutup total nitrous o+ide dan aliran gas lain hanya ika tekanan o+ygen diba)ah minimum !cth. 8..psig untuk nitrous o+ide dan 18 psig untuk gas lain$. Semua mesin memiliki sensor suplai o+ygen tekanan rendah yang mengaktifkan pluit gas atau bunyi alarm ketika tekanan gas inlet atuh diba)ah ambang !biasanya 28-".psig$. Aarus ditekankan bah)a alat pengaman ini tidak melindungi terhadap penyebab hipoksia yang lain.

Fig re 45.

*ate+-?hmeda balance regulator Flo6 Val3es 7 Meters

Ketika tekanan telah diturunkan ke le'el aman% setiap gas harus mele)ati flo)-control 'al'e dan diukur dengan flo)meter sebelum bercampur dengan gas lain% lalu memasuki 'apori/er dan keluar dari mesin melalui common gas outlet. Falur gas yang dekat ke flo) 'al'e dipandang sebagai circuit yang bertekanan tinggi dimana yang berada diantara flo) 'al'e dan common gas outlet dipandang sebagai bagian circuit bertekanan rendah. Ketika tombol dari flo)-control 'al'e diputar berla)anan arum am% sebuah arum pada 'al'e berpindah dari tempatnya dan membiarkan gas mengalir melalui 'al'e !=igure ,-#$. Adanya penghentian di posisi full-off dan full-on mencegah kerusakan 'al'e. 2ouch- dan color-coded tombol kontrol membuat lebih sulit untuk membuka gas yang salah on atau off. Sebagai pengaman tambahan% tombol o+ygen biasanya lebih besar dan menon ol keluar dibandingkan tombol yang lain% dan posisinya lebih ke kanan.

Fig re 48.

Katup arum pengontrol aliran gas !*ate+-?hmeda$. A: ?+ygen. B: Bitrous o+ide. Perhatikan secondary pressure regulator tekanan sekunder pada sirkuit o+ygen dan the balance regulator pada sirkuit nitrous o+ide.
=lo)meter pada mesin anestesi diklasifikasikan sebagai constant-pressure 'ariable-orifice atau electronic flo)meter. Pada constant-pressure 'ariable-orifice flo)meter% sebuah bola indikator% bobbin atau float yang diapungkan oleh aliran gas melalui tabung !2horpe tube$ yang dindingnya !bore$ diberi penanda

angka. *ekat ba)ah tabung% dimana diameternya kecil% gas aliran rendah akan memberikan tekanan yang cukup diba)ah float untuk mengangkatnya di dalam tabung. Ketika float terangkat% diameter tabung melebar% memungkinkan lebih banyak gas untuk mele)ati float. =loat akan berhenti terangkat ketika beratnya terangkat hanya oleh perbedaan tekanan diatas dan diba)ahnya. Fig re 419.

Constant-pressure 'ariable orifice flo)meters !tipe 2horpe$. A: *esain dua tabung. B: *esain *ual taper design.
=lo)meter dikalibrasikan untuk spesifik gas% karena alilran mele)ati celah ergantung dari 'iskositas gas pada aliran laminar lambat dan densitasnya pada aliran turbulen yang cepat. <ntuk meminimalisir efek dari friksi antara gas dan dinding tabung% float diidesain untuk berotasi konstan% hingga tetap di tengah tabung. Pelapisan bagian dalam tabung dengan /at kondukti' akan mengurangi efek listrik statis. 4eberapa flo)meter mempunyai dua tabung kaca% satu untuk aliran lambat dan satu lagi untuk aliran cepat !=igure ,-18A$. Kedua tabung tersusun serial dan tetap dikontrol oleh satu katup. *esain dual taper memungkinkan sebuah flo)meter untuk dapat mengukur aliran lambat dan cepat. Penyebab malfungsi flo)meter antara lain adanya kotoran dalam tanbung% tabung yang tidak lurus secara 'ertikal dan float yang menempel di puncak tabung.

Fig re 411.

<rutan flo)meters pada mesin dengan tiga gas. A: <rutan yang tidak aman. B: 2ipikal urutan *ate+-?hmeda. C: 2ipikal urutan *raeger.. Apapun urutannya% kebocoran pada saluran oksigen atau lebih ke hilir akan menyebabkan pemberian campuran gas yang hipoksik..
Fika terdapat kebocoran di atau setelah flo)mter oksigen% campuran gas hipoksik dapat terkirim ke pasien !=igure ,-11$. <ntuk mengurangi resiko% flo)meter oksigen selalu diposisikan lebih hilir dibandingkan flo)meter yang lain !paling dekat ke 'apori/er$.

Fig re 41!.

*ate+-?hmeda S:. A'ance dengan control aliran dan pengukuran elektronik.

4eberapa mesin anestesi mempunyai pengontrol aliran dan pengukuran secara elektronik !cth *ate+-?hmeda S:. A'ance% =igure ,-12$. Pada keadaan ini terdapat cadangan flo)meter kon'ensional untuk oksigen. &odel lain memiliki flo)meter kon'ensional tetapi pengukuran elektronik. !*raeger 0,88$ dan tampilan digital !*raeger =abius @S$ atau tampilan digital:grafis !*ate+-?hmeda S:. A*<% lihat figure ,-1"$. Fumlah penurunan tekanan yang disebabkan oleh restriktor flo)meter adalah dasar pengukuran dari aliran gas pada sistem ini. Pada mesin-mesin ini% oksigen% nitrous o+ida% dan udara masing-masing memiliki alat pengukuran aliran elektronik yang berbeda sebelum akhirnya bercampur.

Fig re 41*.

*isplai @rafik dan digital flo)meter pada *ate+-?hmeda S:. A*< A. Aliran o#sigen minim m
Katup aliran oksigen biasanya didesain untuk mengirimkan aliran minimum 1.8 m9:mnt ketika mesin anestesi dihidupkan. Salah satu metode menggunakan resistor aliran minimum. !=igure ,-1,$ Alat pengaman ini memastikan oksigen akan ikut mengalir meskipun operator terlupa untuk mengidupkan aliran oksigen. 4eberapa mesin didesain untuk mengirimkan alian minimum atau lo)-flo)-anestesia !C19:mnt$ dan mempunyai aliran oksigen minimum hingga .8m9:mnt !spt *ate+-?hmeda Aesti'a:.$

Fig re 414.

Se !ah sal!ran ypass dengan resist"r aliran minim!m ke h!l! se el!m kat!p c"ntr"l aliran "xygen !nt!k memastikan adanya aliran "xygen minim!m meskip!n kat!p #ar!mnya dimatikan. A$ %$ resist"rs

B. Pengontrol /asio ,#sigen$Nitro s ,#sida

Sebuah pengaman lain dari mesin anestesi adalah hubungan aliran gas nitrous oksida terhadap aliran oksigen% pengaturan ini memastikan konsentrasi minimum oksigen sebesar 21-2.%. Pengontrol rasio oksigen:nitrous oksida menghubungkan kedua katup aliran gas secara mekanis !*ate+-?hmeda =igure ,-1.$% pneumatis !*raeger% =igure ,-10$ atau secara elektronis !*ate+-?hmeda S:.$% harus diperhatikan bah)a alat pengaman ini tidak berefek terhadap aliran gas lain !spt udara% helium atau karbon dioksida$ Fig re 41+.

Penghubung *raeger pneumatic aliran gas o+ygen dan nitrous o+ide !o+ygen ratio controller or ?EC$. A: Boncontrolling. B: Controlling. C: &enutup.

Fig re 410.

Penghubung mekanis *ate+-?hmeda aliran gas o+ygen dan nitrous o+ide !9ink-2.$. Vapori:er ;Peng ap<
Anestetik 'olatil !spt halothan% isoflurane% desflurane atau se'oflurane$ harus diuapkan sebelum dikirimkan ke pasien. (apori/er mempunyai knob yang dikalibrasikan untuk konsentrasi yang secara tepat menambahkan anestetik 'olatril ke campuran aliran gas dari seluruh flo)meter. 2erletak antara flo)meter dan common gas outlet. 9ebih lan ut% kecuali mesin hanya bisa menampung satu 'apori/er% semua mesin anestesi harus mempunyai alat interlocking atau ekslusi untuk mencegah penggunaan lebih dari satu 'apori/er secara bersamaan.

A. Fisi#a dari peng apan

Pada temperatur tertentu% melekul dari /at 'olatil dalam tempat tertutup akan berdistribusi dalam fase cair dan gas. &olekul gas menghantam dinding kontainer% menciptakan tekanan uap dari /at itu. &akin tinggi temperaturnya% makin tinggi kecendrungan molekul berubah dari cair ke gas% dan makin tinggi tekanan uapnya !=igure ,-13$. Penguapan memerlukan energi% yang didapat dari kehilangan panas dari fase cair. Ketika penguapan berlangsung% temperatur /at cair turun dan tekanan uap menurun hingga terdapat kalor yang dapat masuk ke sistem. (apori/er memiliki ruangan dimana gas pemba)a akan larut bersama /at 'olatil.

Fig re 414.

2ekanan uap gas anestetik. B. Ketel tembaga

(apori/er ketel tembaga tidak lagi digunakan secara klinis% bagaimanapun uga% mengerti cara ker anya akan memberikan pemahaman terhadap pemberian /at 'olatil !=igure ,-15$. *iklasifikasikan sebagai measuredflo) 'apori/er !atau flo)meter-controlled 'apori/er$. *idalam ketel tembaga% se umlah gas pemba)a akan mele)ati /at anestetik yang dikontrol oleh flo)meter% Katup ini akan ditutup ketika sirkuit 'apori/er tidak dipakai. 2embaga digunakan sebagai bahan konstruksi karena sifat spesifik panasnya. !Fumlah panas yang dibutuhkan untuk menaikkan suhu /at sebanyak 1oC$ dan konduktifitas termal yang baik !kecepatan konduktifitas panas mele)ati /at$ membantu kemampuan 'apori/er untuk tetap pada temperatur yang konstan. Seluruh gas yang memasuki 'apori/er mela)ti cairan anestesi dan akan bercampur dengan uap. Satu ml cairan anestetik sama dengan 288 ml uap anestesi. Karena tekanan uap dari /at anestesi lebih besar dari yang tekanan parsial yang dibutuhkan untuk anestesia% gas yang sudah bercampur akan meninggalkan ketel harus diencerkan terlebih dahulu sebelum mencapai pasien. Sebagai contoh % tekanan uap halotan adalah 2," mmAg pada 28oC% adi konsentrasi halotan ketika keluar dari ketel tembaga pada 1 atmosfer adalah 2,":308% atau "2%. Fika 188ml oksigen memasuki ketel% sekitar 1.8 ml gas akan keluar% yang sepertiganya adalah uap halotan. Sebagai kontras% tekanan parsial yang hanya 3mmAg atau kurang dari 1% konsentrasi !3:308$ pada 1 atmosfer yang dibutuhkan untuk anestesi. <ntuk memberikan 1% konsentrasi halotan% .8 ml uapo halotan dan 188ml gas pemba)a yang meninggalkan ketel tembaga harus di encerkan dengan ,5.8 gas yang lain !.888-1.8 H,5.8$. Setiap 188 ml oksigen yang mele)ati 'apori/er halothan akan memberikan konsentrasi halotan 1 % ika total aliran gas pada sirkuit pernafasan sebesar .9:mnt. Fadi% ika total aliran sudah ditetapkan% aliran mele)ati 'apori/er akan menentukan konsentrasi akhir dari /at anestesi. ;sofluran mempunyai tekanan uap yang hampir sama. Fadi terdapat hubungan yang sama antara aliran ketel tembaga% aliran gas total% dan konsentrasi /at anestetik. 4agaimanapun uga% ika aliran gas total turun tanpa disenga a !cth. Kehabisan suplai nitrous oksida$% konsentrasi 'olatil anestetik akan naik dengan cepta ke tingkat yang berbahaya.

.. Vapori:er Modern .on3entional

Fig re 415.

Skema 'apori/er ketel tembaga. Perhatikan ba)h)a .8 m9:min uap halothane 'apor ditambahkan untuk setiap 188 m9:min aliran o+ygen flo) yang melalui 'apori/er.
Seluruh 'apori/er modern spesifik agen% mampu untuk memberikan konsentrasi konstan dari agen tidak tergantung suhu% atau aliran mele)ati 'apori/er !tabel ,-"$. &emiutar knob berla)anan arum am ke persentase yang diinginkan akan membagi aliran gas ke gas pemba)a% yang akan mengalir mele)ati cairan anastetik di 'apori/er chamber% dan sisanya akan keluar dari 'apori/er tidak berubah !=igure ,-1#$. Karena se umlah gas yang memasuki tdak pernah bersentuhan dengan cairan anestetik% tipe 'apori/er ini disebut uga 'ariable Ibypass 'apori/er. Kompensasi suhu didapat dari bilah yang terbuat dari dua buah metal yang disatukan. 4ilah metal men adi lurus atau melengkung sebagai akibat dari perubahan suhu. Ketika suhu turun% kontraksi diferensial menyebabkan bilah membengkok dan mengakibatkan lebih banyak gas yang mele)ati 'apori/er. Ketika suhu naik% ekspansi diferensial menyebabkan bilah membengkok ke arah yang lain dan mencegah lebih banyak gas memasuki 'apori/er. Kecuali pada keadaan ekstrim !C2.8ml:mnt atau D 1. 9:mnt$% perubahan dera at aliran dalam range tidak akan berefek secara signifikan terhadap konsentrasi karena beberapa proporsi dari gas diekspos ke cairan. Perubahan komposisi gas% bagaimanapun uga% dari 188% oksigen men adi 38% nitrous okside dapat menurunkan konsentrasi 'olatil anestetik dikarenakan kelarutan yang lebih besar dari nitrous oksida pada /at 'olatil. (apori/er-'apori/er ini adalah agen spesifik% mengisi mereka dengan /at yang tidak sesuai harus dihindari. Sebagai contoh mengisi 'apori/er enfluran secara tidak senga a dengan halotan akan menyebabkan o'erdosis /at anestetik. Karena tekanan 'apor halotan yang lebih besar !2,"mmAg 'ersus 13. mmAg$ akan menyebabkan umlah 'apor ,8% lebih banyak yang dilepaskan. Kedua% halotan dua kali lebih poten dibanding enfluran. Kebalikannya% mengisi 'apori/er halotan dengan enfluran akan menyebabkan kurangnya dosis anestetik. (apori/er modern mena)arkan p engisian 'apori/er dengan kunci khusus yang akan mencegah pengisian dengan agen yang salah. &emiringkan berlebihan dari 'apori/er /aman dahulu !2ec,% 2ec .% dan (apor 1#$ selama pemindahan akan memban iri daerah baypass dan akan menyebabkan konsentrasi tinggi dari anestetik yang berbahaya. =luktuasi dalam tekanan dari 'entilasi tekanan positif dari mesin anestesi /aman dahulu dapat menyebabkan aliran balik mele)ati 'apori/er% 6Pumping effect7 ini lebih elas ketika aliran gas rendah. Katup satu arah antara 'apori/er dan o+ygen flush 'al'e !*ate+-?hmeda$ bersamaan dengan modifikasi desain pada mesin yang lebih baru mencegah ter adinya masalah ini. (aporiser akan mengkompensasi secara otomatis perubahan tekanan !spt pada perubahan altitude$ Table 4*. Kara#teristi# Vapori:ers Modern.

Model Agent-Specific yang tersedia

&ap"r '(.' )Draeger* &ap"r .000 )Draeger* 1ec 4 1ec 5 1ec 6 2l!s 1ec 3 Aladin +$ ,$ -$ S

Kapasitas (mL)
.00

a!aya "alau dimiring"an

/a

+$ ,$ -$ S

000

1idak )transp"rt setting* /a /a 1idak )tert!t!p* /a 1idak

+$ ,$ -$ S +$ ,$ -$ S D +$ ,$ -$ S +$ ,$ -$ S$ D

'.5 ..5 035 ..5 .50

A% halothane- 1% enflurane- ;% isoflurane- *% desflurane- S% se'oflurane. Fig re 418.

Skema dari agent-specific 'ariable-bypass 'apori/ers. A: *raeger (apor 1#.n. B: *ate+?hmeda 2ec 3. &. Vapori:er Ele#troni#
(apori/er *esfluran haruslah yang dikontrol secara elektronik% dan 'apori/er elektronik uga digunakan untuk semua enis 'olatil pada mesin anestesi yang canggih !cth *ate+-?hmeda S:. A*<$

Fig re 4!9.

Skema dari *ate+-?hmeda 2ec 0 'apori/er desflurane elektronik.

(apori/er *esfluran-2ekanan 'apor desfluran sangat tinggi pada permukaan laut hingga hampir mendidih pada suhu ruangan !=igure ,-13$. (olatilitas yang tinggi ini% digabung dengan potensi yang hanya seperlima dari /at 'olatil lain% menyebabkan keunikan dalam pemakaiannya. Pertama% karena 'aporisasi yang dibutuhkan untuk anestesi umum akan menyebabkan efek pendinginan yang akan membatasi kemampuan 'apori/er untuk tetap pada suhu konstan. Kedua% karena mem'aporisasi dengan luar biasa% dibutuhkan aliran gas yang sangat banyak untuk melarutkan gas pemba)a hingga men adi konsentrasi yang sesuai untuk penggunaan klinis. &asalah ini telah diatasi dengan dibuatnya 'apori/er khusus desfluran% 2ec 0% 2ec 0 plus dan * 2ec !'apori/er blender yang dipanaskan$. Sebuah reser'oir yang berisi desfluran !desfluran sump $ dipanaskan secara elektri hingga "#oC% menciptakan tekanan 'apor sebesar 2 atm. 2idak seperti 'ariablebypass 'apori/er% tidak ada fresh gas flo) mele)ati desflurane sump. (apor desflurane murni akan bercampur dengan campuran gas sebelum keluar dari 'apori/er. !=igure ,-28$. Fumlah 'apor desflurane yang dilepaskan dari sump tergantung dari konsentrasi yang diinginkan dengan memutal dial kontro dan fresh gas flo) rate% 'apori/er tidak dapat mengkompensasi secara otomatis perubahan ketinggian. Penurunan tekanan ambien !cth dataran tinggi$ tidak mempengaruhi konsentrasi agen yang dihasilkan% tetapi menurunkan tekanan gas parsial dari age"n. Fadi% pada dataran tinggi% anestesiologist harus menaikkan konsentrasi /at secara manual.

Aladin 2asette 3apori:er

(apori/er ini didesain untuk digunakan pada *ate+-?hmeda S:. A*< dan mesin yang mirip. Aliran gas dari flo) control dibagi men adi aliran bypass dan aliran yang mele)ati cairan !=ig ,-21$. >ang terakhir disebutkan adalah Aladin casette 'apori/er yang agen spesifik yang diberi kode )arna. &esin hanya dapat menerima satu 'apori/er pada satu )aktu dan mengenali enis 'apori/er melalui label magnetik. (apori/er ini tidak mengandung saluran untuk aliran bypass% adi% tidak seperti 'apori/er kon'ensional% /at anestetik cair tidak dapat tumpah ketika 'apori/er sedan diba)a dan 'apori/er dapat diba)a dengan posisi apapun. Setelah casette diletakkan di mesin% aliran yang mele)ati /at anestesi akan bersatu dengan aliran bypass sebelum keluar dari fresh gas outlet. &enyesuaikan rasio antara aliran bypass dan aliran yang mele)ati /at anestesi akan mengubah konsentrasi dari /at anestesi yang diberikan kepada pasien.. *alam praktek% klinisi mengubah konsentrasi dengan memutar knob yang terhubung dengan potensiometer digital. Soft)are akan menset konsentrasi gas agen yang diinginkan sesuai dengan output pulse dari knob. Sensor di casette mengukur tekanan dan suhu% adi menentukan konsentrasi agen pada gas yang meninggalkan casette. Aliran pada /at anestesi yang benar dihitung berdasarkan konsentrasi fresh gas yang diinginkan dan konsentrasi gas di casette yang telah ditentukan. Fig re 4!1.

Skema dari Datex-Ohmeda Aladin 4ap"ri5er elektr"nik.

.ommon ;Fres=< )as , tlet

4erla)anan dengan multiple gas inlet yang dimiliki% mesin anestesi hanya memiliki satu common gas outlet yang mensuplai gas ke sirkuit pernafasan . Bama fresh gas outlet uga sering digunakan karena perannya dalam menambahkan gas yang elas komposisinya ke circle system. 2idak seperti model terdahulu% beberapa mesin baru mengukur dan melaporkan aliran gas di common outlet !?hmeda-*ate+ s:. A*< dan Barkomed 0,88$. Sebuah alat antidisconnect digunakan untuk mencegah terlepasnya dari selang gas yang menghubungkan mesin dengan sirkuit pernafasan. ?+ygen flush 'al'e memberikan aliran besar !".-..l:mnt$ dari oksigen langsung ke common gas outlet% dengan membypass flo)meter dan 'apori/er. *igunakan untuk mengisi atau membilas secara cepat dari sirkuit pernafasan% tetai karena oksigen yang siberikan pada tekanan ,.-..psig% terdapat bahaya yang nyata ter adinya barotrauma. <ntuk alasan ini% flush 'al'e harus digunakan secara hati-hati ketika pasien tersambung ke sirkuit pernafasan. 4eberapa mesin memiliki regulator tahap kedua untuk menurunkan tekanan oksigen flush. Pelindung disekeliling tombol flush mencegah kemungkinan penggunaannya secara tak senga a. &esin anestesi !cth *ate+-?hmeda Aesti'a:.$ dapat memiliki common gas outlet tambahan yang dapat diaktifkan dengan sebuah s)itch. *igunakan untuk melakukan test kebocoran sirkuit pada tekanan rendah

Sir# it Perna>asan
Sistem pernafasan yang paling sering digunakan di mesin anestesi adalah sistem lingkar !=igure ,-22$. Sirkuit 4ain kadang-kadang digunakan !Chapter "$. Komponen dan penggunaan sistem lingkar didiskusikan di Chapter ". Penting untuk dicatat bah)a komosisi gas pada common gas outlet dapat dikontrol secara tepat dan cepat dengan mengatur flo)meter dan 'apori/er. 41rla)anan dari itu% komposisi gas% khususnya konsentrasi 'olatil anestetik% pada sirkuit pernafasan dipengaruhi secara signifikan oleh faktor-faktor yang

lain% termasuk pemgambilan /at anestetik di paru-paru pasien% minute 'entilation% aliran gas total % 'olume sirkuit pernafasan % dan adanya kebocoran gas. Penggunaan aliran gas tinggi selama induksi dan bangun menurunkan efek dari 'ariabel-'ariabel tersebut dan dapat mengurangi perbedaan antara konsentrasi /at anestesi di fresh gas outlet dan sistem lingkar !Chapter "$. Pengukuran dari gas anestesi yang diinspirasi dan diekspirasi berkontribusi terhadap mana emen anestetik. Pada sebagian besar mesin% common gas outlet tersambung pada sirkuit pernafasan hanya setelah katup ekshalasi untuk mencegah pengukuran tidal 'olum ekshalasi yang tinggi. Ketika pengukuran spirometri dilakukan di > connector% aliran gas segar memasuki sirkuit pada sisi pasien dari katup inspirasi !*ate+-?hmeda S:. A*<$ yang terakhir akan membantu eliminasi C?2 dan mencegah kerusakan absorber C?2. &esin-mesin anestesi yang baru mempunyai komponen sirkuit pernafasan internal yang terintegrasi !=igure ,-2"$. Keuntungan dari desain ini termasuk berkurangnya kemungkinan terputus sambungan% salah sambung% terlipat% dan bocor. (olume yang lebih kecil dari mesin uga membantu menghemat aliran gas dan 'olatil anestetik dan memudahkan perubahan yang cepat dari konsentrasi gasi di sirkuit pernafasan. Pemanas internal dapat mengurangi terbentuknya pengembunan.

Fig re 4!!.

*iagram dari sirkuit pernafasan tipikal !*raeger Barkomed$. Perhatikan aliran gas selama !A$ inspirasi spontan% !B$ inspirasi manual % dan !C$ e+halation !spontan atau bag 'entilasi$.

Fig re 4!*.

*esain sirkuit pernafasan. A: Komponen eksternal kon'ensional. B: *esain kompak yang mengurangi koneksi eksternal dan 'olume sirkuit !*raeger =abius @S$.

,1"gen Anal":er
Anestesia umum tidak boleh diberikan tanpa alat o+ygen analy/er di sirkuit pernafasan. 2iga enis o+ygen analy/er yang ter/edia adalah polarographic !Clark electrode$% gal'anic !fuel cell$% dan paamagnetic. *ua tehnik pertama menggunakan sensor elektrokimia% yang bersisi katoda dan anoda didalam gel elektrolit yang dipisahkan dari gas contoh oleh membran o+ygen permeable !biasanya 2eflon$. Ketika oksigen bereaksi denan elektroda% sebuah arus listrik dihasilkan yang proorsional dengan tekanan parsial o+ygen di gas contoh. Sensor gal'anic dan polarographic berbeda dalam komposisi elektrodan dan gel elektrolit mereka. Komponen gal'anic cell mampu memberikan energi kimia yang cukup adi reaksi tidak membutuhkan tambahan listrik dari luar. &eskipun harga a)al dari sensor paramagnetik lebih tinggi dari sensor elektrokimia% alat paramagnetik dapat mengkalibrasi sendiri dan tidak ada yang habis terakai. Sebagai tambahan% )aktu pengukurannya cukup cepat untuk membedakan konsentrasi oksigen inspirasi dan ekspirasi. Seluruh o+ygen analy/er harus mempunyai lo)-le'el alarm yang terakti'asi secara otomatis denan menghidupkan mesin anestesi. Sensor harus diletakkan di lengan inspiratory atau ekspiratory di sirkuit pernafasan% tetapi bukan di fresh gas line. Sebagai hasil dari konsumsi oksigen pasien% lengan ekspirasi memiliki tekanan parsial oksigen yang lebih rendah dibandingkan lengan inspirasi% terutama pada aliran gas yang rendah. Peningkatan kelembapan dari gas ekspirasi tidak mempengaruhi secara signifikan dari sensorsensor modern.

Spirometer
Spirometer% uga disebut sebagai respirometer% digunakan untuk mengukur 'olume ekshalasi tidal di sirkuit pernafasan di semua mesin anestesi% biasanya dekat katup ekshalasi. 4eberapa mesi uga mengukur 'olume tidak inspirasi didekat katup inspirasi !*ate+-?hmeda Aesti'a:.$ atau yang sebenarnya diberikan ke pasien dan 'olume tidal ekshalasi pada > connecttor yang tersambung ke alan nafas pasien !cth. *ate+-?hmeda S:. A*<$. Cara yang sering adalah menggunakan kincir yang berotasi di lengan ekspiratori di depan katup ekspirasi dari sistem lingkar !'ane anemometer atau Jright respirometr% =igure ,-2,A$. Aliran gas mele)ati kincir dalam respirometer menyebabkan rotasi mereka% yang diukur secara elektronik% fotoelektrik% dan mekanis. (ariasi yang lain menggunakan prinsip turbin ini% 'olumeter atau displacement meter didesain untuk mengukur pergerakan dari se umlah gas pada )aktu tertentu !=igure ,2,4$. Perubahan pada 'olume tidal ekshalasi biasanya menun ukkan adanya perubahan di setting 'entilator% tapi uga dapa karena kebocoran sirkuit% sambunan terlepas% atau malfungsi 'entilator. Spirometer rentan terhadap kesalahan yang disebabkan oleh inersia% gesekan% dan pengembunan air. 9ebih lan ut% pengukuran dari 'olume tidal ekshalasi pada tempat ini di lengan ekspirasi termasuk gas yang tidak diberikan kepada pasien !hilang ke sirkuit$. Perbedaan antara 'olume gas yang diberikan ke pasien dan 'olume gas yang sebenarnya mencapai pasien men adi sangat signifikan dengan long compliant breathing tube% pernafasan yang cepat% dan tekanan air)ay yang tinggi. &asalah ini paling tidak dapat dipecahkan sebagian denan mengukur 'olume tidal pada > connector di alan nafas pasien. Sebuah hot-)ire anemometer !*rager =abius @S$ menggunakan ka)at platinum yang dihangatkan secara elektris didalam aliran gas. 1fek pendinginan dari peningkatan alirangas pada ka)at elektroda menyebabkan perubahan tahanan listrik. Pada anemometer tahanan-konstan% aliran gas ditentukan dari umlah arus listrik yang dibutuhkan untuk men aga suhu kabel tetap konstan !dan tahanan$. Kerugian nya termasuk tak mampu untukmendeteksi aliran balik dan kemungkinan dari ka)at yang dihangatkan tadi men adi sumber api yang potensial untuk semburan api di selang pernafasan. Sensor aliran ultrasonik berdasar kepada diskontinuitas dari aliran gas yang dihasilkan oleh turbulensi. 4eam ultrasonik yang ke hulu dan hilir menghasilkan kristalk pie/oelektrik% yang ditransmisikan pada suduh aliran gas. Perubahan frekuensi *oppler pada beam proporsional terhadap kecepatan aliran di sirkuit pernafasan. Keuntungan utama adalah tidak ada bagian bergeak dan tidak tergantung dari desitas gas. &esin dengan flo)meter 'ariable-orifice biasanya memakai dua sensor !=igure ,-2,C$. Satu mengukur aliran pada lubang inspirasi pada sistem pernafasan dan yang lainnya mengukur aliran pada lubang ekspirasi. Sensor-sensor ini menggunakan perubahan pada diameter internal untuk menghasilkan penurunan tekanan yang proporsional terhadap aliran gas mele)ati sensor. 2abung transparan menghubungkan sensor ke transducer perbedaan tekanan didalam mesin anestesi !*ate+-?hmeda 3#88 Smart (ent$. 4agaimanapun uga% karena pengembunan yang banyak% dapat ter adi kegagalan sensor ika sensor digunakan dengan sirkuit yang dihangatkan dan dilembabkan. Sebuah pneumotachograph adah flo)meter fi+ed orifice yang dapat berfungsi sebagai spirometer. Sebuah ikatan paralel dari tabung diameter-kecil in ruang !=leisch pneumotachograph$ atau mesh screen

memberikan sedikit hambatan aliran. 2ekanan turun mele)ati hambatan ini di deteksi ?leh sebuah transduser perbedaan tekanan yang proporsional terhadap dera at aliran. ;ntegrasi dari dera at aliran dari )aktu ke )aktu menghasilkan 'olume tidal. 9ebih lan ut% analisis dari tekanan% 'olume dan hubungan )aktu akan menghasilkan informasi yang berharga mengenai mekanika paru dan alan nafas. Ketidak akuratan karena kondensasi air dan perubahan temperatur membatasi kegunaan klinis dari monitor-monitor ini hingga adanya modifikasi dari desain untuk mengatasi masalah ini. Sebuah modifikasi menggunakan dua tabung Pilot pada Koneksi >. !cth. *ate+-?hmeda *-lite and Pedi-lite sensor% =igure ,-2*$. Aliran gas melalui sensor menciptakan perbedaan tekanan antara tabung Pilot. Perbedaan tekanan ini digunakan untuk mengukur aliran% arah aliran dan tekanan alan nafas. @as pernafasan di sampling terus-menerus untuk mengkoreksi pembacaan aliran untuk perubahan densitas dan 'iskositas. Fig re 4!4.

Desain Spir"meter. A: &ane anem"meter )Datex-Ohmeda*. B: &"l!meter )Draeger*. C: &aria le-"ri6ice 6l"7meter )Datex-Ohmeda*. D: 8ixed "ri6ice 6l"7meter )2it"t t! e*.

Te#anan Sir# it
Pengukur tekanan atau sensor elektrik biasanya digunakan untuk mengukur tekanan sirkuit pernafasan diantaran katup unidiraksional ekspiratori dan inspiratory- lokasi tepatnya tergantung model mesin anestesi. 2ekanan sirkuit pernafasan biasanya merefleksikan tekanan alan nafas ika diukur dekan dengan alan nafas

pasien. Pengukuran yang paling akirat adalah ada koneksi > !cth *-lite dan Pedi-lite sensor$. Peningkatan tekanan alan nafas dapat menun ukkan perburukan komplians pulmoner% peningkatan 'olume tidal atau hambatan pada sirkuit pernafasan% tabung trakeal% atau alan nafas pasien. Penurunan tekanan mungkin menun ukkan perbaikan komplians% penurunan 'olume tidal% atau kebocoran di sirkuit. Fika tekanan sirkuit diukur pada absorber C?2% tidak selalu mencerminkan tekanan pada alan nafas pasien. Sebagai contoh% meng klem lengan ekspirasi pada tabung pernafasan selama ekspirasi akan mencegah nafas pasien keluar dari paru. &eskipun ada peningkatan tekanan alan nafas% pengukur tekanan di absorber akan terbaca nol karenan adanya katup satu arah. 4eberapa mesin menggunakan auditori fedback untuk perubahan tekanan selama penggunaan 'entilator !*rager KEespitoneK dan *ate+-?hmeda KAudi2orrK$

Ad? stable Press re@%imiting Val3e

Ad ustable Pressure-9imiting (al'e !AP9$ 'al'e% atau yang sering disebut sebagai katup pelepas tekanan% biasanya terbuka penuh selama penafasan spontan tetapi harus tertutup sebagian selama 'entilasi manual atau yang dibantu. Katup AP9 sering membutuhkan penyesuaian. Fika ttidak ditutup secara memadai% kebocoran yang besar dari sirkuit akan ter adi dan menghambat 'entilasi manual. Fika ditutup terlalu banyak atau penuh akan menyebabkan barotrauma !cth. pneumotoraks$ dan:atau gangguan hemodinamik. Sebagai pengaman tambahan% katup AP9 pada mesin modern dapat berfungsi sebagai alat yang membatasi tekanan yang tidak akan bisa ditutup penuh% batas atas biasanya 38-58 cmA2?.

Pelembab ;' midi>ier<

Kelembaban absolut didefinisikan sebagai berat dari uap air pada 1 9 gas !cth. mg:9$. Kelembaban relatif adalah rasio dari massa air yang ada di 'olume gas dibandingkan umlah maksimum air yan mungkin pada suhu tersebut.% Pada "3oC dan kelembaban relatif 188%% kelembaban absolut adalah ,,mg:9% dimanan pada sushu ruangan !21oC dan 188% kelembaban$ adalah 15mg:9. @as yang diinhalasi pada ruangan operasi biasanya diberikan pada suhu ruangan dengan sedikit atau tanpa kelembaban. @as-Hgas itu mestinya harus dihangatkan sampai suhu tubuh dan disaturasikan dengan air oleh saluran pernafasan atas. ;ntubasi trakea dan aliran gas segar yang tinggi akan memotong sistem humidifikasi ini dan mengekspos alan nafas ba)ah terhadap gas dengan suhu ruangan yang kering !%18mg A2?:9$. Aumidifikasi gas yang lama oleh saluran pernafasan ba)ah akan menyebabkan dehidrasi mukosa% perubahan fungsi silier% dan ika terlalu lama% akan menyebabkan berhentinya sekresi% atelektasis dan ketidaksesuaian 'entilasi:perfusi% khususnya pada pasien yang memiliki penyakit paru. Panas tubuh uga hilang ketika gas dihangatkan dan lebih penting ketika air di'aporisasikan untuk melembabkan gas yang kering. Kebutuhan panas untuk 'aporisasi air adalah .08 kal:g dari air yang di'aporasikan. <ntungnya% kehilangan panas ini hanya .-18% dari total panas yang hilang intraoperatif% dan tidak signifikan untuk prosedur yang pendek !C1 am$% dan biasanya dapat dikompensasi dengan mudah dengan selimut hangat. Aumidifikasi dan pemanasan dari gas inspirasi dapat sangat penting pada pasien pediatrik yang kecil dan pasien tua dengan patologi paru yang berat% cth. cystic fibrosis.

' midi>ier Pasi>

Aumidifier ditambahkan ke sirkuit pernafasan untuk meminimalisir hilangnya panas dan air. *esain paling sederhana adalah Aumidifier Condenser dan Aeat and &oisture 1+changer !A&1$ !=igure ,-2.$. Alat pasif ini tidak menambahkan panas atau uap tetapi memiliki material higroskopik yang menangkap himidifikasi yang diekshalasi% yang kemudian dilepaskan kembali pada saat inhalasi. 2ergantung dari desainnya% alat ini dapat meningkatkan ruang mati pada alat !lebih dari 08 m9"$% yang dapat menyebabkan rebreathing yang signifikan pada pasien pediatrik. Alat ini uga dapat meningkatkan resistansi sirkuit dan beban ker a pernafasan selama pernafasan spontan. Saturasi yang berlebihan dari A&1 dengan air atau sekresi dapat menyumbat sirkuit pernafasan. 4eberapa Aumidifier Condenser uga berfungsi sebagai filter yang efektif untuk melindungi sirkuit pernafasan dan mesin anestesi dari kontaminasi bakteria atau 'irus. Aal ini mungkin penting ketika mem'entilasi pasien dengan infeksi pernafasan atau penurunan sistem imun.

Fig re 4!+.

Aeat and moisture e+changer !A&1$ yang berfungsi sebagai Khidung artificial K yang menghubungkan endo tracheal tube dan konektor pada sirkuit pernafasan.

' midi>ier A#ti>

Aumidifier aktif menambahkan air ke gas dengan mele)atkan gas melalui ruangan air !passo'er humidifier$% atau melalui saturated )ick !)ick humidifier$% membentuk gelembung udara mele)ati air !bubble-through humidifier$% atau mencampurkannya dengan uap air !'apor-phase humidifier$. Karena peningkatan suhu akan meningkatkan kapasitas gas untuk melarutkan uap air% humidifier yang dipanaskan dengan kontrol thermostatik adalah yang paling efektif. 4ahaya dari humidifier yang dipanaskan adalah cedera thermal paru !suhu gas inhalasi harus selalu di monitor $% infeksi nosokomial% peningkatan tahanan alan nafas dari kondensasi air yang berlebihan di sirkuit pernafasan% gangguan fungsi flo)meter% dan meningkatnya kemungkinan diskoneksi sirkuit. Aumidifier ini secara khusus berguna pada anak-anak karena berfungsi mencegah hipotermi dan...... 2entu sa a% desain apapun yang meningkatkan ruang mati pada alan nafas harus dihindari pada pasien pediatrik. 2idak seperti humidifier pasif% humidifier aktif tidak menyaring gas respirasi.

Ventilator
(entilator digunakan secara ekstensif di ruang operasi !?K$ dan di ;ntensi'e Care <nit !;C<$. Semua mesin anestesi modern dilengkapi dengan 'entilator. *ari se arahnya% 'entilator ?K lebih sederhanan dan lebih kecil dibantingkan yang di ;C<. Perbedaannya men adi makin tak elas karenan perkembangan teknologi dan adanya kebutuhan 6'entilator model ;C<7 untuk pasien-pasien sakit kritis yang datang ke ?K. (entilator dari beberapa mesin anestesi modern sudah sama canggihnya dengan 'entilator ;C< dan hampir

memiliki kemampuan yang sama. Setelah mendiskusikan beberapa prinsip dasar 'entilator% bagian ini akan mengulas penggunaan 'entilator berhubungan dengan mesin anestesi. Chapter ,# akan mendiskusikan penggunaan 'entilator di ;C<.

,3er3ie6
(entilator menghasilkan aliran gas dengan menciptakan perbedaan gradien tekanan antara alan nafas pro+imal dan al'oli. (entilator terdahulu mengandalkan dari pemberian tekanan negatif disekitar ! dan didalam$ dada !cth. ;ron lung$% dimana 'entilator modern menciptakan tekanan positif dan aliran gas pada alan nafas atas. =ungsi 'entilator paling baik di elaskan dalam empat fase dari siklus 'entilasi- inspirasi% transisi dari inspirasi ke ekspirasi% ekspirasi% dan transisi dari ekspirasi ke inspirasi. &eskipun terdapat beberapa klasifikasi skema% yang paling umum berdasarkan karakteristik fase inspirasi dan metode siklus dari inspirasi ke ekspirasi. Klasifikasi yang lain seperti sumber tenaga !cth. Pneumatic-high pressure% pneumatic-(enturi% atau elektrik$% desain !single-circuit system% double-circuit system% rotary piston% linear piston$% dan mekanisme kontrol !cth. 1lektronik timer dan mikroprosessor$.

A. Fase Inspirasi
Selama inspirasi% 'entilator menghasilkan 'olume tidal dengan memproduksi aliran gas mele)ati sebuah gradien tekanan. &esin menghasilkan tekanan konstan !generator tekanan konstan$ atau aliran gas konstan !generator aliran konstan$ selama inspirasi tanpa memandang perubahan pada mekanika paru !=igure ,-20$. @enerator non konstan menghasilkan tekanan atau aliran gas yang ber'ariasi selama siklus tetapi tetap konsisten dari nafas ke naas. Sebagai contoh% 'entilator yang menghasilkan pola aliran yang menyerupai setengah siklus dari gelombang sine !cth. (entilator rotary piston$% akan diklasifikasikan sebagai generator aliran non konstan. Fig re 4!0.

2ekanan% 'olume% dan profil aliran pada 'entilator dengan tipe yang berbeda. A: 2ekanan tetap. B: Aliran tetap. C: @enerator tidak tetap.

Fig re 4!4.

Eotary piston 'entilator B. Fase Transisi dari Inspirasi #e E#spirasi

Penghentian dari fase inspirasi dapat dicetuskan oleh batasan )aktu yang sudah ditentukan !durasi tetap$% tekanan inspirasi yang harus dicapai% atau tidal 'olume yang harus diberikan. (entilator siklus-)aktu dapat memberikan 'olume tidal dan tekanan puncak ekspirasi yang ber'ariasi tergantung dari komplian paru. (lume tidal di sesuaikan dengan mengeset durasi dan dera at aliran inspirasi. (entilator siklus-tekanan tidak akan berlan ut dari fase inspirasi ke fase ekspirasi sampai tekanan yang sudah diset sebelumnya tercapai. Fika terdapat kebocoran sirkuit yang besar akan menurunkan tekanan puncak secara signifikan% sebuah bentilator siklus-tekanan akan tetap dalam fase inspirasi. *ilain sisi% kebocoran yang sedikit tidak akan menurunkan 'olume tidal% karenan siklus akan terhambat hingga batasan tekanan dicapai. (entilator siklus'olume akan memberikan 'olume yang ditentukan dengan )aktu dan tekanan yang ber'ariasi. *alam realitasnya% 'entilator modern dapat mengatasi berbagai kekurangan 'entilator klasik dengan memakai parameter siklus sekunder atau mekanisme pembatas yang lain. Contohnya 'entilator siklus-)aktu dan siklus-'olume biasanya memakai alat pembatas-tekanan yang menghentikan inspirasi ketika batasan tekanan aman yang dapat disesuaikan telah tercapai. Aampir sama dengan itu% sebuah kontrol 'olume yang telah ditentukan membatasi kompresi bello) yang mengakibatkan 'entilator siklus-)aku dapat berfungsi seperti 'entilator siklus-'olume% tergantung dari kecepatan 'entilator dan kecepatan aliran inspirasi !cth. *raeger A(2L$

.. Fase E#spirasi
=ase ekspirasi dari 'entilator biasanya menurunkan tekanan alan nafas hingga le'el atmosfir atau 'olume yang ditentukan dari P11P. 1kshalasi adalah pasif. Aliran keluar dari paru ditentukan oleh hambatan alannafas dan komplians paru. P11P biasanya dihasilkan dengan mengubah mekanisme katup pegas atau penekanan pneumatik dari katup ekshalasi !spill$ !Chapter ,#$.

&. Fase Transisi dari E#spirasi #e Inspirasi

2ransisi menu u fase inspirasi berikutnya dapat berdasar pada inter'al )aktu yang telah ditentukan atau perubahan tekanan. Perilaku 'entilator dalam fase ini bersama dengan tipe siklus dari inspirasi ke ekspirasi menentukan mode 'entilator. Selama 'entilasi kontrol% mode paling dasar dari semua 'entilator% nafas berikutnya selalu ter adi setelah inter'al )aktu yang telah ditentukan. Fadi 'olume tidal dan kecepatan aliran adalah tetap pada

'entilasi 'olume kontrol% dimana tekanan puncak inspirasi adalah tetap pada 'entilasi tekanan kontrol. &ode 'entilasi kontrol tidak didesain untuk pernafasan spontan. Pada mode 'olume kontrol% 'entilator menyesuaikan aliran gas dan )aktu inspirasi berdasarkan kecepatan 'entilasi dan rasio ;G1 yang telah ditetapkan !=igure ,-254$. Pada 'olume tekanan-kontrol% )aktu inspirasi uga berdasarkan kecepatan 'entilator dan rasio ;G1% tetapi aliran gas disesuaikan untuk men aga tekanan inspirasi yang konstan !=igure ,-25A$. Kebalikannya% ;ntermitten &andatory (entilation !;&($ mengi inkan pasien untuk bernafas spontan antara nafas yang dikontrol.. Synchroni/ed ;ntermitten &andatory (antilation !S;&($ adalah penyempurnaan yang lebih lan ut untuk mencegah Kfighting the 'entilatorK dan Kbreath stackingK% kapanpun mungkin% 'entilator akan mencoba untuk memberikan nafas mekanis mandatory dengan adanya penurunan tekanan alan nafas yang ter adi ketika pasien akan memulai nafas spontan. Chapter ,# mendiskusikan hal ini dan mode 'entilator dengan lebih detil. Fig re 4!5.

Kontrol (entilator !*ate+-?hmeda$. A: &ode 'olume control. B: &ode Pressure control.

&esain Sir# it Ventilator

(entilator tradisional pada mesin anestesi memiliki desain double-circuit system dan ditenagai secara pneumatis dan dikontrol secara elektronik !=igure ,-2#$. &esin baru ugga memakai kontrol mikroprosessor yang bergantung pada sensor aliran dan tekanan yang canggih. Kemampuan ini melahirkan banyak mode 'entilator% elektronik P11P% modulasi 'olume tidal% dan perbaikan alat keamanan. 4eberapa mesin anestesi !*raeger =abius @s dan0,88$ memiliki 'entilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal !=igure ,20$. 2abel ,-, merangkum kemampuan penting dari 'entilator anestesi. Table 44. Perbandingan Ventilator Mesin Anestesi

&ate1@ ,=meda 4599

Po)er 2ipe *esain Pneumatic

&ate1@ ,=meda SmartVent 4899

Pneumatic

&ate1@ &ate1@ ,=med ,=meda S$+ a 4199 A&(

Pneumatic Pneumatic Sirkuit ganda ascending bello)s Sirkuit ganda ascending bello)s

&raeger AV!A

&raeger E@ 3ent

&raeger &i3an

Pneumatic Sirkuit ganda ascending bello)s

&otor listrik Piston

&otor listrik Piston

Sirkuit ganda Sirkuit ganda ascending ascending bello)s bello)s

Kontrol

1lectronik &icroprocessor !time-cycled% pressurelimited$

1lectronik &icroprocessor !timecycled% pressurelimited$ (C(% PC( (C(% PC(% S;&(

1lectronik &icroprocessor !time-cycled% pressurelimited% 'olume-preset$ (C(% P9( (C(% PC(

&icroprocessor

&ode

(C(

(C(% PC( !S;&(% PS(% pilihan$ 1I128

(C(% PC(% S;&(

Aliran inspirasi !9:min$

18I188

2I38

58

18I188

18I3.

.I3.

(olume tidal .8I1.88 !m9 pada (C($ 4atasan tekanan !cm A 2? pada(C($ 28I188

28I1.88

,.I1.88

28I1,88

28I1.88

28I1,88

18I1,88

12I188

12I##

0I58

1.I128

15I38

18I58

2ekanan inspiratori !cm A2? in PC($

BA

.I08

.I.8

.I,8 !diatas P11P$

BA

.I08

3I38

4atasan Pressure support Kecepatan 'entilator Easio ;G1 Feda inspiratori

BA

2I,8

BA

.I,8

BA

BA

BA

2I188

,I188

,I0.

2I08

1I##

,I08

"I58

2G1 to 1G## 2.%

2G1 to 1G5 BA

2G1 to 1G0 .I08%

2G1 to 1G,.. 8I08%

,G1 to 1G,.. BA

,G1 to 1G, 8I.8%

.G1 to 1G. 8I08%

&ate1@ ,=meda 4599

P11P !cm A2?$ 8I28 !optional$

&ate1@ ,=meda SmartVent 4899

,I"8

&ate1@ &ate1@ ,=med ,=meda S$+ a 4199 A&(

,I"8 .I28

&raeger AV!A

&raeger E@ 3ent

&raeger &i3an

2I1.

8I28

8I28

(C(% 'olume control 'entilation- PC(% pressure control 'entilation- P9(% pressure-limited 'entilation- PS(% pressure support 'entilation- S;&(% synchroni/ed intermittent mandatory 'entilation- ;G1% inspiratory-toe+piratory- P11P% positi'e end-e+piratory pressure- BA% not applicable.

Fig re 4@!8

*esain pneumatic 'entilator sirkuit ganda. A: *ate+-?hmeda. B: *raeger. A. Ventilator Sistem Sir# it )anda
Pada desain sistem sirkuit ganda% 'olume tidal diberikan dari seperangkat bello) yang berisi bahan karet atau bebas late+ didalam tabung plastik yang transparan !=igure ,-25$. 4ello) berdiri !naik ke atas$ lebih disukai karena cepat menarik perhatian pada adanya diskoneksi sirkuit dengan mengempes. 4ello) tergantung !menurun$ arang digunakan dan tidak boleh diberi pemberat. (entilator yang terdahulu dengan bello) tergantung yang diberi pemberat akan tetap terisi oleh gra'itasi mesikupun ter adi diskoneksi pada sirkuit pernafasan. 4ello) pada desain 'entilator sirkuit ganda menggantikan fungsi kantong pernafasan pada sirkuit anestesi. ?ksigen bertekanan atau udara dari 'entilator po)er outlet !,.-.8psig$ dialirkan ke ruangan antara dinding dalam dari penutup plastik dan dinding luar dari bello). Penekanan dari penutup plastik akan menekan bello) kedalam% memaksa gas didalamnya menu u ke sirkuit pernafasan lalu ke pasien. Sebuah katup kontrol aliran pada 'entilator mengatur aliran gas menu u ruangan bertekanan. Katup ini dikontrol oleh setting 'entilator pada kotak kontrol !=igure ,-2#$. (entilator dengan mikroprosessor uga menggunakan aliran balik dan sensor tekanan. Fika oksigen digunakan untuk mentenagainya secara pneumatis% oksigen akan dikonsumsi pada dera at paling tidak sama dengan 'entilasi semenit. Fadi% ika aliran oksigen segar 29:mnt dan 'entilator memberikan 09:mnt ke sirkuit% sebanyak 59 gas:mnt paling tidak dikonsumsi%. Aarap diingat bah)a ika sistem gas rumah sakit gagal dan silinder oksigen dibutuhkan. 4eberapa mesin anestesi menurunkan konsumsi oksigen dengan memakai alat (enturi yang menarik udara ruangan untuk menyediakan tenaga pneumatis udara:oksigen. &esin baru memberikan pilihan untuk menggunakan udara bertekanan untuk tenaga pneumatis. Kebocoran pada bello) 'entilator dapat

mentransmisikan tekanan gas yang tinggi ke alan nafas pasien% yang berpotensi mengakibatkan barotrauma paru. . Aal ini dapat diindikasikan dengan adanya peningkatan konsentrasi oksigen inspirasi lebih tinggi dari yang diharapkan ! ika oksigen adalah gas tunggal yang memberikan tekanan$. 4eberapa mesin 'entilator sudah mempunyai regulator gas yang menurunkan tekanan !cth ke 2. psig$ untuk tambahan pengaman. (entilator desain sirkuit ganda uga memiliki katup bernafas bebas yang mengi inkan udara dar,i luar untuk memasuki ruangan yang kaku dan bello) akan kempes ika pasien menghasilkan tekanan negatif dengan melakukan pernafasan spontan selama pernafasan mekanis.

B. Ventilator Piston
Pada desain piston% 'entilator menggantikan piston yang digerakkan secara elektris untuk bello) !=igure ,20$- 'entilator tidak membutuhkan atau sedikit membutuhkan tenaga pneumatis !oksigen$. Keuntungan utama dari 'entilator piston ialah kemampuannya untuk memberikan 'olume tidal yang akurat pada pasien dengan komplians paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil. Selama 'entilasi kontrol 'olume% piston bergerak dalam kecepatan konstan dimana selama 'entilasi kontrol tekanan% piston bergeral dengan kecepatan yang menurun. Seperti bello)% piston terisi dengan gas dari sirkuit pernafasan. <ntuk mencegah dihasilkannya tekanan negatif yang signifikan selama do)nstroke dari piston% konfigurasi sistem lingkar dari diubah !=igure ,-"8$. (entilator uga harus memiliki katup relief tekanan negatif !*raeger =abius @S$ atau mampu untuk menghentikan do)nstroke piston ika tekanan negatif dideteksi !*raeger Barkomed 0,88$. Pemasangan dari katup relief tekanan negtarif pada sirkuit pernafasan dapat memberikan resiko terperangkapnya udara dan potensi pelarutan oksigen dan konsentrasi 'olatil anestetik ika pasien bernafas selama 'entilasi mekanis dan aliran fresh gas rendah.

Fig re 4*9.

(entilator piston system lingkar yang dimodifikasi!*raeger =abius @S$. .. Kat p B ang
Ketika 'entilator digunakan pada mesin anestesi% katup AP9 pada sistem lingkar harus dihilangkan fungsinya atau diisolasi dari sirkuit. Sebuah s)itch 6bag:'entilator7 menyelesaikan masalah ini. Ketika s)itch ke tipe 6bag7% 'entilator dikeluarkan dan 'entilasi spontan:manual dapat dilakukan. Ketika diputar ke 6'entilatorM kantong pernafasan dan AP9 dikeluarkan dari sirkuit pernafasan. Katup AP9 dapat secara otomatis dikeluarkan pada beberapa mesin baru ketika 'entilator dihidupkan. (entilator memiliki katup pressure-relief !pop-off$ yang disebut katup buang% yang secara pneumatis akan tertutup selama inspirasi% adi tekanan positif dapat dihasilkan !=igure ,-25$. Selama ekshalasi% gas bertekanan akan di'entilasikan keluar dan katup buang 'entilator tidak lagi tertutup% bello) 'entilator atau piston terisi selama ekspirasi dan katup buang terbuka ketika tekanan sistem lingkar meningkat. Perlengketan pada katup ini menyebabkan ter adinya peningkatan tekanan alan nafas yang abnormal selama ekshalasi.

Monitoring Te#anan dan Vol me

2ekanan puncak inspirasi adalah tekanan sirkuit tertinggi yang ter adi selama siklus inspirasi% dan memberikan indikasi adanya komplians yang dinamis. 2ekanan plateau adalah tekanan yang diukur selama eda inspirasi !)aktu ketika tidak ada aliran gas$% dan mencerminkan komplians statik. Selama 'entilasi normal pada pasien tanpa penyakit paru% tekanan puncak inspirasi sama dengan atau ahanya sedikit lebih tinggi dari tekanan plateau. Peningkatan pada tekanan puncak inspirasi dan tekanan plateau menggambarkan adanya peningkatan 'olume tidal atau penurunan komplians paru. Peningkatan tekanan puncak inspirasi

tanpa perubahan tekanan plateau menun ukkan adanya hambatan alan nafas atau kecepatan aliran gas !2able ,-.$. Fadi% bentung dari gelombang tekanan sirkuit pernafasan dapat memberikan informasi penting mengenai alan nafas. 4anyak mesin anestesi menggambarkan secara grafik mengenai tekanan sirkuit pernafasan !=igure ,-"1$. Sekresi alan nafas atau kinking dari 122 dapat disingkirkan dengan mudah dengan menggunakan catheter penghisap. 4ronkoskopi fiberoptik fleksibel akan memberikan diagnosis pasti. Table 4+. Pen"ebab Pening#atan Pea# Inspirator" Press re ;PIP<B dengan ata tanpa pening#atan Platea Press re ;PP<.

#ening"atan #$# and ## 2eningkatan tidal 4"l!me 2en!r!nan k"mplians p!lm"nal ,dema par! 2"sisi trendelen !rg ,66!si ple!ra Asites 2ack a d"men -ns!6lasi gas perit"neal 1ensi"n pne!m"th"rax -nt! asi end"trakeal #ening"atan #$# dan ## tida" %eru%a! 2eningkatan aliran gas inspirat"ri 2eningkatan resistensi #alan na6as ,11 9inking %r"nch"spasm Secresi Aspirasi 2enekanan #alan na6as +erniasi c!66 ,11

Fig re 4*1.

Air)ay pressures !Pa)$ can be diagrammatically presented as a function of time. A: ;n normal persons% the peak inspiratory pressure is eNual to or slightly greater than the plateau

pressure. B: An increase in peak inspiratory pressure and plateau pressure !the difference bet)een the t)o remains almost constant$ can be due to an increase in tidal 'olume or a decrease in pulmonary compliance. C: An increase in peak inspiratory pressure )ith little change in plateau pressure signals an increase in inspiratory flo) rate or an increase in air)ay resistance. Alaram 3entilator
Alaram adalah bagian integral dari seluruh 'entilator mesin anestesi modern. Kapanpun 'entilator digunakan 6alaram diskoneksi7 harus teraktifasi secara pasif. &esin anestesi seharusnya memi#liki paling tidak tiga alaram diskonek- tekanan puncak inspirasi yang rendah% 'olume tidal ekshalasi yang rendah% dan Karbon dioksida ekshalasi yang rendah. >ang pertama selalu ada di 'entilator% dimana yang dua lagi terdapat pada modul yang terpisah. Kebocoan kecil atau diskoneksi sirkuit pernafasan parsial mungkin terdeteksi dengan penurunan yang sedikit dari tekanan puncak inspirasi% 'olume ekshalasi% atau karbon dioksida akhir ekspirasi sebelum batas alaram tercapai. Alaram 'entilator lainnya yang ada seper.ti tekanan puncak inspirasi yang tinggi% P11P tinggi% tekanan tinggi alan nafas yang menetap% tekanan negatif% dan tekanan suplai oksigen yang rendah. Aampir semua 'entilator mesin anestesi modern uga memiliki spirometer dan analy/er oksigen yang mempunyai alaram tambahan.

Masala= "ang ber= b ngan dengan 3entilator mesin anestesi A. Ventilator Fres= )as .o pling
*ari diskusi sebelumnya% penting untuk diperhatikan karena katup buang 'entilator tertutupo selama inspirasi% aliran gas segar dari common gas outlet mesin secara normal berkontribusi terhadap 'olume tidal yang diberikan pada pasien. Sebagai contoh% ika aliran gas segar 09:mnt% rasio ;G1 1G2% dan frekuensi respirasi 18+:mnt% setiap tidal 'olume akan mengikutsertakan tambahan 288ml% sebagai tambahan pada output 'entilator !0888ml:mnt$ !""%$ H 288ml:nafas 18 nafas:mnt Fadi% peningkatan aliran gas segar meningkatkan 'olume tidal% 'entilasi semenit dan tekanan pOuncak inspirasi. <ntuk menghindari masalah dengan 'entilator-fresh gas flo) coupling% tekanan alan nafas dan 'olume tidal ekshalasi harus dimonitor secara ketat dan aliran gas segar berlebihan harus dihindari.

B. Te#anan Positi> Berlebi=an

2ekanan inspirasi tinggi !D"8mmAg$ yang intermiten atau menetap selama 'entilasi tekanan positif meningkatkan resiko barotrauma paru !cth. Pneumotoraks$ dan:atau kompromi hemodinamik selama anestesi. 2ekanan tinggi yang berlebihan dapat ter adi karena penyetelan yang tidak benar dari 'entilator% malfungsi 'entilator% fresh gas flo) coupling% atau akti'asi dariflush oksigen selama fase inspirasi dari 'entilator. Penggunaan flush oksigen selama siklus inspirasi dari 'entilator harus dihindari karena katup buang 'entilator akan tertutup dan katup AP9 dikeluarkan. Aembusan oksigen !088-1288ml:s$ dan tekanan sirkuit akan ditransfer ke paru pasien. Sebagai tambahan terhadap alaram tekanan tinggi% semua 'entilator memiliki katup AP9 otomatis. &ekanismi pembatasan tekanan dapat sesederhana ketika treshold katup yang terbuka pada tekanan tertentu atau sensor elektronik yang akan menghentikan fase inspirasi 'entilator dengan segera.

.. Perbedaan Vol me Tidal

Perbedaan yang besar antara 'olume tidal yang di set dan yang sebenarnya diterima pasien sering ter adi di ruangan operasi selama 'entilasi 'olume kontrol. Penyebab termasuk komplians sirkuit pernafasan% kompresi gas% 'entilator-fresh gas coupling% dan kebocoran di mesin anestesi% sirkuit pernafasan atau alan nafas pasien. Komplians standar untuk sirkuit pernafasan de)asa sekitar .m9:cmA2?. Fadi ika tekanan puncak inspirasi 28 cm A2?% sekitar 188ml dari 'olume tidal yang telah ditetapkan hilang ke sirkuit yang membesar. <ntuk alasan ini% sirkuit poernafasan untuk pasien pediatrik didesain auh lebih kaku% dengan komplians hingga 1%.-2%. ml:cm A2? Kehilangan kompresi% normalnya sekitar "%%dikarenakan karena kompresi gas didalam bello) 'entilator tergantung dari 'olume sirkuit pernafasan. Fadi% ika 'olume tidal .88ml% sebesar 1. ml dari gas

tidal yang telah ditetapkan akan hilang. Sampling gas untuk kapnografi dan pengukuran gas anestetik menambah kehilangan dalam bentuk kebocoran gas kecuali gas sample dikembalikan ke sirkuit pernafasan% seperti yang ter adi di beberapa mesin. *eteksi yang akurat dari perbedaan 'olume tidal tergantung dimana spirometer diletakkan. (entilator canggih mengukur 'olume tidal inspirasi dan ekspirasi. Penting untuk dicatat% kecuali ika spirometer diletakkan di > connector di sirkuit pernafasan% kehilangan komplian dan kompresi tidak akan terlihat. 4eberapa mekanisme telah dibuat untuk mesin anestesia yang baru untuk menurunkan perbedaan 'olume tidal. Selama self-checkout elektronis yang a)al% beberapa mesin mengukur komplians total dari sistem dan pengukuran ini digunakan untuk menyesuaikan pergerakan bello) dan piston- kebocoran uga diukur tapi biasanya tidak dikompensasi. &etode pengkompensasian atau modulasi dari 'olume berbeda tergantung model dan pabrik pembuatnya. *alam sebuah desain !*ate+-?hmeda Aesti'a:.$% sensor aliran mengukur 'olume tidal yang diberikan pada katup inspirasi untuk beberapa nafas pertama dan menyesuaikan aliran 'olume gas berikutnya untuk !penyesuaian preempti'e$. Sebagai penggantinya% mesin yang menggunakan kontrol elektronik dari aliran gas dapat memisahkan aliran gas segar dari 'olume tidal dengan pemberian aliran gas segar selama ekshalasi !*raeger Fulian$. 2erakhir% fase inspirasi dari aliran gas segar 'entilator dapat dipisahkan melalui katup decoupling menu u kantong pernafasan% yang dikeluarkan dari sistem lingkar selama 'entilasi !*raeger =abius @S dan Barkomed 0,88$. Selama ekshalasi katup decoupling terbuka% dan mengi/inkan fas segar yang disimpan sementara di kantong pernafasan memasuki sirkuit pernafasan.

S.AVEN)E/ )AS B(AN)

Sca'enger gas buang akan membuang gas yang telah di'entilasikankeluar dari sirkuit pernafasan oleh katup AP9 dan katup buang 'entilator. Polusi dari lingkungan ruang operasi dengan gas anestetik dapat menghadapokan bahaya pada anggota tim bedah !lihat Chapter ,0$. &eskipun sulit untuk mendefinisikan le'el aman dari eksposure% Bational ;nstitute for ?ccupational Safety and Aealth !B;?SA$ merekomendasikan pembatasan konsentrasi Bitrous ?+ide sebanyak 2. ppm dan agen halogen sebanyak 2 ppm !8.. ppm ika nitrous oksida digunakan$. Penurunan dari le'el ini hanya mungkin dengan penggunaan sistem pembuangan gas buang yang baik. <ntuk menghindari peningkatan tekanan% 'olume gas yang berlebihan di'entilasikan keluar dari katup AP9 pada sirkuit pernafasan dan katup buang 'entilator. Kedua katup harus dihubungkan ke selang !tabung transfer$ mengarah alat buang% yang dapat berada dalam mesin atau ditambahkan ke mesin !=igure ,"2$. Alat buang dapat dideskripsikan sebagai enis terbuka atau tertutup. Alat buang terbuka% berbentuk terbuka terhadap atmosfir luar dan biasanya tidak membutuhkan katup relief tekanan. Kebalikannya% alat buang tertutup% berbentuk tertutup terhadap atmosfir luar dan membutuhkan katup tekanan negatif dan positif yang melindungi pasien dari tekanan negatif dari sistem 'akum dan tekanan positif dari hambatan pada tabung buang. Saluran buang dari sistem buang dapat berupa alur langsung ke luar melalui saluran 'entilasi dari mele)ati titik manapun di resirkulasi. !sca'enging pasif$ atau sebuah hubungan ke sistem 'akum rumah sakit. !sca'enging aktif$. Sebuah chamber atau kantong reser'oir menerima aliran lebih dari gas buang ketika kapasitas dari 'akum telah dile)ati. Katup kontrol 'akup pada sistem aktif harus disesuaikan agar dapat dibuang sekitar 18-1. 9 gas buang per menit. Fumlah ini cukup untuk periode terdapatnya aliran gas segar yang tinggi !cth% selama induksi dan bangun$ tetapi tetap meminimalkan resiko mentransmisikan tekanannegatif ke sirkuit pernafasan selama kondisi aliran rendah. !maintenance$. Kecuali ika digunakan secara benar% resiko terpapar dalam peker aan lebih tinggi pada enis terbuka. 4eberapa mesin mempunyai sistem aktif dan pasif sekaligus.

Fig re 4*!.

Sistem gas sca'enging. A: ;nterface tertutup dengan sca'enging pasif !*raeger$. B: ;nterface terbuka dengan sca'enging aktif !*raeger$. C: ;nterface tertutup dengan sca'enging aktif !*ate+-?hmeda$. D: Sistem sca'enging system yang dapat aktif atau pasif- Pilihan sca'enging aktif mempunyai interface terbuka dimana pilihan sca'enging pasif mempunyai interface tertutup dengan katup lepas tekanan positif dan negatif 'al'es !*ate+-?hmeda$. &a>tar Pemeri#saan Mesin Anestesi
Kesalahan penggunaan atau malfungsi dari alat pemberian gas anestesi dapat menyebabkan mortalitas dan morbiditas yang besar. ;nspeksi rutin dari alat anestesi sebelum tiap penggunaan akan meningkatkan keakraban operator dan meyakinkan fungsi yang baik dari mesin. 9embaga =ood and *rug Administration !=*A$ Amerika Serikat telah menetapkan prosedur pemeriksaan @enerik untuk mesin gas anestesi dan sistem pernafasan !2able ,-0$. Prosedur ini dapat dimodifikasi sesuai keperluan% tergantung dari alat yang digunakan dan rekomendasi dari pabrik pembuat. *apat dicatat bah)a tidak semua prosedur pemeriksaan harus diulang dalam hari yang sama% penggunaan yang hati-hati dari daftar pemeriksaan ini penting sebelum dilakukannya prosedur anestesi. Prosedur pemeriksaan yang )a ib akan meningkatkan kemungkinan terdeteksinya kesalahan dalam mesin anestesi. 4eberapa mesin anesesi memiliki pemeriksaan secara otomatis. Pemeriksaan sistem dapat termasuk pemberian nitrous o+ide !pencegahan campuran hipoksik$% pemberian agen anestesi% 'entilasi mekanis dan manual% tekanan sistem perpipaan% alat buang% komplians sirkuit pernafasan dan kebocoran gas.

Table 40. /e#omendasi Penge2e#an Alat Anestesi

Da6tar cek ini$ ata! yang sama$ har!s diker#akan se el!m di erikannya anesthesia. :ek"mendasi ini erlak! hanya !nt!k system anesthesia yang ses!ai dengan standar sekarang dan termas!k 4entilat"r ascending ell"7s 4entilat"r paling sedikit memp!nyai m"nit"r di a7ah ini; capn"graph$ p!lse "ximeter$ "xygen analy5er$ spir"meter$ dan m"nit"r tekanan system perna6asan dengan alaram tekanan tinggi dan rendah. 2engg!na disarankan !nt!k mem"di6ikasi pet!n#!k ini !nt!k menyes!aikan dengan k"ndisi l"cal dan alat yang ada. M"di6ikasi yang dilak!kan har!s dianalisa "lah k"lega. 2engg!na har!s mer!#!k pada "perat"r man!als !nt!k pr"sed!r dan pencegahan yang spesi6ik. Alat VentilasiEmergensi <'. Memastikan alat 4entilasi cadangan tersedia dan er6!ngsi dengan aik. Sistem Tekanan Tinggi <.. Mengecek s!plai O. silinder a. Mem !ka O. silinder dan memastikan paling sedikit setengah pen!h )sekitar '000 psig*. . Men!t!p silinder <0. Mengecek s!plai pipa sentral= Mengecek ah7a selang terh! !ng dan peng!k!r pipa ter aca sekitar 50 psig. Sistem Tekanan Rendah <4. Mengecek stat!s a7al system tekanan rendah a. Men!t!p kat!p k"ntr"l aliran dan mematikan 4ap"ri5ers. . Mengecek isi dan mengetatkan t!t!p pengisian 4ap"ri5ers. <5. Mengecek ke "c"ran sistem tekanan rendah mesin. a. Memastikan ah7a saklar !tama mesin dan kat!p k"ntr"l aliran tert!t!p. . Menyam !ngkan !l penghisap ke c"mm"n )6resh* gas "!tlet. c. Meremas !l er!lang-!lang hingga k"laps pen!h.

d. Memastikan !l tetap k"laps pen!h !nt!k paling sedikit '0 detik. e. Mem !ka se !ah 4ap"ri5er pada sat! 7akt! dan meng!langi langkah c dan d. 6. Mem !ka !l penghisap$ dan mengh! !ngkan kem ali selang 6resh gas. <6. Mem !ka saklar !tama mesin dan alat elektrik penting lainnya. <3. Mengetes 6l"7meter a. Menyes!aikan aliran sem!a gas sampai atas maksim!m$ Mengecek !nt!k

kelancaran eker#anya 6l"at dan ta !ng aliran yang aik. . Menc" a mem !at camp!ran O./>.O yang hip"ksik dan memastikan per! ahan yang ses!ai pada aliran dan/ata! alarm. Scavenging System <?. Menyes!aikan dan Mengecek sca4enging system a. Memastikan k"neksi yang ses!ai antara sca4enging system dan kat!p A2@ )p"p"66* dan kat!p relie6# 4entilat"r . Menyes!aikan 4ak!m gas !ang )#ika m!ngkin*. c. Mem !ka pen!h kat!p A2@ dan men!t!p /-piece. d. Dengan aliran O minim!m$ mem iarkan kant"ng reser4"ir sca4enger !nt!k k"laps pen!h dan memastikan ah7a peng!k!r tekanan a s"r er ada di angka n"l. e. Dengan O. 6l!sh diakti6kan$ mem iarkan kant"ng reser4"ir sca4enger !nt!k mengem ang pen!h$ dan kem!dian memastikan ah7a peng!k!r tekanan a s"r er ada di angka A '0 cm +.O. Sistem Pernafasan <(. Mengkali rasi m"nit"r O. a. Memastikan m"nit"r mem aca .'B pada !dara r!angan. . Memastikan alarm O. rendah er6!ngsi. c. Menginstal !lang sens"r di sirk!it dan menginstal sens"r di sirk!it dan mem ilas sistem perna6asan dengan O.. d. Memastikan ah7a m"nit"r sekarang mem aca C (0B. '0. Mengecek stat!s a7al sistem perna6asan. a. Mengeset saklar select"r ke %ag m"de. . Mengecek ah7a sirk!it perna6asan intak$ tidak r!sak$ tidak ters!m at. !ndamaged$ dan !n" str!cted. c. Memastikan ah7a a s"r entDO. c!k!p. d. Memasang alat tam ahan sirk!it perna6asan )cth$ h!midi6ier$ kat!p 2,,2*. ''. Mengecek ke "c"ran sistem perna6asan. a. Mengeset sel!r!h aliran gas ke n"l )ata! minim!m*. . Men!t!p kat!p A2@ )p"p-"66* dan men!t!p /-piece. c. Mem eri tekanan sistem perna6asan hingga sekitar 00 cm +.O dengan O. 6l!sh.

d. Memastikan tekanan tetap ter#aga paling sedikit '0 detik. e. Mem !ka kat!p A2@ )p"p-"66* dan memastikan tekanannya t!r!n. Sistem Ventilasi Manual dan Automatis '.. Mengetes sistem 4entilasi dan kat!p sat! arah. a. Meletakkan kant"ng perna6asan ked!a pada /-piece. . Mengeset parameter 4entilat"r yang ses!ai !nt!k pasien erik!tnya. c. Meng! ah saklar ke m"de 4entilasi a!t"matis )4entilat"r*. d. Menghid!pkan 4entilat"r dan mengisi ell"7s dan reathing ag dengan O. 6l!sh. e. Mengeset aliran O. ke minim!m$ aliran gas lain ke n"l. 6. Memastikan ah7a selama inspirasi ell"7s mem erikan tidal 4"l!me yang c!k!p dan selama expirasi ell"7s terisi pen!h. g. Mengeset aliran gas segar ke sekitar 5 @ minE'. h. Memastikan ah7a 4entilat"r ell"7s dan sim!lated l!ngs terisi dan k"s"ng dengan semestinya tanpa tekanan tetap pada akhir ekspirasi. i. Mengecek fungsi katup satu arah yang sesuai. #. Menc" a ases"ri sirk!it perna6asan !nt!k memastikan 6!ngsinya. k. Mematikan 4entilat"r dan pindah ke m"de 4entilasi man!al ) ag/A2@* . l. Melak!kan 4entilasi man!al dan memastikan kem ang kempisnya par! arti6icial dan merasakan resistansi dan k"mplians dari sistem. m. Melepas reathing ag ked!a dari /-piece. Monitor '0. Mengecek$ mengkali rasi$ dan/ata! mengeset atas alarm pada sem!a m"nit"r; capn"graph$ p!lse "ximeter$ O. analy5er$ respirat"ry-4"l!me m"nit"r )spir"meter*$ m"nit"r tekanan dengan alarm tekanan rendah dan tinggi pada #alan na6as. Posisi Final '4. Mengecek stat!s 6inal dari mesin a. &ap"ri5ers "66 . 9at!p A2@ ter !ka c. Saklar Select"r pada %ag m"de d. Sel!r!h 6l"7meter diset ke n"l )ata! minim!m* e. Alat penghisap !nt!k pasien memadai

6. Sistem perna6asan siap dig!nakan