You are on page 1of 1

MODELO DE DECLARAO INDIVIDUAL

(DEVE SER PREENCHIDA DE PRPRIO PUNHO PELO DECLARANTE, UTILIZANDO


SOMENTE OS ITENS NECESSRIOS PARA SUA COMPROVAO)

Eu,____________________________________________________________________
Portador do CPF n_________,residente e domiciliado na Rua___________________
__________________

n_____Bairro___________________________,

Cidade/Estado____________________Declaro para os devidos fins e a quem possa


interessar

que

tenho

profisso

de

_____________________________________________________________________,
(

) Porm atualmente estou desempregado e no tenho nenhuma fonte de renda.

) E tenho uma renda Mdia de R$_______________________ por ms.

Outras________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Por ser expresso da verdade, sob pena de responsabilidade
conforme o Art. 299 do CP, dato e assino a presente.
Londrina, _____de______________de_______
____________________________
Assinatura do declarante
TESTEMUNHA
Nome
RG
CPF
Telefone
(
___________________
Assinatura

TESTEMUNHA
Nome
RG
CPF
) Telefone
(
___________________
Assinatura