Formulir Permohonan Beasiswa

- Isi dengan huruf cetak

Catatan :

- Lingkari pada jawaban pilihan.

- Formulir ini dapat diperbanyak.

Foto 3X4
Perguruan Tinggi

: ________________________________________

Fakultas

: ________________________________________

Program Studi

: ________________________________________

NIM

: ________________________________________

Angkatan

: ________________________________________

A. Data Mahasiswa
1. Nama Lengkap

: _______________________________________________________

2. Tempat/Tgl Lahir

: ________________________________________

3. No. KTP

: ________________________________________

4. Jenis Kelamin

: L/P

5. Status

: Single / Bertunangan / Menikah

6. Agama

: _______________________

7. E-mail

: ________________________________________

8. HandPhone

: ________________________________________

Alamat Tetap

Alamat Sekarang

_______________________________________________

_________________________________________________

_______________________________________________

_________________________________________________

Telp Rumah

: (

) __________________

Telp Rumah

) ________________

B. Susunan Keluarga
Keluarga

Nama

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Jurusan

Tahun Lulus

Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
C. Data Pendidikan Formal
1. SMU / SMK / STM
Nama Sekolah

Kota

Nilai

2. Perguruan Tinggi
Tahun diterima

_______________________
:

Indeks Prestasi Kumulatif

____________
:

3. Kemampuan Bahasa Asing

Tingkat Kemampuan ( 0 = Kurang Sekali, 10 = Baik Sekali )
Bahasa

Tertulis

Lisan

D. Data Pendidikan Non-Formal

Nama Kursus / Training

Tempat

Bulan Thn. s/d Bulan Thn.

Sertifikat

E. Data Organisasi ( di Perguruan Tinggi maupun di luar Peguruan Tinggi )

Nama Organisasi

Jabatan

Masa Jabatan

Keterangan

F. Data Prestasi / Penghargaan ( di Perguruan Tinggi maupun di luar Peguruan Tinggi )

Jenis

Tingkat

Waktu

H. Minat and Konsep Pribadi

1.

Sebutkan 2 kelebihan Saudara

__________________________________________________
__________________________________________________

2.

Sebutkan 2 hal yang perlu dikembangkan :

dari Saudara

__________________________________________________
__________________________________________________

3.

Tipe orang yang Saudara senangi?

__________________________________________________________
__________________________________________________________

4.

Tipe orang yang Saudara tidak senangi?

__________________________________________________________
__________________________________________________________

5.

Apakah cita-cita hidup Saudara?

__________________________________________________________
__________________________________________________________

6.

Apakah hobby / kegemaran Saudara?

__________________________________________________________
__________________________________________________________

I. Lampiran-lampiran
Bersama formulir ini lampirkan fotocopy :
a. Fotokopi Kartu Mahasiswa dan KTP yang masih berlaku
b. Fotokopi Sertikat / piagam / bukti prestasi.
c. Sertifikat kepengurusan dan kepanitiaan organisasi, jika tidak ada dapat diganti dengan
Surat Keterangan yang dibuat oleh pimpinan organisasi
d. Fotokopi Keterangan hasil Studi (IPK dan SKS yang telah ditempuh), dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi.)
e. Surat Pernyataan Program Beasiswa Triputra Group

Semua Data / Keterangan / Lampiran tersebut saya buat dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan

. , . 20
Pemohon,

Mengetahui,

( Nama terang dan tanda tangan )

(Nama terang, cap dan tanda tangan)

SURAT PERNYATAAN
PROGRAM BEASISWA TRIPUTRA GROUP
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Lengkap

: ..................................................................................................... ( L / P *)

No. KTP

: .....................................................................................................

Tempat & Tgl. Lahir

: .....................................................................................................

Alamat

: .....................................................................................................
.....................................................................................................

Fakultas / Program Studi

: .....................................................................................................

Angkatan

: .....................................................................................................

Bersama ini menyatakan, bahwa

Saya tidak akan menerima dan atau tidak sedang menerima beasiswa dari instansi manapun.
Saya benar-benar tidak dan tidak akan terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narkoba atau
obat-obatan terlarang dan minuman keras lainnya baik sebagai pengguna, pengedar, maupun
memproduksi.
Saya benar-benar tidak dan tidak akan terlibat dalam segala kegiatan tindak pidana.
Saya akan mengikuti setiap aturan sesuai dengan Pedoman Triputra Group Scholarship
Program.

Jika di kemudian hari terindikasi melakukan pelanggaran dari setiap hal diatas atau terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku
serta siap menerima sanksi apapun.
Demikianlah surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai dan diketahui oleh
orang tua / wali, sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.
............., .
Mengetahui
Orang Tua / Wali / Keluarga*

Pembuat Pernyataan
Mahasiswa yang bersangkutan

Materai 6000

( ..)

( ..)

*) Coret yang tidak perlu

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dan ditandatangani oleh yang bersangkutan.