Reporte Nutricional Perú

ISSN 1726-4634
Revista peRuana De meDiCina eXpeRimental Y saluD pbliCa
VOLUMEN 29 NmeRo 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2012
70
Aos
LIMA, PER
El maz, alimento sagrado de los incas, que se mantiene vigente con muchas variedades y formas de consumo en el Per actual. Lic. Daniel Crdenas Rojas Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

Volumen 29 Nmero 3 Julio - Septiembre 2012
Editor General Csar Cabezas Snchez
Instituto Nacional de Salud
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Director Zuo Burstein Alva
Instituto de Investigacin Nutricional
Editor Invitado Claudio F. Lanata
Editor Cientfico Charles Huaman Saldaa

Editor Adjunto Pedro Cabrera Julca
Comit Editor
Alonso Soto Tarazona Walter H. Curioso
Hospital Nacional Hiplito Unanue Universidad Peruana Cayetano Heredia
Claudio F. Lanata
Instituto de Investigacin Nutricional
Percy Mayta-Tristn
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
Javier Vargas Herrera J. Jaime Miranda
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad Peruana Cayetano Heredia
Fabin Fiestas Saldarriaga

Edward Mezones Holgun

Csar Gutirrez Villafuerte Vctor Surez Moreno

Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Alfredo Guilln Oneeglio
Universidad Nacional Federico Villarreal
Oswaldo Salaverry Garca Lely Solari Zerpa

Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Consejo Consultivo
Jorge Alarcn Villaverde Werner Apt Baruch
Universidad de Chile Santiago, Chile Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per
Eduardo Gotuzzo Herencia Humberto Guerra Allison Roger Guerra-Garca
Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per. Academia Nacional de Ciencias Lima, Per.
Paulo Marchiori Buss,
Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz), Ro de Janeiro, Brasil.
Wilmer Marquio Quezada David A. Moore
Organizacin Panamericana de la Salud Managua, Nicaragua Imperial College of London London, England
Javier Arias-Stella
Academia Nacional de Medicina Lima, Per
Federico Augustovski Alessandro Bartoloni

Universita di Firenze Firenze, Italia
Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina
Heinner Guio Chunga

Instituto Nacional de Salud Lima, Per
Sergio Muoz Navarro Csar Nquira Velarde Oscar Pamo Reyna
Pan American Health Organization Washington DC, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per.
Luis Haro Garca
Universidad Nacional Autnoma de Mxico Mxico DF, Mxico
William Checkley
Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA
Daniel Haro Haro
Academia Peruana de Ciruga Lima, Per.
Heriberto Fernndez
Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile
Jan Helge Solbakk
University of Oslo, University of Bergen Noruega
Bertha Pareja Pareja
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per.
Carlos Franco-Paredes
Emory University Atlanta, Georgia, USA
Gilberto Henostroza Haro Adrin V. Hernndez

Cleveland Clinic Ohio, USA.
Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per.
Sergio Recuenco Cabrera
Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA
Hctor H. Garca
Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas Lima, Per
Alfonso J. Rodrguez-Morales
Universidad Tecnolgica de Pereira Pereira, Colombia
Patricia J. Garca
Jay Kaufmann
Mcgill University Montreal, Quebec, Canada
Trenton K. Ruebush
U.S. Agency for International Development, Washington DC, USA.
Uriel Garca Cceres Robert H. Gilman Roger Glass
Academia Nacional de Medicina Lima, Per Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA. National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA.
Michael Knipper
Justus Liebig University Giessen Giessen, Germany
Enrique Schisterman Sonya Shin
National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. Harvard University Boston, Massachusetts, USA.
V. Alberto Laguna-Torres Audrey Lenhart
United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Per Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, EE.UU.
Anbal Velsquez Valdivia
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per.
Gustavo Gonzles Rengifo
Alejandro Llanos-Cuentas Yury V. Lartsev
Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per. Universidad Estatal Mdica de Samara, Samara, Rusia.
Armando Yarlequ Chocas
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per
Coordinacin Administrativa Javier Vargas Herrera

Distribucin Jessica Loyola Roman

Asistente Editorial Bertha Huarez Sosa
Correccin de Estilo Daniel Crdenas Rojas

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el rgano oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico social, especialmente los aportes prcticos con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin, adems, propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfica en salud. La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, originales breves, reportes de caso, galeras fotogrficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma annima sobre la calidad y validez de sus resultados, el nmero de revisores depende del tipo de artculo, solo se publican aquellos artculos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisin demora en la mayora de los casos entre dos a cuatro meses segn la celeridad de los revisores y autores. La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artculos publicados. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicacin, difusin o distribucin de la informacin presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica est indizada o resumida en: Academic Search Complete: AGORA: DOAJ: EMBASE: HINARI: IMBIOMED: LATINDEX : LILACS: LIPECS: MedicLatina: MEDLINE: OARE: RedALyC: REPIDISCA: SISBIB-UNMSM: SciELO Per: SciELO Salud Pblica: SCOPUS: Grupo EBSCO Access to Global Online Research in Agriculture Directory of Open Access Journal Excerpta Medica Database / Elsevier B.V. Health Internet Network Access to Research Initiative ndice Mexicano de Revistas Biomdicas Latinoamericanas IndexCopernicus: Index Copernicus International. Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas en Amrica Latina, El Caribe, Espaa y Portugal. Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud Literatura Peruana en Ciencias de la Salud Grupo EBSCO Index Medicus / U.S. National Library of Medicine Online Access to Research in the Environment Red de revistas Cientficas de Amrica Latina y El Caribe, Espaa y Portugal Red Panamericana de Informacin en Salud Ambiental Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Scientific Electronic Library Online Scientific Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil. Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles.
Se distribuye gratuitamente y por canje, adems, est disponible a texto completo en: http://www.ins.gob.pe/rpmesp Copyright 2012 INS-PER Depsito Legal 2000-2856 ISSN Versin impresa: ISSN Versin electrnica: 1726-4634 1726-4642
Traduccin: HUSNI Traducciones e Interpreataciones S.A.C. Apoyo secretarial: Olga Otrola Luna Diseo y diagramacin: Segundo E. Moreno Pacheco Tiraje: 3000 ejemplares Impreso en Punto y Grafa SAC Septiembre 2012
Investigar para proteger la salud

Direccin: Instituto Nacional de Salud Cpac Yupanqui 1400. Lima 11, Per. Telfono: (511) 617-6200 anexo 2122 Correo electrnico: rpmesp@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):297-98.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 29 NMERO 3 JULIO SEPTIEMBRE 2012
VOLUME 29 NUMBER 3 JULY SEPTEMBER 2012
Editorial / Editorial El problema del sobrepeso y la obesidad en el Per: la urgencia de una poltica de Salud Pblica para controlarla. Overweight and obesity in Peru: urgent need to have a public health policy for their control. Claudio F. Lanata.......................................................................................................................................................299 Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica: Generando una cultura de publicacin en el Per. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica: generating a publication culture in Peru. Csar Cabezas..........................................................................................................................................................301
Artculos de investigacin / Research papers Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del exceso de peso en la poblacin peruana (2009-2010). Overweight and obesity: prevalence and determining social factors of overweight in the peruvian population (2009-2010).
Doris lvarez-Dongo, Jos Snchez-Abanto, Guillermo Gmez-Guizado, Carolina Tarqui-Mamani. ............................................. 303
Consumo de suplementos con multimicronutrientes Chispitas y anemia en nios de 6 a 35 meses: estudio transversal en el contexto de una intervencin poblacional en Apurmac, Per. Consumption of Chispitas multimicronutrient supplements and anemia in 6 35-month-old children: crosscut study in the context of a populational health intervention in Apurimac, Peru. Lucio Huamn-Espino, Juan Pablo Aparco, Eloisa Nuez-Robles, Elena Gonzles, Jenny Pillaca, Percy Mayta-Tristn...........314 Variacin del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa PANTBC. Variation of the nutritional status during tuberculosis treatment of PANTBCs beneficiaries. Juan Pablo Aparco, Lucio Huamn-Espino, Eddy R. Segura. ...........................................................................................324 Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per, 2011. Hemoglobin levels in pregnant women seen in health care centers of the peruvian Ministry of Health, 2011
Oscar Munares-Garca, Guillermo Gmez-Guizado, Juan Barboza-Del Carpio, Jos Snchez-Abanto........................................ 329
Precisin de la taquipnea y las retracciones subcostales como signos clnicos para diagnstico de neumona adquirida en la comunidad en nios: revisin sistemtica y metaanlisis. Identification of tachypnea and subcostal retractions as clinical signs for the diagnosis of communityacquired pneumonia among children: systematic review and meta-analysis
Juan Pablo Domecq, Gabriela Prutsky, Mara de los ngeles Lazo, Carlos Salazar, Vctor Montori, Yolanda Prevost, Luis Huicho, Patricia Erwin, Germn Mlaga. ......................................................................................................................................... 337
Sobrepeso y obesidad en indgenas nahuas de Ixtaczoquitln, Veracruz, Mxico. Overweight and obesity in indigenous nahuas from Ixtaczoquitln, Veracruz, Mexico.
Emma V. Herrera-Huerta, Eliud A. Garca-Montalvo, Enrique Mndez-Bolaina, Jos G. Lpez-Lpez, Olga L. Valenzuela........345
Uso de recursos y costos asociados a las fracturas en mujeres espaolas. Use of resources and costs associated to fractures in spanish women. Antoni Sicras-Mainar, Ruth Navarro-Artieda, Jordi Ibez-Nolla........................................................................................350
Simposio: nutricin / nutrition Consecuencias de la obesidad en el nio y el adolescente: un problema que requiere atencin. Consequences of obesity in children and teenagers: a problem that requires attention. Reyna Liria................................................................................................................................................................357 Determinantes del sobrepeso y la obesidad en nios en edad escolar en Per. Determining factors of overweight and obesity in children at school age in Peru. Monica L. Mispireta....................................................................................................................................................361 Transiciones en contexto: Hallazgos vinculados a migracin rural-urbana y enfermedades no transmisibles en Per. Transitions in context: Findings related to rural-to-urban migration and chronic non-communicable diseases in Peru. J. Jaime Miranda, Jonathan C. K. Wells, Liam Smeeth....................................................................................................366
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Cmo alimentar a los nios? La prctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia. How to feed children? Healthy eating behaviors starting at childhood. Maureen M. Black, Hilary M. Creed-Kanashiro. ..............................................................................................................373 Factores alimentarios y dietticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevencin antes de los dos aos de vida. Food and diet factors associated to child obesity: recommendations for preventing it in children under two years of age. Jos M. Saavedra, Anne M. Dattilo...............................................................................................................................379
Reporte de caso / Case report Vasculitis secundaria a infeccin por Fasciola heptica. Secondary vasculitis to infection by Fasciola hepatica.
Germn Mlaga, Rubn Taco-Palma, Jaime Cceres-Pizarro, Mara de los Angeles Lazo, Ana Castaneda-Guarderas, Ray Ticse. ...386
Sndrome pulmonar por Hantavirus (Virus Ro Mamor) en la Amazona Peruana. Hantavirus pulmonary syndrome (Rio Mamore Virus) in the peruvian amazon region.
Martn Casapa, Enrique Mamani, Mara P. Garca, Mara L. Miraval, Pedro Valencia, Alberto H. Quino, Carlos lvarez, Luis F. Donaires................................................................................................................................................................390
Seccin especial / Special section Uso potencial de componentes del veneno de serpiente en el tratamiento del cncer. Potential use of snake venom components in cancer treatment. Evolucin de la desnutricin crnica en menores de cinco aos en el Per. Evolution of chronic malnutrition in children under five in Peru.
Dan Vivas, Roso Inga, Armando Yarlequ. ..................................................................................................................................... 396
Jos Snchez-Abanto. ..................................................................................................................................................................... 402
Galera fotogrfica / Picture gallery Alimentos nativos: plantas peruanas. Native food: peruvian plants.
Oswaldo Salaverry. .......................................................................................................................................................................... 406
Historia de la salud pblica / History of public health La comida en el antiguo Per: haku mikumusum ( vamos a comer!) Food in ancient Peru: haku mikumusum (lets go to eat!).
Oswaldo Salaverry. .......................................................................................................................................................................... 409
Cartas al editor / Letters to editor Hantavirosis: algunas consideraciones de esta nueva infeccin en el Per. Hantavirus infection: some considerations of this new infection in Peru. Agresiones contra el trabajador de salud en Tacna, Per. Assaults against health workers in Tacna, Peru.
Erik J. Jhonston, W. Casanova, Hugo Rodriguez-Ferrucci. ............................................................................................................. 414
Flix Ancalli-Calizaya, Giuliana Cohaila, Julio Maquera-Afaray...................................................................................................... 415
Prioridades nacionales de investigacin en salud como categoras, en el Congreso Cientfico de Estudiantes de Medicina 2012. National health investigation priorities as categories in the 2012 scientific congress of medicine students.
Rodrigo M. Carrillo-Larco, Silvia M. Montfar-Crespo, Berenice Mayta.......................................................................................... 416
Instrucciones para la presentacin de artculos / Instructions for manuscripts presentation................................ 418
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Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EL PROBLEMA DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN EL PER: LA URGENCIA DE UNA POLTICA DE SALUD PBLICA PARA CONTROLARLA OVERWEIGHT AND OBESITY IN PERU: URGENT NEED TO HAVE A PUBLIC HEALTH POLICY FOR THEIR CONTROL
Claudio F. Lanata1,2,a
Por muchos aos la prioridad nutricional del pas ha sido la lucha contra la desnutricin infantil. En un inicio se centr en la lucha contra la desnutricin aguda, manifestada por un bajo peso para la talla del nio o, en sus niveles ms extremos, por los cuadros clnicos conocidos como el marasmo o el kwashiorkor. Gracias a los programas nutricionales y al desarrollo socioeconmico del pas, la prevalencia de nios con bajo peso para su talla es menor al 1% y los cuadros clnicos severos casi no se ven. Lo que persiste son nios con baja talla para su edad, mal llamados desnutridos crnicos pues representan, mas bien, un retardo en la velocidad de crecimiento producto de una mala calidad de su alimentacin en los primeros dos aos de vida. Se ha determinado que la baja talla est asociada con una baja ingesta de protena de origen animal, de calcio (a travs de leche o productos lcteos) y de zinc que tenga una alta biodisponibilidad (como a travs de carnes o productos marinos). En forma paralela, tambin asociada con la mejora econmica del pas y a los cambios socioculturales ocurridos, el problema del sobrepeso y la obesidad se ha incrementado en forma exponencial, tanto en adultos como en nios, principalmente en zonas urbanas pero tambin rurales, constituyndose en un problema de salud pblica que no ha sido adecuadamente reconocido y enfrentado. La ayuda alimentaria que el Estado vena proporcionando a la poblacin para evitar la desnutricin, a travs de los comedores populares, que consiste generalmente en la distribucin de harina blanca, arroz, aceites (no de oliva), fideos o similares, parecera no tener un efecto en la desnutricin y ms bien favorecer la presencia de obesidad y sobrepeso. Estos programas deberan redisearse para repartir frutas y verduras (lo cual ayudara a incrementar la produccin y el consumo de estos productos), unido a programas de promocin del ejercicio fsico. El Programa del Vaso de Leche debera distribuir nicamente leche, idealmente fortificada con hierro, calcio y zinc, para lograr la ingesta recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (de 160 kg de leche o productos lcteos per cpita al ao, que equivale a medio litro de leche al da), eliminando la distribucin de otro tipo de alimentos, como lo recomendara al Ministerio de Salud (MINSA) una comisin multisectorial en el gobierno anterior (1,2). El proyecto de ley Promocin de la Alimentacin Saludable para Nios, Nias y Adolescentes que se viene discutiendo en el Congreso para una alimentacin saludable (3) debe incorporar las recomendaciones dadas en la seccin simposio de este nmero de la revista y lograr as una mayor efectividad. Entre tanto, el MINSA debera establecer un programa para la prevencin y control del sobrepeso y obesidad, y de las enfermedades crnicas no trasmisibles, implementando un sistema regular que evale un conjunto de indicadores; establecindose metas que sirvan para evaluar la efectividad de programas que se logren implementar. Esta es una agenda urgente, la cual debe ejecutarse sin que se deje de lado el seguir luchando contra las enfermedades infecciosas y otras enfermedades tpicas de la transicin epidemiolgica en que el pas se encuentra. Este nmero de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica ha sido dedicado al tema de nutricin, particularmente al sobrepeso y obesidad y su contribucin a las enfermedades crnicas no trasmisibles. En el simposio de este nmero, la nutricionista Reyna Liria (4) nos presenta el problema a nivel nacional, y las tendencias que hacen que el Per se site como uno de los pases en donde dicho problema se ha incrementado rpidamente en la ltima dcada, en comparacin con otros pases de la regin. La Dra. Mnica Mispireta (5) hace hincapi en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares y cmo este se asocia tanto a un incremento
1 2 a
Instituto de Investigacin Nutricional. Lima, Per. Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales, NAMRU 6. Lima, Per. Editor invitado, mdico infectlogo maestro en Salud Pblica Recibido: 20-07-12 Aprobado: 29-08-12 Citar como: Lanata CF. El problema del sobrepeso y la obesidad en el Per: la urgencia de una poltica de salud pblica para controlarla. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):299-300.
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Lanata CF
de la ingesta como a la falta de actividad fsica, tema que requiere de un abordaje en las escuelas y en las familias. El Dr. Jaime Miranda (6) demuestra cmo la poblacin migrante en el Per es ms vulnerable de sufrir estas enfermedades, incluyendo las enfermedades crnicas no transmisibles, presentando uno de los pocos estudios realizados en el rea andina sobre este tema. El Dr. Jos Saavedra (7) nos hace una excelente revisin de los ltimos estudios sobre los determinantes del sobrepeso y obesidad, demostrando claramente cmo este se inicia desde la gestacin y, particularmente, en los hbitos alimenticios introducidos por las familias, en los primeros dos aos de vida de los nios: la ingesta de alimentos y bebidas azucaradas y la poca ingesta de frutas y verduras son determinantes de los patrones alimenticios que ms tarde se asocian con sobrepeso y obesidad. Finalmente, la nutricionista Hilary Creed y la Dra. Maureen Black (8) nos presentan un resumen de cmo una madre debe alimentar a su nio en los primeros dos aos de vida, respondiendo a las seales y avisos que el nio da, para evitar introducir actitudes y patrones de alimentacin equivocados, y as no llegar al problema del sobrepeso, la obesidad, o la desnutricin infantil. El manejo adecuado de la alimentacin temprana de los nios, particularmente entre los 6 y 24 meses de vida, separando lo que es alimentar de lo que es calmar a un nio para que duerma o deje de llorar; el buscar que el nio participe activamente del acto de comer, y otras claras recomendaciones que se dan en este artculo a las madres, son muy importantes para evitar los problemas nutricionales. Esto, unido a la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida y su continuacin hasta el segundo ao de vida, permite evitar tanto la desnutricin infantil como el sobrepeso y la obesidad. La disminucin o eliminacin de la ingesta de bebidas y alimentos azucarados, as como establecer tempranamente
el hbito de la ingesta adecuada de frutas y verduras; la ingesta de lcteos durante toda la niez y la adolescencia (alcanzando una ingesta promedio mayor a 500 mL de leche o productos lcteos al da), as como la ingesta diaria de una fuente de protenas de origen animal (pescados o carnes), deberan constituir los pilares de una alimentacin saludable que evite tanto la talla baja y desnutricin infantil como el sobrepeso y la obesidad. El remplazo de la ingesta de harinas blancas con aquellas de alto contenido de fibra, que retarden su absorcin (bajando el ndice glicmico de la dieta); el incremento de antioxidantes como el aceite de oliva y una ingesta diaria y moderada de vino en la adultez, elementos fundamentales de la llamada dieta mediterrnea, junto con frutas, verduras y protenas de origen animal, permitiran a los peruanos una vida saludable con bajo riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles. Se ha tratado de incriminar a la comida chatarra como un determinante del sobrepeso y obesidad en el Per, lo cual no se ha visto en estudios nutricionales que han evaluado la ingesta en varios grupos poblaciones en nuestro medio; por tanto, el obeso en nuestro pas come el mismo tipo de alimentos que el no obeso, solo que come ms, con raciones ms grandes (9). La promocin del ejercicio fsico y evitar el sedentarismo en la zona urbana debe ser otro elemento muy importante que debera promocionarse tanto en las escuelas, municipalidades, como por los padres de familia en el hogar.
Conflictos de inters: el autor declara no tener ningn conflicto de inters. Las opiniones expresadas en este artculo son opiniones propias del autor y no representan necesariamente la poltica o posicin oficial del Departamento de Marina, del Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados Unidos de Norteamrica. El autor trabaja parcialmente como contratado por el Ministerio de Defensa de los Estados Unidos y este artculo ha sido preparado como parte de sus funciones oficiales. Debido a esto, el presente no est protegido por leyes de derechos de autor, ya que constituye contribucin del gobierno de los Estados Unidos.
Referencias Bibliogrficas
1. Resolucin Ministerial 139-2007PCM (10 de mayo de 2007). 2. Resolucin Ministerial 404-2007PCM (12 de diciembre de 2007). 3. Per, Presidencia del Consejo de Ministros (PCM). Informe Final del Grupo de Trabajo Multisectorial encargado de proponer mecanismos para coordinar, evaluar y priorizar polticas y medidas sectoriales relacionadas con el programa del vaso de leche. Lima: PCM; 2008. 4. Per. Congreso de la Repblica. Dictamen en minora recado en los proyectos de ley 774/2011-CR, 775/2011-CR, y 1038/2011-CR con un texto sustitutorio mediante el cual se propone la Ley de Promocin de la Alimentacin Saludable para Nios, Nias y Adolescentes. Lima: Congreso de la Repblica; 2012. 5. Liria R. Consecuencias de la obesidad en el nio y el adolescente: un problema que requiere atencin. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):357-60. 6. Mispireta ML. Determinantes del sobrepeso y la obesidad en nios en edad escolar en Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):361-5. 7. Miranda JJ, Wells JCK, Smeeth L. Transiciones en contexto: Hallazgos vinculados a la migracin rural-urbana en enfermedades no transmisibles en Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):366-72. 8. Saavedra JM, Dattilo AM. Factores alimentarios y dietticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevencin antes de los dos aos de vida. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):379-85. 9. Black MM, Creed-Kanashiro HM. Cmo alimentar a los nios? La prctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):373-8. 10. Liria MR, Mispireta ML, Lanata CF, Creed-Kanashiro HM. Perfil Nutricional en escolares de Lima y Callao. Lima: Instituto de Investigacion Nutricional, 2008.
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Editorial
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA: GENERANDO UNA CULTURA DE PUBLICACIN EN EL PER REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA: GENERATING A PUBLICATION CULTURE IN PERU
Csar Cabezas1,a
Para enfrentar los retos en salud y viabilizar la transformacin hacia un sistema de salud con equidad y eficiencia, es necesario generar una cultura de investigacin responsable y tica, priorizada en temas de inters nacional (1), junto a ello fomentar y continuar la publicacin de estas investigaciones, lo que permitir que los tomadores de decisiones cuenten con informacin oportuna y de calidad. En el Per, durante el periodo 2000-2009, si bien se ha mostrado un incremento de publicaciones cientficas (2), nuestra produccin cientfica para el ao 2009 es menor que la de pases que tienen una mayor asignacin de recursos del PBI para investigacin y desarrollo, como Argentina (6197 publicaciones); Brasil (26 482 publicaciones); Chile (3646 publicaciones), y Mxico (8262 publicaciones) (3). Sin embargo, no todo est relacionado solamente con el financiamiento, sino tambin al cmo nos organizamos y desarrollamos investigacin y difundimos resultados, en este contexto y sin dejar de transigir por ms recursos, y en ese tenemos tmidamente an dos revistas en el pas que se encuentran en sistemas cientficos de difusin mundial, siendo la nuestra, la nica editada por una institucin pblica. En general, la produccin cientfica peruana es todava escasa, con un alto porcentaje de colaboracin extranjera (2), que aos anteriores se realizaban en atencin de problemas de salud no necesariamente de inters nacional. Adems, la investigacin en salud se centralizaba en pocos sectores, con una casi nula participacin de instituciones del interior del pas. Pero esto no se deba necesariamente a la poca inversin en investigacin, o a que no se disponan de centros o institutos de investigacin, sino a la ausencia de una cultura de publicacin. La cultura de publicacin consiste en: identificar un problema, estudiarlo y hacer de conocimiento pblico la nueva informacin a travs de su publicacin, lo que permitir su posterior aplicacin. En el contexto peruano, muchas instituciones se quedan en el estudio del problema e intentos de solucin, sin comunicar dichas experiencias que podran ser exitosas al aplicarlas a otras realidades. Entonces, la falta de publicacin afectaba negativamente la toma de decisiones en salud, dado que los gestores o quienes determinaban las polticas en salud, no disponan de suficiente informacin para sustentar las medidas a adoptar, empleando experiencias limitadas, de contextos no extrapolables al Per o sin un adecuado anlisis. Estas medidas no sustentadas significaran un gasto inadecuado de los recursos del Estado. Ante ello, la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (RPMESP) ha implementado diversas estrategias para brindar a la comunidad en general, informacin cientficamente vlida para una mejor toma de decisiones, participando de forma activa en la generacin de una cultura de publicacin responsable, llenando un vaco al facilitar el acercamiento de la comunidad cientfica-acadmica con los profesionales de la salud y los decisores polticos; brindando informacin oportuna, prctica, gratuita y de calidad, de publicaciones cientficas de primer nivel generadas en el pas y la regin, para un mejor quehacer en salud y para la toma de decisiones en polticas de salud en beneficio de la poblacin.
1 a
Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Editor general de la RPMESP, mdico infectlogo-tropicalista Recibido: 02-08-12 Aprobado: 08-08-12 Citar como: Cabezas C. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica: Generando una cultura de publicacin en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):301-2.
301
Cabezas C
Para efectivizar la difusin y uso de estas publicaciones entre los profesionales de la salud y los decisores polticos, la RPMESP ha implementado estrategias de innovacin y optimizacin, como: a) acceso libre y a texto completo a la informacin va Internet; a travs de diversos sistemas de bsqueda comunes (Google) o especializados (MEDLINE, SCOPUS, EMBASE); b) distribucin gratuita de la revista impresa entre investigadores, docentes universitarios, polticos, decisores en salud, etc.; c) convocatoria a especialistas nacionales y extranjeros quienes brindan enfoques alternativos para enfrentar nuestros problemas de salud pblica; d) publicacin de trabajos sobre temas de relevancia nacional en salud, ejemplo de ello son los nmeros dedicados al desarrollo de recursos humanos, acceso universal a la salud, violencia y adicciones, nutricin, etc.; e) implementacin de un sistema informtico de procesos editoriales on-line; f) alertas informativas a travs de suscripciones gratuitas en nuestra pgina web; y g) interaccin con la poblacin a travs de redes sociales. Todo ello se complementa con nuestras actividades docentes dirigidas a investigadores, profesionales y alumnos de ciencias de la salud, a travs de capacitaciones descentralizadas en temas de importancia para la investigacin, motivndolos a que realicen investigaciones en sus regiones para atender sus prioridades sanitarias y que terminen en publicaciones. El impacto de la RPMESP se ve reflejado en tres niveles: 1) en nuestros procesos, al cumplir con
certificaciones internacionales en publicacin cientfica de alto nivel, ingresando a importantes bases de datos a nivel mundial; 2) brindando aportes para una mejor gestin de la salud, priorizando temas de inters nacional como: enfermedades transmisibles, evaluacin econmica de vacunas, en medicamentos, aseguramiento universal, etc; y 3) en la produccin cientfica nacional, al incrementar en 20% la visualizacin de la actividad cientfica peruana a la produccin mundial, sirviendo de base para la construccin de otras investigaciones. Para lograr lo alcanzado, adems de superar problemas de financiamiento, hemos necesitado de recursos humanos de manera permanente y comprometidos con las estrategias implementadas; en consecuencia de estos cambios, y con mucho esfuerzo y dedicacin, la RPMESP ha contribuido a generar una cultura de investigacin tica, responsable y comprometida con el desarrollo del Per, lo cual ha merecido su reconocimiento como una de las Buenas Prcticas en Gestin Pblica 2012, por la organizacin Ciudadanos al Da, la cual es una entidad privada sin fines de lucro, que busca contribuir con la reforma del Estado y el empoderamiento ciudadano, a travs de la promocin de un Estado ms transparente, eficiente e inclusivo, y una ciudadana ms informada, exigente y participativa. Sin embargo, an hay mucho por recorrer en este camino de fomentar y practicar una cultura de publicacin en salud.
1. Cabezas C. Necesidad de la investigacin en salud para contribuir a la equidad, la salud y el desarrollo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):310-1. 2. Huaman C, Gonzlez AG, Curioso WH, Pacheco-Romero J. Redes de colaboracin y produccin cientfica sudamericana en medicina clnica, ISI Current Contents 2000-2009. Rev Med Chile. 2012;140(4):466-75. 3. Red de Indicadores de Ciencia y Tecnologa (RICYT) [Internet]. Buenos Aires: RICYT; c2009 [citado el 2 de julio del 2012]. Disponible en: http://bd.ricyt.org/explorer.php/ query/submit?country%5b%5d=PE& syear=1990&eyear=2009
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Artculo Original
SOBREPESO Y OBESIDAD: PREVALENCIA Y DETERMINANTES SOCIALES DEL EXCESO DE PESO EN LA POBLACIN PERUANA (2009-2010)
Doris lvarez-Dongo1,a, Jose Snchez-Abanto1,b, Guillermo Gmez-Guizado1,c, Carolina Tarqui-Mamani1,2,d
RESUMEN Objetivos. Estimar la prevalencia de sobrepeso, obesidad y los determinantes sociales del exceso de peso en poblacin peruana. Materiales y mtodos. Se realiz un estudio transversal que incluy a los miembros residentes en los hogares de la muestra Encuesta Nacional de Hogares. Se emple un muestreo probabilstico, estratificado y multietpico. La muestra incluy 69 526 miembros; las mediciones antropomtricas se realizaron segn metodologa internacional. Para evaluar el sobrepeso y obesidad se utiliz el peso para la talla (nios <5 aos), IMC para la edad (nios y adolescentes entre 5-19 aos) y el IMC para adultos. Se realiz el anlisis para muestras complejas en SPSS y se ajust por factor de ponderacin. Se calcul estadsticas descriptivas y regresin logstica con intervalo de confianza de 95%. Resultados. El sobrepeso y obesidad fue mayor en los adultos jvenes (62,3%) y menor en los nios <5 aos (8,2%). Los determinantes sociales del exceso de peso segn el grupo de edad fueron: no ser pobre (nio <5 aos, nios 5-9 aos, adolescentes y adulto mayor), vivir en el rea urbana (nio<5 aos, adolescentes, adulto joven, adulto y adulto mayor) y ser mujer (nios 5-9 aos, adulto y adulto mayor). Conclusiones. El sobrepeso y la obesidad constituyen un problema de salud pblica en el Per. No ser pobre y vivir en el rea urbana son determinantes sociales del exceso de peso en poblacin peruana. Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Malnutricin; Epidemiologa; Estado nutricional (fuente: DeCS BIREME).
OVERWEIGHT AND OBESITY: PREVALENCE AND DETERMINING SOCIAL FACTORS OF OVERWEIGHT IN THE PERUVIAN POPULATION (2009-2010)
ABSTRACT Objectives. Estimate the prevalence of overweight, obesity and the determining social factors of overweight in the Peruvian population. Materials and methods. A cross-cut study was conducted which included family members from homes in the sample of the National Household Survey, 2009-2010. Stratified random and multistage sampling was used. The sample included 69 526 members; the anthropometric measurements were done based on the international methodology. To evaluate overweight and obesity, weight-for-height (children <5 years), BMI for age (children and teenagers from 5 to 19 years old), and BMI for adults were used. An analysis of complex samples was made in SPSS and the weighting factor was adjusted. Descriptive statistics and logistic regression were calculated with a 95% confidence interval. Results. Overweight and obesity were higher in young adults (62.3%) and lower in children <5 years old (8.2%). The determining social factors for overweight according to age group were: not being poor (child <5 years old, children 5-9 years old, teenagers and the elderly), living in urban areas (child <5 years old, teenagers, young adults, adults and the elderly) and being a woman (children 5-9 years old, adults and the elderly). Conclusions. Overweigh and obesity are indeed a public health issue in Peru. Not being poor and living in urban areas are determining social factors of overweight among Peruvian people. Key words: Obesity; Overweight; Malnutrition; Epidemiology; Nutritional status (source: MeSH NLM).
1 2 a
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Nutricionista, b nutricionista magster en nutricin, c mdico, d obstetriz magster en Epidemiologa con especialidad en Estadstica Recibido: 21-02-12 Aprobado: 18-04-12 Citar como: lvarez-Dongo D, Snchez-Abanto J, Gmez-Guizado G, Tarqui-Mamani C. Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del exceso de peso en la poblacin peruana (2009-2010). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):303-13.
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lvarez-Dongo D et al
INTRODUCCIN
La obesidad es un problema de salud pblica tanto en los pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo (1). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que la obesidad es una epidemia de una enfermedad crnica no transmisible que inicia a edades tempranas con un origen multicausal (2,3), y estima que en el 2015 se incrementar a 2,3 mil millones de personas con sobrepeso y 700 millones de personas obesas (1). En el Per, el estado nutricional de la poblacin ha tenido un cambio gradual, pues coexisten diferentes formas de malnutricin como la desnutricin crnica, el sobrepeso y la obesidad en los nios (4,5), estos ltimos han aumentado en forma progresiva debido a los cambios en la dieta y estilos de vida producto de la urbanizacin y desarrollo econmico (6,7). La adopcin de dietas con alto contenido de grasas saturadas, azcares, carbohidratos, y bajas en grasas polinsaturadas y fibras as como la poca actividad fsica, son algunas caractersticas de la transicin epidemiolgica nutricional (7); por otro lado, la mayor disponibilidad de alimentos a bajos costo ha permitido que la poblacin pueda acceder a alimentos con alto contenido energtico (7,8). El sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de desarrollar enfermedades crnicas como la diabetes, la hipertensin arterial, las enfermedades cardiovasculares, etc. y, subsecuentemente aumentan la carga de enfermedad (9,10). Adems, existen determinantes sociales que podran influenciar en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad, como son la educacin, el sexo, la pobreza, el lugar de residencia, entre otros. Al respecto, la educacin est asociada inversamente al sobrepeso y la obesidad y, por el contrario, la riqueza est directamente asociada con el sobrepeso y la obesidad (11); asimismo, el sobrepeso es mayor en los hombres que en las mujeres a edades tempranas (12) y la obesidad es ms frecuente en mujeres (13), y es mayor en la zona urbana (11) debido al incremento del consumo de la comida rpida o para llevar que supone hasta un tercio de caloras consumidas porque dichos alimentos contienen ms caloras, grasas saturadas, colesterol y menos fibra que las comidas caseras (14,15). En estudios realizados en nios peruanos se encontr que a medida que incrementa el nivel de pobreza tambin aumenta el consumo de carbohidratos y, por el contrario, disminuye el consumo de protenas, hierro y vitaminas (16). Un estudio realizado en nios y mujeres en edad frtil muestra que el sobrepeso en los nios peruanos aument de 9,1 a 11,7%, siendo el incremento mayor en los menos pobres que residen en las reas urbanas, por otro lado, el exceso de peso en las mujeres en edad
frtil peruanas muestran una tendencia creciente de 41,3 a 47,4% entre los aos 1991 al 2000 (9). Si bien es cierto, existen algunos estudios que muestran la prevalencia del sobrepeso y obesidad en grupos especficos y poblacin focalizada, an no se cuenta con informacin relativa al exceso de peso en toda la poblacin peruana por etapas de vida; es por ello que el objetivo de estudio fue estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los miembros de los hogares que constituyen la muestra de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) y establecer los determinantes sociales del exceso de peso segn etapa de vida de la poblacin en estudio.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio observacional y transversal en los miembros de los hogares que constituyen la muestra ENAHO. La recoleccin de los datos fue continua y se realiz durante el 2009 y 2010 en todos los departamentos del Per. La poblacin en estudio estuvo constituida por todos los miembros de los hogares que constituyen la muestra de la ENAHO, se incluy a todos los miembros residentes que voluntariamente aceptaron participar y se excluy a aquellas personas que tuvieron enfermedad aguda, crnica o estar convaleciente por enfermedad u operacin, y personas con alguna discapacidad que impida realizar la evaluacin antropomtrica. El marco muestral se bas en la informacin estadstica del Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2007. MUESTRA Se realiz un muestreo probabilstico, estratificado y multietpico e independiente en cada departamento del Per (17). Para el clculo del tamao de la muestra por departamento se evalo la precisin estadstica obtenida en la muestra ENAHO 2006 (17) para estimar algunas caractersticas de la vivienda y del hogar, caractersticas de los miembros del hogar, educacin, salud, empleo, ingreso y gastos del hogar; nivel de confianza al 95% y precisin 5%. Tambin se consider el efecto de diseo y las tasas de no respuestas para realizar los ajustes respectivos. La muestra requerida fue 22 640 viviendas de los cuales 15 040 fueron muestra no panel y 7600 fueron muestra panel. La unidad de investigacin fue los integrantes del hogar seleccionado (17). TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS Las mediciones antropomtricas se realizaron segn metodologa internacional recomendada por el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto
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Sobrepeso y obesidad en Per
Nacional de Salud de Per (CENAN) (18). Se utilizaron balanzas digitales calibradas con una precisin de 100 g, y tallmetros confeccionados de acuerdo con las especificaciones tcnicas de CENAN (18). Antropometra. Para evaluar el estado nutricional de los nios menores de 5 aos se calcul los coeficientes Z de peso para la talla (P/T) usando los estndares de crecimiento infantil de la Organizacin Mundial de la Salud (20) se consider sobrepeso (P/T >2 y 3) y obesidad (P/T>3) (20). Se excluy del anlisis a los nios cuyo P/T fue <-5 o >5, a travs de la sintaxis de la OMS para SPSS y para el clculo de los coeficientes Z correspondientes. El estado nutricional de los preescolares y adolescentes entre 5 a 19 aos se calcul segn los coeficientes Z del ndice de Masa Corporal para la edad (ZIMC) basado en los estndares del patrn de crecimiento infantil de la OMS para nios preescolares y adolescentes, a travs del software Anthro v1.0.2 Plus. Se consider sobrepeso (ZIMC>1 y 2) y obesidad (ZIMC >2) (21). Los adultos jvenes y adultos fueron evaluados a travs del ndice de Masa Corporal (IMC) segn la clasificacin del estado de nutricin de la OMS. Se consider, sobrepeso (IMC 25 a 29,99) y obesidad (IMC 30) (22). Los adultos mayores fueron evaluados a travs del IMC segn la clasificacin del estado nutricional para el adulto mayor del Ministerio de Salud de Chile que propone una clasificacin basada en los estndares de la OMS, sobrepeso (IMC28 a 31,9) y obesidad (IMC32) (23). En las gestantes se calcul el IMC pregestacional segn la clasificacin del Institute of Medicine; se consider sobrepeso (IMC25,0 a 29,9) y obesidad (IMC 30,0) (24). En todos los casos, se consider exceso de peso a la suma de sobrepeso y obesidad. Pobreza. La pobreza se midi por enfoque monetario, se consider: 1) Hogar pobre: cuando el gasto per cpita era inferior a la lnea de pobreza (hogares que cubren sus necesidades en alimentacin, pero no cubren sus necesidades en otros bienes y servicios como educacin, salud, vestido, calzado, etc.) y 2) Hogar pobre extremo: cuando el gasto per cpita era inferior a una lnea de pobreza extrema (hogares que no pueden cubrir su gastos en alimentos ni sus gastos en otros bienes y servicios) (17). ASPECTOS TICOS El estudio no involucr ningn riesgo a la salud e integridad de los participantes; se solicit el consentimiento escrito a los adultos, asentimiento a los nios 9 aos y el consentimiento escrito a los padres de los nios < 9 aos, previa informacin de los objetivos y propsitos del estudio; la encuesta fue annima. El estudio se realiz
en el marco de la Vigilancia Alimentario Nutricional que realiz el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin con el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, y fue registrado en el CENAN. ANLISIS DE DATOS Se calcul la prevalencia de sobrepeso, obesidad y exceso de peso a travs del anlisis para muestras complejas en SPSS v19 y se ajust por factor de ponderacin con intervalo de confianza de 95% y se aplic regresin logstica con intervalo de confianza de 95% para evaluar los determinantes sociales del exceso de peso (nivel educativo, lugar de residencia, sexo y la pobreza).
RESULTADOS
La muestra incluy a 69 526 miembros residentes en los hogares del mbito nacional, de los cuales, 73,8% vivan en la zona urbana y 26,2% en la zona rural. La distribucin de la muestra segn etapa de vida fue: 6005 nios < 5 aos; 8100 nios escolares entre 5 a 9 aos; 18 540 adolescentes; 7633 adultos jvenes; 21 981 adultos, y 7267 adultos mayores. La prevalencia de exceso de peso no es igual segn grupos de edad y departamentos (Figura 1). De forma especfica, la prevalencia de sobrepeso se incrementa a partir de los 20 aos, afectando a uno de cada tres adultos jvenes, dos de cada cinco adultos, y uno de cada cinco adultos mayores. La obesidad en los nios entre 5 a 9 aos es similar a la obesidad de los adultos jvenes, y afecta tambin a uno de cada cinco adultos. La obesidad en los adolescentes es ligeramente mayor que los nios menores de 5 aos, pero bastante menor que los nios de 5 a 9 aos, adultos jvenes, adultos y adultos mayores. En consecuencia, el exceso de peso afecta a uno de cada cuatro nios entre 5 a 9 aos; dos de cinco adultos jvenes; dos de tres adultos, y uno de cada tres adultos mayores (Tabla 1). EXCESO DE PESO DE NIOS MENORES DE 5 AOS El sobrepeso y la obesidad fueron ligeramente mayores en los nios, predominante en la zona urbana y aumenta conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 2). Asimismo, se observ que la prevalencia del sobrepeso y obesidad fue predominante en Lima Metropolitana y la costa. Los departamentos con mayor exceso de peso fueron: Moquegua (18,5%); Arequipa (16,5%); Lima (13,7%); Tacna (12,0%), y Junn (10,4%). Con menor sobrepeso fueron: Loreto (1,2%); Tumbes (1,8%); Hunuco (2,4%); Amazonas (2,4%), y Cusco (2,7%).
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Figura 1. Exceso de peso en miembros residentes en los hogares de la muestra ENAHO. Per, 2009-2010.
Nios (< 5 aos)
Nios (5 9 aos)
Adolescentes
Adulto Joven
Adulto
Adulto Mayor
Leyenda: prevalencia de exceso de peso* (%) 0,00 0.00 - 9,99 9.99 10,00 - 19.99 19,99 10.00 20,00 - 29.99 29,99 20.00 30,00 30.00 - 39,99 39.99 40,00 40.00 +
* Exceso de peso: sobrepeso ms obecidad.
Tabla 1. Distribucin del sobrepeso, obesidad y exceso de peso en poblacin peruana, 2009-2010
Grupo de edad < 5 aos (nio) 5 a 9 aos (nio) 10 a 19 aos (adolescente) 20 a 29 aos (adulto joven) 30 a 59 aos (adulto) 60 aos (adulto mayor) Total 6005 8100 18540 7633 21981 7267 Sobrepeso N. 298 1034 1872 2256 8918 1288 % 6,4 15,5 11,0 30,9 42,5 21,7 (IC 95%) N. (5,5 - 7,4) 73 (14,3 - 16,7) 523 (10,3 - 11,6) 518 (29,5 - 32,4) 596 (41,5 - 43,5) 4173 (20,3 - 23,2) 625 Obesidad % 1,8 8,9 3,3 8,7 19,8 10,6 (IC 95%) (1,3 - 2,4) (7,9 - 10,0) (2,9 - 3,7) (7,8 - 9,8) (19,0 - 20,6) (9,5 - 11,9) N. 371 1557 2390 2852 13091 1913 Exceso de peso* % 8,2 24,4 14,2 39,7 62,3 32,4 (IC 95%) (7,2 - 9,3) (22,2 - 25,8) (13,4 - 15,0) (38,0 - 41,4) (61,3 - 63,3) (30,7 - 34,1)
*Exceso de peso: suma del sobrepeso y obesidad.
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Tabla 2. Sobrepeso y obesidad en nios menores de 5 aos. Per, 2009-2010.

Categora Hombre Mujer rea urbana rea rural Pobre extremo Pobre no extremo No pobre Costa Lima Metropolitana Sierra Selva Total 3024 2981 3241 2764 1232 1777 2996 1447 560 2254 1744 Sobrepeso N. 169 129 206 107 29 77 192 109 50 93 46 % 7,0 5,8 7,7 3,8 2,5 5,6 7,9 7,0 9,7 5,0 2,5 (IC 95%) (5,8 - 8,4) (4,7 - 7,3) (6,5 - 9,0) (3,0 - 4,8) (1,7 - 3,7) (4,2 - 7,4) (6,6 - 9,4) (5,6 - 8,7) (7,4 - 12,7) (4,0 - 6,2) (1,6 - 3,7) N. 40 33 58 15 7 12 54 28 16 17 12 % 2,1 1,5 2,3 0,5 0,5 0,7 2,7 2,3 3,3 0,6 0,6 Obesidad (IC 95%) (1,4 - 3,1) (0,9 - 2,4) (1,7 - 3,2) (0,3 - 0,8) (0,2 - 1,1) (0,3 - 1,3) (1,9 - 3,8) (1,5 - 3,5) (2,0 - 5,5) (0,4 - 1,1) (0,4 - 1,1) N. 209 162 122 36 89 137 110 58 Exceso de peso* % 9,0 7,3 3,8 3,0 6,3 9,3 5,7 3,0 (IC 95%) (7,6 - 10,7) (6,0 - 8,9) (8,6 - 11,5) (3,0 - 4,8) (2,1 - 4,3) (4,8 - 8,1) (9,0 - 12,3) (7,5 - 11,3) (10,3 - 16,4) (4,6 - 6,9) (2,1 - 4,3)
264 10,0
246 10,6 66 13,1
EXCESO DE PESO EN NIOS ENTRE 5 A 9 AOS El sobrepeso fue similar en las nias que los nios, pero la obesidad fue mayor en los nios; asimismo, se observ que ambos predominan en la zona urbana y aumentan notablemente conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 3). La mayor prevalencia se observ en Lima Metropolitana, la costa, y zonas urbanas y menos pobres. A nivel departamental, se observ que el exceso de peso predomina en Moquegua (41,6%); Tacna (40,2%); Lima (36,8%); Arequipa (32,9%), e Ica (32,1%). Fue menos prevalente en Ayacucho (6,7%); Apurmac (7,0%); Loreto (7,9%); Amazonas (10,8%), y Cusco (10,9%).
EXCESO DE PESO EN ADOLESCENTES (10 A 19 AOS) El sobrepeso fue mayor en las mujeres, pero la obesidad fue mayor en los hombres, ambos predominan en la zona urbana y aumenta a medida que disminuye el nivel de pobreza (Tabla 4). Tambin se observ que la mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad se encontr en la costa y Lima Metropolitana. A nivel departamental se observ que los departamentos con mayor prevalencia de exceso de peso fueron: Moquegua (41,6%); Tacna (40,2%); Lima (36,8%); Arequipa (32,9%), e Ica (32,1%). Por otro lado, la menor prevalencia se observ en: Ayacucho (6,7%); Apurmac (7,0%); Loreto (7,9%); Amazonas (10,8%), y Cusco (10,9%).
Tabla 3. Sobrepeso y obesidad en nios entre 5 a 9 aos. Per, 2009-2010.

Categora Hombre Mujer rea urbana rea rural Pobre extremo Pobre No pobre Costa Lima Metropolitana Sierra Selva Total 4121 3979 4226 3874 1634 2470 3996 1804 779 3360 2157 Sobrepeso N. 566 468 690 344 121 255 658 310 157 347 220 % 15,5 15,4 18,1 9,7 8,9 12,6 18,6 17,8 21,0 11,6 10,3 (IC 95%) (13,9 - 17,3) (13,8 - 17,2) (16,5 - 19,7) (8,5 - 11,0) (7,1 - 11,0) (10,8 - 14,7) (17,0 - 20,4) (15,5 - 20,3) (18,3 - 24,1) (10,2 - 13,2) (8,6 - 12,3) N. 321 202 442 81 13 95 415 231 116 91 85 Obesidad % 10,8 6,8 12,0 1,9 0,9 4,9 13,0 13,1 15,2 3,2 3,9 (IC 95%) (9,4 - 12,4) (5,7 - 8,2) (10,7 - 13,5) (1,5 - 2,5) (0,5 - 1,8) (3,7 - 6,3) (11,5 - 14,7) (11,0 - 15,5) (12,5 - 18,2) (2,4 - 4,0) (3,0 - 5,2) N. 887 670 1132 425 134 350 1073 541 273 438 305 Exceso de peso* % 26,3 22,2 30,1 11,6 9,8 17,5 31,6 30,8 36,2 14,8 14,2 (IC 95%) (24,3 - 28,4) (20,3 - 24,3) (28,2 - 32,1) (10,3 - 13,1) (8,0 - 12,0) (15,4 - 19,8) (29,5 - 33,8) (27,8 - 34,1) (32,7 - 39,9) (13,1 - 16,6) (12,2 - 16,6)
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Tabla 4. Sobrepeso y obesidad en adolescentes (10 a 19 aos). Per, 2009-2010.

Categora Hombre Mujer rea urbana rea rural Pobre extremo Pobre No pobre Costa Lima Metropolitana Sierra Selva Total 9509 9031 9879 8661 2872 5182 10403 4284 1769 8015 4472 Sobrepeso N. 819 1053 1245 627 193 424 1255 613 229 629 401 % 9,6 12,5 12,8 7,0 7,6 8,7 12,5 14,6 12,9 8,4 7,7 (IC 95%) (8,7 - 10,5) (11,6 - 13,5) (11,9 - 13,7) (6,3 - 7,7) (6,4 - 8,9) (7,6- 9,9) (11,6- 13,4) (13,2 - 16,1) (11,3 - 14,7) (7,6 - 9,2) (6,7 - 8,8) N. 296 222 431 87 11 90 417 251 91 83 93 Obesidad % 3,8 2,6 4,4 0,8 0,3 2,3 4,2 5,1 5,2 1,2 1,7 (IC 95%) (3,3 - 4,5) (2,2 - 3,1) (3,9 - 5,0) (0,6 - 1,0) (0,1 - 0,5) (1,8 - 3,0) (3,6 - 4,8) (4,3 - 6,0) (4,2 - 6,4) (0,9 - 1,5) (1,3 - 2,2) N. 1115 1275 1676 714 204 514 1672 864 320 712 494 Exceso de peso* % 13,4 15,2 17,1 7,8 7,8 11,0 16,7 19,7 18,1 9,6 9,3 (IC 95%) (12,3 - 14,5) (14,1 - 16,3) (16,1 - 18,2) (7,0 - 8,5) (6,6 - 9,2) (9,7 - 12,4) (15,6 - 17,8) (18,0 - 21,4) (16,1 - 20,3) (8,7 - 10,5) (8,3 - 10,5)
EXCESO DE PESO DE ADULTOS JVENES (20 A 29 AOS) El sobrepeso en jvenes fue similar entre hombres y mujeres, pero la obesidad fue mayor en las mujeres. Asimismo, se observ que ambos fueron ms predominantes en la zona urbana y aumenta conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 5). A nivel nacional fueron predominantes en Lima Metropolitana y la costa, en donde existe ms urbanizacin y menos pobreza. A nivel departamental el exceso de peso fue ms prevalente en Moquegua (51,2%); Tacna (47,8%); Ica (45,7%); Piura (45,0%), y Lima (45,0%). Fue menos prevalente en Huancavelica (22,0%); Ayacucho (23,6%); Apurmac (23,8%); Hunuco (26,5%), y Pasco (27,2%).
EXCESO DE PESO EN ADULTOS (30 A 59 AOS) El sobrepeso fue ligeramente mayor en hombres pero la obesidad fue mayor en las mujeres, ambos son notablemente mayores en el rea urbana y aumenta conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 6). Asimismo, se observ que fue ms prevalente en Lima Metropolitana y la costa. A nivel departamental, la prevalencia del exceso de peso fue mayor en Madre de Dios (77,4%); Tacna (75,0%); Ica (73,1%); Lima (70,4%), y Tumbes (70,0%). Fue menos prevalente en Huancavelica (36,0%); Apurmac (41,1%); Hunuco (42,0%); Amazonas (46,2%), y Pasco (46,4%).
Tabla 5. Sobrepeso y obesidad en adultos jvenes (20 a 29 aos). Per, 2009-2010.

Categora Hombre Mujer rea urbana rea rural Pobre extremo Pobre No pobre Costa Lima Metropolitana Sierra Selva Total 3368 4265 5065 2568 682 1666 5285 2129 844 2769 1891 Sobrepeso N. 944 1312 1590 666 162 467 1627 708 285 714 549 % 31,1 30,8 32,4 25,1 23,9 29,7 31,8 33,2 33,8 27,3 27,4 (IC 95%) (29,0 - 33,4) (29,0 - 32,6) (30,7 - 34,2) (23,1 - 27,2) (20,3 - 28,0) (26,8 - 32,8) (30,1 - 33,6) (30,4 - 36,2) (30,7 - 37,0) (25,2 - 29,4) (24,9 -29,9) N. 169 427 466 10 34 127 435 234 92 120 150 % 6,5 10,9 9,8 4,6 4,9 7,9 9,3 10,9 11,4 4,3 7,8 Obesidad (IC 95%) (5,2 - 8,0) (9,6 - 12,4) (8,7 - 11,1) (3,8 - 5,7) (3,3 - 7,1) (6,3 - 9,8) (8,1 - 10,6) (9,3 - 12,7) (9,2 - 14,1) (3,5 - 5,3) (6,5 - 9,3) N. 1113 1739 2056 796 196 594 2062 942 377 834 699 Exceso de peso* % 37,6 41,7 42,3 29,8 28,8 37,6 41,1 44,1 45,3 31,5 35,1 (IC 95%) (35,2 - 40,0) (39,6 - 43,8) (40,3 - 44,3) (27,7 - 31,7) (24,8 - 33,2) (34,4 - 41,0) (39,1- 43,1) (41,0 - 47,4) (41,5 - 49,1) (29,4 - 33,8) (32,6 - 37,7)
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Tabla 6. Sobrepeso y obesidad en adultos (30 a 59 aos). Per, 2009-2010.

Categora Hombre Mujer rea urbana rea rural Pobre extremo Pobre No pobre Costa Lima Metropolitana Sierra Selva Total 9596 12385 13347 8634 2285 4763 14708 5850 2354 8672 5105 Sobrepeso N. 3905 5013 6025 2893 662 1713 6543 2590 1088 3159 2081 % 43,9 41,1 45,4 33,0 29,6 38,4 45,0 45,0 46,5 37,3 40,1 (IC 95%) (42,5 - 45,4) (39,9 - 42,4) (44,2 - 46,6) (31,7 - 34,4) (27,3 - 31,9) (36,4 - 40,5) (43,8 - 46,1) (43,2 - 46,9) (44,3 - 48,7) (35,9 - 38,6) (38,2 - 42,0) N. 1222 2951 3253 920 144 710 3319 1611 560 1126 876 Obesidad % 14,8 24,7 23,0 8,9 5,9 16,5 22,1 25,1 23,5 13,3 15,5 (IC 95%) (13,7 - 16,0) (23,6 - 25,8) (22,1 - 24,1) (8,1 - 9,7) (4,8 - 7,3) (14,9 - 18,2) (21,1 - 23,1) (23,6 - 26,7) (21,6 - 25,4) (12,3 - 14,3) (14,2 - 16,8) N. 5127 7964 9278 3813 806 2423 9862 4201 1648 4285 2957 Exceso de peso* % 58,8 65,8 68,4 41,9 35,5 54,9 67,0 70,1 69,9 50,6 55,6 (IC 95%) (57,3 - 60,2) (64,6 - 67,0) (67,2 - 69,6) (40,3 - 43,5) (32,9 - 38,1) (52,8 - 56,9) (65,8 - 68,2) (68,2 - 72,0) (67,8 - 72,1) (48,9 - 52,2) (53,4 - 57,7)
EXCESO DE PESO EN ADULTOS MAYORES (60 AOS) En los adultos mayores el sobrepeso y obesidad fue mayor en las mujeres, siendo ms predominantes en la zona urbana; aumenta a medida que disminuye el nivel de pobreza, y es mayor en Lima Metropolitana y la costa (Tabla 7). A nivel departamental, el exceso de peso fue mayor en: Tacna (52,4%); Ica (47,9%); Callao (43,4%); Tumbes (43,3%), y Moquegua (41,8%). Fue menor en: Ayacucho (9,9%); Huancavelica (11,0%); Apurmac (12,9%); Cajamarca (14,5%), y Hunuco (15,0%). ANLISIS MULTIVARIADO SEGN ETAPA DE VIDA Las caractersticas asociadas con el exceso de peso, que son comunes a todos los grupos de edad, son no ser pobre y vivir en rea urbana (Tabla 8).
En nios menores de 5 aos, la asociacin para no ser pobre (OR=1,8; IC95%: 1,3 - 2,6) y vivir en el rea urbana (OR=2,4; IC95%: 1,8 - 3,4), tuvo un nivel de asociacin igual al de nios entre 5 a 9 aos (no ser pobre OR=1,8; IC95%: 1,5 - 2,2; y vivir en el rea urbana OR=2,3; IC95%: 1,9 - 2,8). En adolescentes, adems de no ser pobre (OR=1,7; IC95%: 1,4 - 1,9) y vivir en el rea urbana (OR=2,4; IC95%: 2,1 - 2,8), tambin figura el nivel educativo primario (OR=7,8; IC95%: 5,0 - 12,3) y secundario (OR=3,9; IC95%: 2,5 - 6,2) asociadas al exceso de peso. En adultos jvenes, los factores asociadas con el exceso de peso son vivir en el rea urbana (OR=1,9; IC95%: 1,6 - 2,2) y el nivel primario (OR=1,5; IC95%: 1,2 - 1,9).
Tabla 7. Sobrepeso y obesidad en adultos mayores (60 aos). Per, 2009-2010.

Categora Hombre Mujer rea urbana rea rural Pobre extremo Pobre No pobre Costa Lima Metropolitana Sierra Selva Total 3398 3869 3859 3408 915 1394 4958 1859 702 3500 1206 Sobrepeso N. 532 756 973 315 45 159 1084 496 197 398 197 % 19,4 23,9 26,3 8,3 5,3 13,8 25,1 26,5 28,4 13,1 16,1 (IC 95%) (17,5 - 21,5) (21,9 - 26,0) (24,5 - 28,3) (7,3 - 9,5) (3,7 - 7,4) (11,3 - 16,7) (23,4 - 27,0) (24,0 - 29,2) (25,0 - 32,0) (11,6 - 14,7) (13,6 - 19,0) N. 160 % 6,3 Obesidad (IC 95%) (5,1 - 7,8) (12,9 - 16,4) (11,6 - 14,7) (2,9 - 4,4) (0,7 - 2,5) (5,4 - 9,9) (10,9 - 13,8) (12,1 - 16,6) (11,6 - 17,4) (4,6 - 6,5) (5,0 - 9,3) N. 692 1221 1471 442 56 232 1625 773 299 565 276 Exceso de peso* % 25,7 38,4 39,4 11,9 6,6 21,1 37,5 40,7 42,6 18,6 23,0 (IC 95%) (23,5 - 28,0) (36,1 - 40,8) (37,3 - 41,5) (10,6 - 13,3) (4,8 - 8,9) (17,9 - 24,7) (35,5 - 39,5) (38,0 - 43,5) (38,7 - 46,6) (16,8 - 20,5) (20,0 - 26,2)
465 14,5 498 13,1 127 11 73 3,6 1,3 7,4
541 12,3 277 14,2 102 14,2 167 79 5,5 6,9
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Tabla 8. Regresin logstica de los determinantes sociales asociados al exceso de peso segn etapa de vida. Per, 2009-2010.
Categora Nivel educativo* Sin instruccin Primaria Secundaria Superior Pobreza No pobre Pobre Sexo Mujer Hombre rea de residencia Urbano Rural <5 aos OR (IC 95%) 1,2 1,3 1,1 1,0 1,8 1,0 0,8 1,0 2,4 1,0 (0,6 - 2,6) (0,9 - 2,1) (0,8 - 1,7) (1,3 - 2,6) (0,6 - 1,1) (1,8 - 3,4) 5 a 9 aos OR (IC 95%) 0,7 0,7 0,9 1,0 1,8 1,0 0,8 1,0 2,3 1,0 10 a 19 aos OR (IC 95%) 20 a 29 aos OR (IC 95%) 30 a 59 aos OR (IC 95%) 30 a 59 aos OR (IC 95%) 1,0 (0,7 - 1,4) 1,4 (1,0 - 1,8) 1,4 (1,0 - 1, 9) 1,0 2,0 1,0 2,0 1,0 3,7 1,0 (1,6 -2 5) (1,7-2,3) (3,1 - 4,4)
(0,4 -,1,2) 3,2 (1,0 - 10,7) (0,5 - 0,8) 7,8 (5,0 - 12,3) (0,7 - 1,0) 3,9 (2,5 - 6,2) 1,0 (1,5 - 2,2) (0,7 - 1,0) (1,9 - 2,8) 1,7 1,0 1,2 1,0 2,4 1,0 (1,4 - 1,9) (1,0 - 1,3) (2,1 - 2,8)
1,5 (0,9 - 2,6) 1,0 (0,8 -1,2) 1,5 (1,2 - 1,9) 1,0 (0,9-1,2) 1,2 (1,0 - 1,3) 1,2 (1,1 - 1,3) 1,0 1,0 1,2 1,0 1,2 1,0 1,9 1,0 (1,0 - 1,4) (1,0 - 1,3) (1,6 - 2,2) . 1,5 1,0 1,3 1,0 2,5 1,0 (1,4 - 1,7) (1,2 - 1,5) (2,3 - 2,8)
* Nivel educativo del jefe del hogar para menores de 19 aos.
En adultos, ser mujer (OR=1,3; IC95%: 1,2 - 1,5), no ser pobre (OR=1,5; IC95%: 1,4 - 1,7) y vivir en el rea urbana (OR= 2,5; IC95%: 2,3 - 2,8) estn asociadas con el exceso de peso. En adultos mayores, ser mujer (OR=2,0; IC95%: 1,7 2,3), no ser pobre (OR=2,0; IC95%: 1,6 - 2,5) y vivir en el rea urbana (OR=3,7; IC95%: 3,1 - 4,4) estn asociadas con el exceso de peso.
estado nutricional normal (26). Por otro lado, la prevalencia de obesidad fue mayor en los nios peruanos (10,8%) que en las nias (6,8%); nuestros resultados son discordantes con lo descrito por Farias et al., que informaron que la obesidad fue mayor en las nias cubanas (14,4%) que en los nios (8,1%) (27). Resultados similares se observaron en Argentina, en donde se encontr que el sobrepeso fue mayor en las nias (16,2%) que en los nios (12,5%) y la obesidad fue mayor en los nios (8,3%) que en las nias (6,9%) (25). Los resultados muestran que la prevalencia de sobrepeso (11,0%) y obesidad (3,3%) en adolescentes peruanos fue bastante menor que los adolescentes argentinos (28) y espaoles (29). Al respecto, Kovalskys et al., encontraron que la prevalencia de sobrepeso fue 20,8% y obesidad fue 5,4% en adolescentes argentinos (28); mientras que Cordero et al. encontraron que la prevalencia de obesidad en las adolescentes entre 12 y 13 aos fue 15,1% y en los adolescentes varones entre 13 y 14 aos fue 12,6% (29). Los resultados muestran que uno de cada siete de adolescentes peruanos tuvieron exceso de peso (sobrepeso u obesidad), tambin se observ que el sobrepeso fue ligeramente mayor en las mujeres, mientras que la obesidad lo fue en los hombres; nuestros resultados son discordantes con lo descrito por Torres P, quien encontr que el sobrepeso en mujeres es menor (30). Dicha situacin es preocupante porque las mujeres obesas en edad reproductiva tienen mayor riesgo de presentar complicaciones maternas y neonatales como: trastorno hipertensivo; diabetes gestacional; parto por cesrea,
DISCUSIN
El principal hallazgo del estudio es que existe a nivel nacional una tendencia ascendente del sobrepeso y la obesidad a medida que se incrementa la edad, excepto durante la adolescencia y en adultos mayores. Tambin, el sobrepeso y la obesidad afecta ms a la poblacin adulta y se asocia con vivir en la zona urbana y la condicin de no pobreza. Llama la atencin que los nios menores de 5 aos tengan una prevalencia de sobrepeso de 6,4% y obesidad 1,8%, siendo ligeramente mayor en los nios. Por otro lado, se observ que ambos fueron ms prevalentes en el rea urbana y Lima Metropolitana y menos prevalente en la sierra y selva; resultado similar a lo descrito por Mispireta et al. en un anlisis secundario de la Encuesta Nacional Demogrfica y de Salud (9). Uno de cada cuatro nios peruanos entre 5 a 9 aos tuvieron exceso de peso, situacin similar observ Garraza en nios argentinos (25), dicha situacin es preocupante porque el riesgo de ser obeso en la edad adulta es dos veces mayor para un nio obeso que para un nio con
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y resultados neonatales deficientes. Asimismo, tienen mayor riesgo de parto pretrmino y macrosoma fetal durante el embarazo (31). Por otro lado, dos de cada cinco adultos jvenes tuvieron exceso de peso, as como dos de cada tres adultos. Tambin se observ que el sobrepeso fue ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres, pero la obesidad fue mayor en las mujeres adultas; resultados similares se observaron en adultos espaoles (12). Es preocupante que dos de cada tres adultos padezcan de exceso de peso, porque la obesidad aumenta el riesgo de mortalidad prematura en la poblacin, a causa de las enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cncer como el cncer de mama, entre otros (10). El sobrepeso y la obesidad son predominantes en Lima Metropolitana y la costa peruana, lo cual se podra explicar por la mayor urbanizacin y desarrollo econmico que conlleva al cambio de los estilos de vida, y provocan modificaciones en los patrones de alimentacin y la actividad fsica. Por otro lado, en las zonas urbanas, la mayora de las personas acceden a los medios televisivos que transmiten mensajes que fomentan el consumo de alimentos ricos en alto contenido energtico y, frecuentemente, consumen alimentos preparados fuera del hogar. Asimismo, la distribucin del exceso de peso entre los departamentos es bastante similar, siendo Huancavelica, el departamento con menor prevalencia (36,0%); mientras que la mayor prevalencia se observ en Madre de Dios (77,4%); similar a Tacna (75,0%); Ica (73,1%); Lima (70,4%), y Tumbes (70,0%), situacin que podra explicarse porque coincide con la poblacin econmicamente activa, en quienes se tiende a incrementar el sedentarismo y las inadecuadas costumbres dietticas. Llama la atencin que Madre de Dios y Tacna sean los departamentos con mayor prevalencia de exceso de peso, tanto en los adolescentes como en los adultos; al respecto, ambos departamentos estn ubicados en zonas fronterizas de nuestro pas (Madre de Dios limita con Brasil, y Tacna con Chile). Asimismo, ambos departamentos tienen como actividad econmica principal la minera, el turismo y el comercio, lo cual contribuye a mejorar el acceso econmico de la poblacin y el aumento del consumo de comida rpida y productos industrializados, adems son los departamentos menos pobres de nuestro pas (17). Madre de Dios es considerado como la segunda zona minera con mayor extensin y produce el 70% del oro de la minera artesanal del pas (32), es probable que dicha actividad contribuya con la aceleracin de la transicin epidemiolgica en la zona; por un lado, algunos mejoran su nivel de ingresos y, por otro lado, los pobres seleccionan
en forma inadecuada sus alimentos que contienen mayor carbohidratos y grasa; asimismo, disminuyen la actividad fsica por la adopcin de estilos de vida ms sedentarios (11). Hay posibles razones que podran explicar las diferencias en la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre mujeres y varones, como la delgadez natural de los tejidos adiposos en los hombres y los determinantes sociales (nivel educativo, pobreza, sexo) que influyen en los procesos que determinan el exceso de peso o tal vez sean las caractersticas individuales como las condiciones socioeconmicas o el origen tnico; al respecto, la evidencia muestra que la obesidad en algunos pases es ms pronunciada en mujeres que en varones adultos, sobre todo en los pases europeos; sin embargo, ciertos estudios muestran una relacin inversa entre el nivel socioeconmico en la infancia y la obesidad en la etapa adulta en mujeres de pases desarrollados. Por otro lado, en pases de altos ingresos se observa una tendencia de obesidad mayor entre los grupos socioeconmicos ms bajos. Tambin podran influir otros factores como la disponibilidad, el acceso, el uso y la estabilidad de los alimentos, que determina el consumo inadecuado de alimentos, sobre todo en la poblacin de escasos recursos econmicos quienes consumen alimentos de alto contenido energtico y bajos nutrientes en comparacin con la poblacin de mayor recursos econmicos, porque el consumidor elige los alimentos en funcin al precio y no necesariamente porque sea ms o menos saludable; por tanto, tienden a consumir productos industrializados con excesiva cantidad de carbohidratos, grasas y azcares que son ms baratos debido a su produccin masiva (11,12). El estudio mostr que los niveles educativos bajos se asocian con el exceso de peso en los adolescentes y adultos jvenes, a diferencia de otros estudios en donde se encontr mayor asociacin entre la obesidad y los niveles educativos de la poblacin en general (12). Una limitacin del estudio fue que la muestra fue calculada por el INEI para evaluar la evolucin de la pobreza de la poblacin peruana y podra ser insuficiente para realizar la inferencia de la prevalencia real del sobrepeso y obesidad a la poblacin total, sin embargo, la muestra es bastante considerable e incluye a peruanos de todos los departamentos tanto de la zona urbana como rural. A pesar de la limitacin que podra subestimar los resultados, estos demuestran que el sobrepeso y obesidad son problemas de salud pblica. Esta informacin es til porque muestra la situacin del sobrepeso y obesidad en la poblacin peruana
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segn etapas de vida que sugieren el desarrollo de intervenciones modelo que aborden la prevencin del sobrepeso y obesidad teniendo en cuenta el nivel de pobreza, sexo y el nivel educativo. En este sentido, se sugiere que el gobierno peruano implemente intervenciones educativas que contribuyan a disminuir el exceso de peso de la poblacin peruana, con nfasis en nios y adultos, a travs de la promocin de los estilos de vida saludables como el consumo de alimentos saludables con menor contenido de grasa y carbohidratos, mayor actividad fsica, menor nmero de horas de televisin y computadora en la poblacin en general, principalmente en escolares y adolescentes, en quienes podra incorporarse un desayuno saludable con bajo contenido de grasas en las escuelas (33); por otro lado, se podra promover intervenciones de salud ocupacional en las instituciones gubernamentales y privadas para disminuir el sobrepeso y obesidad en la poblacin econmicamente activa; por ejemplo, promoviendo el uso de bicicletas, la caminata y una sesin de actividad fsica antes de iniciar la actividad laboral del da.
En conclusin, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los miembros de los hogares peruanos constituyen un problema de salud pblica en el Per, siendo ms prevalente en los adultos y menos prevalente en los nios. No ser pobre y vivir en el rea urbana son determinantes sociales del exceso de peso en la poblacin peruana.
Agradecimientos: al equipo de supervisin, bioqumica y antropometra de la Direccin Ejecutiva de Vigilancia Alimentario y Nutricional del Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin del INS. Contribuciones de autora: DA y JS participaron en la revisin y aprobaron la versin final del artculo; GGG particip en la revisin, el anlisis y aprob la versin final del artculo y CTM particip en el procesamiento, anlisis, redaccin del artculo y aprob la versin final del artculo. Fuentes de financiamiento: este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Salud y se realiz en el marco del convenio suscrito entre el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica y el Instituto Nacional de Salud. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
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Correspondencia: Carolina Tarqui-Mamani Direccin: Calle Tizn y Bueno 276; Lima 11, Per Telfono: (51) 995021799 Correo electrnico: carobtm@hotmail.com
Aos

CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTNDOSE AL FUTURO
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Artculo Original
CONSUMO DE SUPLEMENTOS CON MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS Y ANEMIA EN NIOS DE 6 A 35 MESES: ESTUDIO TRANSVERSAL EN EL CONTEXTO DE UNA INTERVENCIN POBLACIONAL EN APURMAC, PER
Lucio Huamn-Espino1,a, Juan Pablo Aparco1,b, Eloisa Nuez-Robles1,c, Elena Gonzles1,b, Jenny Pillaca1,d, Percy Mayta-Tristn2,e
RESUMEN Objetivos. Evaluar la implementacin del programa de suplementacin universal con multimicronutrientes Chispitas en la regin Apurmac a travs de la cantidad y calidad de sobres consumidos y su relacin con la anemia, en nios de 6 a 35 meses. Materiales y mtodos. Se realiz un estudio transversal usando un muestreo multietpico en el 2010. Se consider como anemia a los valores de hemoglobina ajustados por altitud menores de 110 g/L. El consumo de multimicronutrientes se categoriz en: menor de 30; de 30 a 59, y 60 o ms sobres. La calidad del consumo fue adecuada cuando la madre refera que el nio consuma toda la comida con el suplemento. Se calcul las razones de prevalencia (RPa) ajustadas por regresin de Poisson. Resultados. Se incluy 714 participantes, 25,3% viva en hogares pobres y 59,2% en extrema pobreza; 52,6% resida a ms de 3000 m de altitud. La prevalencia de anemia fue de 51,3% (IC95%: 47,1-55,4%), 5,4% no recibi la intervencin; 60,3% consumi 60 o ms sobres y 49,0% los consumi en forma adecuada. No se encontr asociacin entre la cantidad de sobres recibidos o consumidos y la anemia (p<0,05). Aquellos nios que consumieron el suplemento en forma adecuada tuvieron menor prevalencia de anemia que aquellos que no lo hicieron (RPa: 0,81; IC95%: 0,68-0,96) Conclusiones. No basta con entregar o consumir la cantidad necesaria de los multimicronutrientes, sino asegurar que el proceso de consumo sea adecuado para lograr una reduccin de la prevalencia de anemia, aspecto que debe ser trabajado para mejorar esta intervencin. Palabras clave: Anemia; Suplementos dietticos; Micronutrientes; Altitud; Programas de Gobierno; Salud pblica; Per (fuente: DeCS BIREME).
CONSUMPTION OF CHISPITAS MULTIMICRONUTRIENT SUPPLEMENTS AND ANEMIA IN 6 35-MONTH-OLD CHILDREN: CROSS-CUT STUDY IN THE CONTEXT OF A POPULATIONAL HEALTH INTERVENTION IN APURIMAC, PERU
ABSTRACT Objectives. To assess the implementation of the Universal Chispitas Multimicronutrient Supplement Program in Apurimac by determining the quantity and quality of sachets consumed and their connection with anemia, in 6 35-monthold children. Materials and methods. A crosscut study was conducted by using a multistage sample in 2010. Anemia was considered to be related to altitude-adjusted hemoglobin values below 110 g/L. The consumption of multimicronutrients was classified as follows: less than 30; 30 to 59, and 60 or more sachets. The quality of consumption was considered to be adequate when the mother indicated that the child ate all his food with the supplement. The rationale for prevalence (RPa) adjusted by Poisson regression was calculated. Results. 714 participants were included, 25.3% of which lived in poor houses and 59.2% in extreme poverty; 52.6% lived at over 3000 m of altitude. The prevalence of anemia was 51.3% (CI95%: 47.1-55.4%), 5.4% did not receive intervention; 60.3% consumed 60 or more sachets and 49.0% consumed them adequately. No association between the number of sachets received or consumed and anemia (p<0.05) was found. Children who consumed the supplement adequately showed lower prevalence of anemia than those who did not (RPa: 0.81; CI95%: 0.68-0.96) Conclusions. In order to reduce the prevalence of anemia, attention should not only focus on giving or consuming the necessary quantity of multimicronutrients, but also on ensuring that the consumption process is adequate, and work needs to be done in this area in order to improve this intervention. Key words: Anemia; Dietary supplements; Micronutrients; Altitude; Government programs; Public health; Peru (source: MeSH NLM).
1 2 a
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per. Socilogo; b nutricionista; c enfermera; d estadstica; e mdico Recibido: 30-05-12 Aprobado: 29-08-12 Citar como: Huamn-Espino L, Aparco JP, Nuez-Robles E, Gonzles E, Pillaca J, Mayta-Tristn P. Consumo de suplementos con multimicronutrientes chispitas y anemia en nios de 6 a 35 meses: estudio transversal en el contexto de una intervencin. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):314-23.
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Micronutrientes y anemia
INTRODUCCIN
Se estima que en el mundo existen 293 millones de nios menores cinco aos con anemia, que representan alrededor del 47% de nios en pases de bajos y medianos ingresos (1); esta anemia es causada principalmente por deficiencia de hierro (2) y que, si bien ha reducido en los ltimos aos, se mantiene como un importante problema de salud pblica a nivel mundial (3). Para el ao 2008, segn la Encuesta Demogrfica de Salud Familiar (ENDES) el problema continu (4), pues 57,8% de los nios peruanos de seis meses a cinco aos presentaron anemia. Se ha demostrado que el consumo de hierro en este grupo de edad es deficiente, y ms del 80% de la poblacin no cubre los requerimientos mnimos, primordialmente en hogares pobres y rurales (5) como lo es la regin Apurmac, donde la prevalencia de anemia es del 64,0% (4), una de las mayores en el Per. Es por ello que en pas se han generado algunas polticas como la fortificacin de la harina de trigo con hierro (6); programas de deteccin y tratamiento de anemia; consejeras nutricionales (7), entre otras. Existe evidencia a nivel mundial, que las intervenciones realizadas para el control de la anemia han logrado evitar sus complicaciones sobre el desarrollo fsico y mental de los nios (8-10). Dentro de las intervenciones, adems del tratamiento especfico con hierro, se ha desarrollado otra estrategia como la suplementacin con multimicronutrientes (Sprinkles en ingls), que ha demostrado ser una intervencin efectiva para reducir los niveles de anemia en situaciones controladas (11,12). Sin embargo, la mayora de estudios que han demostrado eficacia de las intervenciones con suplementacin de multimicronutrientes se han dado en contextos de ensayos clnicos, y han tenido ciertas dificultades para repetir los hallazgos cuando se implementaron como programas de salud de pblica (13). Aun as, existe la recomendacin y la evidencia de desarrollar programas integrales para reducir la prevalencia de anemia en la poblacin infantil (14). En este contexto, el gobierno peruano decidi implementar en el ao 2009 un programa piloto de administracin universal de suplementos con multimicronutrientes en tres de las regiones del pas con mayor prevalencia de anemia como son Huancavelica, Ayacucho y Apurmac (15). A un ao del inicio de este programa piloto evaluamos la implementacin de la intervencin a travs de la cantidad y calidad del consumo del suplemento con micronutrientes entregados y su relacin con la anemia en nios de 6 a 35 meses en la regin Apurmac.
Por ello, el objetivo del estudio fue identificar la asociacin entre la presencia de anemia en nios de seis a 35 meses y la cantidad y calidad del consumo del suplemento con multimicronutrientes recibidos en el contexto de una intervencin poblacional con micronutrientes en Apurmac.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO Y LUGAR DE ESTUDIO Se realiz un estudio de corte transversal entre los meses de octubre a noviembre 2010 en la regin Apurmac, una de las ms pobres del Per, en seis de sus siete provincias: Abancay, Andahuaylas, Antabamba, Aymaraes, Cotabambas y Grau. La poblacin vive entre los 1700 y 4300 m de altitud, y tiene como principal actividad la agricultura, con predominancia rural a excepcin de Abancay que alberga a la capital de la regin. POBLACIN La poblacin de estudio estuvo compuesta por nios de 6 a 35 meses y sus madres o cuidadores, los cuales fueron seleccionados mediante un muestreo probabilstico multietpico; en primer lugar se seleccion aleatoriamente los conglomerados, tanto a nivel urbano como rural, a partir del marco muestral proporcionado por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica; posteriormente, se seleccion aleatoriamente los hogares que tenan nios de 6 a 35 meses dentro de cada conglomerado; en los hogares donde hubo ms de un nio en esta edad se seleccion aleatoriamente a uno de ellos. Se incluy a los nios de 6 a 35 meses con 29 das que hayan vivido durante los ltimos doce meses en su lugar de residencia, se excluy del estudio a aquellos que no aceptaron tomar la muestra de sangre para la medicin de hemoglobina o que presenten alguna enfermedad que afecte sus hbitos de consumo de alimentos en los dos das previos al estudio. El clculo de tamao de muestra se realiz considerando una diferencia de proporciones en la prevalencia de anemia de 8%, con una prevalencia de anemia en el grupo no expuesto de 51,5%, una significancia del 95% y una potencia del 80%, se consider un efecto de diseo de 2 y una tasa de no respuesta del 10%, por lo que se requiri encuestar por lo menos a 664 nios. LA INTERVENCIN: MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS El Proyecto Piloto de Suplementacin con Multimicronutrientes se desarroll entre los meses de diciembre
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Huamn-Espino L et al.
2009 y agosto 2010 en las regiones de Apurmac, Ayacucho y Huancavelica, y tuvo como objetivo prevenir y controlar los problemas nutricionales por deficiencia de micronutrientes en nios y nias de 6 a 35 meses a travs de la suplementacin con multimicronutrientes con un enfoque integral y universal (15). Esta intervencin deba proporcionar por lo menos 15 sobres mensuales durante seis meses, de una frmula de multimicronutrientes Chispitas, la cual contiene 12,5 mg de hierro como fumarato ferroso; 5 mg de zinc; 30 mg de cido ascrbico; 999 UI de vitamina A y 0,16 mg de cido flico. Los sobres de Chispitas (Hexagon Nutrition Pvt. de la India) distribuidas en Apurmac provinieron de una donacin del Programa Mundial de Alimentos al Gobierno del Per. La entrega de estos sobres se realiz dentro de los establecimientos de salud del primer nivel de atencin del Ministerio de Salud durante el control de crecimiento y desarrollo del nio (CRED) realizado mensualmente a cada nio. Los profesionales de la salud responsables de brindar esta atencin fueron capacitados para ensear y dar consejera sobre el correcto consumo del suplemento. El correcto consumo del suplemento implica que la persona responsable de la comida del menor mezcle la totalidad del sobre con el alimento principal del nio, el cual debe ser semislido y consumido completamente por el nio, el consumo del suplemento se realiza de forma interdiaria. Basado en las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (16), se considera que para obtener un efecto sobre la anemia se debe consumir por lo menos 60 sobres de multimicronutrientes en forma adecuada, es decir, se debe consumir todo el alimento que fue mezclado con Chispitas. PROCEDIMIENTOS Durante los meses de octubre a noviembre de 2010 se visit, en equipos previamente capacitados en la toma de encuestas y estandarizados en mediciones antropomtricas y toma de muestra de sangre, los conglomerados y hogares seleccionados. Cuando los tutores dieron su consentimiento para participar en el estudio, se aplic una encuesta de hogares basada en estudios previos (4) que fue evaluada en un piloto, esta inclua secciones referidas a los miembros del hogar, caractersticas de la vivienda, caractersticas de la madre o cuidadora del nio, salud de la madre, salud y alimentacin del nio.
Se midi la recepcin y consumo de los sobres revisando el carnet del CRED en el cual se registraba mensualmente el nmero de sobres entregados a la madre para cada nio, el nmero de sobres consumidos en cada mes fue consultado a la madre. En los casos en que exista discordancia entre el nmero de sobres entregados y consumidos se usaron las preguntas destinadas a evaluar los motivos del no consumo. Cuando se detect que no recibi los sobres al menos por un mes se consult los motivos. Sobre el consumo de los sobres, se pregunt si dej de administrarlos en algn momento, la forma de preparacin, el nivel de consumo del nio y los motivos por los cuales el nio no consuma todos los alimentos que tenan multimicronutrientes. Luego de terminar la encuesta se procedi a pesar y tallar al nio, y se le tom una muestra de sangre capilar la cual fue examinada en el mismo lugar con un hemoglobinmetro marca Hemocue HB201. DEFINICIONES Se defini anemia cuando se encontr valores menores de 110 g/L de hemoglobina ajustada por altitud (17). Se defini haber recibido la intervencin si estaba consignado en el carnet del CRED o la madre refera haber recibido y que el nio haya consumido al menos un sobre de Chispitas durante los ltimos diez meses. Se cuantific la cantidad de la intervencin a travs del nmero de sobres recibidos y consumidos durante los 10 meses previos, estos fueron sumados y categorizados en tres grupos: menores de 30; de 30 a 59, y 60 o ms sobres. La calidad del consumo fue evaluada a travs de las preguntas relacionadas con la forma de preparacin y consumo de Chispitas, se consider como consumo adecuado en el caso que la madre refera que mezclaba un sobre de chispitas en dos cucharadas de comida semislida y este era consumido en su totalidad por el nio evaluado, todas las veces o frecuentemente. Se consider como consumo inadecuado si la madre refera que preparaba los sobres con alimentos lquidos o lo daba diluido o solo, cuando usaba un sobre para adicionarlo a ms de dos cucharadas de comida, cuando refera que el nio no coma toda la comida con el suplemento o cuando refera que terminaba la comida con suplemento pocas veces o rara vez. Se midi los niveles de pobreza del hogar usando la tcnica de necesidades bsicas insatisfechas (NBI)
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considerando pobre cuando se encontr una NBI, y pobreza extrema cuando se encontr dos o ms NBI; se evalu la ruralidad y altitud tomando en cuenta los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Se midi otras variables sociodemogrficas como la edad del nio en meses, la edad de la madre en aos, la educacin de la madre y sexo del nio. Otras variables como la participacin en programas sociales; peso al nacer; control prenatal; aseguramiento en salud; entre otras, fueron evaluadas pero al no encontrarles asociacin con el tema de inters no fueron incluidas en los modelos de ajuste del estudio. ASPECTOS TICOS El estudio fue revisado y aprobado por el Comit Institucional de tica en Investigacin del Instituto Nacional de Salud. A todos los responsables de los menores (madres o cuidadores) se les explic el objetivo del estudio y, en caso acepten, se procedi a la firma del consentimiento informado. Los resultados
fueron entregados a cada una de las personas responsables de los nios; los casos con anemia fueron derivados al centro de salud del Ministerio de Salud ms cercano para el tratamiento que es subsidiado por el Estado. ANLISIS DE DATOS La base de datos fue generada por doble digitacin en el programa Epi Info y previo control de calidad fue exportada al programa estadstico STATA v.11.0. Se ponder la muestra segn las probabilidades de seleccin y los anlisis fueron realizados utilizando el comando svy para muestras complejas, se consider un p<0,05 como significativo. Se us proporciones para las variables categricas y medias y desviacin estndar para las variables numricas previa verificacin de normalidad usando la prueba de Shapiro Wilk. La variable edad fue categorizada en grupos de seis meses y altitud en cada 500 m desde 2500 a 3500 m de altitud. Cuando fue necesario se calcul las prevalencias e intervalos de confianza al 95% (IC95%).
Tabla 1. Caractersticas de los participantes segn ruralidad, Apurmac-Per 2010*.

Caractersticas Edad (en meses) 6 a < 12 12 a <18 18 a <24 24 a < 30 30 a < 36 Sexo Varn Mujer Provincia Abancay Andahuaylas Antabamba Aymaraes Cotabambas Grau Pobreza (NBI) Extrema ( 2 NBI) Pobre (1 NBI) No pobre (0 NBI) Educacin materna Sin educacin Primaria Secundaria Superior Altitud de la zona < 2500 m 2500 a < 3000 m 3000 a < 3500 m 3500 m N. 98 148 162 172 134 351 363 331 48 46 121 80 88 422 177 115 37 217 313 142 201 170 217 126 Total (%) (13,9) (19,8) (23,4) (23,5) (19,4) (49,7) (50,3) (41,3) (5,8) (11,4) (13,7) (13,4) (14,4) (59,2) (25,3) (15,5) (5,2) (29,0) (44,5) (21,2) (27,8) (19,6) (32,2) (20,4) N. 37 55 69 72 54 143 144 214 16 0 25 16 16 75 102 110 5 41 122 117 167 88 24 8 Urbano (%) (13,3) (18,4) (24,6) (24,6) (19,1) (50,7) (49,3) (72,1) (4,9) (0,0) (8,5) (4,3) (10,2) (27,2) (36,1) (36,7) (1,8) (13,4) (42,8) (42,1) (59,8) (25,6) (12,5) (2,0) N. 61 93 93 100 80 208 219 117 32 46 96 64 72 347 75 5 32 176 191 25 34 82 193 118 Rural (%) p 0,921
(14,4) (20,7) (22,6) (22,7) (19,6) (49,1) (50,9) (21,1) (6,4) (18,8) (17,2) (19,3) (17,1) (80,2) (18,2) (1,6) (7,5) (39,3) (45,7) (7,6) (6,8) (15,6) (45,2) (32,4)
0,704 <0,001
<0,001
<0,001
<0,001
* Todos los porcentajes presentados estn ponderados por el diseo muestral. NBI: necesidades bsicas insatisfechas
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Se evalu la asociacin entre variables categricas usando la prueba de chi cuadrado, se calcul las razones de prevalencia (RP) e IC95% crudos y ajustados usando modelos de regresin de Poisson considerando siempre las ponderaciones muestrales. Se prefiri el clculo de RP frente a OR por tener prevalencias de anemia mayores de 20%, y el uso de regresin de Poisson frente a modelos lineales generalizados de log-binomial por presentar problemas de convergencia cuando se realiz el anlisis (18). En el anlisis multivariado para evaluar la asociacin entre anemia y el haber recibido la intervencin (cantidad de sobres recibidos, consumidos y en forma adecuada) se gener modelos que fueron ajustados por la edad y sexo del nio, edad y educacin de la madre, nivel de pobreza del hogar, as como por altitud y ruralidad del hogar.
altitud; 20% de las madres solo hablaba quechua; 27,3% quechua y espaol y 52,7% solo espaol. No existi diferencias de los nios en edad y sexo segn ruralidad, pero s se encontr diferencias en el tipo de provincia, nivel de pobreza, educacin de la madre, idioma materno y altitud (p<0,001; Tabla 1). Casi la totalidad (97,3%) de la poblacin particip de algn programa social del Estado; el 94,7% de los nios particip del programa Papilla; 70,3% del programa Vaso de Leche y 37,5% del programa Juntos. Las madres controlaron su embarazo usando el Seguro Integral de Salud en un 89,6% y solo 2,1% de los nios no haba recibido control en el CRED. CONSUMO DE SUPLEMENTOS CON MICRONUTRIENTES El 5,4% de la poblacin no recibi ningn sobre con multimicronutrientes; entre quienes lo recibieron, 22% obtuvo menos de 60 sobres y 72,6% obtuvo 60 o ms sobres, que es lo mnimo requerido para poder considerarse como intervenido. Del total de la poblacin, 60,3% declar haber consumido al menos 60 sobres y solo el 49,0% refiri haber consumido en forma adecuada al menos 60
RESULTADOS
CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN Se incluy a 714 nios entre 6 a 35 meses, la edad media fue de 21,4 8,2 meses; 49,7% fueron varones; 60,4% provinieron de reas rurales; 59,2% eran de hogares con extrema pobreza y 25,3% de hogares pobres; 34,2% de las madres no haban tenido educacin o solo de nivel primario; 72,2% reside por encima de los 2500 m de
Total de encuestados 714
Recibi la intervencin 673 (94,6)
No recibi la intervencin 41 (5,4)
Recibi < 60 sobres 151 (22,0)
Recibi 60 sobres 522 (72,6)
Consumi < 30 sobres 85 (12,7)
Consumi de 30 a < 60 sobres 145 (21,6)
Consumi 60 sobres 443 (60,3)
Consumo Inadecuado 55 (8,6)
Consumo Adecuado* 30 (4,1)
Figura 1. Flujograma de consumo de multimicronutrientes. Chispitas

Todos los porcentajes presentados estn ponderados por el diseo muestral. * Se defini como consumo adecuado en el caso que la madre refera que mezclaba un sobre de Chispitas en dos cucharadas de comida semislida y este era consumido en su totalidad por el nio evaluado todas las veces o frecuentemente.
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Tabla 2. Recepcin de la intervencin segn las caractersticas de la poblacin, Apurmac 2010.

Caractersticas Edad 6 a <12 meses 12 a <18 meses 18 a <24 meses 24 a <30 meses 30 a <36 meses Sexo Masculino Femenino Provincia Abancay Andahuaylas Antabamba Aymaraes Cotabambas Grau Procedencia Urbana Rural Pobreza (NBI) Extrema ( 2 NBI) Pobre (1 NBI) No pobre (0 NBI) No recibi* N. (%) 21 1 8 7 8 17 28 29 3 0 3 7 3 28 17 17 14 14 (17,8) (1,7) (5,0) (3,7) (6,1) (4,2) (7,8) (9,5) (5,6) (0,0) (3,7) (7,2) (2,1) (10,1) (3,4) (3,7) (7,0) (13,4) Nmero de sobres consumidos <30 sobres 30 a <60 N. (%) N. (%) 33 17 8 15 8 42 39 41 3 4 15 9 9 46 35 36 21 24 (38,0) (11,2) (5,1) (8,9) (6,7) (14,5) (9,7) (13,9) (8,1) (8,4) (13,0) (12,8) (10,2) (15,0) (10,2) (10,6) (11,2) (19,3) 28 24 34 40 19 80 65 72 2 12 18 18 23 71 74 88 31 26 (30,4) (17,6) (22,3) (25,3) (14,0) (23,8) (19,4) (22,8) (3,9) (28,6) (16,5) (20,3) (26,0) (24,5) (19,7) (22,4) (18,9) (23,0) 60 sobres N. (%) 16 106 112 110 99 212 231 189 40 30 85 46 53 142 301 281 111 51 (13,8) (69,5) (67,6) (62,0) (73,2) (57,5) (63,1) (53,8) (82,4) (63,1) (66,9) (59,8) (61,8) (50,5) (66,7) (63,3) (62,9) (44,4) Calidad del consumo** Inadecuado Adecuado N. (%) N. (%) 1 26 19 19 11 37 39 25 8 7 15 14 7 19 57 51 19 6 (6,8) (28,6) (18,2) (18,0) (12,4) (19,2) (18,4) (15,2) (21,9) (23,5) (20,7) (24,6) (14,9) (15,2) (20,5) (19,0) (21,2) (11,9) 15 80 93 91 88 175 192 164 32 23 70 32 46 123 244 230 92 45 (93,2) (71,5) (81,9) (82,0) (87,7) (80,8) (81,6) (84,8) (78,1) (76,5) (79,3) (75,4) (85,1) (84,8) (79,5) (81,0) (78,8) (88,1)
* Incluye a quienes declararon que no consumieron ningn sobre. ** Solo se evalu a aquellos que consumieron 60 o ms sobres. No se encontr diferencias significativas por ninguna variable en relacin a si el consumo fue o no adecuado. p<0,05 en la comparacin entre la caracterstica evaluada y el nmero de sobres consumidos. NBI: necesidades bsicas insatisfechas.
sobres, quienes seran en realidad los que tuvieron la intervencin en forma completa (Figura 1). El consumo de los sobres fue superior a mayor edad (p<0,001); la provincia de Abancay tuvo un menor consumo de sobres (p=0,029); la zona rural consumi mayor nmero de sobres (p<0,001), as como los que tuvieron pobreza o pobreza extrema en relacin con los no pobres (p=0,001); no se encontr diferencias segn sexo (p=0,051). En relacin con la calidad del consumo en aquellos que consumieron 60 o ms sobres, no se encontr diferencias para ninguna de las caractersticas evaluadas (Tabla 2). Uno de cada dos nios intervenidos (50,7%) consumi todos los sobres que recibieron; 24,5% refiri no haberle dado a su nio entre 1 a 10 de los sobres recibidos; 13,2% entre 11 a 20 sobres recibidos y 11,6% ms de 20 sobres recibidos. Al menos uno de cada cinco participantes (19,8%) declar no haber recibido por lo menos un mes los sobres, entre las principales causas refieren no haber acudido al establecimiento de salud por falta de dinero (28,4%); por falta de tiempo (11,8%); porque
se le olvid (6,2%); cuando fueron al establecimiento de salud no tenan sobres (22,8%), o la persona responsable de entregarlos no estaba (4,7%), entre otras causas. En aquellos que recibieron la intervencin, 4,5% refiri que dej de darles los sobres con Chispitas a sus hijos, pues refirieron como principal que el nio ya no quera comer los alimentos que lo incluan (70%). Adems, se encontr que el 30,4% de los que recibieron la intervencin no la consumieron en forma adecuada, principalmente porque el nio no terminaba la comida, en el 84% de los casos, porque no les gustaba el sabor. EFECTO DEL CONSUMO DE MICRONUTRIENTES SOBRE LA ANEMIA La media de la hemoglobina en la poblacin fue de 108,9 g/L (IC95%: 107,9-109,9 g/L) y se encontr una prevalencia de anemia de 51,3% (IC95%: 47,1-55,4%), se evalu el efecto de la recepcin de la intervencin con multimicronutrientes en diferentes momentos, ya sea si recibi la intervencin, el nmero de sobres recibidos, el nmero de sobres consumidos y si su consumo fue adecuado.
319
Tabla 3. Efecto del consumo de micronutrientes sobre la prevalencia de anemia en Apurmac, 2010.
Caractersticas de la intervencin Recibi la intervencin S No Sobres recibidos 60 a ms 30 a 59 sobres Menos de 30 sobres Sobres consumidos 60 a ms sobres 30 a 59 sobres Menos de 30 sobres Calidad del consumo** Adecuado Inadecuado Anemia Prev. 50,6 62,1 49,1 53,7 61,9 36,4 53,0 63,6 45,6 63,0 IC95% (46,4 - 54,8) (45,4 - 78,8) (44,3 - 54,0) (43,8 - 63,7) (49,3 - 74,5) (27,0 - 45,7) (43,9 - 62,0) (54,3 - 73,0) (40,7 - 50,5) (55,9 - 70,2) RP 0,82 1,00 0,79 0,87 1 0,74 0,83 1,00 0,72 1,00 Modelo crudo IC 95% (0,62 - 1,07) p 0,141 RP 0,86 1,00 0,95 0,91 1 0,87 0,88 1,00 0,81 1,00 Modelo ajustado* IC 95% (0,68 - 1,09) p 0,210
(0,63 - 0,99) (0,66 - 1,14)
0,045 0,311
(0,76 - 1,18) (0,72 - 1,15)
0,619 0,430
(0,61 - 0,88) (0,66 - 1,04)
0,001 0,109
(0,72 - 1,05) (0,72 - 1,08)
0,154 0,220
(0,62 - 0,85)
<0,001
(0,68 - 0,96)
0,016
Prev.: prevalencia; RP: Razn de prevalencias calculado con modelos de regresin de Poisson. * Ajustado por pobreza, ruralidad, altitud, educacin de la madre, sexo del nio, edad del nio y edad de la madre. ** Se ajust adems, por el nmero de sobres consumidos.
Se encontr una correlacin positiva entre el nmero de sobres de Chispitas consumidos y los valores de hemoglobina (rho Spearman=0,10, p=0,008); sin embargo, cuando se plante dividir la categora de 60 o ms sobres consumidos (de 60 a 89 y de 90 a ms sobres) no se encontr diferencias en las medias de hemoglobina ni en las prevalencias de anemia. Entre los factores sociodemogrficos evaluados se encontr asociacin en el anlisis bivariado con la edad del nio, la altitud del lugar de residencia, la educacin y edad de la madre, el vivir en zonas rurales y la condicin de pobreza con anemia. No se encontr asociacin con el sexo del nio o el recibir beneficios de algn programa social. Se encontr en el anlisis bivariado que la prevalencia de anemia fue diferente en el grupo que recibi ms de 60 sobres, en los que consumieron 60 sobres y en aquellos que consumieron en forma adecuada la intervencin. Pero en el anlisis multivariado solo se encontr que el consumo adecuado estuvo asociado con una menor prevalencia de anemia (RP: 0,81; IC95%: 0,68-0,96) independientemente de la pobreza, ruralidad, altitud, educacin y edad de la madre, sexo y edad del nio, y nmero de sobres consumidos. Las fases de la implementacin de la intervencin perdieron su asociacin (Tabla 3).
sobres recibidos o consumidos, sino solo con aquellos que consumieron 60 o ms sobres y que declararon que tuvieron un consumo adecuado, es decir, consumieron todo el alimento que contena las multimicronutrientes nutricionales la mayora o todas las veces. Por otro lado, si bien se plante una intervencin universal (15), en realidad solo el 49% de la poblacin tuvo una adecuada exposicin (consumo de 60 de sobres en forma adecuada), lo que significa que es necesario revisar el proceso de implementacin para lograr que la mayor cantidad de la poblacin objetivo reciba en forma adecuada la intervencin. Para evaluar esta situacin hay que considerar varios aspectos, en primer lugar tener en cuenta que a pesar de que los suplementos tipo multimicronutrientes tienen una mejor adherencia que el tratamiento con sulfato ferroso (19), esta es muy variable en programas de uso masivo, donde es relevante monitorear la aceptabilidad y uso, conocer los motivos de no uso para mitigarlo y supervisarlo en forma continua, como se ha demostrado en estudios realizados en Kenya (20-22). Al respecto, se ha evaluado diferentes estrategias para lograr una mayor adherencia, como incrementar el tiempo de exposicin pero con dosis flexibles para asegurar cubrir la deficiencia de hierro (23) o tener solo una toma semanal pero a altas dosis (24,25), situaciones que podran ser evaluadas en nuestro contexto. Experiencias similares de intervenciones de salud pblica con multimicronutrientes evaluadas tambin con estudios poblacionales encontraron un limitado o
DISCUSIN
A pesar de existir una intervencin universal con Chispitas la prevalencia de nios sin anemia es de 48,7% (IC95%: 44,6-52,9%), la cual no estuvo asociada con el haber recibido la intervencin, el nmero de
320
ningn efecto (26-28) sobre los niveles de anemia, esto debido a que no todos los nios con anemia tienen niveles similares de deficiencia de hierro al iniciar la suplementacin, por lo que algunos nios necesitaran mayores dosis. As mismo, mencionan que la medicin de hemoglobina no siempre es la mejor alternativa para medir una intervencin con micronutrientes, pues la hemoglobina puede variar con estados inflamatorios, infecciones recientes, edad, altitud, entre otros (29). En el Per se realiz una intervencin en zonas urbanas pobres de Chiclayo (costa norte) durante el ao 2000 para mujeres en edad frtil y adolescentes, as como a menores de cinco aos, con tabletas de multimicronutrientes una vez a la semana durante seis meses en dos periodos (30). Esta intervencin no encontr una mejora en el grupo intervenido respecto a su medicin basal; sin embargo, el grupo no intervenido increment sus niveles de anemia, por lo que concluyeron que la intervencin evit el desarrollo de anemia (31). Situacin similar podra ocurrir en la regin Apurmac, donde no se puede afirmar la inexistencia de un efecto positivo de la intervencin dado que no tenemos los datos de un grupo control que tenga las mismas caractersticas de pobreza, ruralidad y altitud. Diferentes autores mencionan que sabemos qu es lo que funciona en ensayos clnicos controlados, pero no sabemos cmo hacerlo funcionar cuando se implementan en forma de programas de salud pblica (11,32); por ello, se han generado reuniones y sugerido guas para mejorar la implementacin de programas que permitan tener mejores resultados aprendiendo de las lecciones adquiridas en experiencias previas (12,16,33). En lo particular, hay que tener en cuenta que la mayora de estudios e intervenciones publicadas se han realizado en condiciones muy distintas a la de nuestro pas, ya que han sido predominantemente en zonas urbanas (20), cautivas (22,26) o en baja altitud (25,27), no como en Apurmac donde la altitud, ruralidad y alta dispersin, son caractersticas bsicas con las que tiene que lidiar todo programa social a implementarse. Un aspecto positivo, es que se encontr una mayor difusin de la intervencin en comunidades rurales y ms pobres, lo que muestra un grado de focalizacin. As mismo, es importante recalcar que en aquella poblacin que refiri consumir en forma adecuada la intervencin hubo una diferencia de 17,4% en la prevalencia de anemia en relacin con los que no lo hicieron. El estudio presenta algunas limitaciones, en primer lugar la principal variable que est relacionada con el nmero de sobres consumidos, y si estos fueron consumidos en forma adecuada, estn sujetos al sesgo de memoria, que si bien se minimiz al registrar mensualmente en sus tarjetas de CRED cuntos sobres reciba y cuntos haba consumido
durante el mes anterior, este dato puede estar afectado por la deseabilidad social en la participante. Por otro lado, no tenemos un registro de los procesos de implementacin que se dieron en cada comunidad y cmo pudieron estos afectar la intervencin. Sin embargo, no encontramos diferencias en el consumo adecuado segn provincia, ruralidad o pobreza, lo que nos hace indicar que el proceso de seguimiento fue similar en todas las comunidades, aunque no significa que fuese bueno. Finalmente, se incluy en el estudio a menores de 12 meses que, por la edad, podran no haber recibido la intervencin completa; sin embargo, era necesario mantenerlos para conservar el diseo muestral original y tener personas sin la intervencin, adems que la edad fue un factor de ajuste importante en el anlisis multivariado. A pesar de ello, este estudio tiene varias fortalezas al haber sido un estudio poblacional con una adecuada estrategia de muestreo, con mediciones supervisadas y que dan cuenta del estado de la anemia en una regin, y en el contexto de esta intervencin, la relacin positiva entre un adecuado consumo de multimicronutrientes Chispitas y mayores prevalencias de nios sin anemia, independientemente de otros factores conocidos como la pobreza, la ruralidad, la altitud, la educacin de la madre y la edad del nio (3). Los niveles de anemia encontrados en Apurmac hacen necesaria la continuidad de esta intervencin, pero es prioritario revisar el proceso de implementacin del programa piloto de multimicronutrientes, adoptando mejores estrategias en la distribucin, concientizacin y educacin sobre el uso adecuado de la suplementacin, as como una supervisin a los beneficiarios. Se podran revisar alternativas de dosis altas y flexibles con extensin del tiempo de exposicin. Futuros estudios deberan evaluar el costo-efectividad de la intervencin. En conclusin, Apurmac presenta elevados niveles de anemia en nios de 6 a 35 meses a pesar de tener una intervencin universal con suplementacin con multimicronutrientes, que se dio en forma adecuada a solo el 49% de la poblacin, grupo en el que demostr menores prevalencias de anemia independientemente de la presencia de otros factores sociodemogrficos.
Contribuciones de autora: LHE, JPA, ENR, tuvieron la idea y disearon el estudio y analizaron los datos, EGA superviso la recoleccin y procesamiento de datos, PMT realiz el anlisis de datos y escribi el borrador del artculo. Todos los autores revisaron crticamente el manuscrito y aprobaron su versin a publicar. Fuentes de financiamiento: el estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Salud (cdigo OGITT: 2-01-01-10-049). Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters con la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Lucio Huamn Espino Direccin: Tizn y Bueno 276, Lima 11, Per. Telfono: (511) 6176200 anexo 6626 Correo electrnico: luciohuaman@ins.gob.pe
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Artculo Original
VARIACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DURANTE EL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA PANTBC
Juan Pablo Aparco1,a, Lucio Huamn-Espino1,b, Eddy R. Segura2,c
RESUMEN Objetivos. Analizar la variacin nutricional de los beneficiarios actuales y pasados del Programa de Alimentacin y Nutricin al Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia (PANTBC). Materiales y mtodos. Se realiz un anlisis secundario a partir de la valoracin antropomtrica por medio del ndice de masa corporal (IMC) en beneficiarios actuales y pasados del programa PANTBC. Las mediciones se realizaron al inicio, segundo y quinto o sexto mes y se compar la distribucin del estado nutricional al inicio respecto al final (prueba de McNemar-Bowker). Resultados. Se incluy informacin de 409 beneficiarios actuales y 110 beneficiarios pasados. Tanto en beneficiarios actuales como pasados se observ disminucin progresiva de la condicin de bajo peso (IMC<18,5) as como el aumento de la condicin de sobrepeso. Los resultados de la tercera medicin mostraron que el 57,7% de los beneficiarios actuales que iniciaron con bajo peso terminaron con peso normal, mientras el 20,7% de los que iniciaron con peso normal terminaron con sobrepeso. La comparacin del estado nutricional al inicio respecto al final mostr cambios en la distribucin (p<0,05). Conclusiones. A lo largo del programa PANTBC existe variacin del estado nutricional de los beneficiarios, con la tendencia de pasar de un nivel inferior a otro superior de IMC. Palabras clave: Tuberculosis; Estado nutricional; ndice de masa corporal (fuente: DeCS BIREME).
CHANGE IN NUTRITIONAL STATUS OVER THE COURSE OF ANTITUBERCULOSIS TREATMENT IN CURRENT AND PAST BENEFICIARIES OF THE PROGRAM PANTBC
ABSTRACT Objectives. Analyze the nutritional changes among current and old beneficiaries of the Food and Nutrition Program for Outpatients with Tuberculosis and their Family (PANTBC, Spanish acronym). Materials and methods. A secondary analysis was conducted based on the anthropometric measurements with the body mass index (BMI) in current and old beneficiaries of the PANTBC program. The measurements were taken at the baseline, second and fifth or sixth month, and the distribution of the nutritional status was analyzed at baseline as compared to the endpoint (McNemar-Bowker test). Results. Information about 409 current beneficiaries and 110 old beneficiaries were included. A progressive decline in low weight as well as an increase in overweight were observed in both current and old beneficiaries (IMC<18.5). The results of the third measurement showed that 57.7% of current beneficiaries who started with low weight ended up with normal weight, while 20.7% of those who started with normal weight ended up with overweight. The analysis of the nutritional status at baseline compared to the endpoint showed changes in distribution (p<0.05). Conclusions. Across the PANTBC program, there is a variation of beneficiaries nutritional status, showing a tendency to go from a lower level to a higher level of BMI. Key words: Tuberculosis; Nutritional status; Body mass index (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) es una de las principales enfermedades infectocontagiosas que afecta a los pases en vas de desarrollo (1). En el Per, se estima
1 2
que la morbilidad por esta enfermedad alcanz la tasa de 129 por 100 000 habitantes en el 2005 (2). Asimismo, se conoce que la TB afecta gravemente el estado nutricional debido al incremento del metabolismo inherente a la infeccin, as como a una reduccin de
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per. a Nutricionista; b socilogo; c mdico magster en Salud Pblica y Epidemiologa Recibido: 31-05-12 Aprobado: 08-08-12 Citar como: Aparco JP, Huamn-Espino L, Segura ER. Variacin del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa PANTBC. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):324-8.
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Programa PANTBC
la ingesta calrica que finalmente afecta las reservas del organismo. Dentro de este contexto, es lgica y razonable la provisin de un complemento nutricional. En Per, el tratamiento farmacolgico se complementa con medidas de soporte nutricional. El Programa de Alimentacin y Nutricin al Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia (PANTBC) es una de las intervenciones del Ministerio de Salud para brindar apoyo nutricional a los pacientes que estn recibiendo tratamiento. El objetivo principal del programa es contribuir a la recuperacin integral del paciente ambulatorio afectado de TB, y a la proteccin de su familia mediante actividades de educacin, evaluacin nutricional y complementacin alimentaria con una canasta de alimentos que brinde el 28% de los requerimientos calricos y el 38% de los requerimientos proteicos de la familia (un paciente y dos contactos) (3,4). La experiencia de proveer soporte nutricional para esta enfermedad se ha dado en varias regiones a nivel mundial y aunque sus beneficios no son del todo claros, puede servir como incentivo para promover la adherencia al tratamiento mdico (5). En nuestro medio se han realizado investigaciones acerca del estado nutricional en el curso de la enfermedad y el tratamiento de TB (6-9); sin embargo, existe limitada informacin sobre la evolucin del ndice de masa corporal (IMC) a lo largo del programa PANTBC (10). El objetivo de la presente investigacin es evaluar el cambio en el estado nutricional, estimado a travs del IMC, en beneficiarios actuales y pasados de este programa.
Para la presente investigacin nutricional se utiliz la informacin antropomtrica bsica (peso y talla) a partir de las historias clnicas de los beneficiarios pasados (quienes ya haban concluido el tratamiento y el programa al momento de ejecutar el estudio) y de los beneficiarios actuales (quienes an reciban tratamiento antituberculoso y el apoyo del PANTBC al momento del estudio). Solo se consider el registro de pacientes para quienes consistentemente existieron datos antropomtricos en los puntos del tiempo requerido. La investigacin inicial sigui un muestreo de tipo probabilstico, polietpico, independiente por cada dominio de estudio y con probabilidades proporcionales al tamao. Fue realizado a nivel nacional y con inferencia en dos dominios (Lima y resto municipal). Los datos incluidos en la presente investigacin provienen de ambos dominios. La determinacin del estado nutricional se hizo a travs del ndice de masa corporal (IMC), documentndose en tres momentos. Para beneficiarios actuales: al inicio, a los dos y cinco meses del tratamiento, y para beneficiarios pasados: al inicio, a los dos y seis meses del tratamiento. De las seis mediciones, solo la del quinto mes en el grupo de beneficiarios actuales se llev a cabo por medio del equipo de campo del estudio original. El resto de mediciones se recogieron de los registros del establecimiento de salud. Se utiliz estadstica descriptiva para las descripciones univariadas y los cruces de variables. Se describi frecuencias absolutas (nmero) y relativas (porcentajes) de la distribucin del estado nutricional segn categoras del IMC (bajo peso: IMC<18,5; normal: IMC 18,5 a 24,9; sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9 y obesidad: IMC 30,0) en cada punto del tiempo (al inicio, a los dos meses y a los cinco o seis meses). Para comparar la distribucin de las categoras del estado nutricional al inicio del estudio respecto al final, se emple la prueba de simetra de McNemar-Bowker puesto que se trataban de medidas correlacionadas (pareadas por sujeto), y para ver los cambios en los promedios del IMC se emple la prueba de ANOVA para promedios correlacionados, luego se procedi a comparaciones de pares de promedios especficos tomando en cuenta el ajuste de Bonferroni. Se consider como significativos los valores p<0,05. El anlisis de datos se hizo en el programa SPSS V.19.0 (SPSS Inc. Chicago, IL).
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un anlisis secundario a partir del estudio para evaluar el programa PANTBC 2010 a nivel nacional, ejecutado por una institucin contratada por el Instituto Nacional de Salud mediante un mecanismo de consultora. Este estudio fue de tipo descriptivo transversal, a modo de lnea de base. Para ello se utiliz el modelo de enfoque sistmico, donde los insumos y procesos se valoraron en base al anlisis de la gestin del PANTBC a cargo del Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (PRONAA) en Lima y de los municipios provinciales en el resto del pas. Los efectos se midieron a travs del aporte nutricional en cantidad y calidad de la racin distribuida y los conocimientos, actitudes y prcticas (CAP) de los responsables del programa en los establecimientos de salud. Los resultados se midieron en base a los cambios observados en el estado nutricional de los beneficiarios actuales y pasados (4). El estudio fue aprobado por el Comit de tica de la Asociacin Benfica PRISMA.
RESULTADOS
Se encuestaron en total 710 beneficiarios actuales del programa PANTBC. Para efectos de la valoracin
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Aparco JP et al.
Tabla 1. Caractersticas generales de los beneficiarios actuales y pasados del programa PANTBC elegibles para la valoracin de la progresin del estado nutricional. Per, 2010.
Caractersticas Edad promedio (DE) Sexo Femenino Masculino Raciones PANTBC recibidas Primera racin completa Segunda racin completa Tercera racin completa Cuarta racin completa Quinta racin completa Dominio geogrfico Lima Resto Municipal Total
DE: desviacin estndar.
Tabla 3. Distribucin de las categoras de IMC en la tercera medicin de acuerdo al IMC en la primera medicin en beneficiarios actuales y pasados del Programa PANTBC 2010.
Distribucin del estado nutricional en la tercera medicin SobrepesoBajo peso Normal Obesidad N. (%) N. (%) N. (%) 1 (1,3) 60 (22.1) 55 (91.7) 0 (0,0) 25 (30.8) 8 (80,0)
Beneficiarios Beneficiarios actuales pasados N. (%) N. (%) 34 (17,5) 155 (37,9) 254 (62,1) 279 (68,1) 286 (69,9) 285 (69,7) 337 (82,4) 342 (83,7) 205 (50,1) 204 (49,9) 409 (100) 33,2 (15,3) 42 (38,2) 68 (61,8) 98 (88,8) 99 (89,9) 90 (81,8) 94 (85,5) 100 (90,6) 66 (59,7) 44 (40,3) 110 (100)
IMC al ingreso al programa
Beneficiarios actuales (N. = 409) Bajo peso 32 (41,0) 45 (57,7) Normal 6 (2,2) 205 (75,6) Sobrepeso1 (1,7) 4 (6.7) Obesidad Beneficiarios pasados (N. = 110) Bajo peso 7 (36,8) 12 (63,2) Normal 1 (1,2) 55 (67,9) Sobrepeso0 (0,0) 2 (20,0) Obesidad
nutricional se pudo obtener datos seriados (para los tres puntos del tiempo) de 409 beneficiarios actuales del programa y de 110 beneficiarios pasados. La edad de los beneficiarios actuales del programa PANTBC oscil entre 11 y 88 aos, con una edad promedio de 3417,5 aos; el 62,1% (254/409) eran varones y el 50,8% (208/409) eran solteros. Con relacin a la condicin laboral, 40,9% (167/409) manifest que trabajaba; respecto al seguro de salud, 63,1% (258/409) de los beneficiarios actuales del programa cuenta con algn tipo de seguro de salud. El resto de caractersticas de los beneficiarios actuales y pasados se muestran en la Tabla 1. Tabla 2. Distribucin de las categoras del IMC en cada una de las tres mediciones en beneficiarios actuales y pasados del Programa PANTBC 2010.
Primera Segunda medicin medicin N. (%) N. (%) Beneficiarios actuales (N. = 409) Bajo peso 78 (19,1) 63 (15,4) Normal 271 (66,3) 258 (63,1) Sobrepeso 55 (13,4) 74 (18,1) Obesidad 5 (1,2) 14 (3,4) Beneficiarios pasados (N. = 110) Bajo peso 19 (17,3) 14 (12,7) Normal 81 (73,6) 77 (70,0) Sobrepeso 10 (9,1) 18 (16,4) Obesidad 0 (0) 1 (0,9) Categora de IMC Tercera medicin N. (%) 39 (9,5) 254 (62,1) 99 (24,2) 17 (4,2) 8 (7,3) 69 (62,7) 28 (25,5) 5 (4,5)
En la Tabla 2 se aprecia la distribucin de las categoras del IMC de los sujetos en cada una de las tres mediciones del programa PANTBC, tanto en beneficiarios actuales como en pasados. En la Tabla 3 se muestra la distribucin al final del estudio en beneficiarios actuales y pasados (cinco y seis meses respectivamente de haber ingresado al programa PANTBC) y la distribucin que tenan al inicio. Se aprecia la redistribucin de sujetos desde categoras inferiores de IMC hacia superiores, tanto en beneficiarios actuales como pasados. En el caso de los beneficiarios actuales, la distribucin de categoras del estado nutricional al inicio del estudio, mostr cambios significativos respecto a la distribucin al final (prueba de McNemar-Bowker, p<0,05), con una tendencia al incremento del promedio del IMC (ANOVA para promedios repetidos p<0,05). As, en la primera medicin el promedio de IMC fue de 21,73,5, en la segunda fue 22,23,7; y en la tercera medicin fue 23,123,78, estas diferencias persistieron luego de comparaciones de pares de medias especficas tomando en cuenta el ajuste de Bonferroni.
DISCUSIN
Segn los hallazgos de esta investigacin, existe un cambio en la distribucin del estado nutricional en beneficiarios actuales a lo largo del curso del tratamiento antituberculoso en el contexto del Programa PANTBC, los cuales son consistentes con los resultados encontrados para los beneficiarios pasados. Asimismo, se pudo evidenciar un aumento significativo del IMC de los beneficiarios actuales en los tres momentos de
Mediciones: primera: al inicio; segunda: al segundo mes; tercera: para beneficiarios actuales al quinto mes, para beneficiarios pasados al sexto mes.
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Programa PANTBC
valoracin del estado nutricional, lo cual se evidencia en una migracin de sujetos entre categoras del IMC desde el inicio del programa hasta casi el final, con tendencia a favorecer la migracin hacia una categora superior, encontrndose mayor cambio en la categora de bajo peso a normal, seguido por normal a sobrepeso u obesidad. Diversas razones podran explicar el aumento de peso durante el tratamiento antituberculoso, entre ellas, el aumento del apetito e ingesta de alimentos, la reduccin de las demandas de energa y la mejora de la eficiencia metablica entre otras (11,12); aunque la ganancia de peso est limitada al aumento de tejido graso (13,14). Sin embargo, tambin se debe tomar en cuenta que en los beneficiarios del PANTBC est inherente el aporte nutricional de la canasta alimentaria. En ese sentido, lo ideal sera realizar una valoracin de las gradientes de aporte nutricional, la evaluacin del cambio del IMC (y otras mediciones que permitan medir los compartimentos corporales) y tomar en cuenta otras potenciales variables que no han sido colectadas en el estudio inicial (como son el tipo de tuberculosis segn resistencia, dilucin del aporte de la canasta en el hogar, nivel de actividad fsica durante la enfermedad y adherencia al tratamiento). Existe limitada informacin sobre el apoyo nutricional durante el tratamiento de TB. Dos ensayos clnicos encontraron que los pacientes en tratamiento antituberculoso que recibieron suplemento nutricional tuvieron mayor aumento de peso corporal en comparacin con un grupo control, y que al final del estudio el grupo suplementado tuvo ms cantidad de tejido magro (15,16). Otro estudio en Inglaterra tambin encontr recuperacin nutricional en pacientes con tratamiento de TB; sin embargo, a los 12 meses los niveles de albmina srica se mantenan bajos (17). En nuestro pas tambin se han realizado estudios que relacionan el estado nutricional y los resultados del tratamiento de TB. Entre los hallazgos ms relevantes tenemos que un IMC <18 al inicio del tratamiento est asociado con un mayor riesgo de mortalidad (6). Otros estudios encontraron que la evolucin del peso a lo largo del tratamiento era pronstico para la enfermedad (7, 8). Chung et al. encontraron que la presencia de sobrepeso y obesidad estaba asociada con el desarrollo de efectos adversos durante la terapia antituberculosa (9). Al respecto, es preciso mencionar que algunos autores han sealado que la diabetes y la obesidad (entre otros trastornos metablicos que suprimen al sistema inmunolgico) propician la reactivacin de la infeccin (18). Asimismo, otro estudio ha sugerido que el tejido adiposo puede constituir un vasto reservorio donde el bacilo puede
persistir por largos periodos y evadir la accin de los medicamentos y del sistema inmune (19). La evaluacin de impacto del programa PANTBC realizada por PRISMA encontr reduccin de la proporcin de beneficiarios con bajo peso, poca variacin en la categora normal y aumento en sobrepeso; sin embargo, no se consider en el anlisis la condicin nutricional inicial de los beneficiarios (20). Asimismo, Salazar et al. evaluaron la variacin del estado nutricional en beneficiarios de PANTBC de Arequipa en forma retrospectiva a partir de registros de 1996 al 2002 y encontraron que a lo largo del tratamiento el porcentaje de sujetos con bajo peso disminuy (de 25 a 14%) mientras que el del peso normal aument (de 64 a 84%); en tanto que el sobrepeso se redujo en 100% al final de la intervencin (10). Este estudio no evalu el cambio del IMC en las tres valoraciones antropomtricas realizadas, se bas en registros retrospectivos y fue circunscrito a la zona de Arequipa metropolitana. Los resultados de esta investigacin tambin deben llamar a la reflexin sobre la forma y el destino del complemento nutricional. Actualmente, todos los sujetos con diagnstico de TB son elegibles para recibir la canasta alimentaria independientemente de su estado nutricional y composicin familiar al momento de ingreso al programa. En aras de maximizar los resultados y hacer ms efectivo el programa, se debera tomarse en cuenta el estado nutricional al ingreso al programa para priorizar mayor aporte de energa en aquellos beneficiarios que ingresan al programa con bajo peso o peso normal, en tanto los que ingresan con sobrepeso u obesidad podran recibir una canasta alimentaria con diferente objetivo nutricional al de proveer mayor energa. Nuestro estudio presenta algunas limitaciones: 1) La heterogeneidad en la medicin del IMC, ya que la mayora de mediciones se obtuvieron a partir de registros recogidos para otro propsito, 2) No contar con otras covariables de inters y relevantes para un anlisis ms profundo y 3) No es posible una comparacin directa contra un grupo control dado por aquellos que no reciben PANTBC pues, por condicin bsica del programa, todos son elegibles, y aunque en diferentes medidas y raciones, todos reciben canasta de alimentos. A pesar de lo mencionado, el estudio tiene una gran fortaleza que es la evaluacin prospectiva y no solo transversal, del estado nutricional. De manera adicional, se pudo aprovechar la informacin disponible para evaluar el cambio del estado nutricional y del IMC en beneficiarios segn condicin de ingreso, lo cual no se haba analizado en las evaluaciones previas del programa PANTBC (4,20).
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Aparco JP et al.
En conclusin, los resultados del estudio muestran que existe cambio del estado nutricional y un aumento significativo del promedio del IMC en beneficiarios actuales a lo largo del curso del tratamiento antituberculoso en el contexto del programa PANTBC; sin embargo, esta variacin debera ser evaluada con una metodologa ms rigurosa, en forma homognea y con la consideracin de otras variables relevantes, como las discutidas previamente, para determinar la contribucin o no del PANTBC en el incremento del peso. A nivel de programa, los hallazgos informan sobre qu grupos podran ser priorizados con la finalidad de maximizar los resultados, en el plano nutricional, sobre
todo cuando el beneficio de incentivos nutricionales sobre la adherencia o el estado nutricional no es del todo claro (5).
Contribuciones de autora: JPA y LHE participaron en el diseo del estudio, supervisin de la recoleccin y procesamiento y anlisis de datos. ERS realiz el anlisis de datos y escribi el borrador del artculo. Todos los autores revisaron crticamente el manuscrito y aprobaron la versin a publicar. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Juan Pablo Aparco Direccin: Jr. Zorritos 1399 block 55 dpto 501, Lima 1, Per Telfono: (51) 992922315 Correo electrnico: japarco@ins.gob.pe
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Artculo Original
NIVELES DE HEMOGLOBINA EN GESTANTES ATENDIDAS EN ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PER, 2011
Oscar Munares-Garca1,2,a, Guillermo Gmez-Guizado1,b, Juan Barboza-Del Carpio1,c, Jos Snchez-Abanto1,d
RESUMEN Objetivos. Determinar los niveles de hemoglobina y la prevalencia de anemia en gestantes atendidas en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional. Materiales y mtodos. Estudio transversal donde se analiz la base de datos del Sistema de Informacin del Estado Nutricional del Nio menor de 5 aos y de la Gestante (SIEN). Se incluy 287 691 registros de gestantes evaluadas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per en 2011, se analizaron los niveles de hemoglobina corregida a la altura, edad, edad gestacional, altitud a nivel del mar y prevalencia de anemia (leve, moderada y grave). Se aplicaron estadsticas descriptivas y chi cuadrado. Resultados. La prevalencia a nivel nacional de anemia en la gestante fue de 28,0% siendo anemia leve de 25,1%, moderada de 2,6% y grave de 0,2%. Los niveles de hemoglobina son mayores en mujeres con mayor edad y menores durante los primeros meses de gestacin, la frecuencia de anemia decrece con la altitud. Asimismo, la prevalencia es mayor en departamentos de la sierra. Huancavelica fue el departamento con mayor prevalencia de anemia (53,6%), seguido de Puno con 51,0%. Conclusiones. Los niveles de hemoglobina son mayores conforme la edad materna es mayor, y menores conforme el trimestre de gestacin y altitud. Huancavelica tiene la mayor prevalencia de anemia en gestantes. Palabras clave: Anemia; Embarazo; Hemoglobinas; Estado nutricional; Establecimientos de salud (fuente: DeCS BIREME).
HEMOGLOBIN LEVELS IN PREGNANT WOMEN SEEN IN HEALTH CARE CENTERS OF THE PERUVIAN MINISTRY OF HEALTH, 2011
ABSTRACT Objectives. Determine hemoglobin levels and prevalence of anemia in pregnant women seen in health care centers of the Ministry of Health at national level. Materials and methods. Cross-cut study where the database of the Information System on the Nutritional Health of Children under 5 and Pregnant Women (SIEN) were analyzed. 287 691 records of pregnant women examined at the health care centers of the Peruvian Ministry of Health in 2011 were included, hemoglobin levels corrected by height, age, gestational age, altitude and prevalence of anemia (light, moderate and serious) were analyzed. Descriptive statistics and the chi-square method were used. Results. Nationwide prevalence of anemia in pregnant women was 28.0%, with mild anemia being at 25.1%, moderate anemia at 2.6% and severe anemia at 0.2%. Hemoglobin levels are higher in older and younger women during the first months of pregnancy, prevalence of anemia decreases with altitude. Furthermore, prevalence is higher in the Highland regions. Huancavelica was the region with higher prevalence of anemia (53.6%), followed by Puno with 51.0%. Conclusions. Hemoglobin levels get higher as the mother gets older, and they go down in keeping with the gestation trimester and altitude. Huancavelica has the highest prevalence of anemia in pregnant women. Key words: Anemia; Pregnancy; Hemoglobins; Nutritional status; Health facilities (source: MeSH NLM).
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Departamento Acadmico de Obstetricia, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. a Licenciado en Obstetricia magister en Salud Pblica; b mdico cirujano especialista en Epidemiologia de Campo; c nutricionista; d nutricionista magister en Nutricin Recibido: 20-06-12 Aprobado: 29-08-12
1 2
* Parte de este artculo se basa en el informe tcnico Anemia en gestantes del Per y provincias con comunidades nativas 2011 disponible en la pgina web del Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto Nacional de Salud de Per. Citar como: Munares-Garca O, Gmez-Guizado G, Barboza-Del Carpio J, Snchez-Abanto J. Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per, 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):329-36.
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Munares-Garca O et al.
INTRODUCCIN
En el Per, el 19% de las mujeres entre 12 y 49 aos padece de anemia, siendo mayor en el rea rural (22%) y en zonas con pobreza extrema (26%) (1). Durante el embarazo, las necesidades de hierro se incrementan hasta tres veces a consecuencia de las prdidas basales, del aumento de masa de glbulos rojos y del crecimiento del feto, la placenta y tejidos maternos asociados (2,3); la concentracin de hemoglobina (Hb) vara con la altitud, por ello, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda establecer como anemia durante la gestacin valores menores a 11g/dL. Debido a este incremento de necesidades de hierro, la anemia ferropnica es la enfermedad hematolgica de mayor prevalencia en la embarazada (4) y est presente en el 30 al 70% (5) de las gestantes; las cuales presentan variaciones que disminuyen su concentracin promedio (6). Segn la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) en su versin 2011, la prevalencia nacional de anemia en gestantes fue 27,8% (7); otro estudio realizado en establecimientos de salud del Per determin una menor proporcin de anemia en gestantes de la costa (25,8%) y selva baja (26,2%) (8). Segn el censo de 2007, el 42,2% de la poblacin en el Per tiene afiliacin a algn tipo de seguro de salud: 18,4% al sistema de Seguro Integral de Salud del Ministerio de Salud (SIS); 17,9% en EsSalud y 5,9% a otros seguros pblicos o privados, quedando un restante 57,8% sin afiliacin (9). Estas gestantes son atendidas principalmente en establecimientos del Ministerio de Salud, cuya cobertura para el ao 2005 fue de 62,7% (10). Durante la gestacin la estrategia de vigilancia se realiza en el control prenatal, que conjunto con el parto institucional son las principales estrategias para reducir la morbimortalidad materna y neonatal. Durante el control prenatal se realiza la deteccin y manejo de la anemia durante el embarazo, determinando los niveles de hemoglobina en la primera consulta, de preferencia en el primer trimestre. Segn ENDES el 74,9% (7) de las gestantes tuvo su control prenatal en los primeros cuatro meses de embarazo; durante las consultas se ofrece tratamiento con sulfato ferroso para volver a determinar el nivel de hemoglobina en la sexta consulta entre las 37 a 40 semanas (11). Al realizar la revisin de estudios con representatividad nacional o realizados en establecimientos de salud, no se encuentran datos actualizados de anemia en la gestacin segn grupos de edad, trimestre de gestacin, altitud a nivel del mar, regiones de Per, ni tampoco como referencia el ltimo dosaje de hemoglobina realizada a la gestante. Por ello, el objetivo de este estudio fue determinar los niveles de hemoglobina y la prevalencia de anemia en gestantes atendidas en los establecimientos del Ministerio de Salud, segn edad
materna, trimestre de gestacin, altitud a nivel del mar y por departamentos.
MATERIAL Y MTODOS
DISEO Y POBLACIN DE ESTUDIO Estudio transversal donde se analiz la base de datos del Sistema de Informacin del Estado Nutricional del Nio (SIEN) del Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin (CENAN) del Instituto Nacional de Salud del Per (INS). En esta base de datos se encuentran los registros de Tabla 1. Caractersticas generales de las gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per, 2011.
Caractersticas Edad (aos) 10-15 16-35 36-45 Trimestre Primer Segundo Tercer Altitud (m) <1000 1001-1500 1501-2500 2501-3500 > 3500 Departamento Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali Establecimiento de salud Centro de salud Puesto de salud Hospital TOTAL N.
6 657 253 555 27 479 26 123 99 737 161 831 161 660 35 181 25 876 59 932 30 918 4 013 14 064 6 445 13 501 12 177 15 896 19 831 6 275 16 384 7 700 14 419 15 205 8 978 67 168 11 565 2 054 1 030 4 483 11 055 13 250 9 475 2 385 2 951 7 387 133 521 120 200 33 970 287 691
%
2,3 88,1 9,6 9,1 34,7 56,3 55,6 3,7 8,9 20,8 10,7 1,4 4,9 2,2 4,7 4,2 5,5 6,9 2,2 5,7 2,7 5,0 5,3 3,1 23,3 4,0 0,7 0,4 1,6 3,8 4,6 3,3 0,8 1,0 2,6 46,4 41,8 11,8 100,0
Fuente: Sistema de Informacin del Estado Nutricional del Nio (SIEN); del Instituto Nacional de Salud.
330
Hemoglobina en gestantes
Total Gestantes 640 827
Atendidas MINSA 525 787
Otros servicios de salud 115 040
Registradas SIEN 319 151
No registradas 206 636
u otro ya convenido, este incorpora al sistema SIEN la informacin que luego es consolidada mensualmente en todos los puntos de digitacin, enviada a la microrred de salud donde realizan la consolidacin de la informacin de los establecimientos, luego se remite a la red, que lo envan a la direccin regional de salud y, finalmente, toda la informacin es enviada al CENAN. Cada punto de digitacin realiza control de calidad sobre registros incompletos, datos inconsistentes o vacos realizados por los puntos de digitacin para reducir errores. Los informes de hemoglobina ajustada a la altura son realizados automticamente por el sistema SIEN. De los datos registrados, se analiz la edad (aos); edad gestacional (por semanas y trimestres: primer 1-14 semanas, segundo 15-28 semanas y tercero 29-41 semanas 6 das); altitud a nivel del mar; departamentos del Per (Amazonas, Ancash, Apurmac, Arequipa, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Hunuco, Ica, Junn, La Libertad, Lambayeque, Lima, Loreto, Madre de Dios, Moquegua, Pasco, Piura, Puno, San Martn, Tacna, Tumbes, Ucayali) y valor de la hemoglobina (g/dL). La hemoglobina fue solicitada, al menos, en el primer control prenatal realizado a la gestante y durante el ltimo trimestre de acuerdo con lo estipulado por el Ministerio de Salud (7). Se determin anemia si el resultado de hemoglobina fue <11 g/dL. De acuerdo a la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (9) se clasific en anemia leve (Hb de 10-10,9 g/dL); moderada (Hb de 7-9,9 g/dL) y grave (Hb <7 g/dL). Los valores de hemoglobina fueron ajustados a la altitud a nivel del mar. ANLISIS ESTADSTICO Se emple el programa estadstico SPSS versin 17.0 para el anlisis de los resultados de los niveles de hemoglobina y las prevalencias respectivas. En las variables cuantitativas como la hemoglobina se aplic promedio, desviacin estndar y error tpico al 5%. Para las variables cualitativas se aplic la distribucin de frecuencias y las proporciones como determinacin de prevalencia. La edad se clasific en tres rangos segn riesgo para la gestacin: 10-15 aos; 16-35 aos y >36 aos, la edad gestacional fue dividida en primer trimestre (1-14 semanas), segundo (15-28 semanas) y tercero (29-41 semanas 6 das); la altitud en metros sobre el nivel del mar, se clasific en <1000 metros de altitud; 1000-1500 metros de altitud; 1501-2500 metros de altitud; 2501-3500 metros de altitud, y >3500 metros de altitud. Para la determinacin de la homogeneidad de las varianzas en la hemoglobina se aplic chi cuadrado de Bartlett, en las variables cualitativas se aplic el estadstico chi cuadrado de Pearson con un nivel de significacin estadstico menor al 0,05.
Con Hb 318 436
Sin Hb 715
Ingresadas al estudio 287 691
Inconsistencias 30 745
Figura 1. Estimacin de la poblacin de gestantes en Per e incluidas en el estudio

* Estimado a partir del censo poblacional realizado el 2007 (INEI, Per) MINSA: establecimientos del Ministerio de Salud. SIEN: Sistema de Informacin del Estado Nutricional del Nio; del Instituto Nacional de Salud. Hb: hemoglobina.
anlisis de hemoglobina de gestantes que acudieron a su control prenatal en establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per (5423 establecimientos divididos en 97 hospitales; 1113 centros de salud y 4213 puestos de salud, distribuidos de acuerdo a la Tabla 1; para el ao 2011 fueron 318 436 registros de gestantes, de ellas se incluyeron 287 691 (90,3%), excluyndose registros inconsistentes y vacos, de acuerdo al flujograma presentado en la Figura 1. PROCESAMIENTO DE LOS DATOS Durante el control prenatal, los profesionales solicitan a la gestante el dosaje de hemoglobina, una vez obtenido, se informa el resultado del laboratorio, tanto en la historia clnica y en el formato de registro SIEN por el personal que realiza la consulta prenatal; en este registro se incluye el lugar de procedencia (localidad) de la gestante y la altitud de dicha localidad (si no incluye el dato de localidad se aplica la altitud de la capital del distrito de procedencia y se ajusta si se encuentra a 1000 m de altitud o ms) (12). Luego los formatos pasan al punto de digitacin, pudiendo ser el mismo establecimiento
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El estudio forma parte del Sistema de vigilancia del CENAN, y los datos provienen de actividades de rutina en la atencin a las gestantes, las cuales obtuvieron los resultados de manos del profesional que las atendi y, cuando corresponda, recibieron tratamiento segn protocolo. Este fue el motivo por el que no se solicit la aprobacin del comit de tica; no obstante, la base de datos no incluye nombres de participantes por lo que su identificacin es solo a travs del nmero de historia clnica y se mantuvo la confidencialidad de los datos.
de 11,51,3 g/dL. El promedio de Hb entre los 10 a 15 aos fue de 11,4 g/dL y entre los 36 a 45 aos fue de 11,6 g/dL. En el primer trimestre fue de 12,1 g/dL y en el tercer trimestre fue de 11,5 g/dL. Conforme la altitud, el promedio a <1000 m de altitud fue de 11,7 g/dL y entre 3500 a 4000 m de altitud fue de 10,7 g/dL. El departamento de Lambayeque fue el de mayor promedio con 12,1 g/dL y Cusco el de menor con 10,8 g/dL (Figura 2). Se observa un leve incremento de los niveles promedio de hemoglobina conforme aumenta la edad materna; por otro lado, se observa un menor nivel del promedio de hemoglobina de acuerdo a los trimestres de gestacin, y los niveles de hemoglobina son menores paulatinamente conforme el rango de altitud es mayor; por lo que se puede observar que en las gestantes que viven a menos de 1000 m de altitud el promedio es mayor
RESULTADOS
La edad promedio de las gestantes estudiadas fue de 25,56,7 aos; la edad gestacional fue 28,18,5 semanas; la talla fue de 1,510,55 m, y el nivel de hemoglobina fue
Edad (aos) 10 - 15 16 - 35 36 - 45 Trimestre Primer Segundo Tercer Altitud (m)

<1000 1001 - 1500 1501 - 2500 2500 - 3500 3501 - 4000
Departamento Lambayeque Ayacucho Moquegua San Martn Hunuco Puno Loreto Apurmac Tumbes La Libertad Ica Madre de Dios Ucayali Cajamarca Pasco Tacna Piura Junn Arequipa Amazonas Ancash Lima Huancavelica 3,0 5,0 7,0 9,0 Hb (g/dL) 11,0 13,0
Figura 2. Valores de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per, 2011.
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que aquellas que residen a ms de 3500 m de altitud. Con respecto a los departamentos del Per, se observa que en casi todos los promedios supera los 11 g/dL, exceptuando los departamentos de Lima, Huancavelica y Cusco que presentan cifras promedio menores a 11 g/dL. La prueba estadstica confirm que las varianzas no son homogneas en todos los mbitos estudiados, edad materna, trimestre de gestacin, altitud a nivel del mar y departamentos indicando que las diferencias se deben a factores diferentes, considerndose adecuados (Figura 2).
Los niveles de hemoglobina y de la edad gestacional no siguieron una distribucin normal. La prevalencia de anemia en gestantes encontradas fue 28,0%; su clasificacin fue 25,1% para la anemia leve; 2,6% para la anemia moderada y 0,2% para la anemia grave. Con respecto a la edad, la prevalencia de anemia es menor en los mayores rangos de edad, aunque estas diferencias no fueron significativas. En los trimestres de gestacin, la prevalencia de anemia es mayor conforme
Tabla 2. Prevalencia de anemia en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per, 2011
Caracterstica Edad (aos) 10-15 16-35 36-45 Trimestre Primer Segundo Tercer Altitud (m) <1000 1001-1500 1501-2500 2500-3500 3501-4000 Departamentos Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali TOTAL N. Anemia % (IC95%) 30,7 (28,8-32.8) 27,8 (27,5-28,2) 28,6 (27,7-29,6) 15,6 (14,5-16,7) 26,2 (25,7-26,8) 31,0 (30,7-31,5) 20,3 23,3 18,5 38,4 57,0 16,9 28,9 40,8 15,5 46,2 22,7 37,7 53,6 30,8 18,2 34,4 28,4 15,2 22,9 18,8 32,5 23,6 39,2 22,8 51,0 22,4 21,6 15,4 18,2 28,0 (19,9-20,8) (21,7-25,0) (17,4-19,6) (37,8-39,1) (56,4-57,8) (14,1-19,7) (27,5-30,3) (38,9-42,7) (14,0-17,1) (44,9-47,5) (21,4-24,1) (36,6-38,8) (51,9-55,3) (29,5-32,1) (16,1-20,2) (33,1-35,7) (27,0-29,7) (13,3-17,1) (22,3-23,6) (17,2-20,5) (28,9-36,0) (18,3-28,9) (36,9-41,5) (21,2-24,5) (49,8-52,2) (20,6-24,2) (18,0-25,1) (12,1-18,7) (16,1-20,3) (27,7-28,3) Leve (IC95%) Anemia Moderada % (IC95%) 2,5 (0,2-5,0) 2,5 (2,2-3,0) 3,0 (1,9-4,2) 1,3 (0,2-2,6) 2,3 (1,7-3,0) 3,0 (2,5-3,5) 0,8 1,4 0,9 4,9 9,1 1,1 3,0 8,7 1,0 6,9 1,5 4,5 11,7 3,1 0,9 4,1 2,0 0,4 0,9 0,6 2,4 2,0 4,5 0,9 5,5 1,5 1,7 0,4 0,8 2,6 (0,4-1,3) (0,0-3,3) (0,0-2,1) (4,2-5,8) (8,1-10,2) (0,0-4,2) (1,4-4,7) (6,4-11,0) (0,0-2,7) (5,2-8,6) (0,0-3,1) (3,1-5,9) (9,5-14,1) (1,7-4,7) (0,0-3,2) (2,6-5,8) (0,5-3,6) (0,0-2,5) (0,2-1,7) (0,0-2,5) (0,0-6,8) (0,0-8,1) (1,7-7,4) (0,0-2,8) (3,9-7,2) (0,0-3,5) (0,0-5,7) (0,0-4,0) (0,0-3,1) (2,3-3,0) Grave (IC95%)
6 657 253 555 27 479 26 123 99 737 161 831 160 224 10 741 25 876 59 932 30 918 4 013 14 064 6 445 13 501 12 177 15 896 19 831 6 275 16 384 7 700 14 419 15 205 8 978 67 168 11 565 2 054 1 030 4 483 11 055 13 250 9 475 2 385 2 951 7 387 287 691
28,0 (26,0-30,0) 25,1 (24,8-25,4) 25,3 (24,3-26,3) 14,1 (13,0-15,2) 23,7 (23,2-24,3) 27,8 (27,4-28,3) 19,4 21,8 17,5 33,1 46,9 15,6 25,7 30,8 14,3 38,7 21,0 32,9 40,5 27,4 17,1 29,8 26,2 14,6 21,8 18,0 29,6 21,4 34,3 21,8 45,0 20,8 19,6 14,9 17,2 25,1 (19,0-19,9) (20,2-23,5) (16,4-18,7) (32,5-33,8) (46,2-47,8) (12,8-18,5) (24,3-27,2) (28,8-32,9) (12,8-16,0) (37,4-40,2) (19,7-22,5) (31,8-34,1) (38,7-42,5) (26,1-28,7) (15,1-19,2) (28,4-31,2) (24,9-27,6) (12,8-16,6) (21,2-22,6) (16,4-19,7) (26,0-33,2) (16,0-26,9) (32,0-36,7) (20,2-23,5) (43,8-46,3) (19,0-22,6) (16,0-23,2) (11,6-18,3) (15,2-19,3) (24,9-25,5)
0,1 (0,0-2,6) 0,1 (0,0-0,6) 0,3 (0,0-1,5) 0,1 (0,0-1,3) 0,1 (0,0-0,8) 0,2 (0,0-0,7) 0,05 0,09 0,0 0,3 0,9 0,1 0,1 1,1 0,07 0,4 0,1 0,3 1,2 0,2 0,05 0,4 0,09 0,03 0,04 0,1 0,3 0,1 0,3 0,04 0,4 0,07 0,2 0,0 0,07 0,2 (0,0-0,5) (0,0-2,0) (0,0-1,3) (0,0-1,1) (0,0-2,1) (0,0-3,2) (0,0-1,8) (0,0-3,6) (0,0-1,8) (0,0-2,2) (0,0-1,7) (0,0-1,7) (0,0-3,7) (0,0-1,7) (0,0-2,3) (0,0-2,1) (0,0-1,7) (0,0-2,1) (0,0-0,8) (0,0-1,9) (0,0-4,7) (0,0-6,2) (0,0-3,3) (0,0-1,9) (0,0-2,1) (0,0-2,1) (0,0-4,2) (0,0-1,0) (0,0-2,3) (0,0-3,7)
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son mayores los trimestres; as mismo el incremento es mayor para la anemia leve que tambin muestra un comportamiento similar a la anemia en general, llegando al tercer trimestre en 27,8%. Conforme a la altitud a nivel del mar, se pudo identificar que cuanto es mayor la altitud, es mayor tambin la prevalencia de anemia, siendo de 20,3% a los 1000 m de altitud y de 57,0% a ms de 3500 m de altitud, este comportamiento tiene correspondencia con la anemia leve. Los departamentos de la sierra son los que tienen mayor prevalencia de anemia, tal es el caso de Huancavelica (53,6%); Puno (51,0%); Ayacucho (46,2%), y Apurmac (40,8%). Huancavelica es el departamento que tiene la prevalencia ms alta tanto para la anemia en general, como tambin para la anemia leve (40,5%) moderada (11,7%) y grave (1,2%) (Tabla 2).
anemia leve en 75,8% y anemia grave en 2,2% (4), cifras superiores a las nuestras. Las cifras halladas en este estudio solo pueden compararse con la Encuesta de Demografa y Salud (ENDES) y con el estudio de Gonzles et al. (8) pues presentan datos nacionales; por las similitudes en el tamao de la muestra y por la fuente de informacin, que en la encuesta del ENDES es poblacional, realizada a travs de una muestra probabilstica, de reas, estratificada, bietpico e independiente en cada departamento (27) logrando una muestra para el ao 2011 de 777 gestantes (26) a nivel nacional. Mientras que en el estudio de Gonzles et al. (8) se tomaron 379 816 registros de gestantes del Sistema Informtico Perinatal de 43 centros asistenciales del Ministerio de Salud en un periodo de 10 aos (2000 y 2010). En el presente estudio se ha utilizado un programa especfico que toma toda la informacin de 33 direcciones de salud del Ministerio de Salud, que para el ao 2011 fue de 318 436; de ellos, se tomaron 287 691 (90,3%), por lo que consideramos que el margen de error es menor y los datos son ms consistentes. Nuestras diferencias tambin pueden deberse a que en el estudio de Gonzles toma informacin de hospitales, mientras que nuestra informacin es en su mayora de establecimientos de primer nivel (98,2%) como puestos y centros de salud, teniendo un porcentaje menor de hospitales (Tabla 1). Una limitante, por utilizar los niveles de hemoglobina para la determinacin de la anemia por deficiencia de hierro, es que no es especfica para esta causa, pero un estudio realizado en Mxico (2009) determin que el 94,2% de las anemias que se presentan en las gestantes son por deficiencias de hierro (25), ello nos otorga un patrn de referencia aceptable, puesto que la anemia por deficiencia de hierro es la ms prevalente. En cuanto al promedio de hemoglobina en gestantes segn el trimestre de gestacin, se observ que la Hb es menor conforme son mayores los trimestres, pero solo en dcimas de g/dL; datos diferentes a los de Escudero et al. (20) en los que los promedios disminuyeron en 1 g/dL cada trimestre. Se sabe que durante la gestacin los niveles de hemoglobina tienden a reducirse y esto es ms marcado en los que tienen pocas reservas de hierro, puesto que la reduccin de los niveles de hemoglobina es un indicador tardo de las reservas de hierro, y se sabe que durante la gestacin no se puede cubrir las necesidades de hierro con solamente la dieta (6). Consideramos que la reduccin de la anemia en gestantes no fue muy marcada a pesar de recibir tratamiento, debido a que se encontraban con reservas bajas previas al inicio de la gestacin, y por que el tiempo de ingesta que se ofrece a la gestante, es corto.
DISCUSIN
La prevalencia de anemia en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per fue de 28,0%, valor muy similar a la cifra encontrada por ENDES 2011 (27,8%) (7) pero mayor a lo encontrado por Gonzales et al. (18,1%) (8). Tambin se cuenta con otras prevalencias, que no son a nivel nacional, entre ellas las descritas en los hospitales de Pucallpa (70,3%); Iquitos (47,3%); La Oroya (52,7%), o Huaraz (7,1%) (15,16,17,22). Si hacemos una comparacin con cifras de otros pases como Argentina (2004) con 44%(13) y 30,5% (2007) (6); Mxico, con informes que se mantienen en rangos entre 18,1 a 28,8%(18,19); Cuba, con cifras que oscilan entre 39,3 a 64,5% (4,5,23), o Chile donde oscila entre 10,9% a 13,4% (3,20), nos encontramos dentro de los rangos latinoamericanos. Sin embargo, las cifran en nuestro continente son menores a datos encontrados en pases como India (87%) o Bangladesh (74%) (14) los cuales presentan mayor prevalencia de anemia. El presente estudio identific una prevalencia de 25,1% de anemia leve; 2,6% de anemia moderada, y 0,2% de anemia grave, cifras ms similares a la ENDES 2011, con 20,0% de anemia leve; 7,7% de anemia moderada, y 0,01% de anemia grave, que a las cifras encontradas por Gonzles et al. (8) con 16,6% de anemia leve; 1,4% de anemia moderada, y 0,1% de anemia grave. Se observa que la cifra en el presente estudio es mayor para la anemia leve frente a los otros estudios; menor a ENDES y mayor a la de Gonzles en la anemia moderada y muy similar a los otros estudios en la anemia grave. Si bien los datos difieren en ms de cinco puntos porcentuales, se puede considerar que los datos estn dentro de los rangos esperados en este punto. Un estudio en Mxico determin anemia leve en 67,7%; moderada en 27,9% y grave en 4,4% (27); mientras que en Cuba identificaron
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Adicionalmente, los lugares con alta prevalencia de anemia son lugares donde existe alta deficiencia alimentaria (7). De esta manera, los departamentos de la sierra son los que presentaron mayor prevalencia, siendo mayores en Huancavelica (53,6%) y Puno (51,0%). En Cusco encontramos una prevalencia de anemia en las gestantes de 37,7%, mayor a lo encontrado por Gonzles et al. (8) que fue de 2,2%; esto podra deberse a la diferencia de fuentes de informacin, y a su periodo de registro. La Gua Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (11) indica que se debe administrar en forma profilctica, a partir de las 16 semanas, dosis de 60 mg de hierro elemental por da. Iniciar una vez confirmado el diagnstico, con el doble de la dosis indicada para la administracin profilctica y reevaluar la hemoglobina en cuatro semanas; si se ha normalizado, continuar con esta dosis por tres meses y luego a dosis profilctica hasta completar el puerperio. La OMS (12) refiere que cuando la prevalencia de anemia es mayor de 20% es de importancia moderada para la salud pblica, y es grave cuando la prevalencia es mayor al 40%. Actualmente, nuestro sistema de salud indica que a las mujeres en edad frtil y a las gestantes se les debe suplementar con sulfato ferroso, tarea ms necesaria en la gestacin puesto que los requerimientos extras no pueden ser obtenidos en la dieta; esta deficiencia se da en lugares donde los patrones culturales propios del Per, que no tiene comparacin en otro pas, evitan el consumo adecuado de alimentos ricos en hierro, lo cual ocasiona prevalencias altas de anemia tanto en la mujer en edad frtil, como en la gestante. En los lugares donde la prevalencia es mayor al 30% debera haber suplementacin con hierro, no solamente a las gestantes, sino a la poblacin total, puesto que los patrones de anemia se inician desde antes del embarazo, ello reducira las cifras de anemia, ms aun si notamos las diferencias con el idioma, por lo que debera haber patrones de intervencin diferenciados por zonas para las intervenciones en salud y nutricin.
Como se trata de un sistema de vigilancia pasiva, cuya cobertura equivale al 91,2% de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud (28) y que representan 49,8% las gestantes peruanas en ese periodo, no es posible una plena extrapolacin de los resultados, siendo muy aproximados por el tamao de la poblacin. A pesar que la recoleccin de la informacin es pasiva y regular por los establecimientos de salud del Ministerio y no fue realizado con fines de investigacin, este sistema cuenta con procesos de control de calidad que disminuyen los sesgos propios de este tipo de sistema. Por ello, dado el tamao de la poblacin estudiada y el carcter de notificacin obligatorio que tiene estos registros a nivel nacional, se espera que los resultados sean muy prximos a la realidad. Como conclusin se puede indicar que la prevalencia de anemia en la gestante fue de 28,0%, con una anemia leve de 25,1%; moderada de 2,6%, y grave de 0,2%. Los niveles de hemoglobina aumentan conforme a la edad, y disminuyen conforme a la edad gestacional y altitud a nivel del mar. As mismo, los departamentos de la sierra mantienen mayor prevalencia de anemia.
Contribuciones de autora: OM particip en la concepcin y diseo del artculo, anlisis e interpretacin de datos, y asesora estadstica. GG particip en la concepcin y diseo del artculo, anlisis e interpretacin de datos, asesora estadstica y asesora tcnica o administrativa. JCB ha participado en el anlisis e interpretacin de datos, redaccin del artculo y JS ha participado en obtencin de financiamiento y asesora tcnica o administrativa. Todos los autores participaron en la revisin crtica del artculo y aprobacin de su versin final. Fuentes de financiamiento: Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Oscar Fausto Munares Garca Direccin: Av. Tizn y Bueno 276. Lima 11, Per. Telfono: 6176200 Anexo 6605 / 998719537 Correo electrnico: omunares@ins.gob.pe
Aos


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Artculo Original
PRECISIN DE LA TAQUIPNEA Y LAS RETRACCIONES SUBCOSTALES COMO SIGNOS CLNICOS PARA DIAGNSTICO DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIOS: REVISIN SISTEMTICA Y METAANLISIS
Juan Pablo Domecq1,2,a, Gabriela Prutsky1,2,a, Mara de los ngeles Lazo1,a, Carlos Salazar1,b, Vctor Montori1,2,c, Yolanda Prevost1,d, Luis Huicho3,4,e, Patricia Erwin2,f, Germn Mlaga1,g
RESUMEN Objetivos. Evaluar si la taquipnea y las retracciones subcostales son predictoras eficientes para el diagnstico de neumona adquirida en la comunidad (NAC) en nios. Materiales y mtodos. Se revisaron las bases de datos: PubMed, LILACS, The African Journal Database y The Cochrane Central Library. Se incluyeron estudios originales que evaluaron el rendimiento diagnstico de los criterios clnicos de taquipnea o retracciones subcostales, definidos segn los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el diagnstico de NAC en nios de hasta cinco aos de edad con tos y fiebre. Se estimaron las razones de probabilidades (LR), el odds ratio diagnostico (DOR) y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%) para cada prueba clnica evaluada. Resultados. Se encontraron 975 estudios, incluyendo ocho en la revisin. Se enrolaron 4740 pacientes y analizaron 3584 (75%), de los cuales 916 (19%) tuvieron el diagnstico de NAC. Al combinar los datos, la taquipnea obtuvo una LR positiva de 3,16, (IC95% 2,11-4,73) y una LR negativa de 0,36 (IC95% 0,23-0,57). El DOR fue de 10,63 (IC95% 4,4-25,66, I2=93%). Al realizar el anlisis para retracciones subcostales se obtuvo un LR positivo de 2,49 (IC95% 1,41-4,37) y un LR negativo de 0,59 (IC95% 0,4-0,87). El DOR fue de 5,32 (IC95% 1,88-15,05, I2=89%). Conclusiones. Se puede tomar en cuenta la presencia o ausencia de taquipnea y retracciones subcostales en el diagnstico de NAC, cabe considerar la incertidumbre relativa en su poder diagnstico y los LR relativamente modestos. La confianza en estos resultados es baja por la inadecuada calidad de la evidencia en este tema. Palabras clave: Frecuencia respiratoria; Neumona; Nios; Metanlisis; Revisin sistemtica (fuente: DeCS BIREME).
IDENTIFICATION OF TACHYPNEA AND SUBCOSTAL RETRACTIONS AS CLINICAL SIGNS FOR THE DIAGNOSIS OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AMONG CHILDREN: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
ABSTRACT Objectives. Determine whether tachypnea and subcostal retractions can be efficient predictors for the diagnosis of Community-Acquired Pneumonia (CAP) among children. Materials and methods. These were the databases used: PubMed, LILACS, The African Journal Database and The Cochrane Central Library. Original studies were included which assessed the diagnostic performance of the clinical criteria for tachypnea or subcostal retraction defined in accordance with the criteria of the World Health Organization (OMS) for CAP diagnosis in children 5 with cough and fever. The likelihood ratio (LR), the diagnosis odds ratio (DOR), and their respective confidence intervals at 95% (IC95%) were estimated for each clinical test. Results. 975 studies were found, eight were included in the review. 4740 patients were enrolled and 3584 (75%) were analyzed, 916 (19%) of which had a CAP diagnosis. When data were combined, tachypnea had a positive LR of 3.16, (95% CI 2.11-4.73) and a negative LR of 0.36 (95% CI 0.23-0.57). The DOR was 10.63 (95% CI 4.4-25.66, I2=93%). When subcostal retractions were analyzed, a positive LR of 2.49 (95%CI 1.41-4.37) and a negative LR of 0.59 (95%CI 0.4-0.87) were obtained. The DOR was 5.32 (95%CI 1.88-15.05, I2=89%). Conclusions. The presence or absence of tachypnea and subcostal retractions can be used in CAP diagnosis; it is worth considering the relative uncertainty in its diagnostic power and relatively modest LR. The confidence of these results is low due to the inadequate quality of the related evidence. Key words: Respiratory rate; Pneumonia; Child; Meta-analysis; Review, systematic (source: MeSH NLM).
1 2 3 4 a
Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic. Minnesota, EE.UU. Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Mdico cirujano, b mdico internista, c mdico endocrinlogo, d mdico pediatra neonatlogo, e mdico pediatra, f bibliotecloga magister en ciencias bibliotecarias, g mdico magister en Medicina Recibido: 13-06-12 Aprobado: 29-08-12 Citar como: Domecq JP, Prutsky G, Lazo MA, Salazar C, Montori V, Prevost Y, et al. Precisin de la taquipnea y las retracciones subcostales como signos clnicos para diagnstico de neumona adquirida en la comunidad en nios: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):337-44.
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Domecq JP et al.
INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar en individuos que no han sido hospitalizados recientemente (1). Es una de las principales causas de morbimortalidad en nios. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que de los 156 millones de casos por ao, en nios menores de cinco aos, 20 millones requieren hospitalizacin y hasta 2 millones mueren de NAC; por tanto, esta mortalidad es mayor que las muertes causadas por HIV/SIDA, malaria y tuberculosis combinadas (2). Por esta razn, la NAC se ha convertido en la principal causa de muerte en nios menores de 5 aos a nivel mundial. La NAC es ms prevalente y severa en pases de bajos ingresos. El 97% (152 millones por ao) de los nios menores de cinco aos con neumona viven en estos pases (3) en donde enfrentan 17 veces ms riesgo de morir que los nios con NAC en pases de altos ingresos (4). La NAC infantil persiste como uno de los problemas de salud pblica ms importantes que afrontan pases como el Per. El tratamiento antibitico temprano administrado en la comunidad se asocia con mejores desenlaces en cuanto a morbimortalidad (5,6). Sin embargo, como sealan Marsh et al. (7), en zonas rurales, la implementacin de estas estrategias se ve limitada por la escasez de personal que sea capaz de reconocer la NAC. Con el fin de mejorar el diagnstico de la NAC, la OMS estableci en 1991 criterios basados en signos clnicos con suficiente capacidad diagnstica, y tiles en manos de personal sanitario con mnimo entrenamiento, permitiendo as el uso adecuado de antibiticos en zonas rurales (8). La decisin de la OMS se origin a partir de un estudio realizado en Filadelfia, Estados Unidos (9), en el que se revisaron 29 signos clnicos, concluyendo que respiracin rpida es un mejor predictor de neumona que los hallazgos auscultatorios. Estudios adicionales permitieron establecer los puntos de corte de 50 y 40 respiraciones por minuto en lactantes entre 2-11 meses y nios entre 1 y 5 aos, respectivamente (8). Con respecto a las retracciones subcostales, se pudo verificar su asociacin con neumona severa (10). Posteriormente, estos datos fueron corroborados en estudios de campo, sin considerar la posible sobreestimacin de la capacidad diagnstica que los diseos de esos estudios pudiesen causar (5,11). Luego de ms de 20 aos de implementada esta estrategia, su eficacia se apoya en estudios observacionales de campo, con alto riesgo de sesgo. Al ser estudios
observacionales, la utilizacin de cointervenciones, como por ejemplo: educacin sobre reconocimiento temprano de las manifestaciones clnicas de la enfermedad; visita domiciliaria activa por parte de los prestadores de salud, o el estado de inmunizacin previo de los participantes, no fueron equitativamente balanceadas entre los grupos y, tambin, los resultados no fueron ajustados considerando estas variables. Adems, en la mayora de los casos, los grupos control no tenan acceso a antibiticos, creando as un desbalance de riesgos que afectaba directamente la morbimortalidad de los grupos evaluados (5). Estas limitaciones sumadas a que la disminucin de la tasa de mortalidad infantil por cualquier causa no ha sido acompaada de una disminucin en la tasa de mortalidad por NAC, generan sospechas sobre la real efectividad de este estrategia (11). La presente revisin sistemtica pretende evaluar si los signos clnicos, taquipnea y retracciones subcostales, definidos segn los criterios de la OMS pueden ser predictores eficientes de NAC en nios, los resultados permitiran un manejo antibitico inicial racional en nios que presenten fiebre y tos.
MATERIALES Y MTODOS
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Se incluyeron estudios observacionales tipo cohortes prospectivos o retrospectivos que ayudarn a evaluar el rendimiento diagnstico de la taquipnea o las retracciones subcostales, definidos por la OMS para el inicio de tratamiento antibitico en nios de cinco aos o menores, con sospecha diagnstica de neumona (tos y fiebre). Los estudios deban de tener una prueba de oro para el diagnstico de neumona (definido por los autores de cada estudio original). Los estudios con diseo caso y control (enfermos frente a sanos) sin incertidumbre diagnstica, fueron excluidos debido a que no representan el escenario real, en donde los clnicos van a aplicar los resultados del estudio. Adems, se excluyeron estudios en pacientes severamente malnutridos, con acidosis metablica, deshidratacin u otras comorbilidades, incluyendo sndrome de Down, insuficiencia cardiaca, malformacin broncopulmonar, fibrosis qustica, tuberculosis, entre otras. Tambin fueron excluidos artculos con informacin insuficiente para obtener una tabla de contingencia (tabla 2x2), despus de haber contactado a los autores y no haber obtenido respuesta, en un plazo prudente (dos correos electrnicos sin respuesta en un lapso de dos semanas).
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Taquipnea y retracciones subcostales
ESTRATEGIA DE BSQUEDA Con ayuda de una bibliotecaria experta (PE) fueron exploradas las siguientes bases de datos: PubMed (MedLine), LILACS (base de datos de Latinoamrica y el Caribe), The African Journal database y The Cochrane Central Library. La bsqueda abarc desde la fecha de insercin de cada base de datos hasta febrero de 2012. Se realiz una bsqueda de alta sensibilidad en cada una de las bases de datos biomdicas listadas anteriormente, para tratar de identificar todos los posibles estudios relevantes. Elaboramos un filtro de bsqueda utilizando una combinacin de trminos MeSH (Medical Subject Heading) como: acute respiratory infection, pneumonia, tachypnea, difficult breathing, chest retraction, chest indrawing, combinados con trminos boleanos OR y AND (ver Anexo). La bsqueda electrnica fue complementada con una bsqueda manual de estudios originales elegibles que consisti en revisar las listas bibliogrficas de revisiones sistemticas y narrativas con similares preguntas de investigacin. Dos de los autores, expertos en neumona peditrica (YP y LH) buscaron literatura en fuentes no indexadas (biblioteca de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y la biblioteca del Instituto de Salud del Nio (INSN) de Per). Adems, contactaron otros expertos en el tema en sus respectivos centros de atencin (Hospital Nacional Cayetano Heredia e INSN) solicitando informacin respecto de potenciales estudios elegibles que no hayan sido identificados por nuestra estrategia de bsqueda. La bsqueda manual no identific estudios adicionales. SELECCIN DE LOS ESTUDIOS Y EXTRACCIN DE DATOS Dos de los autores (YP y GM) aplicaron los criterios de elegibilidad para evaluar las referencias de los artculos obtenidos por nuestra estrategia de bsqueda, examinando el ttulo y el resumen. Este proceso se realiz por duplicado y de forma independiente. Posteriormente, se obtuvieron los artculos completos de las referencias potencialmente elegibles, y de manera independiente y en duplicado, cuatro autores (JPD, CS, GP y GM) realizaron el tamizaje de las mismas, decidiendo la inclusin de estas en la revisin. Los mismos autores realizaron la extraccin de datos de inters y evaluaron la calidad metodolgica de los estudios incluidos. Las discrepancias fueron discutidas y resueltas por consenso. CALIDAD METODOLGICA Evaluamos la calidad metodolgica utilizando los criterios de QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic
Accuracy Studies) (12). Adems, el grupo de investigacin crey conveniente aadir dos preguntas para evaluar la calidad de los estudios: - Los evaluadores del estndar de oro fueron los adecuados o presentaban el entrenamiento necesario para realizar la prueba? - Los evaluadores de la prueba a evaluar fueron los adecuados o presentaban el entrenamiento necesario para realizar la prueba? El grupo de investigacin decidi incluir estas dos preguntas debido a que la calidad y capacidad de los evaluadores de la prueba de inters y la del estndar de oro estaran directamente relacionadas con los resultados, adems de limitar la aplicabilidad de estos. Por ejemplo, los evaluadores podran estar sobreentrenados para detectar los signos clnicos o inexpertos en el uso del estndar de oro. ANLISIS ESTADSTICO El grado de concordancia interobservador ms all de lo que podra atribuirse al azar (coeficiente kappa), fue calculado para el tamizaje de textos completos y en la evaluacin de la calidad metodolgica de los estudios incluidos. Se utiliz el programa Meta-Disc 1.4 para metaanlisis de pruebas de tamizaje y diagnsticas (13). Empleando el mtodo de efectos aleatorios, combinamos los valores de sensibilidad, especificidad, razn de probabilidades (LR) y odds ratios diagnsticos (DOR) de cada estudio primario, y estimamos el intervalo de confianza al 95% alrededor de cada uno de estos resultados combinados. Debido a que los valores de sensibilidad y especificidad son valores interconectados (es decir, cambian juntos en direccin opuesta cuando varan los criterios de positividad de una prueba), decidimos basar el anlisis primario en los estimados de LR y DOR. LR es la razn de la probabilidad de un resultado de la prueba diagnstica (positiva o negativa) en pacientes con NAC sobre la probabilidad de ese mismo resultado (positivo o negativo) en pacientes sin NAC. Estos LR pueden ser multiplicados por la probabilidad preprueba de presentar NAC (estimados de prevalencia de NAC en la poblacin pertinente) para as obtener los odds posprueba. Los LR cuantifican el poder del resultado para cambiar la probabilidad preprueba a la probabilidad posprueba. Un LR de 1 indica una prueba intil; un LR mayor a 10 o menor de 0,1 indica que la prueba es de gran utilidad diagnstica. El DOR es la razn de odds de estar enfermo y tener una prueba positiva frente al odds de estar enfermo y tener una prueba negativa, y es indicador til para la evaluacin de inconsistencias entre los estudios y resume el rendimiento de la prueba (14).
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Domecq JP et al.
Estrategia de bsqueda 975 referencias potencialmente incluibles
Tamizaje por titulo y resumen Referencias excluidas: Criterios de exclusin - Estudios no originales - No evalan neumona - Realizados en adultos 929
46 estudios elegibles por ttulo y resumen
Tamizaje a texto completo Estudios excluidos: 38 Criterios de exclusin No usa criterios estndar: 23 No evala solo neumona: 7 No se puede elaborar tabla 2x2: 3 Estudia resultados diferentes: 3 No hubo duda diagnstica: 2
8 estudios incluidos
Figura 1. Proceso de seleccin de los artculos incluidos en el estudio.
Se utiliz la prueba de chi2 para evaluar la heterogeneidad de los resultados, y la prueba de I2 para cuantificar el grado de inconsistencias no explicables por el azar entre los resultados de los estudios incluidos (15). Para explicar posibles inconsistencias, por protocolo planeamos evaluar interaccin entre la capacidad diagnstica y los siguientes subgrupos: Calidad metodolgica de los estudios incluidos, considerando alto grado de sesgo de seleccin frente a moderado o bajo riesgo de sesgo de seleccin. Nivel de atencin (primer nivel de atencin frente a otro nivel de atencin).
Pases con bajos ingresos frente a altos ingresos. Utilizando la clasificacin del banco mundial de acuerdo al ingreso nacional bruto per cpita (16). Prevalencia de neumona en los estudios incluidos analizado en metarregresin.
RESULTADOS
RESULTADOS DE LA BSQUEDA Se encontraron 975 estudios, de los que se eligieron 46 por ttulo y resumen. Finalmente, ocho fueron incluidos en la revisin (10,17-24) (Figura 1). El grado de concordancia interobservador fue casi perfecto (k= 0,92) (25).
Tabla 1. Caractersticas de los estudios incluidos.

Autor Ao DAI 1995 (17) FALADE 1995 (18) HARARI 1991 (19) PALAFOX 2000 (20) RED 1992 (21) Diseo de estudio Cohorte prospectiva Cohorte prospectiva Cohorte prospectiva Cohorte prospectivo Cohorte prospectiva Criterios de elegibilidad Todo nio entre 2m y 5a con tos que no haya recibido antibiticos en las ltimas 4 semanas Todo nio que acudi a la emergencia por tos y dificultad respiratoria. Pacientes que tenan tos, entre 8 semanas y 6 aos. Nios con sospecha clnica de neumona que requirieron atencin medica con un tiempo de enfermedad menor a 2 semanas. Nios que se presentaron al servicio de consulta externa entre las 7 y 14h de lunes a sbado. Se enrol a cada quinto nio trado por tos o fiebre. Pacientes ambulatorios provenientes de una clnica a 20km del hospital y que se hospitalizaron en el hospital por que cumplan los criterios de la WHO. Pacientes atendidos en la emergencia del hospital con sospecha de neumona enviados a tomar una radiografa de trax. Pacientes atendidos por emergencia por historia de fiebre con o sin tos. Pas China Gambia Papua Guinea Mxico Malawi Lugar Hospitalario Hospitalario Hospitalario (pediatra) Hospital de referencia Hospitalario Poblacin 701 255 185 110 1469 147 1622 251 Edad 2 meses 5 aos 3 meses 5 aos 8 sem. 5 aos 3 das 5 aos 5 aos 5 aos 5 aos 2 meses
SHAMOON Cohorte 2004 (22) prospectiva SHAH 2009 (23) SINGHI 1994 (24) Cohorte retrospectiva Cohorte prospectiva
Jordania Hospitalario Hospitalario, Estados emergencia Unidos peditrica India Hospitalario
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CARACTERSTICAS DE LOS ESTUDIOS Todos los estudios incluidos evaluaron taquipnea, y seis estudios evaluaron retracciones subcostales de acuerdo con la definicin dada por la OMS (Tabla 1). En total, estos estudios enrolaron 4740 pacientes y analizaron 3584 (75%), de los cuales 916 (19%) tuvieron el diagnstico de NAC. CALIDAD METODOLGICA Todos los estudios incluidos utilizaron como comparacin un estndar de oro definido por cada uno de los autores. Los evaluadores de la prueba de oro fueron considerados como adecuados en cada uno de los estudios. La prueba de oro en todos los estudios fue la radiografa de trax (aunque la evaluacin fue variable o no descrita). Ambas pruebas (prueba de oro frente a la prueba a evaluar) fueron interpretadas de manera independiente (cegadas a los resultados de la otra prueba) y el 75% de los estudios aplic la prueba de oro a toda la poblacin o a una muestra representativa de esta, seleccionada al azar. El 80% de los estudios incluidos no describi detalladamente el estndar de oro y el 50% no lo hizo con la prueba a evaluar, limitando as su reproducibilidad o validez externa
(ver Anexos). El 75% de los estudios incluidos no present los resultados indeterminados en el estndar de oro o en la prueba a evaluar, puesto que estos resultados podran haber sido excluidos del anlisis, existiendo un alto riesgo de sesgo de seleccin de la muestra. El 38% de los estudios incluidos inform prdidas durante el seguimiento sin detallar las circunstancias o motivos. El 75% de los estudios no inform el tiempo entre la realizacin de la prueba a evaluar y el estndar de oro, por lo que la posibilidad de que estas pruebas estuvieran midiendo diferentes espectros de NAC o diferentes enfermedades debido a nuevos eventos, complicaciones, enfermedades sobreagregadas, recuperacin espontnea o progresin, es alta. El grado de concordancia interobservador fue sustancial >0,70 (25). HALLAZGOS Taquipnea como signo clnico para el diagnstico de NAC: el LR combinado en presencia de taquipnea es 3,16 (IC95% 2,11-4,73, I2=93) y el LR combinado en ausencia de taquipnea es 0,36 (IC95% 0,23-0,57, I2= 95), Figura 2A. El DOR para taquipnea es 10,64 (IC95% 4,41-25,67, I2=94%), Figura 3A. Retracciones subcostales como signo clnico para el diagnstico de NAC: el LR combinado para presencia
A. Taquipnea
DAI FALADE HARARI PALAFOX RED SHAMOON SHAH SHINGUI LR positivo (IC 95%) 1,71 (1,35 2,17) 2,24 (1,78 2,82) 2,01 (1,52 2,65) 2,23 (1,53 3,24) 4,88 (4,02 5,93) 8,05 (4,02 16,12) 1,70 (1,32 2,19) 26,13 (9,97 69,57) Peso 14,3 13,5 13,0 11,7 14,1 10,4 8,8 14,3 DAI FALADE HARARI PALAFOX RED SHAMOON SHAH SHINGUI LR negativo (IC 95%) Peso 0,70 (0,61 0,81) 15,7 0,32 (0,20 0,52) 12,9 0,42 (0,27 0,66) 12,9 0,39 (0,21 0,69) 11,2 0,26 (0,17 0,40) 13,6 0,01 (0,00 0,09) 4,2 0,83 (0,74 0,93) 13,7 0,23 (0,15 0,33) 15,8
Efecto aleatorio:
Efecto aleatorio: 3,16 (2,11 4,73) LR Negativo 0,36 (0,23 0,57) I2 = 95,0%
100
LR Positivo I2 = 93,1%
0,001
B. Retracciones
LR positivo (IC 95%) DAI 1,25 (0,70 2,25) FALADE 1,57 (0,95 2,60) HARARI 2,59 (1,43 4,70) PALAFOX 1,73 (1,23 2,43) SHAMOON 3,85 (2,37 6,24) SHINGUI 63,34 (8,88 451,98) Efecto aleatorio: LR Positivo I2 = 83,1% 2,49 (1,42 4,37) Peso 19,0 18,9 17,8 18,7 18,6 6,9 DAI FALADE HARARI PALAFOX SHAMOON SHINGUI LR negativo (IC 95%) Peso 0,98 (0,93 1,03) 20,6 0,88 (0,75 1,03) 18,2 0,77 (0,64 0,94) 17,3 0,49 (0,28 0,85) 12,5 0,16 (0,09 0,28) 13,3 0,54 (0,45 0,65) 18,2
Efecto aleatorio: LR Negativo 0,59 (0,40 0,87) I2 = 96,4%
0,5
50
0,05
Figura 2. Metaanlisis de razn de probabilidades (LR). A. Taquipnea, B. Retracciones subcostales.

Nota. El peso corresponde al aporte de cada estudio en el anlisis.
341
Domecq JP et al.
A. Taquipnea OR diagnstico (IC 95%) Peso
DAI 2,43 (1,68 3,52) 14,0 FALADE 6,94 (3,58 13,44) 13,3 HARARI 4,77 (2,39 9,52) 13,2 PALAFOX 5,78 (2,36 14,17) 12,5 RED 18,72 (10,45 33,52) 13,5 SHAMOON 635,71 (76,02 5 316,05) 7,8 SHAH 2,05 (1,43 2,94) 11,7 SHINGUI 116,26 (38,25 -353,38) 14,0 Efecto aleatorio DOR 10,64 I2 = 93,7% (4,41 25,67)
en medios donde el acceso a recursos de salud, incluyendo la tecnologa y pruebas diagnsticas, es limitado o inexistente. La evidencia existente indica que tanto taquipnea como retracciones subcostales son moderadamente tiles como pruebas diagnsticas para aumentar la probabilidad de enfermedad cuando estn presentes, pero no son suficientemente tiles para disminuir la probabilidad de NAC. Ninguna de las dos es suficiente por s sola para confirmar o descartar neumona. Los estudios que generaron esta evidencia carecen de algunas protecciones metodolgicas lo que quizs contribuy a sobrestimar su rendimiento/ desempeo. La heterogeneidad podra deberse a que las habilidades reales de los evaluadores difiri entre los estudios incluidos, aun cuando fueron todos informados y categorizados como adecuados. Adems, los criterios de seleccin de los pacientes, como se muestra en la Tabla 2, son muy amplios pudiendo presentar sesgos de seleccin no presentados. Esto podra explicar la gran sensibilidad que presenta Shamoon 2004 (22), cuyos pacientes fueron enrolados en un hospital de referencia con un espectro de enfermedad ms severo y, probablemente, con mayor bagaje sintomtico que aquellos que fueron evaluados en centros comunitarios. En otras palabras, el proceso de referencia y transferencia al hospital podra haber seleccionado los casos ms graves o los casos persistentes, mientras que los leves o con resolucin espontnea no habran acudido al hospital, incrementando as la sensibilidad y especificidad de la prueba (26). Adems, la alta prevalencia de neumona que muestran los estudios incluidos sugiere cierto sesgo de seleccin o referencia. Un aspecto adicional que debe ser considerado, es el hecho de que la OMS, recomienda el uso de retracciones subcostales para la identificacin de neumona severa mientras que en los estudios incluidos este signo ha sido utilizado como parte del diagnstico de neumona en general, lo cual creemos disminuye el poder diagnstico de este signo. Una revisin sistemtica publicada en el 2005 encontr que la ausencia de sntomas y signos respiratorios, como rinorrea, tos, retracciones, taquipnea, murmullo vesicular disminuido, aleteo nasal, y quejido espiratorio, descartaban el diagnstico de neumona con un LR negativo de 0,0 (IC 95% 0,0-0,4), mientras que la presencia de al menos uno de estos presentaba un LR positivo de 1,6 (IC95% 1,3-31) (26). Estos hallazgos pueden ser aplicados solo en pases desarrollados por su baja prevalencia de NAC (27). En pases como Per, en donde la prevalencia de NAC es ms elevada, la presencia de al menos uno de los signos
500,0 B. Retracciones
DAI 1,28 (0,67 2,42) 18,3 FALADE 1,78 (0,92 3,45) 18,2 HARARI 3,35 (1,55 7,21) 17,7 PALAFOX 3,55 (1,49 8,43) 17,3 SHAMOON 24,31 (10,05 58,81) 17,2 SHINGUI 116,96 (15,69 -872,00) 11,3 Efecto aleatorio: DOR 5,32 I2 = 89,1%
OR diagnstico (IC 95%)
Peso
(1,88 15,05)
0,5
100,0
Figura 3. Metanlisis de Odds Ratio Diagnstico (DOR). A. Taquipnea, B. Retracciones subcostales.
Nota. El peso corresponde al aporte de cada estudio en el anlisis.
de retracciones es 2,49 (IC95% 1,42-4,37, I2=83) y para ausencia de retracciones 0,59 (IC95% 0,40-0,87, I2=96), Figura 2B. El DOR combinado para retracciones es 5,32 (IC95% 1,88-15,05, I2=89%), Figura 3B. En los anexos se resumen los LR combinados para las dos pruebas clnicas evaluadas, estn estas presentes (LR positivo) o ausentes (LR negativo). Los clnicos pueden utilizar este nomograma para evaluar la probabilidad de que sus pacientes presenten NAC. La probabilidad preprueba indicada en el grfico se debe generar de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin de donde proviene el paciente y la sospecha clnica derivada de la anamnesis. No contamos con un nmero suficiente de estudios como para poder realizar los anlisis por subgrupos planteados en el protocolo.
DISCUSIN
La informacin respecto al uso eficiente de signos clnicos es muy importante para los clnicos, en especial
342
listados anteriormente incrementara las sospechas diagnsticas de los mdicos tratantes y justificara la utilizacin de otros procedimientos diagnsticos como la radiografa de trax o la administracin temprana de antibiticos. Los estudios realizados por Harari et al. (19) y Zukin et al. (28) que evaluaron la fiebre como predictor de NAC, mostraron que esta carece de utilidad para confirmar o descartar esta enfermedad, encontrando LR positivos entre 1,1 a 1,5 y LR negativos entre 0,17 a 0,95. Con base en la informacin presentada, no existe evidencia suficiente para desestimar el valor de los signos clnicos recomendados por la OMS para el diagnstico de neumona y tratamiento antibitico temprano (29). No obstante, debemos tener en cuenta que la sola utilizacin de estos signos podra llevar a un subdiagnstico debido a que la precisin diagnstica es solo moderada (LR no menores a 0,1 ni mayores a 10). Esto, sumado al poco impacto que estas intervenciones han tenido en la mortalidad infantil por neumona (11), hace urgente la realizacin de estudios con adecuada calidad metodolgica, que permitan aclarar el valor real de estos y otros signos clnicos en el diagnstico y manejo de la NAC en nios menores de cinco aos. Nuestra revisin tiene limitaciones propias de este tipo de estudio que incluye la posibilidad no descartable de sesgo de publicacin que intentamos reducir contactando expertos en el tema realizando una bsqueda exhaustiva. Esta bsqueda incluy cuatro bases de datos principales, dos de las cuales coleccionan evidencia producida en pases con bajos ingresos. Adems, agregamos a la bsqueda electrnica una manual. La seleccin de estudios fue reproducible as como la asignacin de criterios de calidad metodolgica. No pudimos explorar los subgrupos considerados para explicar la inconsistencia en los resultados dado el nmero reducido de estudios elegibles. Como se mencion en la seccin de calidad metodolgica, los estudios encontrados tienen problemas metodolgicos que potencialmente afectan
nuestros resultados debido a que se basan en estudios con sesgos de seleccin, que presentaron prdidas en el seguimiento y que probablemente miden diferentes espectros de la NAC. En conclusin, de manera especial en pases con bajos recursos, en donde la disponibilidad de mdicos no es universal y un grupo importante de pacientes es atendido por personal tcnico, los trabajadores sanitarios (mdicos o no) podran usar la presencia o ausencia de taquipnea y retracciones subcostales como ayuda en la evaluacin de un paciente en el que se sospeche NAC, incluso a pesar de la incertidumbre relativa en su poder diagnstico y las proporciones de posibilidad relativamente modesta. Esta recomendacin es dbil, debido a la baja calidad de evidencia que la sustenta. Esto obliga a realizar estudios con una mejor calidad metodolgica que evalen la precisin y exactitud de taquipnea, retracciones subcostales y otros signos clnicos. Estos estudios deberan seguir un diseo de ensayo clnico aleatorizado, considerando los criterios clnicos de la OMS como una intervencin, y compararlos contra un esquema diagnstico convencional con el fin de disminuir un posible sesgo de seleccin e incrementar la aplicabilidad de sus resultados. Estos estudios deben de ir ms all que la simple deteccin de NAC y evaluar resultados importantes para los pacientes como mortalidad infantil debido a neumona, hospitalizacin en cuidados intensivos, necesidad de intubacin, ventilacin mecnica y anlisis costo beneficio.
Contribuciones de autora: JPD, GP, MAL, CS, VM, GM participaron en la planificacin, conduccin y posterior elaboracin del presente manuscrito; PE participo en la elaboracin y conduccin de la estrategia de bsqueda electrnica, LH y YP participaron en la realizacin del protocolo as como tambin en la estrategia de bsqueda manual. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: todos los autores declaran no tener ningn conflicto de inters.
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Correspondencia: Germn Mlaga Direccin: Calle Chavn 159. CC Monterrico. Lima 33, Per. Telfono: (51) 992768300 Correo electrnico: german.malaga@upch.pe
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Original Breve
SOBREPESO Y OBESIDAD EN INDGENAS NAHUAS DE IXTACZOQUITLN, VERACRUZ, MXICO

Emma V. Herrera-Huerta1,a,b, Eliud A. Garca-Montalvo1,a,c, Enrique Mndez-Bolaina1,a,d, Jos G. Lpez-Lpez2,a,b, Olga L. Valenzuela1,a,c
RESUMEN El estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia de sobrepeso y obesidad en indgenas nahuas de Ixtaczoquitln, Veracruz, Mxico. Para ello, se realiz un estudio transversal entre los aos 2010-2011; donde se calcul el ndice de masa corporal (IMC). Para la definicin de sobrepeso y obesidad se emplearon las categoras de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y los de la Norma Oficial Mexicana (NOM). Se incluy 227 nahuas (77,5% mujeres). Segn los lineamientos de la OMS, la proporcin de nahuas con sobrepeso fue de 41%, y de obesidad 36,5%; y segn la NOM fue de 11,4 y 69,2% respectivamente. En conclusin, la frecuencia de sobrepeso y obesidad en indgenas nahuas es alta. Deben realizarse estudios enfocados a determinar la prevalencia y factores de riesgo y, con ello, desarrollar estrategias de prevencin que mejoren la calidad de salud de estas poblaciones. Palabras clave: Sobrepeso; Obesidad; Poblacin indgena; Estado nutricional; Mxico (fuente: DeCS BIREME).
OVERWEIGHT AND OBESITY IN INDIGENOUS NAHUAS FROM IXTACZOQUITLN, VERACRUZ, MXICO

ABSTRACT The study was aimed at determining the prevalence of overweight and obesity in indigenous nahuas from Ixtaczoquitln, Veracruz, Mexico. For this purpose, a cross-cut study was conducted between 2010 and 2011, in which the body mass index (BMI) was calculated. To define overweight and obesity, the categories of the World Health Organization (WHO) and the Mexican Official Standard (NOM, Spanish acronym) were used. 227 nahuas (77,5% women) were included. According to WHOs guidelines, the rate for overweight among nahuas was 41%, and 36.5% for obesity; according to NOM, it was 11.4 and 69.2% respectively. In conclusion, the prevalence of overweight and obesity among indigenous nahuas is high. Studies should be conducted to determine the prevalence and risk factors in order to develop prevention strategies based on this information to improve the health quality of these populations. Key words: Overweight; Obesity; Indigenous population; Nutritional status; Mexico (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Los cambios sociales y econmicos de los ltimos aos han modificado el estilo de vida de la poblacin y, por ello, se han incrementado los ndices de sobrepeso y obesidad a nivel mundial, siendo este un factor de riesgo asociado con enfermedades crnico-degenerativas como diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2, hipercolesterolemia (HC), hipertensin arterial (HTA) e hipertrigliceridemia (HTG), que se han llegado a colocar entre las primeras causas de fallecimiento en Mxico (1-3).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) refiere que el 65% de la poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad cobran ms vidas de personas que la insuficiencia ponderal (4). En Mxico, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT 2006) indic que el sobrepeso y obesidad son problemas que afectan a cerca de 70% de la poblacin (mujeres, 71,9 %; hombres, 66,7%) entre los 30 y 60 aos, en ambos sexos, siendo la obesidad la que afecta en mayor porcentaje al sexo femenino (5). En Veracruz, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad es de 67% en
1 2 a
Facultad de Ciencias Qumicas, Universidad Veracruzana. Veracruz, Mxico Facultad de Ciencias Qumicas, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla. Puebla, Mxico Qumico Farmacutico Bilogo; bdoctor en Farmacia; cdoctor en Toxicologa; ddoctor en Ciencias Recibido: 27-04-12 Aprobado: 05-09-12 Citar como: Herrera-Huerta EV, Garca-Montalvo EA, Mndez-Bolaina E, Lpez-Lpez JG, Valenzuela OL. Sobrepeso y obesidad en indgenas Nahuas de Ixtaczoquitln, Veracruz, Mxico. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):345-9.
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Herrera-Huerta EV et al.
los adultos mayores de 20 aos (66,6% para mujeres y 67,6% para hombres) y 75% de este grupo de poblacin tiene obesidad abdominal (6). Pocos estudios se han realizado en poblaciones indgenas de Mxico, algunos de los cuales informan la prevalencia de DM (4,4%) en indgenas otomes de Quertaro (7); en tribus pimas de Sonora (hombres 6,3% y mujeres 10,5%) (8); en mazatecas de Oaxaca (2,1%) (9), y otros tipos de trastornos metablicos en poblaciones tepehuana, huichol y mexicanera de Durango(10); mayas de Yucatn (11) y triquis de Oaxaca (12). Veracruz es una de las once entidades federativas de Mxico donde estn concentradas las poblaciones indgenas (13), la mayora habla dialecto nhuatl. Estos grupos se encuentran aislados de la urbanizacin conservando rasgos tnicos, conviviendo en zonas eminentemente rurales; sin embargo, la migracin ha modificado los hbitos dietticos con un amplio acceso a alimentos ricos en grasas saturadas y carbohidratos, hallndose en estudios recientes porcentajes significativos de trastornos metablicos (14). El presente estudio tiene como objetivo aportar en el conocimiento de la frecuencia de sobrepeso y obesidad en una poblacin indgena nhuatl de Ixtaczoquitln, Veracruz, Mxico.
de talla baja. Se consider talla baja en la mujer adulta si su estatura era menor de 1,50 m y en el hombre si era menor de 1,60 m. Tambin se realiz la clasificacin de obesidad segn los lineamientos de la de la OMS (16), se determin obesidad cuando el IMC>30 y sobrepeso >25. Se midi el permetro abdominal (PAbd), considerando como adiposidad abdominal cuando era >94 cm en hombres y >80cm en mujeres. Las mediciones fueros registradas por dos observadores capacitados de manera independiente usando las tcnicas para las mediciones fsicas de la OMS: para la talla se midi (sin zapatos) con un estadmetro, el peso se cuantific (con ropa ligera y sin zapatos) con una bscula electrnica de litio marca Tylor modelo 7514 (calibrada diariamente); el permetro abdominal con una cinta mtrica convencional (por encima de ropa ligera). Se analizaron los datos en el programa estadstico STATA 11. El anlisis descriptivo consisti en el clculo de media y desviacin estndar en las variables continuas (edad, peso, talla) y de frecuencias simples y proporciones en las variables categricas (sobrepeso y obesidad). El estudio fue desarrollado acorde a los lineamientos establecidos por las buenas prcticas clnicas. Se cont con la aprobacin del Comit de tica e Investigacin de la Facultad de Ciencias Qumicas de la Universidad Veracruzana (FCQ-UV). El consentimiento informado para el reclutamiento de los participantes se bas en los lineamientos de la Ley General de Salud de Mxico y la Declaracin de Helsinki. HALLAZGOS El estudio incluy 227 participantes (22,5% hombres y 77,5% mujeres), de 18 a 84 aos de edad. El nivel educacional fue bajo (33,5% de indgenas sin instruccin y 58,1% con estudios de educacin bsica). El 93,8% seal que se dedicaban a actividades del hogar, la agricultura y al comercio informal. La talla y peso promedios fue de 1,49 0,1 m y 64,1 11,0 kg para las mujeres y 1,57 0,1 m y 71,6 13,0 kg para los hombres, respectivamente. La media del IMC medido fue de 28,6 5 kg/m2 (mujeres: 28,6 5; hombres: 28,7 4). Adems, el promedio del permetro abdominal fue 88,5 10 cm (mujeres: 87,6 10; hombres: 91,5 12) (Tabla 1). Por lo que, la frecuencia de la muestra con adiposidad abdominal fue de 66,4% (mujeres: 72,6%; hombres: 45%). En la Tabla 2 se observa una diferencia en la frecuencia de sobrepeso ms obesidad entre la poblacin estudiada, al emplear los lineamientos de la OMS
EL ESTUDIO
Entre enero de 2010 y mayo de 2011 se realiz un estudio transversal y descriptivo a un grupo de 227 indgenas nahuas, aparentemente sanos, mayores de 18 aos, residentes del municipio de Ixtaczoquitln, en el estado de Veracruz. Se incluyeron indgenas hablantes de nhuatl como primera lengua, con padres y abuelos originarios de esa misma comunidad. El tamao de la muestra se calcul considerando una prevalencia del 67% de sobrepeso y obesidad en el estado de Veracruz (6), un margen de error de seis puntos porcentuales, y un nivel de significancia de 5%, incluyndose a 227 voluntarios. Se realizaron las siguientes mediciones: talla, peso y permetro abdominal. Se calcul el ndice de masa corporal (IMC) al dividir el peso (kg) entre la potencia al cuadrado de la talla (m2). La clasificacin de obesidad se determin bajo los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998 para el manejo integral de la obesidad (15) determinando obesidad en adultos cuando existe un IMC >27, y en poblacin de talla baja >25; sobrepeso, cuando el IMC fue >25 y <27, en poblacin adulta general y >23 y <25 en poblacin adulta
346
Sobrepeso y obesidad en indgenas
Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas de la poblacin indgena nahua en estudio del estado de Veracruz, Mxico (n=227).
Caractersticas Sexo Mujeres Hombres Edad 18-39 40-59 60-79 Nivel de educacin Sin instruccin Primaria Secundaria Preparatoria N. 176 51 62 105 60 76 132 16 3 (%) (77,5) (22,5) (27,3) (46,3) (26,4) (33,5) (58,1) (7,1) (1,3) Talla (m) 1,490,1 1,570,1 1,510,1 1,510,1 1,510,1 1,510,1 1,510,1 1,480,1 1,520,1 Peso (kg) 64,111 71,613 65,715 67,411 62,811 66,111 65,712 63,114 72,026 IMC (kg/m2) 28,65 28,74 28,46 29,45 27,44 28,64 28,65 29,07 30,910 PAbd (cm) 87,610 91,512 88,411 90,110 85,910 88,610 88,611 87,312 90,316
IMC: ndice de Masa Corporal PAbd: permetro abdominal Nota: se muestra medios desviacin estndar.
en comparacin con la Norma Oficial Mexicana. La frecuencia de sobrepeso ms obesidad calculado segn la Norma Oficial Mexicana fue de 80,6%, mientras que el calculado segn la OMS fue 77,5%. Sin embargo, la clasificacin de obesidad fue mayor al emplear la Norma Oficial Mexicana (69,2%) en comparacin a la frecuencia obtenida siguiendo los lineamientos de la OMS (36,5%). La frecuencia de sobrepeso (de acuerdo a la OMS) en el grupo etario > 60 aos fue mayor (51,8%) que en los otros grupos de edad y la proporcin de obesidad fue mayor (53,7%) en el grupo de 41-50 aos. Cuando las variables de sobrepeso y obesidad se suman el grupo etario que presenta mayor proporcin es el de 4150 aos con 85,4% (Tabla 3). En cuanto al sexo, los hombres presentan una frecuencia de sobrepeso ms obesidad de 86%, mayor al de las mujeres, en las que es del 75%.
Tabla 3. Caractersticas de las variables en el grupo indgena Nahua distribuidas por grupo de edad y sexo (de acuerdo con la OMS).
Grupos de edad (aos) 18-30 N. (%) Normopeso Sobrepeso Obesidad Sobrepeso ms obesidad TOTAL 31-40 N. (%) 41-50 N. (%) 51-60 N. (%) >60 N. (%)
10 (35,7) 12 (28,6) 6 (14,6) 10 (16,7) 13 (23,2) 8 (28,6) 17 (40,5) 13 (31,7) 26 (43,3) 29 (51,8) 10 (35,7) 13 (30,9) 22 (53,7) 24 (40,0) 14 (25,0) 18 (64,3) 30 (71,4) 35 (85,4) 50 (83,3) 43 (76,8) 28 (100) 42 (100) 41 (100) 60 (100) 56 (100)
DISCUSIN
La poblacin de estudio mostr una morfologa corporal caracterizada por talla baja (mujeres: 1,49 0,08 m; hombres: 1,57 0,10 m), variable que fue considerada para el clculo del IMC bajo los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana en comparacin con los de la OMS. Donde los resultados difieren debido al ajuste respecto a la talla baja que caracteriza este tipo de poblaciones indgenas del centro y sur de Mxico (11, 12). Dado que la obesidad se ha incrementado en todo el mundo, es necesario particularizar ciertas poblaciones, como las indgenas de Mxico, ya que por sus caractersticas tnicas se sobreestimaran las frecuencias de sobrepeso y obesidad en la poblacin con talla baja (17), premisa que tambin ha sido puntualizada en el estudio de Arroyo et al. (11) en poblacin maya. Existe una diferencia de 29,6% en las frecuencias halladas de sobrepeso calculado por la OMS y por la norma mexicana, as como la variable obesidad con un 32,7% de diferencia. Es importante resaltar estas
Tabla 2. Comparacin de frecuencias de normopeso, sobrepeso y obesidad en la poblacin Nahua de Veracruz, segn la clasificacin de la OMS y la Norma Oficial Mexicana.
Sistema de clasificacin OMS N. (%) Normopeso Sobrepeso Obesidad Sobrepeso ms obesidad 51 (22,5%) 93 (41,0%) 83 (36,5%) 176 (77,5%) Norma Oficial Mexicana N. (%) 44 (19,4%) 26 (11,4%) 157 (69,2%) 183 (80,6%)
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
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Herrera-Huerta EV et al.
diferencias, ya que dependiendo de la referencia aplicada podramos realizar una inadecuada comparacin en la clasificacin del IMC, por ello es conveniente mostrar ambas para poblaciones de Mxico. Esta diferencia en el clculo se debe a que las poblaciones indgenas en Mxico se caracterizan por su talla baja (11,12), por lo que las medidas de salud pblica deben ser acordes a ello. La frecuencia de las variables sobrepeso ms obesidad (segn la OMS) fue 77,5%, este resultado es 7,5% superior al obtenido en la ENSANUT 2006 (70%) (5) que es la encuesta de referencia a nivel nacional; y es similar a un estudio realizado en mayas (grupo indgena de Yucatn, Mxico) (11) quienes presentaron una prevalencia de sobrepeso ms obesidad del 78,6%; mientras que el resultado obtenido en el presente estudio en poblacin indgena Nahua mediante la norma mexicana fue 80,6%, valor 3,1% mayor que el de la OMS. Tambin, la frecuencia de adiposidad abdominal hallado en la poblacin de estudio fue de 66,4%, que es 10% menor al descrito en la ENSANUT 2006 para la poblacin general de Mxico (75,9%) (5), para el estado de Veracruz (75%) (6) o por los mayas de Yucatn (75%) (11). Siendo el sexo femenino el de mayor frecuencia en todos los estudios. El grupo de 41 a 50 aos tuvo la mayor frecuencia de obesidad (53,7%) en comparacin a los dems grupos de edad. Es probable que la elevada frecuencia de obesidad en este grupo est relacionada con la falta de actividad fsica y al alto consumo de carbohidratos en la dieta, debido a una inadecuada alimentacin, ya que la mayora de las mujeres de este grupo de edad se dedican al hogar, mientras que los hombres dedican menos tiempo a las actividades agrcolas intensas, lo cual se ve reflejado en la alta frecuencia de sobrepeso y obesidad en el sexo masculino. Las limitaciones del estudio fueron que las medidas antropomtricas y la aplicacin de encuestas se obtuvieron solo una vez y, por lo tanto, no fue posible realizar un seguimiento del incremento del peso en el transcurso del tiempo, pero esto se considerar en un prximo estudio. Asimismo, cabe la posibilidad de que un gran nmero de mujeres accediera a participar en el estudio debido a que se dedican a las labores del
hogar, mientras que los hombres no tienen el tiempo para participar en los estudios, y porque pueden tener un menor inters en su estado de salud. No debe olvidarse que los resultados obtenidos provienen de datos agregados tras utilizar como unidad de anlisis la poblacin indgena de Ixtaczoquitln, Veracruz. Por todo ello, los resultados aqu mostrados solo podran ser extrapolados a este nivel de agrupacin teniendo en cuenta un posible sesgo de seleccin de la poblacin, con preferencia del grupo femenino. Este tipo de estudios, como muchos otros, deja al descubierto que los pueblos indgenas presentan rezagos y desigualdades en los servicios de salud (18), este problema tambin se presenta en otros pases en los cuales se detectan ciertas barreras de acceso a los servicios de salud debido a su origen tnico (19, 20). La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) indica que la obesidad en una condicin prevenible a travs de acciones poblacionales e individuales. Por ello deben analizarse con ms profundidad este tipo de poblaciones vulnerables y detectar aquellos factores que las alejan de los servicios de salud y por consiguiente proponer estrategias que mejoren la calidad de vida de los indgenas en Mxico y del mundo (21). En conclusin, la frecuencia de sobrepeso y obesidad en indgenas nahuas es alta, aunque diferenciada segn el sistema de clasificacin que se emplee (el de la OMS o el de la Norma Oficial Mexicana). Deben realizarse estudios enfocados a determinar la prevalencia y factores de riesgo y con ello desarrollar estrategias de prevencin que mejoren la calidad de salud de estas poblaciones.
Contribuciones de autora: EVHH es la responsable directa del proyecto. OLVL realiz la asesora estadstica. EMB y JGLL participaron en la revisin crtica del artculo y asesora tcnica. Todos los autores participaron en la concepcin y diseo del estudio; obtencin, anlisis e interpretacin de datos, redaccin del artculo y en la aprobacin de la versin final del artculo. Fuentes de financiamiento: Secretara de Educacin Pblica, Programa PROMEP, Referencia del Proyecto PROMEP-UVPTC-209. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
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Sobrepeso y obesidad en indgenas
1. Rojas R, Aguilar-Salinas CA, JimnezCorona A, Shama-Levy T, Rauda J, vilaBurgos L, et al. Metabolic syndrome in Mexican adults. Results from the National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex. 2010;52 suppl 1:S11-8. 2. Jimnez-Corona A, Rojas R, Gmez-Prez FJ, Aguilar-Salinas CA. Early-onset type 2 diabetes in a Mexican survey: Results from the National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex. 2010;52 suppl 1:S27-35. 3. Barquera S, Campos-Nonato I, HernndezBarrera L, Villalpando S, Rodrguez-Gilabert C, Durazo-Arviz R, et al. Hypertension in Mexican adults: results from the National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex. 2010;52 suppl 1:S63-71. 4. World Health Organization. Obesity and overweight [Internet]. Geneva: WHO; 2011 [citado el 12 septiembre 2011]. Disponible en: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs311/en/index. html 5. Olaiz-Fernndez G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, VillalpandoHernndez S, Hernndez-Avila M, et al (ed). Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006. 6. Instituto Nacional de Salud Pblica. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Resultados por entidad federativa, Veracruz. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica-Secretara de Salud, 2007. 7. Alvarado-Osuna C, Milian-Suazo F, VallesSnchez V. Prevalencia de diabetes mellitus e hiperlipidemias en indgenas otomes. Salud Publica Mex. 2001;43(5):459-63. 8. Ravussin E, Valencia ME, Esparza J, Bennett PH, Schulz LO. Effects of a traditional lifestyle on obesitiy in Pima Indians. Diabetes Care. 1994;17(9):1067-74. 9. Castro S, Escobedo P. La prevalencia de la diabetes mellitus no dependiente de insulina y factores de riesgo asociados, en poblacin mazateca del estado de Oaxaca, Mxico. Gac Med Mex. 1997;133(6):527-34. 10. Guerrero-Romero F, Rodrguez-Morn M, Sandoval-Herrera F. Low prevalence of noninsulin-dependent diabetes mellitus in indigenous communities of Durango, Mexico. Arch Med Res. 1997;28(1):13740. 11. Arroyo P, Fernndez V, Lora A, Pardo J, Laviada H, Vargas-Ancona L, et al. Obesidad, morfologa corporal y presin arterial en grupos urbanos y rurales de Yucatn. Salud Publica Mex. 2007;49(4):274-85. 12. Ramos-Rodrguez RM, Sandoval-Mendoza K. Estado nutricional en la marginacin y la pobreza de adultos triquis del estado de Oaxaca, Mxico. Rev Panam Salud Pblica. 2007;22(4):206-7. 13. Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas [Internet]. Mxico: Los pueblos indgenas de Mxico; 2008 [citado el 12 septiembre 2011]. Disponible en: http://www.cdi.gob.mx 14. Manzr-Meja MA. Evaluacin de las dislipidemias y su relacin con la etnicidad de una poblacin rural del Estado de Veracruz [Tesis de Licenciatura]. Orizaba, Veracruz: Facultad de Ciencias Qumicas, Universidad Veracruzana; 2009. 15. Mxico, Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad [Internet]. Mxico: Secretaria de Salud; 2012. 16. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Geneva: World Health Organization; 2000. 17. Garca-Garca E, De la Llata-Romero M, Kaufer-Horwitz M, Tusi-Luna MT, Calzada-Len R, Vzquez-Velzquez V, et al. La obesidad y el sndrome metablico como problema de salud pblica. Una reflexin. Salud Publica Mex. 2008;50(6):530-47. 18. Pelcastre B. La salud de los pueblos indgenas: acciones y polticas. Mesa redonda IX. Salud Publica Mex. 2007;49:83. 19. Hautecoeur M, Zunzunegui MV, Vissandjee B. Las barreras de acceso a los servicios de salud en la poblacin indgena de Rabinal en Guatemala. Salud Publica Mex. 2007;49(2):86-93. 20. Bustos P, Muoz S, Vargas C, Amigo H. Pobreza y procedencia indgena como factores de riesgo de problemas nutricionales de los nios que ingresan a la escuela. Salud Publica Mex. 2009;51(3):187-93. 21. Organizacin Panamericana de la Salud. Mtodos para la prevencin y el control de la obesidad y de la diabetes. Regin de las Amricas. Epidemiological Bulletin [Internet]. 2008 [citado el 5 de agosto de 2012];27(2):[aprox 6 p.] Disponible en: http://new.paho.org/bulletins/index. php?option=com_content&task=view&id =195&Itemid=272
Correspondencia: Emma V. Herrera-Huerta Direccin: Prol. Ote. 6, No.1009, Col. Rafael Alvarado. C.P. 94340 Orizaba, Veracruz, Mxico. Telfono: (0052) 272 72 40120 Correo electrnico: emherrera@uv.mx
Aos


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Original Breve
USO DE RECURSOS Y COSTOS ASOCIADOS A LAS FRACTURAS EN MUJERES ESPAOLAS

Antoni Sicras-Mainar1,a, Ruth Navarro-Artieda2,b, Jordi Ibez-Nolla3,c
RESUMEN El objetivo del estudio fue determinar el uso de recursos y costos debidos a fracturas seas en mujeres espaolas mayores de 50 aos en un mbito poblacional. Se realiz un estudio observacional y retrospectivo, en seis centros de atencin primaria y dos hospitales urbanos de Espaa. Se registr datos sociodemogrficos, de comorbilidad, uso de recursos (consultas mdicas en atencin primaria, pruebas complementarias, medicacin, atencin especializada, hospitalizaciones, visitas, urgencias), costos y prdida de productividad. Se incluyeron los registros de 19 022 mujeres de los cuales el 7% present algn tipo de fractura entre el 2003 y 2007. Las fracturas se asociaron mayoritariamente con osteoporosis (OR: 3,2), fibromialgia (OR: 2,4) y alteraciones tiroideas (OR: 2,2). En el modelo corregido, el costo total para las pacientes que tuvieron fractura fue de USD 3727 mientras que en las que no la tuvieron fue USD 2705,5 (p<0,001). Las pacientes con fractura generan un mayor uso de recursos, costos sanitarios, y prdidas de productividad laboral. Palabras clave: Fracturas seas; Osteoporosis; Recursos en Salud; Costos y anlisis de costo (fuente: DeCS BIREME).
USE OF RESOURCES AND COSTS ASSOCIATED TO FRACTURES IN SPANISH WOMEN

ABSTRACT The objective of the study was to determine the use of resources and costs due to bone fractures in Spanish women above 50 years of age in the population scope. An observational and retrospective study was conducted in six primary care centers and two urban hospitals in Spain. Socio-demographic and co-morbidity data, use of resources (primary care consultations, complementary tests, medications, specialized care, hospitalizations, visits, urgencies), costs and productivity losses were registered. Records of 19 022 women were included, 7% showed some type of fracture between 2003 and 2007. Fractures were mostly associated with osteoporosis (OR: 3.2), fibromyalgia (OR: 2.4) and thyroid changes (OR: 2.2). In the corrected model, the total cost for patients who had a fracture was USD 3727 compared to USD 2705.5 (p<0.001) for those who did not have it. Patients with a fracture generate a greater use of resources, sanitation costs and work productivity losses. Key words: Fractures, bone; Osteoporosis; Health resources; Costs and cost analysis (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La osteoporosis (OP) es una enfermedad caracterizada por la disminucin de la masa sea y el deterioro de la microarquitectura del tejido seo (1-4). En los pases industrializados, la OP es considerada un problema de salud pblica de gran magnitud y como la enfermedad metablica sea ms prevalente, ya que afecta al 35% de las mujeres mayores de 50 aos,
1 2
mientras que para edades superiores a 70 aos, el porcentaje se eleva a 52% (3-8). No obstante, la prevalencia de la OP puede plantear dificultades por la definicin que se utilice; por los rangos de densidad mineral sea que se establezcan para describir la poblacin normal; por las tcnicas de medida usadas, o por el subdiagnstico de los casos. Debido a ello, algunos estudios epidemiolgicos valoran la OP a travs de la evaluacin de su manifestacin clnica
Direccin de Planificacin, Badalona Serveis Assistencials SA. Barcelona, Espaa. Documentacin Mdica, Hospital Germans Trias i Pujol. Barcelona, Espaa. 3 Direccin Asistencial, Badalona Serveis Assistencials SA. Barcelona, Espaa. a Mdico de familia, doctor en Medicina; b mdico especialista en documentacin mdica; c mdico internista Recibido: 13-01-12 Aprobado: 25-07-12 Citar como: Sicras-Mainar A, Navarro-Artieda R, Ibez-Nolla J. Uso de recursos y costos asociados a las fracturas en mujeres espaolas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):350-6.
350
Recursos y costos en fracturas
principal: las fracturas osteoporticas (FO), problema estrechamente asociado con la enfermedad. Estas fracturas se relacionan con tres localizaciones principales: cadera, columna vertebral y mueca (1,3,4,9-11). Los estudios realizados constatan grandes variaciones en la incidencia y prevalencia de FO entre diferentes pases, regiones, grupos poblacionales y medio residencial (1,3,4). El hecho de que gran parte de las fracturas vertebrales sean asintomticas podra explicar que algunos trabajos sealen cifras superiores comparadas con los estudios sobre fractura de cadera, mientras que otros indican cifras similares o incluso inferiores. Otros estudios realizados en Espaa, en mujeres de ms de 65 aos, mostraron una incidencia global de fractura de mueca de ms del doble en relacin a la de cadera, y una incidencia similar a la de fractura de hmero (12-16). La OP tiene un gran impacto sobre el estado de salud de la poblacin, y supone una gran sobrecarga econmica para el sistema sanitario (17). Sin embargo, la evidencia disponible sobre el impacto econmico de las fracturas, ha sido mayoritariamente obtenida de modelos experimentales de evaluacin econmica (18-20). El objetivo de este trabajo fue determinar el uso de recursos y costos (tanto sanitarios como prdida de productividad laboral) posteriores a una fractura, en mujeres espaolas de edad superior a 50 aos (potencialmente postmenopusicas) en un mbito poblacional.
El diagnstico de fractura sea se obtuvo a partir de la Clasificacin Internacional de la AP (CIAP-2), en el componente 7 de las enfermedades y problemas de salud (21): fractura de cbito/radio (L72); fractura de tibia/peron (L73); fractura de los huesos de la mano/ pie (L74); fractura de fmur/cadera (L75); fractura vertebral (L76.1); fractura costal (L76.2); fractura de hmero (L76.3), u otros tipos de fracturas (L76.9). Las principales variables de estudio fueron: edad (continua y por rangos) y antecedentes personales obtenidos a partir de la CIAP-2 (21): hipertensin arterial (K86, K87); diabetes mellitus (T89,T90); dislipemia (T93); obesidad (T82); tabaquismo (P17); alcoholismo (P15, P16); todos los tipos de fallos orgnicos (cardiaco, heptico y renal); cardiopata isqumica (K74, K76, K75); accidente vsculocerebral (K90, K91, K93); enfermedad pulmonar obstructiva crnica (R95); asma bronquial (R96), y demencias o trastornos de memoria (P70, P20); enfermedades neurolgicas: enfermedad de Parkinson (N87); epilepsia (N88); esclerosis mltiple (N86) y otras enfermedades neurolgicas (N99); sndrome depresivo (P76); fibromialgia (L18); alteraciones tiroideas (todos los tipos) y OP (L95). Como variable resumen de la comorbilidad general, para cada paciente atendida, se utiliz el ndice de comorbilidad de Charlson (aproximacin a la gravedad) (22) y el promedio de episodios por paciente. Se utiliz la tasa de cambio 1 EUR = 1,31050 USD. Los recursos a recoger en el estudio se definieron teniendo en cuenta las caractersticas de la organizacin y el grado de desarrollo de los sistemas de informacin disponibles. Se consideraron costos directos sanitarios (costos directos, perspectiva del financiador); los relacionados con la actividad asistencial de los profesionales (visitas mdicas, das de hospitalizacin, urgencias, solicitudes diagnsticas o teraputicas y medicacin dispensada), y se consideraron costos no sanitarios (costos indirectos), los relativos a la prdida de productividad laboral (nmero de bajas y das de incapacidad laboral). La unidad de producto que sirvi de base al clculo final (durante el periodo de estudio) fue el paciente atendido, y el costo fue expresado por paciente (costo unitario). Los diferentes conceptos de estudio y su valoracin econmica se detallan en la Tabla 1 (correspondientes al ao 2006). Las diferentes tarifas se obtuvieron a partir de la contabilidad analtica de los centros, excepto para la medicacin y para los das de baja laboral. El costo de la medicacin se calcul a partir de las prescripciones (recetas mdicas agudas, crnicas o a demanda) tomando el precio de venta al pblico por envase en el momento de la prescripcin y para el costo de los das de baja laboral se utiliz el salario mnimo interprofesional (fuente: Instituto Nacional de Estadstica). Para las pacientes
EL ESTUDIO
El presente trabajo es un estudio observacional de carcter retrospectivo. Se bas en la revisin de los registros mdicos (bases de datos informatizadas) de pacientes seguidas en rgimen ambulatorio y hospitalario, provenientes de un sector urbano-industrial y de nivel socioeconmico medio-bajo. Las pacientes haban sido atendidas en seis centros espaoles de atencin primaria (AP), en el Hospital Municipal de Badalona o en el Hospital Universitario Germans Tras y Pujol. Se incluyeron los registros de mujeres mayores de 50 aos que demandaron atencin mdica y presentaron algn tipo de fractura sea entre los aos 2003 y 2007. Se excluy la informacin de las pacientes con antecedentes de neoplasia y de enfermedades metablicas seas (raquitismo u osteomalacia, hiperparatiroidismo y enfermedad sea de Paget). Se utiliz como grupo control una cohorte formada por mujeres mayores de 50 aos atendidas durante el mismo periodo, con iguales criterios de exclusin, y sin antecedentes de fracturas seas.
351
Sicras-Mainar A et al.
Tabla 1. Costos unitarios de los recursos sanitarios y de las prdidas de productividad laboral, ao 2006.
Recursos sanitarios y no sanitarios Visitas mdicas Visita mdica a atencin primaria Visita mdica a urgencias Hospitalizacin (un da) Visita mdica a atencin especializada Pruebas complementarias Pruebas de laboratorio Radiologa convencional Pruebas diagnsticas/teraputicas Productividad laboral Costo por da no trabajado Costos unitarios USD 28,6 145,1 396,3 128,9 27,5 22,8 45,9 68,8
Fuente de los recursos sanitarios: contabilidad analtica propia.
sin fractura se contabilizaron los recursos utilizados durante el ao 2006. El seguimiento de estos pacientes fue de un ao. El estudio fue aprobado por el Comit de tica de Investigacin Clnica del Hospital Universitario Germans
Tras y Pujol de Badalona (Barcelona, Espaa). Se efectu un anlisis estadstico descriptivo, univariado con valores de media, desviacin estndar (DE) e intervalos de confianza (IC) del 95%. En el anlisis bivariado se utilizaron las pruebas de t de Student y chi cuadrado. Se efectu un anlisis de regresin logstica para corregir las variables asociadas a la presencia de fractura (variable dependiente). La comparacin del costo total (ambulatorio y hospitalario) se realiz segn las recomendaciones de Thompson y Barber (23), quienes sugieren el uso de pruebas paramtricas a pesar de seguir una distribucin no normal. Se realiz anlisis de la covarianza (ANCOVA), con la edad y el ndice de Charlson como covariables (estimacin de medias marginales con ajuste de Bonferroni). Se utiliz el programa SPSS versin 17, estableciendo una significacin estadstica para valores de p<0,05. Para el perodo de estudio se incluyeron los registros de 19 022 mujeres que cumplan con los criterios de inclusin. La edad media fue de 65,8 aos, el promedio del ndice de Charlson fue de 0,4 y el promedio de episodios/ao de 6,8. Las fracturas ms frecuentes fueron las de cbito/radio
Tabla 2. Caractersticas generales de los pacientes segn presencia o ausencia de fractura sea.
Grupos de estudio Sin fracturas n=17685 Datos sociodemogrficos Edad Comorbilidad general Promedio de episodios ndice de Charlson Comorbilidad asociada Hipertensin arterial Diabetes mellitus Dislipemia Obesidad Fumadores activos Alcoholismo Cardiopata isqumica ACV Eventos cardiovasculares Insuficiencias orgnicas Asma bronquial EPOC Neuropatas Demencias Sndrome depresivo Fibromialgia Alteraciones tiroideas Osteoporosisa 65,4 (11,2) 6,5 (3,9) 0,4 (0,6) 42,7% 14,7% 41,2% 19,8% 10,5% 0,6% 4,1% 6,2% 9,5% 9,3% 5,7% 1,7% 0,9% 2,3% 24,3% 8,6% 8,1% 32,4% Con fracturas n=1337 70,9 (11,5) 7,9 (4,3) 0,5 (0,7) 52,0% 20,0% 44,8% 22,3% 5,7% 1,3% 6,7% 10,6% 15,8% 13,4% 7,0% 3,2% 1,5% 6,3% 30,0% 20,1% 19,4% 48,5% Total n=19022 65,8 (11,3) 6,8 (3,9) 0,4 (0,7) 43,4% 15,0% 41,4% 20,0% 10,1% 0,6% 4,3% 6,5% 9,9% 9,6% 5,8% 1,8% 1,0% 2,5% 24,7% 9,4% 9,0% 34,2% p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,008 0,025 <0,001 0,002 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 NS <0,001 0,045 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
ACV: accidente cerebro vascular, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Valores expresados en media (DE: desviacin estndar) o porcentaje; p: significacin estadstica; NS: no significativo. a Diagnstico de OP referido al momento de realizar el anlisis.
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Tabla 3. Uso de recursos sanitarios y no sanitarios segn la ausencia o presencia de fractura sea.
Grupos de estudio Sin fracturas n=17685 Recursos sanitarios Visitas mdicas (atencin primaria) Pruebas de laboratorio Radiologa convencional Pruebas complementarias Visitas mdicas (especializada) Das de hospitalizacin Consultas a urgencias Recursos no sanitarios Das de incapacidad laboral 10,2 45,2 11,0 43,2 10,3 45,0 NS
Valores expresados en media (DE: desviacin estndar); p: significacin estadstica; NS: no significativo.
Con fracturas n=1337 16,0 13,0 6,4 4,4 2,8 2,7 0,3 0,7 4,4 3,7 1,0 5,1 0,7 1,1
Total n=19022 12,1 10,0 5,0 3,9 2,2 2,5 0,1 0,6 2,6 3,6 0,5 3,0 0,4 0,9
11,7 10,7 4,9 3,9 2,1 2,5 0,1 0,4 2,5 3,6 0,4 2,7 0,4 0,8
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
(23,3%) y las de la mano/pie (21,3%). En la correccin del modelo logstico, las pacientes con fractura se asociaron con OP (OR: 3,2), fibromialgia (OR: 2,4), alteraciones tiroideas (OR: 2,2) y demencia (OR: 1,7), p<0,05 en todos los casos. En la Tabla 2 se muestran las caractersticas sociodemogrficas y las comorbilidades de las pacientes. La Tabla 3 muestra los recursos anuales utilizados segn la presencia o no de fractura. Globalmente (considerando conjuntamente la poblacin con y sin fractura) los costos totales desagregados en sanitarios (directos) y prdidas de productividad laboral (no sanitarios, indirectos) fueron del 74,5 y
25,5%, respectivamente (costo promedio/unitario: USD 2070 y USD 706; p<0,001). En la Tabla 4 se muestran los costos no corregidos de los dos grupos estudiados. La Tabla 5 seala el modelo de costos corregidos.
Discusin
El presente estudio pretende determinar el uso de recursos y costos (sanitarios y prdida de productividad laboral) debidos a las fracturas seas en mujeres espaolas de edad superior a 50 aos (potencialmente
Tabla 4. Modelo no corregido de costos sanitarios y no sanitarios segn la ausencia o presencia de fractura sea.
Grupos de estudio Sin fracturas n=17685 USD Costos sanitarios totales Costos en atencin primaria Visitas mdicas Pruebas de laboratorio Radiologa convencional Pruebas complementarias Prescripcin farmacutica Costos en atencin especializada Visitas mdicas Hospitalizacin Urgencias Costos no sanitarios (productividad) Costos totales 1984,3 1627,1 1436,9 1037,1 651,6 363,4 135,7 81,5 48,7 43,9 6,2 15,5 725,7 757,7 547,3 1002,1 321,6 352,4 168,6 829,1 57,1 93,8 703,6 2373,4 2687,7 2914,6 Con fracturas n=1337 USD 3204,0 2373,7 2125,7 1252,4 710,7 439,9 176,7 92,8 63,1 46,3 12,4 24,5 1162,8 960,9 1078,3 1723,5 568,8 366,2 412,9 1556,8 96,5 126,4 757,6 2271,6 3961,6 3231,4 Total n=19022 USD 2069,9 1707,0 1485,3 1062,2 534,0 371,1 138,6 82,3 49,9 44,2 6,7 16,4 756,4 778,4 584,7 1073,8 339,0 356,6 185,8 900,9 60,0 96,7 707,3 2366,4 2777,3 2948,4 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 NS <0,001 p
Valores expresados en media (DE: desviacin estndar); p: significacin estadstica; NS: no significativo.
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Tabla 5. Modelo de costos corregidos sanitarios y no sanitarios segn la ausencia o presencia de fractura sea.
Sin fracturas n=17685 USD (IC95%) Costos sanitarios totales - Costos en atencin primaria - Costos en atencin especializada Costos no sanitarios Costos totales 2018,1 (1988,6 - 2760,2) 1459,7 (1441,0 - 1477,7) 558,2 (538,4 - 1164,6) 687,5 (641,9 - 731,1) 2705,5 (2650,1 - 2760,2) Con fracturas n=1337 USD (IC95%) 2757,2 (2650,1 - 2863,7) 1822,3 (1758,1 - 1887,7) 934,8 (860,7 - 1008,7) 969,4 (805,3 - 1133,5) 3726,6 (3525,1 - 3928,1) <0,001 <0,001 pa
similar a la de fractura de hmero (15). Nuestro estudio est ms relacionado con este tipo de resultados de base poblacional (1,3,9,25,26). Es conocido que no todos los pacientes experimentan un restablecimiento completo despus de la fractura, ya que alrededor del 35% de estos enfermos sufren sntomas persistentes. Adems, el costo de las FO va mucho ms all del propio tratamiento, ciruga en cada caso, rehabilitacin y calidad de vida del paciente. La fractura de cadera produce una discapacidad que implica la necesidad de asistencia, dado que un gran porcentaje de estas personas no pueden efectuar sus labores cotidianas. La fractura vertebral se relaciona con presencia de deformaciones hasta en un 25% de los casos, mientras que la fractura de mueca presenta una discapacidad mucho ms reducida, con solo un 2% de los pacientes que tendran alguna dependencia residual (27). El costo total (sanitario/no sanitario) promedio por paciente fue mayor en las pacientes que presentaron una fractura con relacin al grupo de referencia, siendo los costos ms importantes los utilizados en AP. En un estudio de casos y controles efectuado en los Estados Unidos, el valor medio de los costos mdicos fue de USD 761 y 625 para los casos y controles, y USD 3884 y 712, respectivamente, al cabo de un ao despus de la fractura. El mayor costo fue para la fractura de cadera (USD 11241), seguido de las vertebrales y de las de mueca (USD 1955 y 1628, respectivamente) (28). Desai et al., al comparar los costos totales de la atencin en mujeres con OP y fractura, observ que el 68% de las pacientes en los grupos de fracturas estaba recibiendo terapia con medicamentos para su prevencin, y que el mayor porcentaje del costo se concentr en los servicios ambulatorios (38%), seguido por servicios de hospitalizacin (24%) y farmacia (21%) (29). Ante la falta de estudios comparativos y con las limitaciones metodolgicas en cuanto a la posibilidad de comparacin, nuestros resultados ofrecen una cierta similitud porcentual con los de estos estudios. Las posibles limitaciones del presente estudio se relacionan con la categorizacin de la enfermedad, el posible sesgo de clasificacin de las pacientes y el mtodo de clculo de los costos, atribuibles al sistema de informacin desarrollado. Asimismo, al ser un estudio con diseo observacional retrospectivo, tambin se ve afectado por el subregistro. Otra posible limitacin del estudio hace referencia a las fracturas expuestas, que requieren un tratamiento diferente por ciruga reconstructiva u otro tipo de rehabilitacin; por lo que podra asumirse un costo diferente. Adems, no existe un nico protocolo de actuacin, por lo que el clculo de los costos est sujeto a la variabilidad de la prctica
<0,001 0,001 <0,001
Valores expresados en media; p: significacin estadstica; IC: intervalo de confianza. a Modelo de ANCOVA.
postmenopusicas), en comparacin con un grupo control formado por una poblacin de referencia de caractersticas similares pero sin fractura. Si bien el mayor porcentaje del costo se genera durante el primer ao de seguimiento, este no se limita almencionado periodo. Cabe destacar que, sin una adecuada estandarizacin de las metodologas, los resultados obtenidos deben ser interpretados con prudencia, y dentro del escenario de proveedor de servicios propio. Ello nos obliga a ser cautelosos en la valoracin de la validez externa de dichos resultados (24). El estudio mostr que el 34,2% de las mujeres de edad superior a 50 aos tenan OP y que el 7% tuvo algn tipo de fractura. Los valores de prevalencia de la OP concuerdan con la mayora de los estudios revisados (1,3,4,9,10). No obstante, en cuanto al riesgo de padecer una fractura y su localizacin anatmica, la comparacin de los resultados ofrece mayor dificultad, en funcin del mbito de realizacin y la metodologa del trabajo. En este aspecto, algunos autores sugieren que casi la mitad de las mujeres sufrirn alguna FO antes de llegar a los 70 aos (3,8). En general, 20% sufrir una fractura de mueca, 25% una fractura vertebral y la cantidad de mujeres con fractura de cadera se ir incrementando, por el envejecimiento progresivo de la poblacin (9,11). El porcentaje de fractura ms bajo, en la serie estudiada, se observ en la fractura vertebral. Esta circunstancia podra explicarse por el hecho de que gran parte de estas son asintomticas, o tal vez por un efecto de subregistro. Un estudio realizado en Espaa en mujeres de ms de 65 aos, mostr una incidencia global de fractura de mueca mayor al doble en relacin con la de cadera, y una incidencia
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clnica. Al no haber actualizado las tarifas del estudio al periodo de reclutamiento de los pacientes, los costos obtenidos pueden sufrir cierto grado de incertidumbre. Cabe destacar que se utiliz una fuente secundaria de informacin, por lo que las pacientes no fueron interrogadas o evaluadas directamente. El presente estudio se ha realizado en un rea geogrfica limitada y, en consecuencia, difcilmente generalizable. Por ello, sera interesante reproducir el estudio en otras organizaciones o reas sanitarias. El xito de la atencin a los pacientes con enfermedades crnicas, como la FO debera basarse en intervenciones de equipos pluridisciplinarios, que promuevan intervenciones efectivas, en las que los pacientes estn altamente comprometidos en su autocuidado. En conclusin, las pacientes con fracturas generan un
mayor costo sanitario y prdida de productividad laboral en comparacin con una cohorte similar sin fracturas. Adems, es importante destacar que casi la mitad de las pacientes que sufrieron una fractura tenan un diagnstico previo establecido de OP.
Contribuciones de autora: ASM y RNA participaron en la concepcin y diseo del trabajo, anlisis e interpretacin de datos, y redaccin de la primera versin del manuscrito, JIN particip en la interpretacin de datos, y redaccin de la primera versin del manuscrito. Todos los autores revisaron en forma crtica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versin final del trabajo. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Antoni Sicras Mainar Direccin: C. Gaiet Soler, 6-8 entlo. 08911 Badalona. Barcelona, Espaa. Telfono: 935072684 Correo electrnico: asicras@bsa.cat
www.scielosp.org
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Simposio
CONSEQUENCES OF OBESITY IN CHILDREN AND TEENAGERS: A PROBLEM THAT REQUIRES ATTENTION

Reyna Liria1,a
Instituto de Investigacin Nutricional. Lima, Per Nutricionista Recibido: 26-06-12; Aprobado: 25-07-12
1 a
RESUMEN La obesidad es una pandemia mundial y los nios son un grupo vulnerable. En Amrica se estim que en el ao 2010 el 15,2% de los menores 18 aos la podra sufrir. La obesidad en la niez y la adolescencia tiene un impacto negativo en la salud y carga de enfermedades en esa etapa de vida y, posteriormente, en la adultez, cobrando un impacto negativo en la economa de un pas debido a que se incrementa el riesgo de enfermedades crnicas, los gastos de salud y los costos indirectos como consecuencia de la enfermedad. El Per est en un proceso de transicin epidemiolgica, donde no se ha solucionado los problemas de desnutricin y ya cuenta con altas tasas de obesidad infantil (10% en nios menores de cinco aos); estando dentro de uno de los pases con mayor incremento de la obesidad infantil en los ltimos aos a nivel Latinoamericano. La niez y adolescencia son consideradas periodos crticos porque en estas etapas se instalan los hbitos alimentarios y de actividad fsica, y porque gran parte de los nios y adolescentes obesos seguirn sindolo al llegar a adultos. Por ello, es crucial buscar estrategias e intervenciones que prevengan el sobrepeso y la obesidad infantil y del adolescente para as mejorar las condiciones de salud de un pas. Palabras clave: Sobrepeso; Obesidad; Nio; Adolescente; Causa; Impactos en la salud (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Obesity is a worldwide pandemic and children are a vulnerable group. In America, it was estimated that in 2010, 15.2% of 18 year-old children could suffer from this. Obesity in children and teenagers has a negative impact on health and on the load of diseases at this stage of life, and later on in adulthood, having a negative impact on the economy of a country due to the rise of risks of chronic diseases, health expenses and indirect costs as a result of the disease. Peru is going through an epidemiological transition, with unsolved malnutrition problems and high child obesity rates (10% of children under five), thus being one of the countries with a higher increase of child obesity in recent years in Latin America. Childhood and adolescence are considered critical periods because eating habits and physical activity start at this point; and because most obese children and teenagers will maintain those habits until they reach adulthood. For this reason, it is essential to seek strategies and interventions that prevent overweight and obesity among children and teenagers in order to improve the health conditions of a country. Key words: Overweight; Obesity; Child; Adolescent; Causality; Impacts on health (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La obesidad, enfermedad que se puede iniciar desde la infancia, es considerada un problema de salud pblica tanto en pases desarrollados como en aquellos en vas de desarrollo. Desde 1997 un comit de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hizo notar sobre la epidemia y advirti que si no se
haca algo al respecto, millones de personas a nivel mundial estaran en riesgo de sufrir enfermedades crnicas (diabetes, hipertensin, ateroesclerosis, enfermedad cardiovascular, etc.) y que esto traera un alto impacto en la morbilidad y mortalidad (1,2). La OMS estim en el 2005 que 1600 millones de adultos (mayores de 15 aos) sufran de sobrepeso, y 400
Citar como: Liria R. Consecuencias de la obesidad en el nio y el adolescente: un problema que requiere atencin. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):357-60.
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Simposio: Nutricin
Consecuencias de la obesidad en el nio y el adolescente: un problema que requiere atencin
Liria R
millones de obesidad, cifra que en el 2012 alcanzara a 2300 millones con sobrepeso y 700 millones con obesidad (3). Este problema es particularmente grave en la infancia, la IOTF (International Obesity Task Force) estim que 155 millones de nios (1 a 10 aos, 2004) sufran sobrepeso u obesidad (4) y la OMS estim 43 millones (menores de 5 aos, 2010) (5). En Amrica el 9,6% de los nios en edad escolar tenan obesidad en el 2000 y se estim que aumentara a 15,2% para el 2010 (6). En Per, el 10% de nios menores de cinco aos sufren de obesidad (ms de dos desviaciones estndar peso/talla tomando la referencia de la OMS, Encues ta Nacional Demogrfica y de Salud Familiar-ENDES 2007-2008) (7); mientras que 35% de las mujeres en edad frtil sufren de sobrepeso y 16% de obesidad (IMC entre 25 y 29,9 y mayor a 30,0 respectivamen te; ENDES 2010) (8). La ENINBSC (Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioqumicos, Sociocul turales Relacionados con las Enfermedades Crnicas Degenerativas, 2004-2005) mostr que el 31% de hombres y 39% de mujeres mayores de 20 aos tienen sobrepeso; mientras que 12% de hombres y 20% de mujeres tienen obesidad (9). Un estudio que compar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en nios menores de 5 aos en Latinoamrica, encontr que Per tiene la mayor proporcin de nios con sobrepeso (entre 1 a 2 desviaciones estndar de peso/ talla); adems, ocupa el sexto lugar en obesidad (mayor o igual a 2 desviaciones estndar de peso/ edad) y es uno de los tres primeros pases con mayor incremento de la obesidad en los ltimos aos en la regin (10). Per est viviendo cambios econmicos importantes: en los ltimos aos ha mejorado la economa, ha disminuido la desigualdad y ha mejorado el ingreso per cpita. La economa est ubicada entre las de mejor desempeo en Amrica Latina desde el 2002. Entre los aos 2006 y 2008 el PBI (Producto Bruto Interno) creci 7,7; 8,9; y 9,8% respectivamente. Incluso, en el ao 2009, mientras que las dems economas latinoamericanas mostraron una tasa negativa en promedio (-2,3%), Per mostr un 0,9% de incremento del PBI (11). El ingreso nacional bruto per cpita en 2009 se estim en USD 7950 (12). El ltimo informe del PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2011), ubic a Per en uno de los cinco pases de la regin cuyos niveles de desigualdad interna disminuyeron en los ltimos 10 aos (usando el ndice de Desarrollo Humano ajustado por desigualdad) (13). Este es un buen indicador para el pas; sin embargo, este cambio positivo podra venir acompaado de un incremento del sobrepeso y obesidad en la poblacin, incluyendo nios y adolescentes. En los ltimos aos, la obesidad
en Per es un problema ms prevalente en poblacin con mayores recursos econmicos, no obstante, no deja de estar presente entre los pobres, en los que se ha observado un incremento de la obesidad entre los aos 1991 y 2000. En los no pobres, entre estos aos, hubo un incremento de 32,4% en los nios menores de 5 aos (de 10,8 a 14,3%) y en los pobres extremos el incremento fue de 29,1% (de 7,9 a 10,2%) (14).
NIEZ COMO PERIODO CRTICO PARA EL DESARROLLO DE OBESIDAD Y ENFERMEDADES CRNICAS

Las prcticas de alimentacin infantil influyen en el peso del nio. La lactancia (5,15-18), en especial la exclusiva (19), se ha asociado con menor riesgo de exceso de peso. Introducir alimentos diferentes a la leche materna antes de los cuatro meses de edad tambin se ha asociado con mayor obesidad infantil (5). La alimentacin en la primera infancia es importante porque las preferencias alimentarias pueden ser innatas o aprendidas, por exposicin ambiental repetida a alimentos no saludables: altos en grasa, azcares y densamente energticos (20). Por otro lado, las golosinas y las entrecomidas altas en energa, y el incremento de las porciones han contribuido al incremento de la obesidad. De igual manera, las bebidas azucaradas (gaseosas, jugos, refrescos) que, aunque no tienen alta densidad energtica, provee caloras que son asimiladas fcilmente por el organismo (21-22). La actividad fsica es un componente importante en la regulacin del gasto energtico (18). El desarrollo tecnolgico (horas viendo televisin, computadora, video-juegos) (5,16,23-25), y el ambiente escolar, se han asociado con menor gasto energtico (26). Las horas viendo televisin no solo podran disminuir el tiempo de actividad fsica en el nio (24), sino que la alta exposicin a comerciales televisivos inducira al consumo de alimentos altamente energticos (25,27).
CONSECUENCIAS A CORTO PLAZO DE LA OBESIDAD EN NIOS

En los ltimos aos, la obesidad infantil se ha asociado con la aparicin de alteraciones metablicas (dislipidemias, alteracin del metabolismo de la glucosa, diabetes, hipertensin, entre otras) a edades ms tempranas (28). La Asociacin Americana de Diabetes inform que el 85% de los nios con diagnstico de diabetes tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad; adems, 10% de nios con obesidad podran sufrir de tolerancia alterada a la
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Obesidad en el nio y adolescente
glucosa. En adolescentes con obesidad, se encontr que el 25% presentan hipertensin, 39% bajos niveles de HDL, y 46% altos niveles de triglicridos (frente a 4, 18 y 17% en adolescentes con peso adecuado respectivamente). Del mismo modo, se ha descrito que adolescentes con oligomenorrea y obesidad estn en mayor riesgo de desarrollar sndrome poliqustico ovrico. El 77% de nios obesos en China mostraron hgado graso y en EE.UU. se encontr que casi todos o todos los nios con esteatosis tenan obesidad (en un grupo reducido de nios). El apnea del sueo ha sido observada hasta en 50% de nios con obesidad en EE.UU. Tambin se encontr dos veces mayor prevalencia de asma en nios con obesidad en Alemania, Israel y EE.UU. Otro problema del exceso de peso es el estrs mecnico, haciendo susceptible al nio de anormalidades ortopdicas y fracturas (4). Un nio obeso puede sufrir discriminacin social, baja autoestima y depresin (4). Se ha asociado la obesidad en la infancia y adolescencia con mayor probabilidad de presentar desrdenes de la alimentacin (bulimia). Por otro lado, algunos estudios transversales han asociado a la obesidad en este periodo con burlas, bullying, marginacin y pobres resultados acadmicos. Asimismo, se ha descrito que nios y adolescentes con obesidad informan mayores limitaciones funcionales, fsicas y psicosociales lo que repercutira en una baja calidad de vida debido al estigma social y las consecuencias de la obesidad sobre la salud (4, 29).
conservadores y podran ser mayores). Asimismo, en EE. UU. se ha estimado que el gasto de un paciente obeso frente a un paciente con peso normal es 46% mayor en hospitalizacin, 27% mayor en consulta mdica y 80% mayor en medicinas. Por otro lado, la obesidad igualmente trae como consecuencia costos indirectos por disminucin de aos perdidos por discapacidad, incrementada mortalidad antes de la jubilacin, jubilacin adelantada, pensiones por discapacidad y reducida productividad por ausentismo en el trabajo. Por todas las consecuencias indirectas de la obesidad, se piensa que estos costos son incluso mayores que los costos mdicos (32).
CARGA DE ENFERMEDAD
La carga de enfermedad es una medida de la brecha entre el estado de salud actual y una situacin ideal en donde todos viven hasta una edad avanzada libre de enfermedad y discapacidad. El sobrepeso y la obesidad causan la muerte de alrededor de 2,8 millones de personas en el mundo en forma directa o indirecta, asociadas con enfermedades crnicas no transmisibles (2004) (1). Se estima que 44% de la carga de diabetes, 23% de enfermedad coronaria isqumica y entre 7 a 41% de ciertos tipos de cncer son atribuidos a la obesidad (21). Como consecuencia de la elevada carga de la enfermedad se ha mostrado que la obesidad aumenta la carga econmica en un pas (6,31).
CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DE OBESIDAD EN NIOS

Se estima que 40%, o ms, de los nios, y 70% o ms de los adolescentes con obesidad, llegarn a ser adultos obesos, con un impacto negativo en la salud y en la carga de enfermedad (30). Nios y adolescentes con sobrepeso y obesidad tienen mayor riesgo de presentar enfermedades crnicas (enfermedad cardiovascular, ciertos tipos de cncer, diabetes y asma) en la edad adulta, aunado a elevada mortalidad por estos problemas de salud (31). Las enfermedades agudas y crnicas asociadas con el exceso de peso no solo afectan la calidad de vida del individuo sino que tambin incrementan el costo individual, de la sociedad, costos de salud y baja productividad. Se ha estimado que la obesidad representa entre el 2 a 8% de los gastos en cuidados de salud (aunque se menciona que los datos son muy
CONCLUSIONES
La obesidad se ha convertido en los ltimos aos en una pandemia mundial que afecta a la poblacin de todos los grupos de edad. Este problema en la infancia y adolescencia se vuelve muy importante porque las prcticas de alimentacin y actividad fsica en esta edad repercuten en el estado de salud del nio y, posteriormente, en la salud del adulto y en la economa del pas. Per es un pas cuya economa ha mejorado en los ltimos aos, pero unido a esto tambin la prevalencia de sobrepeso y obesidad se ha incrementado. Es necesario buscar estrategias que ayuden a prevenir y disminuir el problema y evitar las consecuencias en la salud y economa para el individuo, familia, comunidad y pas.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: el autor declara no tener ningn conflicto de inters.
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Liria R
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Correspondencia: Reyna Liria Direccin: Av. La Molina 1885, Lima 12, Per Telfono: (0511) 3496023 Correo electrnico: rliria@hotmail.com
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Simposio
DETERMINING FACTORS OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN CHILDREN AT SCHOOL AGE IN PERU

Monica L. Mispireta1,a
Division of Health Sciences, Idaho State University. Idaho, EE.UU. Mdico maestra en Ciencias de la Salud Recibido: 21-06-12; Aprobado: 25-07-12
1 a
RESUMEN La obesidad en escolares es un problema que se encuentra en incremento en el Per. Est concentrado en las zonas urbanas, principalmente en Lima donde uno de cada tres nios tiene exceso de peso. Un estudio inicial en 80 colegios de Lima mostr que ms importante sera la falta de actividad fsica que el volumen de la ingesta para explicar el sobrepeso y la obesidad en escolares. Se requieren estudios ms detallados al respecto. A pesar de la limitada informacin disponible de sus determinantes, es necesario implementar medidas culturalmente apropiadas para combatirla como parte de las polticas nutricionales actuales, y as prevenir que el problema contine incrementndose y que la sostenibilidad del sistema de salud no se vea afectada. Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Nio; Estado nutricional; Actividad fsica (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Obesity in children at school age is an increasing problem in Peru. It concentrates in urban areas, mainly in Lima where one out of three children is overweight. An initial study in 80 schools in Lima showed that the lack of physical activity would have a greater impact on overweight and obesity in school children than the amount of food intake. More detailed studies are required. In spite of the limited information available regarding its determining factors, it is necessary to implement culturally-sensitive measures to fight this problem as part of the current nutritional policies, and prevent the problem from spreading, making sure the sustainability of the health system is not affected. Key words: Obesity; Overweight; Child; Nutritional status; Motor activity (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
No existe duda que la obesidad es un problema de salud pblica a nivel global, y que se encuentra en incremento en muchos pases en desarrollo. A nivel mundial, existen muchos estudios que han cuantificado el problema en la poblacin adulta; sin embargo, para la poblacin infantil, incluyendo escolares, la informacin es limitada (1). Adems, en nios existe el problema de falta de concordancia en la definicin de sobrepeso y obesidad, lo que hace problemtico el estudio de tendencias y su comparacin entre poblaciones (2). Dentro de la poblacin infantil, un subgrupo con riesgo elevado de desarrollar obesidad son los nios en edad escolar. En los nios pequeos, el hogar es su principal ambiente fsico y social. Con el paso de los aos, el
ambiente al que estn expuestos se va ampliando y se vuelve ms complejo y menos controlado. Las percepciones y decisiones nutricionales, as como de actividad fsica son afectadas por el ambiente y en los nios en edad escolar estn determinadas principalmente por las opciones disponibles en el hogar, la comunidad y la escuela (3). La complejidad de la interrelacin de estos factores resulta desafiante al momento de desarrollar e implementar programas enfocados a tratar y prevenir la obesidad en este grupo poblacional. En Per, la mayora de informacin nutricional recolectada de manera sistemtica proviene de las encuestas demogrficas y de salud familiar (ENDES) y de las encuestas del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) (4), que se concentran en los mismos grupos poblacionales que las ENDES. La
Citar como: Mispireta ML. Determinantes del sobrepeso y la obesidad en nios en edad escolar en Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):361-5.
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Simposio: Nutricin
Determinantes del sobrepeso y la obesidad en nios en edad escolar en per
Mispireta ML
cantidad de informacin disponible sobre la prevalencia y determinantes de obesidad en nios en edad escolar en Per es muy limitada; por lo tanto, no se conoce con exactitud la extensin del problema, ni las tendencias y factores asociados a este. Entre los aos 1998 y 2001, como parte del MONIN, se recolect informacin nutricional de nios en edad escolar (de cinco a catorce aos de edad); de quienes residan con menores de cinco aos, y de mujeres en edad frtil (5). Los nios fueron clasificados con riesgo de sobrepeso si se encontraban en el percentil 85-94 del ndice de Masa Corporal (IMC), y con sobrepeso si se hallaban en el percentil 95 o ms, usando como referencia las curvas de crecimiento recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desarrolladas por el Centro Nacional de Estadsticas de Salud de los Estados Unidos (National Center for Health Statistics NCHS) (6). A nivel nacional, se encontr un incremento de 0,7% en la prevalencia de riesgo de sobrepeso entre 1998 (9,9%) y 2001 (10,6%), y un incremento de 1,2% en la prevalencia de sobrepeso (3,2% en 1998 y 4,4% en 2001). Al evaluar tendencias de acuerdo a regin, no se encontr un incremento significativo en la prevalencia de riesgo de sobrepeso o sobrepeso en la mayora de regiones; sin embargo, la prevalencia de sobrepeso en Lima Metropolitana se increment a ms del doble en el periodo de estudio (de 5,6% en 1998 a 12,2% en 2001). A pesar de que el proceso de seleccin no produce una muestra representativa de la poblacin en edad escolar de Per, debido a que la metodologa de seleccin fue la misma para los MONIN 1998-2001, y la definicin de riesgo de sobrepeso y sobrepeso son consistentes en sus informes, resulta adecuado hacer un anlisis de tendencias usando estos datos. Lamentablemente, los datos no fueron presentados de acuerdo al rea de residencia (urbano/rural), o al sexo. En 2007, se realiz un estudio de prevalencia de sobrepeso y obesidad representativo de escolares entre 3.er a 6.o grados de primaria (7-14 aos de edad) en Lima Metropolitana y Callao (7). En este estudio tambin se clasific sobrepeso y obesidad empleando como referencia las curvas de crecimiento recomendadas por la OMS (6), y se encontr una prevalencia de 20,6% de sobrepeso y 15,5% de obesidad. La prevalencia de sobrepeso y obesidad fue mayor en las escuelas privadas que en las estatales (obesidad: 23,3% frente a 18,3%, sobrepeso: 21,6% frente a 10,3%), no hubo diferencias en la prevalencia de sobrepeso de acuerdo a sexo, aunque s para obesidad, pues fue mayor en hombres (19% en hombres y 12% en mujeres). Los datos ms recientes de prevalencia de obesidad en nios en edad escolar en Per corresponden a los de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) de 2008 (8); la muestra incluida es representativa de los hogares de Per. En este estudio se defini sobrepeso usando tambin como
referencia las curvas de crecimiento recomendadas por la OMS; sin embargo, no se menciona el punto de corte usado para definir sobrepeso; en el grupo de nios de 5-9 aos de edad se encontr una prevalencia de sobrepeso de 7,8% a nivel nacional, la cual fue mayor en los residentes de rea urbana (11,4%) que en los de rea rural (2,7%). Adicionalmente se encontr que la prevalencia de sobrepeso disminuye con decrecientes niveles de pobreza extrema (2,1% en pobres extremos, 5,4% en pobres no extremos, y 11,8% en no pobres). A pesar de la escasa informacin disponible de obesidad en los nios en edad escolar, y la falta de consistencia en su definicin, existe evidencia razonable para concluir que obesidad en escolares es un problema que se encuentra en incremento en el Per, y que est concentrado en las zonas urbanas, principalmente en Lima. Estos resultados son consistentes con la informacin disponible en nios menores de cinco aos y mujeres en edad frtil, los cuales tambin muestran mayores incrementos en la prevalencia de sobrepeso y obesidad concentrados en zonas urbanas, principalmente en Lima (9). Dado que Lima contiene aproximadamente la cuarta parte de la poblacin de Per, resulta necesario cuantificar mejor la extensin del problema en este grupo poblacional y mejorar nuestro nivel de entendimiento de sus determinantes para implementar medidas culturalmente apropiadas dirigidas a reducir y prevenir el problema de la obesidad infantil.
DETERMINANTES DE OBESIDAD EN NIOS EN EDAD ESCOLAR EN PER

Per, al igual que muchos pases en desarrollo, est sobrellevando cambios en los patrones de alimentacin y actividad fsica que se ven asociados con un incremento en sobrepeso y obesidad en la poblacin (9). Si bien un balance calrico positivo es el principal determinante de la ganancia excesiva de peso, existen factores socioeconmicos, ambientales y culturales que tambin son importantes para el desarrollo de sobrepeso y obesidad. Al igual que los datos de prevalencia y tendencias de obesidad en nios en edad escolar en Per, la informacin disponible de sus determinantes es limitada. En el mismo estudio realizado en escolares de 3.er a 6.o de primaria en 2007, se compar ingesta y actividad fsica en una submuestra aleatoria de nios con obesidad (percentil IMC > 95) y otra, con peso adecuado (IMC entre percentil 18 y 85) (7). En este estudio se encontr que en promedio los nios con obesidad ingeran 200 kilocaloras (kcal) menos (p=0,03) y gastaban 225 kcal ms de actividad fsica (p=0,02) por da, al compararlos con los nios de
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Obesidad en escolares
Si bien estos resultados dan informacin importante sobre la falta de actividad fsica como posible determinante del problema de obesidad en escolares peruanos, resulta crtico estudiarlo en mayor detalle usando una perspectiva sociocultural. Entre otros, debera explorarse las oportunidades para realizar actividad fsica en la escuela, como parte del receso o del curso de Educacin Fsica. En general, en las escuelas estatales es comn la falta de espacios recreacionales, as como la carencia de artculos deportivos para realizar actividades estructuradas. Los alimentos en dichas escuelas provienen de programas nacionales como Desayunos Escolares o son adquiridos en la cafetera escolar, que en general no contienen vegetales o frutas. Tambin, es importante estudiar el contenido de los alimentos consumidos por los nios en bodegas o vendedores ambulantes en su camino de la escuela al hogar. Con frecuencia estos alimentos son altamente calricos y pobremente nutricionales por consistir principalmente en productos basados en hidratos de carbono azucarados. Por ltimo, es importante entender en mayor detalle la percepcin que tienen los nios de su peso corporal y la percepcin que tienen sus padres del mismo; y su asociacin con bienestar, salud y enfermedad. Asociaciones de sobrepeso con salud, o falta de preocupacin de los padres acerca del exceso de peso en sus hijos, se han identificado como potenciales barreras al momento de implementar programas nutricionales enfocados en prevenir obesidad en nios (10).
LECCIONES APRENDIDAS DE INTERVENCIONES PARA COMBATIR LA OBESIDAD INFANTIL EN ESCOLARES EN LOS PASES DESARROLLADOS
A pesar de la escasa informacin (y sus limitaciones metodolgicas), sobre la obesidad en escolares en Per, resulta claro que es un problema que se encuentra en incremento mayormente en las zonas urbanas, y principalmente en Lima. La falta de programas
Numerosas intervenciones han sido implementadas en diferentes niveles, incluyendo mltiples componentes, principalmente en pases desarrollados (11). Si bien suponemos que los determinantes de obesidad en pases desarrollados son diferentes a los de los pases en desarrollo, debemos aprender y tomar en cuenta las intervenciones que han resultado exitosas en otros contextos al momento de disear e implementar las nuestras. La mayora de programas para combatir la obesidad en nios en edad escolar se encuentra a nivel de escuela (11). Las escuelas resultan un lugar intuitivo para la implementacin de las intervenciones porque pueden llegar a un grupo poblacional grande en un ambiente controlado, son idneas para incluir mltiples componentes incluyendo actividad fsica y alimentacin y, sobre todo, porque tienen potencial para ser sostenibles a largo plazo si logran institucionalizarse formalmente. La mayora de los programas escolares tienen entre sus componentes a la educacin en nutricin y el incremento en la actividad fsica. Con menor frecuencia se incluye modificacin de la infraestructura como parte de la intervencin. La gran mayora de intervenciones en la escuela han mostrado una mejora modesta en composicin corporal y aptitud fsica, principalmente en las que lograron un incremento en la actividad fsica en los nios (12-14). Adicionalmente, la mayora de estas intervenciones han tenido un impacto positivo en el comportamiento y educacin nutricional. La mayora de las intervenciones disponibles en la literatura tienen un perodo de seguimiento corto (menor de un ao) por lo que no se conoce con exactitud su impacto y sostenibilidad a largo plazo. Sin embargo, los resultados positivos en su implementacin, su proceso e impacto, son alentadores, por ello, se debe continuar con la intervencin para generar evidencia de su efectividad a largo plazo. Ms aun, los pocos estudios con perodo de seguimiento prolongado han demostrado mejora en composicin corporal a corto y largo plazo; pero, de mayor importancia, fue el impacto positivo en presin arterial y lpidos sricos, ms all de tres aos de implementado el programa (15-17). Las intervenciones para combatir la obesidad en escolares, en el hogar y la comunidad, son limitadas. Sin embargo, existen programas escolares con componentes
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Simposio: Nutricin
peso adecuado. Sin embargo, al tomar en cuenta el peso del nio, los nios de peso adecuado gastaron en promedio 67% ms caloras de actividad fsica por kilo de peso que los nios con obesidad. Dato importante fue que independientemente del peso del nio, menos del 1% de los nios cumpli con las recomendaciones de actividad fsica para su edad. En promedio, las nias realizaron menos actividad fsica que los nios, y los nios que acuden a escuelas privadas realizaron menos actividad fsica que los que acuden a escuelas estatales.
especficos para combatir este problema nos indica que no est recibiendo la atencin requerida. La obesidad est asociada con un alto costo econmico y de capital humano por su impacto psicosocial as como en morbilidad y mortalidad. Resulta imperativo que se incluyan medidas para prevenir y tratar la obesidad infantil como parte de las polticas nutricionales actuales para evitar que el problema contine incrementndose y que la sostenibilidad del sistema de salud se vea afectada.
Mispireta ML
adicionales para el hogar o la comunidad. La evidencia sugiere que involucrar a la familia como parte de las intervenciones en la escuela puede tener un impacto positivo. Especficamente, se ha encontrado que incluir a la familia en diferentes actividades implementadas en la escuela logra reducir sustancialmente el tiempo de inactividad e incrementar la actividad fsica de los nios (14,18). Existe un nmero limitado de intervenciones en la escuela con un componente importante de comunidad. En general, se ha obtenido un impacto modesto en composicin corporal (19). Intervenciones aisladas en la comunidad, enfocadas en incrementar opciones saludables de alimentos en bodegas, o mejorar la infraestructura disponible en la comunidad para realizar actividad fsica, no han tenido resultados muy alentadores (20); sin embargo, los resultados podran mejorar si las intervenciones en la comunidad se desarrollan con participacin de la poblacin general en su implementacin, o si se asocian a intervenciones escolares (21). Sin duda, este tipo de intervenciones necesitan una mayor exploracin y constituyen una importante rea de expansin dentro de las actividades para combatir la obesidad infantil.
CONCLUSIONES
La obesidad de nios en edad escolar en Per es un problema creciente que tiene mayor prevalencia en las zonas urbanas, sobre todo en Lima. No existe solucin
simple y nica para disminuir la prevalencia de obesidad infantil. Sin embargo, consideramos que existen cambios pequeos y de bajo costo que se podran implementar de manera relativamente rpida. En las escuelas es necesario reestructurar el currculo del curso de Educacin Fsica para incrementar la calidad y duracin de actividad fsica dentro de los periodos ya asignados. A su vez, es necesario promover actividades que impliquen incremento en la actividad fsica durante el receso o como parte de actividades extracurriculares, adems de acondicionar las escuelas con reas ms adecuadas y artculos deportivos para incrementar la actividad fsica en los nios. Adicionalmente, es necesario educar a los nios y sus padres con el fin de mejorar su conocimiento nutricional, haciendo nfasis en lograr una combinacin balanceada en los alimentos ofrecidos en el hogar y en las loncheras. Tambin se debe incrementar las opciones saludables en los alimentos ofrecidos en los quioscos escolares, as como a travs de los desayunos escolares; adicionalmente, mejorar la ubicacin de los alimentos en los puntos de venta dentro de la escuela con el fin de hacer ms visibles las opciones saludables. Si bien estas actividades deberan ser implementadas en las escuelas, con apoyo del Estado, es necesario involucrar a la sociedad civil para lograr su aceptacin e integracin en la comunidad.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: el autor declara no tener ningn conflicto de inters.
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Obesidad en escolares
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Simposio: Nutricin
Simposio
Simposio: Nutricin
Transiciones en contexto: Hallazgos vinculados a migracin rural-urbana y enfermedades no transmisibles en Per

TRANSITIONS IN CONTEXT: FINDINGS RELATED TO RURAL-TO-URBAN MIGRATION AND CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES IN PERU
J. Jaime Miranda1,2,a, Jonathan C. K. Wells3,b, Liam Smeeth4,a
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CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Childhood Nutrition Research Centre, UCL Institute of Child Health. Londres, Reino Unido. Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido. Mdico magster y doctor en Epidemiologa; b antroplogo doctor en Filosofa Recibido: 08-07-12; Aprobado: 08-08-12
RESUMEN El presente artculo busca describir, en contexto, los distintos procesos de cambio por el que transcurren, en la actualidad, nuestras sociedades y poblaciones a fin de comprender mejor la emergencia de las enfermedades crnicas no transmisibles en pases de ingresos medios y bajos. Se describen aquellos factores relevantes para contextos especficos como el Per, entre ellos migracin interna, urbanizacin y los perfiles de adversidad en etapas tempranas de la vida, todos vinculados con enfermedades crnicas no transmisibles, incluyendo el sobrepeso y la obesidad. Se describe el modelo de capacidad y carga, el cual considera al riesgo de adquirir una enfermedad crnica no transmisible en la etapa adulta como una funcin de dos rasgos genticos: capacidad metablica y carga metablica. Se presenta tambin la contribucin de la migracin rural-urbana a esta problemtica en nuestro medio. Finalmente, se mencionan los retos pendientes en este tema para la salud pblica del Per. Palabras clave: Enfermedad crnica; Transicin de la salud; Transicin nutricional; Sobrepeso; Obesidad; Migracin; Migracin interna, Pases en Desarrollo (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT In order to better understand the emergence of chronic non-communicable diseases in low- and middle-income countries this article seeks to present, in context, different transitional processes which societies and populations are currently undergoing. Relevant factors for specific contexts such as Peru are described, including internal migration, urbanization and profiles of adversity in early life, all of them linked to chronic non-communicable diseases, including obesity and overweight. The capacity-load model, which considers chronic disease risk in adulthood as a function of two generic traits, metabolic capacity and metabolic load, is described. The contribution of rural-to-urban migration to this problem is also presented. Finally, these topics are framed within pending challenges for public health in Peru. Key words: Chronic disease; Health transition; Nutritional transition; Overweight; Obesity; Migration; Internal migration; Developing countries (source: MeSH NLM).
LAS TRANSICIONES SOCIALES Y LA EMERGENCIA DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES EN LOS PASES EN DESARROLLO
Recientemente el tema de las enfermedades crnicas no transmisibles, entre las que se consideran a las enfermedades cardiovasculares, diabetes, sobrepeso y obesidad, cncer y enfermedades pulmonares crnicas ha alcanzado notoriedad mundial (1-2). Hasta hace poco las enfermedades crnicas no transmisibles que se observaban en pases en desarrollo solan llamrseles
enfermedades de pases ricos. Sin embargo, hoy se sabe que el 80% del total de muertes a nivel mundial por estas causas ocurren en pases de ingresos medios y bajos (3). Este contexto genera enormes retos para la salud pblica de muchos pases (4), en donde las tareas y agenda vinculada con enfermedades infecciosas y de la infancia no ha concluido. Nuestros pases vienen atravesando por distintos procesos de transicin, tanto a nivel de estructura y organizacin de nuestras sociedades as como en trminos poblacionales. Entre estas transiciones, sobre todo aquellas ms familiares a la salud pblica y la
Citar como: Miranda JJ, Wells JCK, Smeeth L. Transiciones en contexto: hallazgos vinculados con la migracin rural-urbana en enfermedades no transmisibles en Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):366-72.
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Migracin rural-urbana
epidemiologa, se encuentran la transicin nutricional (5) y la transicin epidemiolgica (6). Ambos procesos tratan de conceptos distintos, el primero, vinculado con la variacin en las fuentes de nutricin o alimentacin. El segundo, la transicin epidemiolgica, tiene que ver con la variacin en el perfil de causas de muerte de poblaciones, tradicionalmente de una predominancia de muertes por causas infecciosas a un perfil de muertes vinculadas con enfermedades crnicas no transmisibles (7). A pesar de ello, estos conceptos muchas veces se utilizan, errneamente, como trminos intercambiables entre s. Sin embargo, el mensaje ms importante es que el Per viene cambiando en su perfil de mortalidad poblacional. Parte de este cambio est vinculado con un cambio en los perfiles de factores de riesgo y enfermedades que conllevan a estas muertes (8).
FACTORES CONTEXTUALES VINCULADOS CON ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES DE RELEVANCIA PARA EL PER

Los datos para el Per demuestran una prevalencia considerable de enfermedades crnicas, sobre todo para indicadores de obesidad (9-10). La emergencia de las enfermedades crnicas no transmisibles es multifactorial (3) y su impacto, por lo mismo, afecta distintas esferas ms all de la salud pblica. Es por ello que las soluciones necesarias requerirn la actuacin coordinada de muchos sectores. Sobre todo, lidiar con estas enfermedades no implica nicamente tratar a adultos con enfermedad sino, por el contrario, involucra todo el espectro de la vida en donde la prevencin debe iniciarse temprano, desde la gestacin e infancia. Comprender cmo estos factores interactan en nuestros contextos proveer de nuevas herramientas para afrontar este problema. MIGRACIN INTERNA La poblacin de migrantes referida a aquellos con historias de migracin a nivel internacional, es decir movimientos de personas de un pas a otro es considerable y se calcula que constituiran el quinto pas ms poblado a nivel mundial (11). La migracin y urbanizacin, en particular en las ltimas dcadas, no es un proceso ajeno al Per. Buena parte del perfil migratorio de nuestro pas tiene que ver con una migracin rural-urbana, influenciada no solamente por procesos socioeconmicos sino tambin, en particular en las ltimas dcadas, por un contexto de violencia poltica. A pesar de ello, este proceso no sigue necesariamente un patrn homogneo en todo el pas, es decir, la migracin rural-urbana se da en diferente magnitud y escala temporal en distintos escenarios.
El impacto de la migracin, tanto la migracin interna como la migracin internacional, en variables resultado de salud, ha sido explorado de manera sistemtica (12). Lamentablemente los hallazgos no son concluyentes (12), explicado en parte por la ausencia de una definicin estndar de migracin, donde una definicin muy restrictiva trae consigo un sesgo de seleccin de los migrantes que pueden influenciar el diseo de un buen estudio (13-17). Aparte de la revisin de McKay et al. (12), existe un trabajo reciente de Hernndez et al. (18) ms focalizado en migracin rural-urbana en pases en desarrollo y su impacto en factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Este trabajo tuvo como objetivo evaluar el perfil de patrones de factores de riesgo en grupos de migrantes y al menos un grupo no migrante como control, sea este ltimo rural o urbano (18). En esta revisin se destaca, adems de una alta heterogeneidad entre estudios, patrones de gradientes de factores de riesgo, usualmente en aumento de grupos rurales a migrantes a urbanos, para algunos pero no todos los factores de riesgo estudiados (18). URBANIZACIN Latinoamrica, en general y al igual que la mayora de pases en desarrollo, viene siendo testigo de distintos procesos asociados con el crecimiento de las zonas urbanas, de manera no planificada, trayendo consigo los retos de la urbanizacin, sobre todo para los urbanos pobres. La urbanizacin impacta a nivel individual dado que conlleva a cambios en infraestructura menos movilidad vinculada con el transporte pblico y en las actividades diarias y, en general, mayor sedentarismo junto con los cambios de hbitos nutricionales, la cual ha sido vinculada con las epidemias de obesidad (19). En general, dentro de cada pas ocurre tambin una transicin de la epidemia de obesidad, es decir, inicialmente se focalizan en grupos de mayor estrato socioeconmi co y posteriormente suele concentrarse en estratos ms pobres. En el Per, esta transicin de la obesidad de acuerdo con estratos socioeconmicos an no se ha dado por completo, segn lo demuestra un estudio reciente (20).
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Simposio: Nutricin
Si bien predomina un proceso migratorio hacia Lima, la capital, este no se constituye como el nico patrn migratorio. Ocurren, adems, y en paralelo, otros procesos migratorios hacia zonas de menor densidad poblacional dentro del pas. Estos distintos procesos, sumados a perfiles preexistentes de enfermedad que varan segn la geografa del Per, generan diversos y complejos escenarios de interaccin entre sujeto en este caso migrante y el entorno que lo alberga.
Miranda JJ et al.
UN PERFIL DE ADVERSIDAD EN LA INFANCIA SE TRADUCE EN ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES EN LA ETAPA ADULTA?

Un elemento adicional que es necesario tener en cuenta para comprender la complejidad de las enfermedades no transmisibles en contextos como el Per, est dado por las trayectorias de vida de los que hoy son y los que maana sern nuestros adultos. La mayor parte de nuestra poblacin adulta actual, en trminos globales, son aquellos sobrevivientes a un escenario de adversidad en la infancia, marcado por tasas altas de mortalidad infantil y de enfermedades infecciosas. Esta historia de vida tiene un impacto no solo en indicadores de salud sino tambin en indicadores de capital humano (21). Por un lado, se observa un incremento en las tasas de sobrepeso y obesidad en poblacin infantil en pases en desarrollo (22). Por otro lado, conocida es la teora de los orgenes fetales de la enfermedad en la edad adulta (23), la cual indica que la adversidad durante el periodo fetal, expresado en bajo peso al nacer, se correlaciona con mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Estos estudios indican claramente la necesidad que los programas de salud pblica incluyan estrategias de prevencin de obesidad desde la infancia (24). Un elemento adicional, relevante para nuestro contexto, proviene de la fisiologa e involucra el concepto de plasticidad, es decir, la capacidad de nuestros tejidos de adaptarse al entorno, sobre todo en los nios (25). Un ejemplo aplicado de esta teora es la asociacin de los eventos de deshidratacin severa usualmente producidas por episodios repetidos de diarrea, observables en pases en desarrollo con perfiles de presin arterial elevadas en la adolescencia (26), y quizs en la etapa adulta. Esta teora propone que la exposicin continua a un entorno adverso, en este caso deshidratacin, activara en el individuo la necesidad de aprender a programar un estado de retencin de sodio que, en la prctica, es el tratamiento para diarrea con deshidratacin. Este aprendizaje y adaptacin hacia un estatus que favorece la retencin de sodio quedara grabado en el sujeto de manera que, cuando adulto, dicho perfil se traducira en niveles altos de presin arterial y, por consiguiente, hipertensin arterial (26). Esta teora ha sido explorada en nuestro medio (27), utilizando el nmero de episodios de diarrea y hospitalizaciones como posible indicador de deshidratacin severa, encontrndose una tendencia hacia respaldar lo propuesto. Sin embargo, las mismas observaciones no han sido necesariamente replicadas en su totalidad en otros contextos.
INTEGRANDO EXPERIENCIAS TEMPRANAS DE VIDA Y ENFERMEDADES CRNICAS NO TRANSMISIBLES: EL MODELO DE CAPACIDAD Y CARGA
Para integrar las contribuciones de la experiencia temprana de vida y el estilo de vida en etapa adulta conjuntamente con el riesgo de adquisicin de enfermedades crnicas no transmisibles, nos referiremos a un modelo conceptual conocido como el modelo de capacidad y carga (28). Este modelo fue informado por la hiptesis del fenotipo ahorrador (29), que propone que los infantes con bajo peso al nacer tendrn una tolerancia reducida a dietas copiosas ms tarde en la vida. El modelo de capacidad y carga considera al riesgo de adquirir una enfermedad crnica no transmisible en la etapa adulta como una funcin de dos rasgos genticos capacidad metablica, que se refiere a los componentes del fenotipo de rganos que confieren una capacidad homeosttica y que dependen fuertemente del crecimiento fetal, y la carga metablica, que se refiere a los factores que retan la homeostasis, como la diabetes, estilo de vida sedentario y una dieta alta en grasas o alta en azcares e hidratos de carbono de fcil absorcin. Los procesos de migracin influyen en ello: cuando los migrantes rural-urbanos son comparados con sus contrapartes rurales, podemos asumir que la capacidad metablica es similar pero su carga metablica es distinta. Por otro lado, cuando los migrantes rural-urbanos son comparados con sus contrapartes urbanas, podemos asumir lo opuesto, que la carga metablica es similar pero la capacidad metablica es distinta. Esta perspectiva ayuda a integrar informacin valiosa de distintas partes o etapas del curso de la vida. Los procesos de migracin exponen a los migrantes a cambios en estos contextos en una forma rpida y precipitada en el tiempo, constituyndose un grupo de particular vulnerabilidad. A manera de ejemplo de estas interacciones, tomemos la variable edad al momento de inicio de la migracin desde un entorno completamente rural hacia un entorno completamente urbano. Si siguiramos a esa poblacin migrante en el tiempo, comparando a los migrantes con sus contrapartes no migrantes rurales que fueron similares a ellos al inicio, nos permitira examinar la emergencia en el tiempo de carga y su efecto en el riesgo de enfermedad. Dado que los individuos migrantes y urbanos resultan expuestos a una carga metablica similar, esto podra terminar reflejndose en distintos patrones de incidencia o prevalencia de enfermedad si las poblaciones difieren en su capacidad metablica. Por ejemplo, los migrantes podran tener una tolerancia disminuida de su carga. Entonces, es posible predecir que, en un
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entorno urbano, los migrantes rurales-urbanos acumularan rpidamente una alta carga metablica y, al principio, mostraran una menor tasa de enfermedad clnica que la poblacin urbana. Ms adelante, los migrantes sobrepasaran las tasas de enfermedad observadas en pobladores urbanos, dada su capacidad metablica reducida para tolerar la carga asociada a la vida urbana. Se requieren de ms estudios para probar esta teora en nuestro medio. Todos estos procesos se hacen ms complejos aun si se incluyeran posibles diferencias tnicas, las cuales han sido pobremente estudiadas hasta el momento.
La prevalencia de diabetes fue 0,8% en zona rural, y tuvo un patrn de incremento en gradiente, 3% en migrantes y 6% en poblacin urbana. Los estimados correspondientes en cada grupo para obesidad, tambin en un patrn de gradiente, fueron 3, 20, y 33%. La hipertensin arterial, por el contrario, no difera entre grupos rural y migrante, alrededor del 11 al 15%, mientras que era el doble, casi 30%, en la poblacin urbana. El sndrome metablico alcanzaba 12, 32 y 43% en los grupos rural, migrante y urbano (31). Estas diferencias, en hipertensin y sndrome metablico, fueron notorias tambin segn sexo en el grupo de migrantes (33). Los niveles de colesterol total, colesterol LDL (lowdensity lipoprotein), protena C-reactiva, fibringeno, insulina y resistencia a la insulina (medida a travs del indicador HOMA, Homeostasis Model Assessment) fueron similares en migrantes y poblacin urbana, pero ambos grupos mostraron valores sustancialmente ms elevados que en el grupo rural (31). Estos hallazgos indican que, en comparacin con el grupo rural, los migrantes no muestran diferencias en el riesgo al momento del estudio de tener hipertensin arterial (que podra aparecer ms tarde) mas s para desrdenes metablicos como diabetes y sndrome metablico. En tal sentido, separando eventos como aparicin de carga metablica y aparicin de enfermedad en estos grupos, nos estara indicando que el control glicmico es ms sensible a los cambios de medio ambiente en relativamente ms corto tiempo, explicando as el por qu de las diferencias observadas para presin arterial y glicemia. El impacto primario de la carga metablica aquellos factores que retan la homeostasis, como la diabetes, estilo de vida sedentario y una dieta alta en grasas o alta en azcares sera en el riesgo de enfermedad en los mismos migrantes. Trabajos recientes ilustran la transmisin intergeneracional del riesgo para enfermedades crnicas no transmisibles. Varios estudios han mostrado que madres con una talla ms corta tienen un riesgo elevado para diabetes gestacional (34-36), el que podra incrementar el riesgo de diabetes de sus futuros descendientes (37). Dado que la talla es un elemento insensible al cambio a travs de nutricin luego de la infancia y adolescencia, los migrantes podran mantener una talla
ESTUDIOS SOBRE MIGRACIN RURAL-URBANA EN EL PER

Los estudios con poblacin migrante tienen como principal limitacin el sesgo de seleccin. En concreto, si se estudian grupos de migrantes, estos a quin representan?, cul sera el denominador ms apropiado? En nuestro pas se llev a cabo el PEru Rural to Urban MIGRANTs study (PERU MIGRANT) entre los aos 2007 y 2008, con una muestra total de 989 participantes (30). Este estudio tuvo como ventaja el contar con tres grupos de poblacin, para disminuir el riesgo de sesgo de seleccin de este tipo de estudios. Primero, una poblacin rural natural de y residente en Ayacucho; segundo, poblacin migrante nacida en una zona rural de Ayacucho y actualmente residente en una zona urbana (San Juan de Miraflores, Lima); y tercero, poblacin urbana, nacida en Lima y actualmente residente en la misma zona urbana donde viva el grupo de migrantes. Esta seleccin de poblacin de estudio permiti medir variables tanto en el lugar desde donde migraron as como al que fueron. Dicha informacin fue comparada con la poblacin estable, tanto rural como urbana. Adems, otra fortaleza de su diseo fue que los motivos de migracin no fueron nicamente socioeconmicos debido la convulsin sociopoltica vivida en Ayacucho en la dcada de 1980, existiendo una heterogeneidad en las causales para la migracin. Se document el tiempo de exposicin a cada entorno rural y urbano y en qu etapa de la vida ocurri la migracin. El objetivo principal del estudio PERU MIGRANT fue conocer en qu medida, o magnitud, los perfiles de factores de riesgo tradicionales para enfermedades cardiovasculares diferan entre los grupos migrantes (n=589) y sus contrapartes no migrantes, tanto rurales (n=201) como urbanos (n=199). Los hallazgos principales han sido previamente reportados (31). Los factores de riesgo evaluados fueron consumo de tabaco, actividad fsica, sobrepeso y obesidad, presin arterial adems de marcadores metablicos, lipdicos y de
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Simposio: Nutricin
inflamacin. En trminos generales, este estudio encontr una baja prevalencia de factores de riesgo en zona rural 76% no tenan ningn factor de riesgo, mientras que aproximadamente 40% de los participantes urbanos presentaban dos o ms factores de riesgo (31). Notoriamente, los patrones de inactividad fsica fueron muy bajos en zona rural y moderados a altos en zona urbana (32).
Miranda JJ et al.
ms corta que los individuos urbanos. Pensando a futuro, dada la talla corta actual, el impacto de la obesidad podra ser mucho mayor y con mayores consecuencias para los descendientes de migrantes comparados con urbanos. Otro tema explorado, relevante nicamente para el grupo de migrantes, es el tema de aculturacin (38). Esto es, en qu medida este grupo logra adoptar e insertarse socialmente con el entorno urbano? Esto fue explorado con distintos indicadores vinculados a predisposicin, familiaridad y uso cotidiano del lenguaje sea este quechua y castellano y su asociacin con obesidad. Resultados interesantes sugieren que pueden existir mecanismos de llegada, mejor dicho, mecanismos positivos para proponer estrategias de prevencin de obesidad si se respetan las preferencias de comunicacin un indicador de aculturacin del migrante (38). El estudio PERU MIGRANT ha permitido que el Per contribuya al conocimiento mundial en un tema global como lo es la migracin. Es muy importante que se hagan ms estudios similares para cubrir los diferentes grupos tnicos y culturales involucrados con los distintos procesos de migracin.
y conocer realmente las distintas interacciones entre individuo y entorno, sus desenlaces en salud y mortalidad, la transmisin intergeneracional de estas condiciones, es necesaria una apuesta por generacin de datos slidos, con adecuada caracterizacin de patrones que nos permitan dar respuestas a observaciones locales y no importar intervenciones basadas en otras realidades y culturas (40). Quedan muchas preguntas pendientes por responder, sobre todo una marcada necesidad de tener indicadores locales sobre enfermedades crnicas no transmisibles ms acorde con nuestra realidad, muy diversa en nuestro pas. Ni la migracin ni la adopcin de estilos de vida urbanos son necesariamente un comportamiento voluntario en Per. Contrariamente, estas son muchas veces las consecuencias de, por un lado, escapar a la violencia y, por otro, de estar expuestos al poder de las estructuras de los mercados globales. Estas relaciones de poder son, en s mismas, determinantes importantes del riesgo de enfermedad y requieren mayor atencin en el contexto de salud (41). En la actualidad, las polticas de salud pblica tienden a focalizar individuos que se consideran responsables de sus hbitos y comportamientos. En el caso de poblacin migrante, tales polticas podran ser irreales, requiriendo la reevaluacin de las medidas ms ptimas para mejorar su salud.
Agradecimientos: a los participantes del estudio, personal de campo y equipo de trabajo que colaboraron activamente en la ejecucin del estudio PERU MIGRANT, incluyendo a Juan Francisco Chiroque, Candice Romero, Lilia Cabrera y Gianmarco Mrquez. A Robert H. Gilman y Hctor H. Garca por su invaluable apoyo en la planificacin y ejecucin del estudio. Claudio Lanata y Luis Huicho brindaron valiosos comentarios en una versin inicial del manuscrito. Contribuciones de autora: JJM particip en el diseo, ejecucin, anlisis y reporte del estudio PERU MIGRANT, y escribi la primera versin del manuscrito. JCKW complement el artculo con aportes vinculados con biologa evolutiva. LS particip en el diseo, ejecucin y reporte del estudio PERU MIGRANT. LS y JJM obtuvieron el financiamiento para el estudio original. Todos los autores leyeron crticamente el manuscrito y aprobaron la versin final del mismo. Fuentes de financiamiento: JJM fue financiado por Wellcome Trust (GR074833MA) para llevar a cabo el estudio PERU MIGRANT. JJM est afiliado a CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, el cual es financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institute of Health (NIH), Department of Health and Human Services, mediante contrato No. HHSN268200900033C. LS es financiado por un Senior Clinical Fellowship del Wellcome Trust. Conflictos de inters: los autores declaran no tener ningn conflicto de inters.
REFLEXIONES FINALES
El presente artculo presenta en varias esferas, a nivel individual, poblacional, social y global, el contexto complejo en el que las enfermedades crnicas no transmisibles se desarrollan en pases de ingresos bajos y medios. Este surgimiento no es esttico, y sus repercusiones son distintas segn el entorno en el que se enmarcan. Esto es particularmente relevante para pases como el Per, con su diversidad de medioambientes y entornos geogrficos, desarrollo social y trayectoria de vida de sus pobladores. Dadas las interacciones complejas a lo largo de la vida y evidenciadas en este trabajo, queda como un reto importante y como oportunidad el englobar las acciones frente a las enfermedades crnicas no transmisibles como un elemento complejo e intersectorial. Es de importancia para todo pas en transicin epidemiolgica atender y abordar las dos agendas: por un lado la pendiente de enfermedades infecciosas y desnutricin infantil y, al mismo tiempo, ver cmo evitar que la prevalencia de las enfermedades crnicas no transmisibles se incremente en forma descontrolada. Un reto mayor es cmo evitar el que un proceso de mayor y creciente urbanizacin, acompaado de un incremento en el poder adquisitivo, no termine empujando a la poblacin a los problemas de salud descritos en este trabajo. Esto requerir de programas con metas, estrategias e indicadores de largo plazo. Para ello, la necesidad de disponibilidad de informacin local se hace una prioridad (8, 39). Con el fin de poder atacar
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Simposio: Nutricin
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Correspondencia: J. Jaime Miranda Direccin: CRONICAS - Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Av. Armendriz 497, 2do Piso, Miraflores, Lima 18, Per Telfono: +511 241 6978 Correo electrnico: Jaime.Miranda@upch.pe
www.scielosp.org
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Simposio
HOW TO FEED CHILDREN? HEALTHY EATING BEHAVIORS STARTING AT CHILDHOOD

Maureen M. Black1,a, Hilary M. Creed-Kanashiro2,b
Department of Pediatrics, University of Maryland School of Medicine. Baltimore, EE. UU. Instituto de Investigacin Nutricional. Lima, Per. a Psicloga doctora en Filosofa, b Nutricionista maestra en Filosofa Recibido: 24-07-12; Aprobado: 29-08-12
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RESUMEN Las intervenciones para prevenir la desnutricin o el exceso de peso en los nios se enfocan en la dieta, y dan poca atencin a los comportamientos de las personas responsables de su cuidado. En sus primeros dos aos los nios adoptan prcticas establecidas en su entorno y las conductas de sus cuidadores, los cuales constituyen patrones alimentarios que persistirn a lo largo de su vida. As, los nios y sus cuidadores establecen una relacin en que reconocen, interpretan y responden a las seales de comunicacin verbal y no verbal. Alimentar al nio adoptando una conducta responsiva en la que los cuidadores proveen la direccin y estructura, y responden a los seales de hambre y saciedad de los nios, promueve la autorregulacin y la responsabilidad de los nios para una alimentacin sana. En este artculo, damos recomendaciones para incorporar la alimentacin responsiva y modelar conductas alimentarias saludables en las intervenciones nutricionales. Palabras clave: Nutricin Infantil; Conducta alimentaria; Alimentacin; Desnutricin; Obesidad (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Interventions to prevent malnutrition or overweight in children focus on the diet, and give little attention to the behaviors of their caretakers. In their first two years of life, children adopt practices that are embedded in their environment and the behaviors of their caretakers, thus turning into nutrition patterns that will persist during their lifetimes. Therefore, children and caretakers establish a relationship in which they recognize, construe and respond to verbal and non verbal communication signs. Feeding a child by adopting a responsive behavior in which caretakers provide guidance and structure, and respond to childrens signs of hunger and satiety promotes self-regulation and childrens awareness of healthy nutrition. In this article, we give recommendations to include responsive nutrition and model healthy eating behaviors in nutritional interventions. Key words: Infant nutrition; Feeding behavior; Feeding; Malnutrition; Obesity (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Las desviaciones en el crecimiento temprano, ya sea por el bajo peso y el retardo del crecimiento o por sobrepeso y obesidad, pueden minar la salud de los nios y, por ende, su bienestar. En muchas familias existen ambas condiciones, por lo que se plantean desafos a las polticas y directrices nacionales de nutricin. Aunque el papel de la familia es bien conocido (1) muchas de las intervenciones nutricionales se centran casi exclusivamente en la dieta, con escasa atencin a los
comportamientos de interaccin entre los cuidadores y los nios, actividades que caracterizan a las primeras experiencias de alimentacin. Los hbitos establecidos tempranamente en la vida suelen persistir con el paso del tiempo (2), esto hace a los primeros aos de vida un tiempo ideal para ayudar a las familias a establecer hbitos saludables de alimentacin y evitar tanto la desnutricin como el sobrepeso. Este artculo examina el desarrollo de conductas de alimentacin temprana y propone estrategias para asegurar un crecimiento y desarrollo ptimos de los nios.
Citar como: Black MM, Creed-Kanashiro HM. Cmo alimentar a los nios? La prctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):373-8.
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Simposio: Nutricin
Cmo alimentar a los nios? La prctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia
Black MM et al.
EPIDEMIOLOGA DE LA DESNUTRICIN Y LA OBESIDAD: RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Una inadecuada ganancia de peso puede comenzar antes del nacimiento, como retardo del crecimiento intrauterino, o despus del nacimiento, dando lugar a retardo del crecimiento temprano en la vida (3). En algunos pases, y en algunos lugares de la sierra rural del Per, la desnutricin crnica es cercana al 45% en nios menores de 5 aos de edad (4). Muchos nios con desnutricin crnica mantienen su baja estatura durante toda la vida (5) y estn en riesgo de un pobre rendimiento escolar durante la niez, y baja productividad en la edad adulta (6). Las recomendaciones para evitar la desnutricin se centran generalmente en asegurar que los nios reciban una alimentacin complementaria rica en nutrientes (7). La obesidad en nios se ha convertido en un problema global que aumenta el riesgo de los nios de sufrir problemas cardiovasculares, diabetes, el estigma, y problemas de salud mental. La ganancia de peso excesivo antes de los 5 aos de edad a menudo se mantiene en la adolescencia (8,9), aumentando el riesgo de obesidad relacionada con las comorbilidades en el futuro. El empeoramiento de los indicadores de salud se atribuye parcialmente a los cambios en la dieta, evidenciada en el consumo de alimentos con alto contenido de azcar y grasas, y bajo consumo de alimentos ricos en nutrientes, situacin producida en los nios durante las ltimas dcadas (10), lo cual enfatiza la necesidad de intervenir de manera temprana en la vida. Las recomendaciones para la prevencin de la obesidad incluyen el aumento del consumo de frutas y verduras; la reduccin del consumo de energa (caloras) provenientes de azcar y grasas saturadas; el aumento de la actividad fsica moderada y vigorosa, y la reduccin del tiempo frente a la pantalla del televisor o de los videojuegos.
desarrollo; adicionalmente, la lactancia se ha asociado con la reduccin de la obesidad y otras enfermedades crnicas (11, 12). El hambre y la saciedad de los nios son guiadas por los procesos internos de regulacin e influenciadas por los cuidadores y el contexto de la alimentacin (13). Qu?, cundo? y cmo? comen los nios, en gran medida son establecidos por un amplio rango de determinantes y procesos familiares que se extienden desde las creencias y patrones culturales sobre la comida para los nios; a la disponibilidad y accesibilidad de los alimentos; al tiempo necesario para preparar y servir la comida; a las preferencias del gusto y contexto de los cuidadores y, finalmente, a las percepciones y preocupaciones con respecto al tamao de los nios, su salud, preferencias, y destrezas de alimentacin (14). Aprender a comer requiere una compleja integracin de habilidades en el proceso en lo cual los infantes aprenden a autorregular sus estados de hambre y saciedad en el dar y recibir que caracteriza a las interacciones durante los momentos de comer con su cuidador. Aunque las destrezas de alimentarse continan por un camino de desarrollo claro, hay grandes diferencias individuales en las habilidades y preferencias. El primer ao de vida est marcado por un crecimiento rpido y altos requerimientos nutricionales. Como las habilidades orales, motoras y digestivas de los nios maduran, su dieta y comportamiento alimentario atraviesan por grandes transiciones. Ellos pasan de una dieta de leche materna o una dieta basada en leche artificial a los alimentos complementarios y, finalmente, a la dieta familiar. Al mismo tiempo, avanzan desde la dependencia de ser alimentado en una posicin supina o semirreclinada a alimentarse en una posicin sentada. A la edad de 12 meses, los nios pueden sentarse de forma independiente, masticar y pasar una gama de texturas as como alimentarse a s mismos con alimentos que pueden recoger con los dedos, y participar en las comidas familiares (14). El impulso hacia la autonoma caracterstica de los nios 1 a 2 aos se evidencia en el deseo de los nios pequeos a tocar sus alimentos y comenzar a alimentarse por s solos (14). Durante el primer ao, los nios y los cuidadores establecen una relacin en la que ambos reconocen e interpretan las seales de comunicacin tanto verbal como no verbal. Este proceso recproco constituye una base para la vinculacin emocional o de apego entre nios y sus cuidadores que es esencial para el funcionamiento social saludable (15). El rompimiento de su comunicacin, caracterizada por interacciones inconsistentes, no-responsivas, pueden minar su relacin, lo que lleva a una falta de confianza y seguridad, con el resultado de que
LAS NECESIDADESNUTRICIONALES Y LAS HABILIDADES DE DESARROLLO DE LOS BEBS

Las necesidades nutricionales de los infantes son altas para sostener su rpido crecimiento. Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida (11), la cual no solo satisface las necesidades nutricionales de los bebs, sino que tambin proporciona inmunidad, permite a los nios a regular su consumo y experimentar la alimentacin temprana en el contexto de una relacin que nutre su
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Conductas alimentarias saludables
Tabla 1. Estilos de dar de comer a los nios.

CALIDEZ/APOYO/AFECTO ALTO ESTILO RESPONSIVO EXIGENCIA ALTO Responde a seales Nutre/Ensea Estructura definida ESTILO INDULGENTE Acepta Nutre/Educa No estructurado BAJO ESTILO CONTROLADOR Controla/Presiona Rgido Restrictivo ESTILO NO INVOLUCRADO No involucrado Insensible No estructurado
vincula la crianza responsiva y el desarrollo de los nios opera a travs de las interacciones responsivas entre padres/madres e hijos (20). La capacidad de responder se caracteriza por un clima emocional en el que las expectativas son claras y los nios experimentan niveles altos de afecto y aceptacin por parte de sus cuidadores en respuesta a sus seales. En otras palabras, los cuidadores responden a los seales de los nios de una manera que es, a la vez, rpida y sensible (21), aunque no necesariamente consintiendo a las demandas especficas de los nios. El tono emocional positivo mantiene la interaccin y permite a los cuidadores progresar con las orientaciones y lenguaje apropiados para su desarrollo. Los nios contribuyen a la interaccin, ganando capacidades de regularse y de interaccin que promueven el desarrollo positivo. Los estilos de crianza han sido evaluados a travs de reportes del cuidador y estudios observacionales. Aunque se cree que los estilos de crianza son relativamente constantes en el tiempo, existen pocos estudios longitudinales que abarquen mltiples reas de desarrollo (22). El concepto de estilos de crianza se ha aplicado a los estilos de alimentacin (23,24). Las relaciones entre los estilos de alimentacin y los hbitos alimentarios y el crecimiento han sido discrepantes; las relaciones ms consistentes que se han visto son para los estilos de alimentacin no responsivos (25,26). El estilo con control/ presin/alimentacin forzada se ha relacionado con la baja ingesta (27); la alimentacin restrictiva relacionada con una ingesta excesiva (28), y la alimentacin indulgente relacionada con un aumento en la ingesta y ganancia de peso (29). Pero, por el contrario, una intervencin implementada a travs de establecimientos de salud de MINSA en una comunidad de bajos ingresos de la zona periurbana en Trujillo, Per, que por un lado promova una prctica nutricional especfica (por ejemplo, dar purs espesos, incluir un alimento especial: hgado, huevo, pescado) vinculado con un beneficio en los nios (por ejemplo, satisfacerlos y alimentarlos) ms una estrategia de alimentacin responsiva para una alimentacin exitosa (por ejemplo, Ensea a su hijo a comer con amor, paciencia y buen humor) fue eficaz en la prevencin de la desnutricin crnica (30).
BAJO
la alimentacin puede llegar a ser una ocasin para batallas improductivas por la comida. Evidencia de la Organizacin Mundial de la Salud ha demostrado consistencias globales en el crecimiento y desarrollo del nio (16). Expertos en nutricin y en desarrollo infantil han proporcionado directrices universales sobre qu y cmo alimentar a los lactantes y nios pequeos (7). La alimentacin receptiva o interactiva se ha convertido en un principio ampliamente recomendado en el que los cuidadores proporcionan la direccin y la estructura (por ejemplo, eleccin de los alimentos) que los nios requieren para un crecimiento sano, junto con la capacidad de responder a las seales de hambre y saciedad de los nios que promueve la autorregulacin y, eventualmente, la responsabilidad de los nios para una alimentacin saludable (Tabla 1).
ESTILOS DE DAR DE COMER A LOS NIOS

La ingesta diettica de los nios est influenciada tanto por el clima emocional durante la alimentacin (estilos de alimentacin) como las prcticas o comportamientos especficos de alimentacin. Los estilos de alimentacin tienen sus races conceptuales en los estilos de crianza de los hijos (17,18), un paradigma basado en el afecto y las exigencias de la interaccin cuidador-nio. En los estudios sobre estilos de crianza, la combinacin de mucha afecto/alta exigencia, conocido como capacidad de responder, se considera que favorece el desarrollo de la capacidad de regulacin de los nios. Estudios observacionales han demostrado que la crianza responsiva (definida como aquella que responde a las seales emitidas por el nio) se relaciona con el desarrollo cognitivo y socioemocional positivo en los nios pequeos (19); por otra parte, ensayos de intervencin han demostrado que el mecanismo que
LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN

Las prcticas de alimentacin se refieren a los comportamientos especficos que caracterizan a las interacciones durante la alimentacin (por ejemplo,
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Simposio: Nutricin
Black MM et al.
nmero de bocados que se ofrecen, la reaccin de los padres frente a la aceptacin/rechazo del nio, etc.). Las recomendaciones y evaluaciones de las interacciones durante la alimentacin a menudo se centran en las prcticas (por ejemplo: cundo introducir utensilios; qu hacer cuando un nio se niega a comer, etc.). Ha habido relativamente pocos intentos de integrar las prcticas de alimentacin con los estilos de alimentacin (23) y una falta
de directrices claras para los programas de intervencin en la promocin de conductas de alimentacin saludable y crecimiento. Los problemas de alimentacin son relativamente comunes en los nios pequeos (25-35%), alcanzando a menudo un mximo a los 24 meses de edad cuando los nios estn luchando por la autonoma y la
Tabla 2. Estrategias para una alimentacin saludable: lo que el nio y sus padres pueden hacer y qu debe el nio aprender durante las comidas, segn su edad.
Lo que puede hacer el nio Del nacimiento hasta los seis meses Lo que pueden hacer los padres Lo que el nio est aprendiendo
Responder a las seales: Sealar hambre/sacie- Dar de comer al nio cuando est con hambre dad a travs de la voz, Calmar el nio para que se pueda enfocar en comer expresin facial y accio- Agarrar/apoyar al nio y establecer contacto ojo a ojo Parar de alimentarlo cuando seale que est lleno nes Evitar dar de comer como respuesta a cada llanto puede ser que no llore por hambre
Confiar que los padres van a satisfacer sus necesidades Que puede comunicarse Que sus padres escuchan Que l/ella es importante para sus padres Comer con un horario predecible Calmarse solo Que la leche es para alimentarse, no para calmarse
6 a 12 meses
Asegurar que el nio est apoyado y en posicin cmoda para usar sus manos Establecer horarios de comida de la familia y hacerlos una rutina Iniciar con alimentos semislidos y darlos con una cuchara. Luego introducir alimentos ms espesos y grumosos, luego pedazos suaves. Ofrecer alimentos seguros que el nio pueda cogerlos con sus dedos para promover alimentarse por s mismo Usar dos cucharitas, una para el nio y as aprenda a alimentarse por s mismo Apagar la TV. Usar el tiempo de las comidas para interrelacionarse con el nio solamente. Ofrecer 2-3 comidas saludables al da Ofrecer 2-3 entrecomidas (refrigerios) saludables al da Ofrecer alimentos que lo puede recoger con sus dedos o cuchara/tenedor, masticarlos y tragarlos fcilmente Ofrecer utensilios apropiados para el nio y darle ayuda cuando lo necesita.
Sentarse Comer con sus dedos
Alimentarse por s mismo Decidir cunto comer Experimentar sabores y texturas nuevos y decidir sus favoritos Enfocarse en comer nicamente en los tiempos de la comida Que comer es divertido y se siente bien
12 a 24 meses
Alimentarse por s mismo Comer diferente tipos de alimentos Empezar a usar tenedor, cucharas etc. son seguros para el nio. Probar nuevos alimentos Hacer cosas por s mismo Pedir ayuda Confiar que sus padres le van a ayudar cuando lo necesita Nuevas palabras Que pueda comunicarse efectivamente Que sus padres le escucharn y respetarn Que sus sentimientos son importantes
Usar acciones y palabras Hacer las comidas un momento agradable para estar con su para comunicar pensanio, estableciendo un dilogo y contacto afectivo mientos y sentimientos, Indicar y nombrar alimentos u objetos sobre la mesa incluyendo hambre y sa Hablar de cosas ms all de la comida, como actividades diaciedad rias
24 a 36 meses
Seleccionar qu alimentos comer entre los que le ofrecen sus padres / cuidadores Preparar una comida familiar con 2-3 alternativas sanas, inclu Seleccionar alimentos saludables yendo algunos alimentos que al nio le gusta. Evitar preparar Que conozca su propio cuerpo para comer comidas separadas para el nio cuando tiene hambre y parar cuando est Ofrecer 2-3 entrecomidas saludables/da lleno. Dar el ejemplo comiendo entrecomidas saludables delante del nio Nuevas palabras Que el tiempo de la comida es divertido Que sus ideas son importantes Comportarse bien al momento de comer.
Hablar con el nio Usar palabras para ex- Hacerle preguntas y escuchar las explicaciones del nio. presar sus pensamien- Usar palabras para ayudar al nio a describir ideas, sentimientos y sentimientos tos, experiencias Estimular el buen comportamiento
Ayudar durante las comi- Ofrecer tareas sencillas como poner las servilletas o cucharas Que es un miembro importante de la familia Que es muy capaz das sobre la mesa, poner verduras ya cortadas en la ensalada. Que se siente bien ayudando a otros.
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Conductas alimentarias saludables
Estrategias basadas en la familia pueden influir en las prcticas de alimentacin de los nios y viceversa (33) (Tabla 2). El establecimiento de rutinas en torno a la hora de comer (por ejemplo, comer en el mismo lugar y al mismo tiempo); el asegurar que los nios estn sentados en una posicin de apoyo y cmodo, sin distracciones (por ejemplo, la televisin), y modelar la conducta apropiada en la hora de comer (por ejemplo, opciones saludables que los nios puedan alimentarse por s mismos), puede minimizar los problemas de alimentacin. Los nios pequeos criados por cuidadores que modelan conductas alimentarias saludables, tales como una dieta rica en frutas y verduras - adems de otros alimentos nutritivos como son los productos de origen animal - establecen patrones de conductas y preferencias alimentarias que incluyan frutas y verduras (34). En contraste, los nios
Fuentes de financiamiento: apoyo parcial de un grant del Eunice Shriver National Institute of Child Health and Human Development, R01HD56099. Conflictos de inters: ambas autoras declaran no tener ningn conflicto de inters.
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Simposio: Nutricin
independencia (31). En su intento de hacer las cosas ellos mismos, muchos nios son descritos como caprichosos, insistiendo en una variedad limitada de alimentos (13). Aunque la mayora de los problemas son autolimitados, aquellos que persisten pueden socavar el crecimiento y el desarrollo, y dar lugar a problemas de comportamiento o incluso psicopatologas (32).
de madres que modelan hbitos alimenticios poco saludables (es decir, dietas altas en carbohidratos refinados y grasas saturadas) son propensos a desarrollar, en el futuro, dietas poco saludables por ellos mismos (35). Las intervenciones que promueven las prcticas de alimentacin dentro de un contexto de un clima emocional apropiado para el desarrollo del nio donde se responde en forma rpida y con sensibilidad aumentan la probabilidad de una interaccin responsiva. Es muy importante que los programas nutricionales incorporen los conceptos relacionados con las prcticas y estilos de alimentacin, adems de los contenidos nutricionales, donde la promocin de una alimentacin responsiva, con las sugerencias incluidas en la Tabla 2, van a permitir una alimentacin saludable y evitar la ocurrencia de la desnutricin y del sobrepeso y obesidad.
Black MM et al.
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Correspondencia: Maureen M. Black Direccin: 727 W. Lombard Street, Room 161, Baltimore, MD 21201 EE.UU. Telfono: (01) 410-706-2136 Fax: 410706-5090 Correo electrnico: mblack@peds.umaryland. edu
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Simposio
FOOD AND DIET FACTORS ASSOCIATED TO CHILD OBESITY: RECOMMENDATIONS FOR PREVENTING IT IN CHILDREN UNDER TWO YEARS OF AGE
Jos M. Saavedra1,2,a , Anne M. Dattilo2,b
1
a b
2
Department of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, EE. UU. Nestl Nutrition. New Jersey, EE. UU. Gastroenterlogo pediatra Nutricionista Recibido: 25-06-12; Aprobado: 29-08-12
RESUMEN Son varios los factores identificados que llevan a la obesidad, cuyo origen se da desde etapas muy tempranas de la vida. Aunque existen contribuyentes genticos y disparidades socioeconmicas y raciales en la frecuencia de sobrepeso y obesidad, el problema es universal. El estado ponderal de los nios se ha asociado con mltiples factores dietticos especficos y estos, a su vez, estn asociados con especficas prcticas de alimentacin por parte de los padres (PAPP). Los padres o cuidadores determinan patrones que se establecen muy temprano en la vida, y el peso antes de los dos aos de vida predice ya el sobrepeso u obesidad futura. La falta de lactancia materna y la baja calidad de los alimentos, los patrones de consumo y las preferencias por alimentos en los primeros dos aos de vida, son altamente dependientes de las PAPP y, por tanto, son tambin modificables. En este artculo vamos a examinar los factores dietticos y las prcticas relacionadas con la dieta que han sido asociadas con la obesidad infantil, y que son potencialmente modificables, de forma que sirvan como gua potencial para metas de intervencin, en la prevencin de la obesidad infantil. Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Nio; Infante; Alimentacin; Nutricin infantil (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT Several factors leading to obesity have been identified, which start at very early stages of life. Although there are genetic contributors and socioeconomic and racial disparities in the prevalence of overweight and obesity, the problem is universal. Childrens weight has been associated to multiple specific diet factors and these, in turn, are associated to specific parent feeding practices (PAPP, Spanish abbreviation). Parents or caretakers determine patterns that are set at an early stage in life, and the weight before the first two years of age already predicts future overweight and obesity. Absence of breastfeeding and low food quality, consumption patterns and food preferences in the first two years of life are highly associated to PAPP and can, therefore, be modified. In this article, we will examine the diet factors and the diet-related practices that have been associated to child obesity, and are potentially modifiable, so that they can be used as a potential guide for intervention goals in the prevention of child obesity. Key words: Obesity; Overweight; Child; Child, Preschool; Feeding; Infant nutrition (source: MeSH NLM).
Citar como: Saavedra JM, Dattilo AM. Factores alimentarios y dietticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevencin antes de los dos aos de vida. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):379-85.
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Simposio: Nutricin
Factores alimentarios y dietticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevencin antes de los dos aos de vida
Saavedra JM et al.
MAGNITUD, DISTRIBUCIN Y ENFOQUE DEL PROBLEMA

La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los nios ha aumentado dramticamente en los ltimos decenios. Aumentos en peso, talla, y en el ndice de masa corporal (IMC), se observan en los nios y nias de todo el mundo. Estimados de 34 pases miembros de la Organizacin para la Cooperacin Econmica y Desarrollo (OCE) muestran que 21% de las nias y el 23% de los nios tienen sobrepeso (1). Estas cifras han alcanzado proporciones epidmicas en varios pases, con estimados de sobrepeso en el 45% de los varones en Grecia y casi el 30% de los nios en Chile, Nueva Zelanda, Mxico, Italia y Estados Unidos (EE. UU.). Un estudio reciente en EE. UU. identifica que en una muestra grande de nios nacidos en el 2001, a los nueve meses de edad, aproximadamente un tercio ya tenan sobrepeso (> 85 percentil de IMC para edad) u obesidad (> 95 percentil) (2). La adiposidad infantil o el IMC incrementado, tan temprano como a las dos semanas de edad (3), y en los primeros 24 meses de edad (4,5), estn asociados con un aumento significativo en el riesgo de sobrepeso durante la edad preescolar. Los nios que son obesos a los nueve o veinticuatro meses, tienen tres veces ms probabilidad de mantener este sobrepeso a la edad de cuatro aos, en comparacin con nios no obesos durante los dos primeros aos de vida. En contraste, nios con un peso normal a los nueve meses de vida, permanecen con un peso normal hasta los dos aos, y tienen mayor probabilidad de mantenerse con peso normal (84,8%) que de desarrollar sobrepeso (8,9%), u obesidad (6,3%) a los cuatro aos de vida (4). El estado ponderal del lactante predice el peso del nio ms tarde, y los cambios en el IMC durante aos preescolares se correlacionan fuertemente con el sobrepeso en adultos. Por tanto, el desarrollo ponderal en la infancia es un momento crtico y de gran potencial para la prevencin. El estado socioeconmico, a menudo, se encuentra asociado con la prevalencia de obesidad en pases desarrollados, y tendencia a mayor obesidad en las clases socioeconmicas ms bajas. Sin embargo, tambin se han observado inconsistencias en la direccin de esta asociacin, dependiendo de raza, etnicidad, sexo, y desarrollo econmico (6). En un estudio en el Per, entre 2007-2010, con una muestra de 3669 nios menores de cinco aos, se encontr una prevalencia nacional de sobrepeso y obesidad del 6,9%. Los nios en Lima Metropolitana tuvieron la mayor prevalencia de exceso de peso (10,1%) en comparacin con la prevalencia de solo 2,6% en nios en la selva (7).
La relacin entre estado socioeconmico en los nios est menos estudiada que en los adultos; sin embargo, al menos tres estudios del Brasil muestran una mayor prevalencia de obesidad en nios de familias con mayores ingresos (8-10), llegando hasta el 34,4% en nios y nias entre 2-6 aos de edad, en una muestra de nios con escolaridad privada en Sao Paulo (10). En una encuesta nacional de nios en edad escolar, tambin del Brasil en 2002-2003, los nios de los quintiles ms altos de la distribucin de ingresos tuvieron aproximadamente tres veces ms probabilidades de tener sobrepeso u obesidad (19,2%) que en los quintiles ms bajos (6,2%). Para las nias, los quintiles ms altos de ingresos incrementaron en dos veces la probabilidad de tener sobrepeso u obesidad (14,9%) que los de bajos quintiles (8,5%). En nios y nias 10 a 14 aos de edad el incremento de sobrepeso y la obesidad correlacionaron bien con el incremento de ingreso familiar (11). Los datos disponibles son ms limitados en cuanto a grupos raciales y tnicos en diferentes pases. Sin embargo, datos de EE. UU. muestran que algunos subgrupos de nios experimentan una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad que otros. Por ejemplo, en 2002, nios de origen hispanoamericano mostraron la mayor tasa de sobrepeso y obesidad en comparacin con nios de otros orgenes, a los nueve meses y dos aos de vida (2). Estimados de prevalencia ms recientes en los EE. UU. confirman que los nios hispanos y mexicanoestadounidenses tienen tasas de sobrepeso y obesidad desproporcionadamente altas en comparacin con otros grupos. En 2007-2008, el 40% de nios mexicanoestadounidenses en edad escolar tenan sobrepeso, en comparacin con un promedio nacional de 32% en todos los nios dentro de este grupo etario. De mayor preocupacin es la prevalencia de obesidad en lactantes del mismo origen, que supera el 12% (12). Las diferencias genticas, raciales, tnicas y geogrficas mencionadas anteriormente constituyen factores de riesgo de obesidad no modificables. Hay tambin factores asociados al estado ponderal y metablico de la madre que influyen el crecimiento y programacin metablica in-tero; los cuales podran ser parcialmente modificables. Finalmente, hay claros factores ambientales, comerciales y culturales que influencian la dieta, la actividad y el ejercicio. Si bien estos son de gran importancia, tienen su mayor efecto en nios mayores y adultos en un momento para el cual ya se han establecido en gran medida los patrones de preferencias alimentarias y de consumo asociadas con la obesidad peditrica, y estamos viendo los efectos de estos patrones en el
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Factores alimentarios y dietticos
En ese artculo resumimos los factores dietticos potencialmente modificables en la infancia, que se han asociado especficamente con un ritmo acelerado de ganancia de peso para edad, peso para talla, IMC y otras medidas de adiposidad en la infancia (13). En particular, examinamos los factores dietticos y las prcticas de alimentacin por parte de los padres (PAPP), que han sido identificados como contribuyentes a la obesidad infantil.
FACTORES ALIMENTARIOS Y DIETTICOS ASOCIADOS AL SOBREPESO Y LA OBESIDAD INFANTIL

LACTANCIA MATERNA Son varios los estudios de observacin que concluyen que los lactantes alimentados con leche materna tienen menor riesgo de sobrepeso, en comparacin con los lactantes alimentados con frmulas infantiles. Aunque algunos resultados tempranos no mostraron consistencia en sus resultados, estudios ms recientes concluyen con mayor certidumbre que la lactancia materna exclusiva, y la mayor duracin de exclusividad, estn inversamente asociadas con la tasa de ganancia de peso, peso corporal, adiposidad o riesgo de sobrepeso y obesidad en el nio y los nios de edad preescolar (14). A pesar de los beneficios salubres de la lactancia materna, las tasas de lactancia materna exclusiva continan desalentadoramente bajas, llegando globalmente a solo 34,6% de los recin nacidos a los seis meses de edad (15). Los mecanismos por los cuales la lactancia materna puede disminuir el riesgo de sobrepeso o obesidad son multifactoriales y no claramente dilucidados, pero es aparente que la composicin de la leche materna determina la programacin de procesos metablicos en el lactante, e incluso modula el nmero y el tamao de los adipocitos. El incremento de la ingesta de energa, protenas, o ambos, asociados con la alimentacin de frmula infantil se ha propuesto como factor contribuyente al desarrollo de obesidad (16). Es igualmente posible que los lactantes amamantados desarrollen un estilo de alimentacin que permite una mayor autorregulacin de ingesta en comparacin con la alimentacin por bibern. Por ejemplo, en un estudio reciente, bebs alimentados exclusivamente con leche materna por bibern ganaron significativamente ms peso que bebs
La lactancia materna tambin se ha asociado con otras prcticas alimentarias deseables, que estn relacionadas con un menor riesgo de sobrepeso, tal como la introduccin ms tarda de alimentos complementarios (despus de los cinco o seis meses) y consumo menos frecuente de alimentos y bebidas azucaradas, y de alimentos altos en grasas antes del primer ao de vida (18). Adems, la lactancia materna proporciona al lactante una amplia gama de sabores derivados de los alimentos ingeridos por la madre, que a su vez pueden influir en la aceptacin posterior y la preferencia de estos sabores en los alimentos de destete. Estas primeras experiencias con compuestos de sabor en la leche materna parecen modificar la aceptacin posterior de alimentos por parte del lactante, potencialmente modulando sus preferencias alimentarias a largo plazo (19). Esto podra tambin explicar el hallazgo de que los bebs amamantados tienden a ser con menos frecuencia comedores quisquillosos y a estar ms dispuestos a probar nuevos alimentos. DIETA: CALIDAD Y CANTIDAD Los datos ms recientes y ms completos sobre la calidad de la dieta de nios de 0 a 4 aos de vida, se encuentran en el estudio Feeding Infants and Toddlers Study (FITS); la cual es una encuesta alimentaria transversal a ms de 3000 nios, a nivel nacional en los EE. UU., llevada a cabo 2008 (20). Los resultados indican que la ingesta de energa promedio es mayor que los requerimientos estimados, en todas las edades estudiadas. Y este exceso empieza temprano. Los lactantes menores de seis meses de edad mostraron una ingesta energtica 14% mayor que los requerimientos estimados para esa poblacin (83 kcal/da de exceso). El consumo de alimentos azucarados (postres) y bebidas tiene una correlacin positiva con la incidencia de sobrepeso y obesidad en preescolares y nios mayores (21). Aqu tambin, el problema empieza temprano. En la encuesta FITS, se encontr que en un da tomado al azar el 45% de los lactantes entre 9-12 meses de edad, y dos tercios de lactantes a los 18 meses de vida consuman postres y bebidas azucaradas (22). Este nivel de consumo se mantiene constante y constituye el 12% de la ingesta energtica total en los primeros tres aos de vida (Figura 1).
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Simposio: Nutricin
incremento de los ndices de obesidad en lactantes y en preescolares. Si hemos de prevenir el progreso de la epidemia, es crtico examinar nuestras posibilidades de prevencin en la vida temprana.
alimentados directamente de la mama (17). El mismo acto de alimentar con bibern puede afectar la percepcin y la interpretacin por parte de la madre de las seales de hambre y saciedad del lactante. En el nio amamantado, estas relaciones estn muy bien reguladas y no interfieren significativamente con los mecanismos de oferta y demanda del amamantamiento.
Saavedra JM et al.
Porcentaje de ingesta energtica por grupo de alimento
100%
Grasas
80% 60% 40% 20% 0%
Dulces Carne Jugo Frutas Vegetales Cereales Leche

0-3 4-5 6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21-23 24-29 30-35 36-41 42-47
En resumen, anlisis de estos y otros datos sugiere que los patrones dietticos obesognicos se establecen muy tempranamente, en los primeros dos aos de vida y la calidad de la dieta empieza a declinar tan pronto el nio adopta la dieta adulta. APRENDIZAJE DE SABORES Y PREFERENCIAS ALIMENTARIAS Los humanos nacen con preferencias innatas al sabor dulce y al salado. La parcialidad al dulce, presente en el neonato, es universalmente mayor en nios, en comparacin con adultos, como es evidente en estudios en varios pases y culturas (24). Asimismo, los recin nacidos tienen un gusto innato por el sabor salado y una aversin inicial por el sabor amargo y el cido. Desde una perspectiva evolutiva, tendran sentido estas preferencias por sabores dulces (como en la leche materna y por la energa disponible en hidratos de carbono y las frutas) y por sabores salados (asociados a fuentes de minerales), as como el rechazo a sabores amargos (presentes en toxinas y venenos. Por tanto, mientras la preferencias de alimentos dulces y salados facilitan la aceptacin de ciertos alimentos, usualmente de alta densidad calrica, la aceptacin de los alimentos de sabor amargo (como algunas frutas y verduras verdes), que ayudan a disminuir la densidad calrica de la dieta, tienen que ser aprendidos en edad temprana, mediante la oferta de estos alimentos por los padres (24,25). Independiente de preferencias innatas, el aprendizaje de sabores empieza antes del nacimiento. Ciertos sabores consumidos por la madre estn presentes en el lquido amnitico. Y ciertos sabores, consumidos por la madre durante el embarazo, son preferidos poco despus del nacimiento (medidos por reacciones de movimiento oral y de succin), en comparacin con otros sabores (26). Esta exposicin temprana a sabores puede tener efectos duraderos. La lactancia materna ofrece otro modo de aprendizaje. Se ha demostrado que varios sabores pasan a travs de la leche materna (por ejemplo, ajo, ans, menta, vainilla y ciertos quesos). Los recin nacidos detectan los sabores en la leche materna como es evidente por cambios en la frecuencia de movimientos de succin, duracin del amamantamiento, e ingesta. Por tanto, esta exposicin temprana a ciertos sabores puede proporcionar las primeras lecciones de sabor y aumentar la probabilidad de aceptacin de ciertos alimentos. La introduccin de alimentos durante el periodo de ablactancia ofrece una ventana crtica para la aceptacin potencial de sabores asociados con alimentos saludables, en particular frutas y vegetales, ya que
Edad en meses Figura 1. Ingesta energtica relativa por grupo de alimentos en los primeros cuatro aos de vida.
Dulces: incluye galletas, golosinas, tortas. Fuente: elaboracin propia a partir de los datos de Siega-Riz et al. Food consumption patterns of infants and toddlers: where are we now? J Am Diet Assoc 2010;110:S38-S51.
El estudio FITS muestra que los patrones dietarios asociados con el sobrepeso surgen muy temprano y se mantienen. En otro da escogido al azar, se encontr que aproximadamente el 37% de nios de 6-9 meses de edad y el 28% de los nios de 9-15 meses de edad no consumieron ni una sola porcin de verduras (22). En los nios que s consumen verduras, la cantidad disminuy de 84 g/da en lactantes de ms de seis meses, a solo 64 g/da en nios de 12 a 24 meses, y permaneci en este nivel de ingesta hasta los cuatro aos de edad. A partir de los 18 meses de edad y hasta los cuatro aos, las frutas y verduras representaron solo el 7 y 5% del aporte energtico total respectivamente. Despus del ao de vida, la papa blanca remplaza a la mayor parte de vegetales consumidos. Ms aun, para los dos aos de vida, 2/3 de la papa consumida por nios norteamericanos es en forma de papas fritas. Un hallazgo muy importante de este estudio es el hecho de que a pesar del incremento en ingesta energtica total y del incremento en la variedad de alimentos entre los 18 meses y los cuatro aos de vida, la contribucin energtica relativa de cada grupo de alimentos (lcteos, cereales, carnes, frutas, verduras, etc.) se mantiene sorprendentemente estable (Figura 1); y esta distribucin es ya representativa de la distribucin de ingesta de grupos alimentarios en adultos en EE. UU. Esto indica que los patrones de preferencia por grupo alimentario, se fijan muy tempranamente en la vida. La ingesta energtica relativa cambia rpidamente con la introduccin de alimentos slidos entre los 4 y los 18 meses de vida, volvindose notablemente constante, hasta los cuatro aos de edad. El patrn a los cuatro aos es similar al de adultos en Norte Amrica. Datos del estudio FITS EE. UU. (Feeding Infants and Toddler Study, 2008) (23).
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PRACTICAS DE ALIMENTACIN POR PARTE DE LOS PADRES (PAPP) Los padres son parte integral del proceso que ayuda a los nios a aceptar sabores y alimentos. Este proceso influencia significativamente qu, cunto, y cmo los nios aprenden a comer. Por lo tanto, las PAPP durante la primera infancia tienen el potencial de facilitar o dificultar el desarrollo de patrones apropiados de autorregulacin de ingesta energtica, de preferencias alimentarias y, eventualmente, de influir la eleccin independiente de los alimentos y la dieta del nio mayor, hasta la adultez. En el contexto de sobrepeso y obesidad infantil, las prcticas apropiadas de alimentacin por parte de los padres (PAAP) (responsive feeding practices), se refieren a una respuesta apropiada a las seales de hambre y saciedad, de acuerdo con el desarrollo fsico y emocional del lactante, que promueven una ingesta autorregulada. Estas prcticas incluyen la prestacin por parte de los padres de un entorno emocionalmente propicio, con reciprocidad y cierto grado de predictibilidad en las interacciones entre el nio y los padres. Los entornos en los cuales se le alimenta al lactante, que son consistentes con PAPP apropiadas, incluyen calidez, aceptacin, y empata en las respuestas de los padres. Las PAPP no apropiadas toman la forma de un control excesivo (como indebidamente ofreciendo o presionando al nio a terminar el bibern o el plato de comida), o restringiendo excesivamente ciertos alimentos (prohibiendo completamente algn alimento); o por falta de control o involucramiento, con respuestas desinteresada o indulgencia excesiva por parte de los padres (28). Estos factores han sido revisados en mayor detalle en el artculo por Black M y Creed HM en este Simposio. Los lactantes y nios de edad temprana tienen una capacidad innata para regular el consumo de energa, sin embargo, ciertas PAPP se han asociado con diferencias individuales en la autorregulacin de ingesta energtica. Hay evidencia de que ciertas PAPP inadecuadas pueden llevar al desaprendizaje de la regulacin de la ingesta con el apetito, y las buenas intenciones de los padres
El alimento se utiliza a menudo para calmar a un beb fastidiado o cansado. Se podra decir que el alimento es el somnfero para lactantes ms comnmente utilizado a nivel universal, particularmente en lactantes alimentados con bibern. Algunos padres incorrectamente creen que si un beb llora o esta quisquilloso o fastidiado, lo ms probable es que es que tiene hambre, o que el despertarse de noche es una seal de hambre. Esto lleva a la llamada alimentacin para confort o para dormir. En un estudio, los recin nacidos cuyas madres fueron ms sensibles a sus seales de hambre y saciedad ganaron significativamente menos peso entre los 6 y 12 meses de edad, que los de madres menos sensibles a estas seales. La enseanza a los padres sobre mtodos alternativos para calmar a un lactante, en lugar de la alimentacin inmediata, puede ayudar en la prevencin de la ganancia de peso rpida en el primer ao de vida (31). Aproximadamente a los cinco y medio meses de edad, muchos bebs empiezan a alcanzar los cubiertos o el alimento mismo. El permitir que el nio trate y se alimente a s mismo, de acuerdo a su desarrollo, puede ayudar a promover la autorregulacin de la ingesta. Los padres pueden determinar qu alimentos son ofrecidos, mientras que el nio puede determinar qu alimentos son consumidos y la cantidad. Este enfoque es consistente con el estilo de PAPP con autoridad, que ha sido utilizado con xito como estrategia para la promocin de una dieta saludable, y que ha sido asociada a menor sobrepeso y obesidad que otros estilos de PAPP indulgente, sin mucho control, o autoritario, con control excesivo (28). A medida que la alimentacin del nio progresa, los padres pueden ayudar a nios en el proceso de autorregulacin de la ingesta de energa ayudndoles con estmulos pertinentes como ofreciendo porciones adecuadas y estimulndolos a evaluar su saciedad, en lugar de alentndolos a comer un bocado ms. La Academia Americana de Pediatra sugiere que los nios mayores participen en la seleccin de alimentos dentro
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Simposio: Nutricin
todos los alimentos slidos son nuevos para el lactante, y ya que durante esta etapa, la neofobia a alimentos nuevos es relativamente dbil. Tanto la introduccin temprana a sabores, como la variedad, facilitan la aceptacin de alimentos nuevos. La exposicin variada y repetida, ofreciendo alimentos que a menudo son inicialmente rechazados (como vainitas verdes, arvejas, y calabaza) durante seis das consecutivos, incrementa significativamente la aceptacin y la ingesta de estos alimentos (27).
pueden alterar el control innato de la ingesta energtica del lactante (29). Cuando la alimentacin cesa al momento que muestran seales tempranas de saciedad, los lactantes aprenden que sus seales de comunicacin de saciedad estn siendo escuchadas y que lo padres responden a estas muestras de regulacin de ingesta. Sin embargo, incluso padres que perciben cuando sus bebs estn satisfechos, hacen que el lactante acabe el bibern que se ha preparado (30). Presionar a un beb as no solo aumenta su ingesta energtica, sino hace que el lactante pierda control de su ciclo de hambre y saciedad, con efectos potenciales a ms largo plazo.
Saavedra JM et al.
de las opciones de comida saludable proporcionada por los padres, y que sean ellos los que determinen cunto se consume en cada comida (32). La restriccin excesiva de alimentos apetecibles tambin puede tener efectos deletreos sobre el consumo de energa de los nios. Los nios mayores que experimentan una sobrerrestriccin de ciertos alimentos o exceso de control parental durante las comidas pueden tambin tener dificultad en identificar sus propias seales de saciedad y en mantener su capacidad de autorregular la ingesta (33). En preescolares, una vez que se elimina la restriccin excesiva a golosinas o alimentos de refrigerio se puede observar un mayor consumo de estos. Adems, los estudios sobre el peso de preescolares son mayores en nios cuyos padres informaron un mayor nmero de prcticas de restriccin a estos alimentos de refrigerio. Prcticas menos restrictivas son ms conducentes a una ingesta de caloras ms equilibrada en nios de la misma edad. Por otro lado, un estilo de PAPP muy permisivo (indulgente y al margen) se ha asociado negativamente con la ingesta de una dieta saludable (ms frutas y verduras) y un peso corporal ms saludable (33,34).
alimentario asociados con la obesidad infantil empiezan muy tempranamente, y que estos a su vez estn asociados con prcticas especficas de alimentacin por parte de los padres. Por un lado, la obesidad en la primera infancia es alarmante. Esto nos indica que nuestras estrategias deben enfocarse ms en la prevencin; y que nuestras intervenciones alimentarias y dietticas deben empezar mucho ms temprano de lo que hemos intentado hasta ahora. Por otro lado, nos debe servir de aliento el hecho de que las intervenciones antes de los dos aos de vida tienen el potencial de ser tanto ms efectivas como ms eficaces. La mayor parte de intervenciones para el manejo y prevencin de la obesidad se han concentrado en adultos y nios mayores. En esta revisin sealamos los factores asociados con la obesidad infantil que son potencialmente modificables, y que requieren atencin desde el nacimiento. Es importante notar que estos factores estn asociados con la obesidad, y no necesariamente implican una relacin causal. Por tanto, es importante emprender estudios prospectivos de intervencin que tengan como metas actuar sobre estos factores modificables. Es mucho ms fcil establecer patrones apropiados que el intentar cambiarlos, y no hay etapa ms plstica en la vida para hacer esto que los primeros dos aos.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
CONCLUSIONES
La epidemia de obesidad infantil continua avanzando, el problema es evidente cada vez en edades ms tempranas, y el sobrepeso antes de los dos aos de vida es ya predictivo del sobrepeso ms adelante. Es tambin claro que muchos de los patrones de consumo
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Correspondencia: Jos M. Saavedra Direccin: 12 Vreeland Rd. Florham Park, NJ 07932-0697, EEUU. Correo electrnico: jose.saavedra@us.nestle.com
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Simposio: Nutricin
Reporte de Caso
VASCULITIS SECUNDARIA A INFECCIN POR Fasciola heptica

Germn Mlaga1,2,a, Rubn Taco-Palma1,b, Jaime Cceres-Pizarro1,2,c, Mara de los Angeles Lazo3,d, Ana Castaneda-Guarderas3,d, Ray Ticse1,2,b
RESUMEN Se presenta el caso de un paciente varn de 38 aos, procedente de una zona endmica para fascioliasis heptica en el Per. Fue hospitalizado por presentar un cuadro de cuatro semanas de evolucin; con fiebre, mialgias intensas, lesiones eritematosas y dolorosas en las regiones de extensin de las extremidades. La electromiografa y la velocidad de conduccin nerviosa mostraron una miopata inflamatoria global. La biopsia de piel evidenci una vasculitis de tipo poliarteritis nodosa. En el proceso de evaluacin previa a la terapia inmunosupresora, se hallaron huevos de Fasciola heptica en el examen coproparasitolgico. El diagnstico de fascioliasis se confirm con fas2-ELISA: 0,46 (VN <0,20). El cuadro clnico remiti luego del tratamiento con ticlabendazol. Se mantuvo contacto con el paciente durante un ao y no se evidenci recurrencia de la enfermedad, mantenindose asintomtico. Palabras clave: Vasculitis; Fasciola hepatica; Enfermedades endmicas (fuente: DeCS BIREME).
SECONDARY VASCULITIS TO INFECTION BY

ABSTRACT
Fasciola hepatica
There is a case of a 38 year-old male patient coming from an area where hepatic fascioliasis is endemic in Peru. He was hospitalized because he showed 4 weeks of symptoms like fever, intense myalgias, erythematous and painful injuries on limb extensions. The electromyography and nerve conduction velocity showed a global inflammatory myopathy. A skin biopsy showed polyarteritis nodosa-type vasculitis. During the evaluation process prior to the immunosuppressive therapy, hepatic Fasciola eggs were found in the parasitological examination of stools. The fascioliasis diagnosis was confirmed by fas2-ELISA: 0.46 (VN <0.20). Clinical symptoms started to subside after treatment with ticlabendazol. Contact with the patient was maintained for a year and there was no evidence of disease recurrence, and he was asymptomatic. Key words: Vasculitis; Fasciola hepatica; Endemic diseases (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La fascioliasis es una enfermedad infecciosa parasitaria causada por Fasciola heptica. Se estima que en el mundo existen alrededor de 17 millones de personas infectadas y 91 millones estn en riesgo de infeccin (1). La distribucin geogrfica de la enfermedad no es uniforme, siendo las zonas rurales de Per y Bolivia las regiones andinas ms afectadas, con tasas de prevalencia entre el 6 y el 68% (2,3). La principal fuente de infeccin es el consumo de verduras crudas como el berro as como el agua contaminada con metacercarias (3). Las manifestaciones clnicas dependern de la fase de infeccin (aguda o crnica). La primera fase
1 2
suele ser sintomtica con dolor abdominal, nuseas y vmitos, mientras que la fase crnica usualmente es asintomtica. El diagnstico se realiza a travs de estudios serolgicos (3). La mayora de casos se relacionan con afecciones de la va biliar, provocando cuadros clnicos como colangitis recurrente, colecistitis, tumoraciones hepticas, quistes, calcificaciones, litiasis biliar y pancreatitis (4). A pesar que la fascioliasis es una enfermedad endmica en el Per, no se han reportado casos de complicaciones inmunolgicas. Se presenta el caso de un paciente con vasculitis por poliarteritis nodosa (PAN) asociado a infeccin crnica de fascioliasis.
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per. 3 CONEVID, Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. a Mdico internista, magster en Medicina; b mdico internista; c mdico patlogo clnico; d mdico cirujano
Recibido: 25-04-12 Aprobado: 11-07-12 Citar como: Mlaga G, Taco-Palma R, Cceres-Pizarro J, Lazo MA, Castaneda-Guarderas A, Ticse R. Vasculitis secundaria a infeccin por Fasciola heptica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):386-9.
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Vasculitis por F. heptica
REPORTE DE CASO
Paciente varn de 38 aos de edad. Natural y procedente de Hunuco (provincia ubicada en la regin de ceja de selva del Per), de ocupacin agricultor. Curs con un tiempo de enfermedad de cuatro semanas caracterizado por fiebre (39-40 C) a predominio vespertino, que remita con el uso de 500 mg de paracetamol. Dos semanas antes del ingreso present dolor muscular intenso en miembros inferiores que limitaron su deambulacin. Una semana antes del ingreso se agregaron lesiones drmicas elevadas, eritematosas, dolorosas, en las cuatro extremidades, las que se exacerbaban con el aumento de temperatura. Las mialgias en miembros inferiores se intensificaron hasta el extremo de postrarlo en cama, motivo por el cual fue internado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Tena el antecedente de haber presentado un cuadro clnico similar aproximadamente nueve aos atrs, que fue estudiado exhaustivamente, con biopsia de hgado y piel, sin obtener un diagnstico definitivo. Luego de la remisin espontnea de los sntomas, el paciente present episodios autolimitados de corta duracin cada tres o cuatro semanas, caracterizados por malestar general, decaimiento y sensacin de alza trmica no cuantificada. Un ao antes del ingreso, el paciente present un episodio febril, catalogado como fiebre tifoidea recibiendo tratamiento con ciprofloxacino por diez das logrndose la remisin del cuadro. Al examen fsico de ingreso present: presin arterial de 120/70 mmHg; frecuencia cardiaca de 88 p/min; frecuencia respiratoria 16 r/min, y temperatura 39,5 C. Luca facies de dolor, presentaba lesiones eritematosas,
nodulares de 1 a 2 cm ubicadas en la superficie de extensin de manos y piernas, dolorosas a la palpacin (Figura 1); sinovitis en articulaciones interfalngicas de manos; hepatomegalia (extensin heptica: 15 cm); fuerza muscular tanto proximal y distal disminuidas a predominio de miembros inferiores. Resto del examen dentro de lmites normales. En los exmenes de laboratorio se evidenciaron signos de inflamacin con VSG incrementada y trombocitosis, as como incremento de transaminasas con patrn colestsico (Tabla 1). Los resultados de cultivos de sangre, orina, mdula sea (incluyendo el cultivo en medio de Ruiz-Castaeda) fueron negativos. Los marcadores de autoinmunidad como anticuerpos antinucleares (ANA), el perfil de anticuerpos contra ribonucleo-protenas extrables de ncleo o perfil ENA (incluye anti-SM, anti-RNP, anti-Ro, anti-La, anti-Jo, anti-Scl y anti SS-A) fueron negativos. Durante la hospitalizacin las mialgias se intensificaron de manera progresiva. Persisti la fiebre a predominio vespertino y la cefalea; luego se agreg diplopa
Tabla 1. Exmenes de laboratorio de paciente con vasculitis secundaria a infeccin por Fasciola heptica.
Exmenes Hematocrito Leucocitos Plaquetas VSG PCR Aglutinaciones Salmonella Aglutinaciones Brucella Elisa VIH VDRL Bilirrubina total y directa Resultados 36,9 (RN 40,7 a 50,3 %) 9870 / mm3 (RN 5 000 10 000/mm) 65 8000 (RN 150 000 400 000/mm) 53 (RN hasta 15 mm/h) 1/16 (128) Negativo Negativo No reactivo Negativo 0,7 (RN BT: 0,1 -1,0) 0,2 (RN BD: 0,1- 0,3)
Fosfatasa alcalina 369 U/L (RN 38-126 U/L) Aspartato aminotransferasa 139 U/L (RN 21-72 U/L) Oxalo-actico aminotransferasa Gammaglutamil transferasa Creatin kinasa BK de esputo Glucosa Urea Creatinina Hemocultivo Mielocultivo Radiografa de trax Figura 1. Lesiones eritematosas nodulares de 1 a 2 cm de dimetro en la superficie de extensin de las extremidades inferiores, a predominio de las piernas. 183 U/L (RN 17-59 U/L) 198 U/L (RN 8-78 U/L) 52 (RN: 12-70 U/mL) Negativo 86 (RN 70- 105 mg/dl) 40 (RN 1,0-40,0 mg/dl) 0,8 (RN 0,6 -1,2mg/dl) Negativo Negativo Sin particularidades
VSG: velocidad de sedimentacin globular; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; VDRL: prueba no treponmica para sfilis; RN: rango normal.
387
Mlaga G et al.
PA
LV
DISCUSIN
El paciente presentado desarroll caractersticas clnicas de una vasculitis sistmica con compromiso drmico, msculo-esqueltico y oftlmico. La confirmacin histopatolgica fue de una vasculitis de tipo poliarteritis nodosa segn la clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa (5). Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades, poco frecuentes, caracterizadas por inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos. Varios factores se relacionan con la etiologa: edad, sexo, complejo mayor de histocompatibilidad, factores ambientales y genticos (6). Se clasifican como secundarias cuando existe una causa aparente que las desencadene (neoplasias, infecciones, factores autoinmunitarios, etc.). Entre los agentes infecciosos que producen vasculitis se tiene a los virus: as, el virus de la hepatitis B (VHB) se relaciona a poliarteritis nodosa (PAN) y el virus de la hepatitis C (VHC) a crioglobulinemia. Otros virus involucrados seran el citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), parvovirus B19, virus de la varicela y el virus linfotrpico de clulas T humanas tipo 1 (HTLV-1) (7). Bacterias, hongos y parsitos tambin son agentes etiolgicos de vasculitis. Entre los mecanismos que explican esta complicacin se reconoce la extensin hacia los vasos sanguneos a partir de un foco infeccioso prximo, la embolizacin sptica hematgena y la capacidad de desencadenar una respuesta inmunolgica sistmica (7,8). En relacin a casos de vasculitis secundaria a parsitos, se han reportado casos asociados a Ascaris, Acanthamoeba y Strongyloides stercoralis. Solo se encontr dos reportes de vasculitis por fascioliasis de los cuales uno fue exclusivo a Fasciola heptica y el otro se debi a una coinfeccin con Toxocara canis (9,10). La fascioliasis es una enfermedad endmica de algunas regiones, relacionada con la crianza de ganado vacuno y bovino, hbitos alimenticios, malas condiciones higinicas de alimentacin y salubridad (3). El fas2ELISA se utiliza como prueba diagnstica confirmatoria de Fasciola heptica, tiene una sensibilidad del 92,4%, especificidad del 83,6% y valor predictivo negativo del 97,2% (11,12). En el paciente expuesto, adems de la confirmacin serolgica, el diagnstico se complement con el antecedente epidemiolgico de ingesta de berros y el lugar de procedencia. En el caso de vasculitis secundaria, el tratamiento tiene dos objetivos: la causa desencadenante y la vasculitis en s. El tratamiento de las vasculitis causadas por virus suelen requerir antivirales conjuntamente con corticoides u inmunosupresores en forma crnica. Si la infeccin
Figura 2. Arteria muscular de pequeo calibre localizada en la dermis profunda. La pared arterial (PA) muestra infiltracin por clulas inflamatorias (neutrfilos). Ntese la obliteracin del lumen vascular (LV), con depsito de material fibrinoide cariorrexis (flecha). Los hallazgos descritos son compatibles con poliartritis nodosa (coloracin HE aumentos 400X y 200X).
intermitente. En el examen de fondo de ojo se evidenci hemorragia en astilla en lmina cribosa en el ojo derecho. La agudeza visual fue normal. El estudio de electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa dio cuenta de signos clnicos compatibles con miopata inflamatoria global. La ecocardiografa fue normal y la ecografa abdominal mostr hepatoesplenomegalia. La biopsia de piel evidenci compromiso de vasos arteriales en la parte ms profunda de la dermis, en el lmite del tejido celular subcutneo, el vaso estaba invadido en su pared y rodeado de un infiltrado neutroflico, hallazgos compatibles con poliarteritis nodosa (Figura 2). Con la evidencia histopatolgica de poliarteritis nodosa se decidi iniciar tratamiento con corticoides. En el proceso de evaluacin y deslocalizacin, previa a la terapia inmunosupresora, se hallaron huevos de Fasciola heptica en el estudio coproparasitolgico. El diagnstico de fascioliasis fue confirmado a travs de fas2-ELISA: 0,46 (VN <0,20). Se administr tratamiento con triclabendazol 10 mg/kg de peso, como dosis nica (3). A las 48 horas, el paciente present dolor abdominal intenso difuso, sin signos de irritacin peritoneal. En el examen de angiotomografa abdominal se evidenci dilatacin de la va biliar sin litiasis y ausencia de lesiones compatibles con vasculitis mesentrica. Luego de tres semanas de seguimiento se constat remisin completa de las lesiones y normalizacin de la velocidad de sedimentacin globular, pruebas de funcin heptica y examen coproparasitolgico. Se tuvo contacto con el paciente durante un ao y no se evidenci recurrencia de la enfermedad, mantenindose asintomtico.
388
Vasculitis por F. heptica
es por bacterias, hongos o parsitos, se requiere bsicamente de antimicrobianos y eventualmente el uso de corticoides. En las vasculitis secundarias a parsitos o bacterias, una vez controlada la infeccin causante, las recidivas son infrecuentes (14). Posterior al tratamiento con triclabendazol (tratamiento de eleccin de fascioliasis con una tasa de curacin superior al 90%), remitieron completamente todas las manifestaciones clnicas y de laboratorio (4). El cuadro de dolor abdominal manifestado por el paciente podra atribuirse a la muerte y posterior eliminacin de los parsitos por la va biliar, situacin descrita como posible entre 24 a 48 horas despus de su administracin (11).
Como conclusin de este caso podemos considerar que ante una enfermedad sistmica o de presentacin clnica atpica, sugerente de vasculitis, se podra considerar causas parasitolgicas como la fascioliasis, sobre todo en pases de alta prevalencia como es el Per.
Contribuciones de autora: GM, RTP y RT participaron en la concepcin y diseo del estudio. GM, RTP, RT y JCP en la obtencin de datos y JCP, MAL, ACG y RT en el anlisis e interpretacin de resultados. Todos los autores participaron en la redaccin del artculo, revisin crtica y aprobacin de la versin final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Germn Mlaga Rodrguez Direccin: calle Chavn 159 CC. Monterrico, Lima 33, Per. Telfono: (511) 3445356 Correo electrnico: german.malaga@upch.pe
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Reporte de Caso
SNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS (VIRUS RO MAMOR) EN LA AMAZONA PERUANA

Martn Casapa1,a, Enrique Mamani2,b, Mara P. Garca2,c, Mara L. Miraval2,d, Pedro Valencia2,a, Alberto H. Quino1,e, Carlos lvarez3,d, Luis F. Donaires4,f
RESUMEN La hantavirosis es una infeccin viral zoontica transmitida por roedores cuya forma clnica ms letal es el sndrome pulmonar por Hantavirus (SPH). La variante ro Mamor es autctona de Sudamrica y fue descrita en roedores sin asociarla a enfermedad en humanos. Se presenta dos casos de SPH causados por hantavirus ro Mamor en la Amazona peruana en noviembre de 2011. En ambos casos, el diagnstico confirmatorio fue molecular, efectuados en el Instituto Nacional de Salud de Per. Se realiz anlisis filogentico del fragmento de genoma viral y la evaluacin histopatolgica. Ambos pacientes evolucionaron a sndrome de distrs respiratorio del adulto y estado de choque refractario. Un paciente falleci y el otro se recuper a los doce das. Palabras clave: Hantavirus; Sndrome pulmonar por hantavirus; Per (fuente: DeCS BIREME).
HANTAVIRUS PULMONARY SYNDROME (RIO MAMORE VIRUS) IN THE PERUVIAN AMAZON REGION
ABSTRACT Hantavirus infection is a viral zoonotic infection borne by rodents which most letal form clinical is the Hantavirus Pulmonary Syndrome (SPH, Spanish abbreviation). The Mamore River variant originates in South America and was found in rodents without any association to human diseases. Two cases of SPH were identified in the Peruvian Amazon region in November 2011. In both cases, a molecular diagnostic testing was conducted by the Instituto Nacional de Salud from Peru. A phylogenetic analysis of a viral genome fragment and a histopathological evaluation were conducted. Both patients developed adult respiratory distress syndrome and refractory shock. A patient died and another one recovered 12 days later. Key words: Hantavirus; Hantavirus pulmonary syndrome; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La hantavirosis es una zoonosis viral trasmitida por roedores. La enfermedad es causada por un virus del gnero Hantavirus, familia Bunyaviridae, que se transmite principalmente a los humanos por la inhalacin de aerosoles generados por la orina y las heces de roedores infectados (1). El primer brote de sndrome pulmonar por Hantavirus (SPH) en el continente americano ocurri en los EE. UU. en 1993, identificndose como agente
etiolgico el Hantavirus, denominado virus sin nombre (SNV) (2). En Sudamrica, el primer Hantavirus asociado a SPH fue descrito en Brasil (1993) (3) y el primer reporte realizado en Bolivia (1996) le denomin Hantavirus ro Mamor (RIOMV) (4). Su caracterizacin gentica fue realizada un ao despus por Bharadwaj M. et al. estudiando roedores silvestres (Oligoryzomys microtis) procedentes de los departamentos de La Paz y Beni en Bolivia (5). En Iquitos, ciudad ubicada en el noreste peruano, Powers A. et al. (1996) identificaron una variante del RIOMV en O. microtis (6).
1 2 4 3 a
Hospital Regional de Loreto, Gobierno Regional de Loreto. Loreto, Per. Centro Nacional de Salud Pblica. Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Direccin Regional de Salud de Loreto, Gobierno Regional de Loreto. Loreto, Per. Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica. Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Mdico infectlogo; b bilogo; c tecnlogo mdico d mdico antomo-patlogo; e mdico intensivista; f mdico epidemilogo
Recibido: 09-02-12 Aprobado: 26-06-12 Citar como: Casapa M, Mamani E, Garca MP, Miraval ML, Valencia P, Quino AH, et al. Sndrome pulmonar por hantavirus (virus Ro Mamor) en la Amazona peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):390-5.
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Sndrome pulmonar por hantavirus
Richter M. et al. estudiaron la relacin filogentica entre el hantavirus identificado en el Per con otros hantavirus, y encontr que el anlisis de nucletidos y la secuencia de aminocidos corresponda a una variante del RIOMV el cual es enzotico en O. microtis, su husped principal (7). Aunque el RIOMV hasta ahora no se haba asociado con enfermedad en humanos, Carroll et al. reportaron el RIOMV en un O. microtis en la regin Mineros de Bolivia, donde haba fallecido una persona por SPH; sin embargo, no se tom muestra del caso fatal para compararla con la secuencia viral del roedor. Por la proximidad geogrfica de la captura del roedor con PCR positivo para RIOMV y el lugar donde el paciente se enferm, parecera posible que esta variante de RIOMV pueda ser el patgeno responsable del caso de SPH (8). En 1998, un estudio de seroprevalencia de anticuerpos IgG, utilizando ELISA para hantavirus en muestras colectadas de escolares (1993 a 1996), pacientes febriles (1995 a 1996) y roedores (1997) de la ciudad de Iquitos, encontr una prevalencia de 2% (30/1537); 8,2% (21/257), y 3,5% (4/112) respectivamente, reactivos para el virus Hantaan y SNV (9). Adicionalmente, Castillo et al. en una investigacin de pacientes febriles en Iquitos encontr una prevalencia de 0,3% (15/5174) con IgM reactivo para Hantavirus (virus Andes), todos con enfermedad leve y autolimitada (10). En julio de 2011, se informaron en la ciudad de Iquitos los dos primeros casos de hantavirosis humana en el Per, causados por el virus Seoul (SEOV) (11). En este reporte describimos dos casos de SPH (noviembre 2011) causados por el virus RIOMV procedentes de dos comunidades rurales de la Amazona peruana, separadas por una distancia de 5 km. Todas las pruebas de confirmacin diagnstica fueron realizadas en el Instituto Nacional de Salud de Per.
Tabla 1. Caractersticas epidemiolgicas y diagnsticas de dos casos de sndrome pulmonar por Hantavirus producido por el virus RIOMV en la Amazona peruana, 2011.
Caso 1 Edad, sexo Localidad de procedencia (centro poblado/distrito) Zona de residencia Distancia al primer aislamiento RIOMV en un roedor (ao 1996) (6) Ocupacin 18, M Timicurillo/ Indiana Rural 75 km Agricultor Shock sptico, leptospirosis pulmonar, Hantavirus Caso 2 38, F Nuevo Varaderillo/ Mazn Rural 80 km Agricultora/ ama de casa NAC, leptospi rosis pulmonar, Hantavirus
Diagnstico inicial
Mtodo diagnstico ELISA IgM Inmunofluorescencia indirecta RT-PCR nested en suero Secuenciacin gentica (Fragmento 210 pb segmento S) Cultivo viral Clasificacin 1/6400 1/32 Positivo RIOMV Negativo Confirmado 1/1600 1/16 Positivo RIOMV Negativo Confirmado
RT-PCR: transcripcin reversa - reaccin en cadena de la polimerasa; ELISA: Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas); IgM: inmunoglobulina M; NAC:neumona adquirida en la comunidad
REPORTE DE CASO
Las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio se resumen en las tablas 1 y 2. CASO 1 Siete das antes del ingreso hospitalario, inici enfermedad con sensacin de alza trmica no cuantificada, dolor abdominal en hemicuadrante superior, deposiciones lquidas sin moco ni sangre en mltiples oportunidades y tos seca que gradualmente se hizo intensa. Dos das antes del ingreso se
instaur disnea progresiva con retraccin intercostal. Paciente fue admitido en mal estado general; plido; polipneico; soporoso con cianosis peribucal; presin arterial 100/64 mmHg; pulso: 95 lat/min; frecuencia respiratoria: 38 resp/min; temperatura: 37,5 C; SatO2 92% (FiO2: 0,5); presentando un episodio de vmito porrceo. En el examen de trax se evidenci retracciones intercostales, presencia de crepitantes en ambos hemitrax y hepatoesplenomegalia. Durante la intubacin para soporte ventilatorio mecnico se obtiene aspirado bronquial hemtico. Los resultados de los exmenes auxiliares mostraron leucocitosis sin desviacin izquierda, retencin nitrogenada y signos de insuficiencia respiratoria hipoxmica en la gasometra arterial (Tabla 2). La radiografa de trax de admisin mostr infiltrado alveolar multilobar bilateral e infiltrado alveolointersticial apical izquierdo (Figura 1A).
391
Casapa M et al.
Figura 1. Radiografa de trax al ingreso. (A) Caso 1: infiltrado alveolar multilobar bilateral e infiltrado alveolointersticial apical izquierdo. (B) Caso 2: infiltrado alveolar multilobar bilateral confluente e infiltrado alveolo nodular apical izquierdo.
Tabla 2. Datos de laboratorio de dos casos de sndrome pulmonar por Hantavirus producido por el virus RIOMV en la Amazona peruana, 2011.
Caso 1 Hemograma inicial Hematocrito Recuento de plaquetas Leucocitos Segmentados Abastonados Linfocitos Glucosa Creatinina Urea Gasometra arterial (mmHg) pH PO2 PCO2 HCO3FiO2 Pa/FiO2 Na+ K+ 7,2 77,1 20,0 7,8 mmol/L 0,5 154,0 126,2 mmol/L 3,5 mmol/L 7,4 57,3 23,1 13,0 mmol/L 0,4 143,3 125,0 mmol/L 4,3 mmol/L 42% 156000/mm3 15700 cl/mm3 79% 1% 18% 167,7 1,6 67,5 55% 145000/mm3 14000 cl/mm3 84% 15% 148,0 3,4 88,0 Caso 2
cerebrales y hemorragia subaracnoidea. A las 72 horas, present insuficiencia renal aguda. A los cinco das de hospitalizacin se recibe la confirmacin serolgica (ELISA IgM: 1/6400 e IFI IgM: 1/32) y molecular de Hantavirus. El estudio laboratorial de hepatitis viral, leptospirosis, dengue, influenza A, parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus y virus sincitial respiratorio fueron negativos. Falleci a los seis das de hospitalizacin en UCI por falla multiorgnica. El estudio histopatolgico de tejido heptico mostr amplias reas de necrosis en parches, principalmente en la zona I y II del lobulillo con congestin sinusoidal y focos de hemorragia; asimismo, se observaron cuerpos de Councilman e infiltrado inflamatorio linfocitario distribuido dentro del parnquima (Figura 2A). En los pulmones se encontr signos de neumonitis descamativa con focos de edema, congestin vascular severa y presencia de trombos hemticos (Figura 2B). En el tejido renal se apreci intensa degeneracin hidrpica de clulas tubulares, congestin y trombosis vascular con leve infiltrado linfocitario a nivel intersticial, los tbulos colectores estuvieron preservados (Figura 2C). Asimismo, se encontr edema e infiltrado inflamatorio linfocitario intersticial en parnquima cerebral, bazo, pncreas y msculo cardiaco. CASO 2
Bioqumica sangunea (mg/dL)
A las doce horas de admisin, el paciente present estado de choque, se inici soporte inotrpico con dopamina y dobutamina sin respuesta, agregndosele adrenalina en infusin. Asimismo, present hemoneumotrax derecho, posterior a la colocacin de catter venoso central, seguido de sangrado profuso posdrenaje torcico que requiri de trasfusin sangunea. A las 48 horas, present convulsiones focalizadas en miembro superior izquierdo y anisocoria. La tomografa cerebral mostr sangrado intraparenquimal en ambos hemisferios
Cinco das antes de ingreso hospitalario, inici enfermedad con dolor osteomuscular, sensacin de alza trmica, dolor epigstrico y nuseas. Luego de dos das present vmitos con deposiciones lquidas sin moco ni sangre, y 24 h despus se agregaron tos productiva con expectoracin verdosa y disnea que gradualmente se intensific. Fue admitida en mal estado general con presin arterial: 95/67mmHg; frecuencia cardiaca: 100 lat/min; frecuencia respiratoria: 44 resp/min; temperatura: 36,8 C, y
392
C
Tc Tu
Figura 2. Muestras histolgicas. (A) Tejido heptico con amplias reas de necrosis (flecha blanca), congestin sinusoidal y focos hemorrgicos (flecha negra). (B) Tejido pulmonar con signos de neumonitis descamativa. (C) Tejido renal con intensa degeneracin hidrpica de tubulis (Tu) y preservacin de tbulos colectores(Tc) (coloracin HE aumento 200X).
SatO2 87,5% (FiO2: 0,21). El examen de trax evidenci retracciones intercostales y subcostales, crepitantes y subcrepitantes en ambos hemitorax y hepatomegalia. Los resultados de los exmenes auxiliares mostraron leucocitosis sin desviacin izquierda, retencin nitrogenada y signos de insuficiencia respiratoria hipoxmica en la gasometra arterial (Tabla 2). La radiografa de trax al ingreso evidenci infiltrado alveolar multilobar bilateral confluente a predominio de dos tercios inferiores e infiltrado alveolonodular apical izquierdo (Figura 1B). Ingres a UCI con criterios de sndrome de distrs respiratorio agudo del adulto (SDRA), inicindose ventilacin mecnica; desarroll estado de choque que no respondi a dopamina ni dobutamina por lo que se le inici adrenalina con respuesta favorable. Asimismo, present insuficiencia renal aguda que requiri hemodilisis. A los tres das se recibe la confirmacin serolgica (ELISA IgM: 1/1600 e IFI IgM: 1/16) y molecular de Hantavirus. El rt-PCR de hisopado nasofarngeo fue negativo a Influenza A y B. La paciente evolucion de manera favorable siendo dada de alta a los 12 das. ANLISIS FILOGENTICO El anlisis filogentico del fragmento de 210pb, del segmento genmico S de ambos casos, present alta homologa (96%) con la secuencia del virus Rio Mamor, aislado en un roedor de la especie Oligoryzomys microtis en Iquitos el ao 1996 (Figura 3).
La alta homologa del secuenciamiento del fragmento de genoma viral amplificado encontrada con el RIOMV, el antecedente de su aislamiento previo en un roedor silvestre (Oligorizomys microti) y la procedencia rural de los dos casos reportados, hacen suponer que este virus tiene una amplia distribucin en la regin amaznica (7). La presentacin clnica inicial de los casos estuvieron caracterizados por un cuadro febril, malestar general, dolor abdominal, diarrea acuosa, tos, cianosis, insuficiencia respiratoria aguda grave e infiltrado alveolar o intersticial bilateral consistente con SDRA; caractersticas clnicas concordantes con las descritas en los 510 casos de SPH confirmados por el CDC en los EE. UU. (12). Otros hallazgos caractersticos del SPH fueron la presencia de leucocitosis sin desviacin izquierda, la disminucin leve del nmero plaquetas, as como la elevacin del hematocrito, la creatinina y la urea. Asimismo, se encontr hipoxemia refractaria con Pa/FiO2 menores de 200, indicacin de ventilacin mecnica. La evolucin de los casos fue trpida, llegaron a disfuncin multiorgnica con SDRA, insuficiencia renal y estado de choque refractario en ambos casos, y signos de eventos hemorrgicos mltiples en el caso fatal; estos hallazgos fueron similares a los reportados en los brotes de SPH presentados en los EE. UU. y pases sudamericanos (13). Los hallazgos histopatolgicos del caso fatal, mostraron signos de edema e infiltrado linfocitario en la totalidad de rganos evaluados. Se evidenci necrosis extensa del parnquima heptico con presencia de amplias reas de sangrado, lo que sugerira un papel hepatotropo del virus RIOMV. Reportes de estudios histopatolgicos realizados en tejido pulmonar del SPH muestran conservacin de la arquitectura alveolar con
DISCUSIN
Se describen dos casos de hantavirosis producido por el RIOMV, con manifestaciones clnicas compatibles con SPH; los casos se presentaron en una regin donde previamente se report la circulacin del RIOMV en roedores silvestres (6).
393
Casapa M et al.
96 99 35 59
110281511_PERU_2011 112080411_PERU_2011 RIOMV_HTN-007_PERU_1996 ANDV_CHILE - 9717869 SNV_(NM_R11) 100 SNV_NM H10
LANV_510B PUUV/Mg23/HungaryTR17/00 0,02

Figura 3. rbol filogentico de un fragmento de 210pb, del segmento genmico S, de dos casos de SPH (Caso 1: 110281511, Caso 2: 112080411), utilizando el mtodo de anlisis filogentico Maximum Likelihood con 500 repeticiones. RIOMV: virus ro Mamor, ANDV: virus Andes, SNV: virus sin nombre, LANV: virus Laguna Negra, PUUV: virus Pumala.
signos de neumonitis intersticial y presencia de inmunoblastos (14), hallazgos no observados en el caso descrito que present signos de neumonitis descamativa con focos de edema y severa congestin vascular. La degeneracin hidrpica intensa de las clulas tubulares encontradas en el caso fatal, tambin fueron reportados en infecciones experimentales de macacos con Hantavirus Puumala (15) causante de la fiebre hemorrgica con sndrome renal y en autopsias de casos de SPH por virus ANDV (14). En razn que no se dispone de tratamiento especfico para SPH, en la actualidad el nico tratamiento contina siendo el de soporte. Ambos casos, fueron manejados en unidades crticas, donde se le dio soporte ventilatorio y hemodinmico con sustancias vasopresoras e inotrpicas. La clave del tratamiento sigue siendo el reconocimiento temprano de la enfermedad, lo cual es un reto para el clnico, sobre todo en las fases prodrmicas (13). En conclusin, se confirmaron dos casos de SPH producidos por el RIOMV, cuyas manifestaciones clnicas iniciales fueron muy inespecficas, pero una vez establecida la enfermedad, los compromisos
respiratorio y cardiovascular fueron rpidamente progresivos, conllevando al deceso de uno de los casos.
Agradecimientos: al Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas, Pergamino de Argentina, por facilitarnos las pruebas de ELISA IgM con antgeno inactivado del virus Maciel. Al Dr. Antonio Tenorio del Instituto Carlos III, Madrid, Espaa, por proporcionarnos el protocolo de la transcripcin reversa reaccin en cadena de la polimerasa y anlisis de secuenciacin. Al personal profesional del INS, Susy Merino, Dina Torres, Dana Figueroa, Marco Coaguila, Noelia Milla del Laboratorio de Referencia Nacional de Metaxnicas Virales; al tcnico de laboratorio Ral Romn del Laboratorio de Patologa, por su labor en la investigacin laboratorial de los casos presentados. Contribuciones de autora: MC, EM,LFD, MPG, MLM, HAQ y CA participaron en la concepcin del estudio. MC, EM,LFD, MPG y MLM en el diseo; MC, HAQ y CA en el aporte de pacientes y material de estudio; MC, EM,LFD, MPG, MLM y HAQ en el anlisis de resultados; MC, LFD y PV en la revisin crtica del manuscrito, PV en la obtencin del financiamiento; MC y EM en la aprobacin de la versin final. Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud de Per y Hospital Regional de Loreto. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Martn Casapa Direccin: Urb. Jardn 27 (Fanning 4.ta cuadra), Iquitos, Per. Telfono: (51) 965621830 Correo electrnico: mcasapia@acsaperu.org
Consulte la versin electrnica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica en
www.pubmed.gov
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Seccin Especial
USO POTENCIAL DE COMPONENTES DEL VENENO DE SERPIENTE EN EL TRATAMIENTO DEL CNCER

Dan Vivas1,a, Roso Inga1,2,a, Armando Yarlequ1,b.
RESUMEN El desarrollo del cncer es posible en la medida que las clulas tumorales proliferen, se dispersen e invadan otros tejidos del cuerpo. Las integrinas son una familia de receptores heterodimricos de superficie celular que cumplen un papel crucial en el desarrollo de la angiognesis, crecimiento y metstasis de un tumor sealndolas como un atractivo blanco teraputico. Los venenos de serpientes contienen pptidos de bajo peso molecular conocidos como desintegrinas, las que se unen con una alta afinidad a las integrinas e inhiben su accionar en un proceso cancergeno. En el siguiente articulo revisamos los resultados de investigaciones, tanto in vitro como in vivo, que han mostrado resultados promisorios, por lo cual el uso de las desintegrinas podran constituir una alternativa promisoria para el tratamiento de diversas neoplasias. Palabras clave: Cncer; Venenos de serpiente; Desintegrinas; Tratamiento (fuente: DeCS BIREME).
POTENTIAL USE OF SNAKE VENOM COMPONENTS IN CANCER TREATMENT

ABSTRACT Cancer can develop to the extent tumor cells grow, divide and grow into other body tissues. Integrins are a family of cell-surface heterodimeric receptors that play an important role in the development of tumor angiogenesis, growth and metastasis, thus being recognized as an attractive therapeutic target. Snake venom contains low-molecular weight peptides known as disintegrins that bind to integrins with high affinity, and prevent their action in cancer. In the next article, we go over the results of investigations, both in vitro and in vivo, which have shown promising results, thus revealing that the use of disintegrins could be a promising alternative for the treatment of different neoplasias. Key words: Neoplasms; Snake venoms; Disintegrins; Treatment (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Las clulas cancergenas reestructuran vas completas de sealizacin metablica que permiten su proliferacin ilimitada; los requerimientos para su superviviencia, migracin e invasividad dependen de la participacin de variadas molculas (factores de crecimiento, integrinas), y de la interaccin con otras clulas y la matriz extracelular (MEC). Las terapias contra el cncer se centran en la bsqueda de molculas antogonistas que impidan las interacciones de las clulas neoplsicas con su entorno (bloqueando su proliferacin, su migracin, e induciendo su apoptosis) (1,2). El presente artculo da a conocer el papel que poseen las desintegrinas ofdicas como potenciales inhibidores de la angiognesis y la metstasis.
1 2 a
LA ANGIOGNESIS Y LA METSTASIS
La angiognesis es un proceso esencial altamente regulado que normalmente se da en eventos de desarrollo embrionario, crecimiento y reparacin de heridas. Sin embargo, en un desarrollo tumoral, este proceso se torna continuo permitiendo el suministro de oxgeno y nutrientes (1). Un tumor induce la angiognesis cuando sus clulas, en un estado de hipoxia, producen una molcula conocida el factor alfa hipoxia inducible (HIF-) que estimula la produccin del factor de crecimiento de endotelio vascular A (VEGF-A), activador angiognico mejor conocido a la fecha (2,3). Este activador se une
Laboratorio de Biologa Molecular, Facultad de Ciencias Biolgicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Laboratorio de Reactivos de Diagnstico, Centro Nacional de Productos Biolgicos, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Bilogo, magister en Biologa Molecular; b bilogo, doctor en Ciencias Biolgicas
Recibido: 26-04-12 Aprobado: 08-08-12 Citar como: Vivas D, Inga R, Yarlequ A. Uso potencial de componentes del veneno de serpiente en el tratamiento del cncer. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):396-401.
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Cncer y desintegrinas
preferentemente a un tipo de receptor tirosina quinasa (VEGFR-2), ubicado en las clulas endoteliales (4) y conlleva a una respuesta angiognica que consiste en la formacin de nuevos brotes vasculares y la eventual formacin de vasos sanguneos hacia el tumor (5,6), cuya estabilidad requiere de otros factores de crecimiento pro angiognicos tales como el factor de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y del factor de crecimiento epidermal (EGF) as como tambin oxido ntrico, prostaglandinas y factores de transcripcin Ets-1 (6,7). La unin de VEGF-A al receptor VEGFR-1 est relacionada con los procesos de hematopoyesis y el reclutamiento de monocitos y de otras clulas derivadas de la medula sea hacia la neovasculatura que potencian la angiognesis. El VEGFR-1 tambin participa en la liberacin paracrina de factores de crecimiento de las clulas endoteliales y en la secrecin de metaloproteinasas de la matriz (MMPs), que degradan la membrana basal (3). Los vasos sanguneos neoplsicos son anormales en muchos aspectos: tienen grandes dilataciones, muchas extensiones, puentes, divisiones y sus paredes son un mosaico de clulas endoteliales y tumorales; este mosaicismo permite la entrada de las clulas tumorales al torrente sanguneo para su diseminacin, fenmeno conocido como metstasis (8). Para diseminarse, las clulas tumorales rompen sus lazos con la estructura cohesiva del tejido de origen reduciendo su adhesividad por la prdida de protenas de anclaje (9) o como parte de la transformacin de clulas cancerosas de un estado epitelial a un estado de mayor movilidad conocido como transicin epitelio mesenquimal (10).
Las interacciones de las clulas tumorales con las clulas endoteliales desempean un papel crtico en la diseminacin vascular de los tumores, tanto en la intravasacin hacia el espacio vascular, como en la extravasacin hacia los tejidos (11). El desarrollo de este proceso se da por la participacin de grupos de protenas como las tetraspaninas (12), las protenas ADAM (A Disintegrin-like and Metalloproteinasa) (6) y un tercer grupo que participa en la metstasis una vez iniciada, las integrinas, que median las interacciones de las clulas tumorales con la matriz extracelular (MEC) (13).
INTEGRINAS
Las integrinas son una familia de receptores heterodimricos de superficie celular que cumplen un rol importante en la adherencia celular a la MEC. Estas glicoprotenas, constituidos por una subunidad y una , transmiten seales tanto del entorno como del interior celular que influyen en la forma, supervivencia, proliferacin y migracin celular. Esta familia forma por lo menos 24 pares distintos por la combinacin de sus 18 subunidades y 8 subunidades siendo, cada par, especfico para un grupo de ligandos nicos. Las integrinas reconocen motivos RGD (aminocidos Arg-Gly-Asp) presentes en las protenas de la matriz extracelular, para realizar las interacciones entre el citoesqueleto y la MEC (13). La expresin y distribucin de las integrinas varan entre los tumores malignos y tumores preneoplsicos del mismo tipo (14). En una metstasis las clulas estn constantemente formando y rompiendo contactos de integrinas, requerimiento fundamental para que las clulas adquieran la traccin necesaria en su movimiento a travs de la degradacin y remodelacin de la MEC por
Clula normal
Clula tumoral
Clula tumoral + desintegrinas
Integrina Molculas de la MEC Desintegrina Expresin controlada de las vas sealizacin intracelular con la MEC Sobreexpresin de las vas de sealizacin intracelular Alteracin o inhibicin de las vas de sealizacin intracelular
Metstasis
Necrosis
Figura 1. Esquema de la expresin de las integrinas y mecanismo de accin sugerente de las desintegrinas.
MEC: matriz extracelular.
397
Vivas D et al.
efecto de las MMPs que actan sobre las protenas de la membrana basal; esto a su vez, promueve la activacin de varias vas de sealizacin intracelular (FAK, RHO, CDC, RAC, ERK, PI3K, SHC, etc.) que controlan la reorganizacin del citoesqueleto, la generacin de fuerza y la anulacin de la apoptosis (14).
DESINTEGRINAS OFDICAS Y SUS POTENCIALES PROPIEDADES ANTICANCERGENAS Estudios iniciales descubrieron la capacidad de las desintegrinas para inhibir la agregacin plaquetaria. Luego se observ que prevenan la adhesin de lneas celulares tumorales a los componentes de la matriz extracelular (6). Sheu et al. reportaron por primera vez la actividad antiangiognica de una desintegrina, triflavin (de Trimeresurus flavoviridis) que inhiba la angiognesis sobre las clulas endoteliales de la vena umbilical humana (HUVEC) mediante la unin a la integrina v3 de una forma ms efectiva que un anticuerpo especfico (18). Una serie de investigaciones en diferentes venenos ofdicos demostraron que las desintegrinas pueden inhibir, de forma dosis dependiente, el proceso clave para el desarrollo de un cncer: la angiognesis. La desintegrina homodimrica contortrostatin reduce la densidad de la microvasculatura en lneas celulares de cncer de mama MDA-MB-435, bloqueando su crecimiento. Asimismo inhibe, in vitro, la angiognesis del glioblastoma multiforme, un tipo de cncer resistente a la ciruga, radiacin y quimioterapia, al unirse fuertemente a las integrinas responsables de la cascada de sealizacin va FAK (6,15,19). La desintegrina monomrica echistatin (de Echis carinatus) impide la formacin de capilares en modelos de membrana corionalontoidea (CAM). En las clulas T24, de carcinoma de vejiga humana, su unin a la integrina V3 inhibe la adhesin a lminas de fibronectina y tambin desprende la fibronectina de clulas GD25 de ratn induciendo su apoptosis por medio de la disminucin de los eventos de fosforilacin en la va FAK (15,20). El saxatilin (de Glodyus saxatilis) inhibe la angiognesis y la proliferacin celular de melanomas en ratones e inhibe la proliferacin de lneas celulares de cncer ovrico humano inducida por TNF-, evidenciando un posible mecanismo de inhibicin de la angiognesis al bloquear la accin de quimoquinas. Inhibe tambin la liberacin del PDGF-AB impidiendo la adhesin plaquetaria activadas por colgeno y bloquea el efecto angiognico de lquido derivado de plaquetas que promueve la migracin e invasin en HUVEC (21). Las desintegrinas obtustatin y lebestatin, con motivos KTS, poseen la habilidad de bloquear los procesos centrales de la angiognesis y la progresin tumoral, actuando como antagonistas de las integrinas 11 en estudios in vivo (usando modelos murinos y CAM). Especficamente, obustatin inhibe el desarrollo de nueva
DESINTEGRINAS
Las desintegrinas son pptidos de bajo peso molecular (4-16 kDa) encontrados, como tales o formando dominios en las metaloproteinasas de la clase P-III, en todos los venenos de serpientes estudiadas hasta la fecha (familias Atractaspididae, Elapidae, Viperidae y Colubridae) (15,16). Estos pptidos forman parte de la gama de molculas ofdicas que la biomedicina estudia en los ltimos aos, como las neurotoxinas, dendrotoxinas, citotoxinas, miotoxinas, cardiotoxinas, lectinas, enzimas similares a trombina, activadores de protrombina, etc. (17). La caracterstica principal de las desintegrinas es su habilidad para interactuar y alterar la actividad de las integrinas (15). El estudio de las desintegrinas en la inhibicin de la agregacin plaquetaria dio a conocer que estas molculas poseen el motivo RGD o motivos similares, que permiten su unin de una manera dosis dependiente a las integrinas de la superficie celular (16). CLASIFICACIN DE LAS DESINTEGRINAS Funcionalmente, las desintegrinas se clasifican en tres grupos de acuerdo con su selectividad a la integrina y a la presencia de motivos especficos. Estos grupos son (A) desintegrinas que interactan con las integrinas motivo RGD-dependientes (B) desintegrinas de unin a integrinas de leucocitos y (C) las desintegrinas de unin a integrinas 11. El primer grupo incluye a la mayora de desintegrinas monomricas con motivos RGD y las desintegrinas con motivos KGD, MVD, MGD y WGD. El segundo grupo presentan el motivo MLD, que interactan con las integrinas 41, 47 y 91. El tercer grupo, lo integran desintegrinas con el motivo KTS que son potentes y selectivos inhibidores de las integrinas 11 (receptores especficos del colgeno tipo IV) (15). Estructuralmente, son clasificadas en cortas (41-51 aminocidos [aa] y 4 puentes disulfuros [S-S]); medianas (70 aa y 6 S-S); largas (84 aa y 7 S-S) y dimricas (con cerca de 67 aa y de 2 a 4 S-S intracatenarios). Tambin se considera el grupo de disintegrin-like domain (dominio similar a desintegrina) que se encuentran en las metaloproteasas de la clase P-III; este grupo de 100 aa y 8 S-S contienen un extremo C-terminal de 110 residuos de cistenas con 6 S-S (16).
398
vasculatura en modelos CAM, el desarrollo de carcinoma pulmonar de Lewis, as como tambin la adhesin de los eosinfilos al colgeno tipo IV. El lebestatin, impide la angiognesis inducida por PDGF y VEGF evitando la adhesin y migracin de CHO- 1, PC12 y HUVEC al colgeno tipo I y IV (15,22). La desintegrina heterodimrica VLO5, con el motivo MLD, bloquea la proliferacin y la angiognesis de las clulas endoteliales de la microvasculatura drmica humana (dHMVEC) expresantes de la integrina 91, al igual que las clulas del cerebro (bHMVEC) que no expresa 91 (15). El accutin (de Agkistrodon acutus), inhibe la adhesin y migracin de HUVEC, exhibiendo adems efectos antiangiognicos tanto in vitro como in vivo (sobre modelos CAM) (15). El salmosin (de Agkistrondon halys), acta reduciendo la metstasis en el cncer pulmonar, en lneas celulares SK-Mel 2, previniendo el crecimiento de melanomas al unirse a la integrina V3 (15,23). En clulas cancergenas de pulmn, la desintegrina DisBa01 (de Bothrops alternatus) inhibe la angiognesis inducida por el FGF mediante su unin a la integrina V3. DisBa01 inhibe la adhesin de la lnea celular 1 de endotelio microvascular humano (HMEC-1) y de la lnea celular de melanoma murino B16F10 (24). El bitistatin (de Bitis arietans) impide la proliferacin de carcinomas mamarios en ratones al unirse a las integrinas V3 y IIb3. Trigramin (de Trimeresurus gramineus) inhibe el crecimiento de las clulas cancergenas de mama MDA-MB-231 e impide el acceso de clulas tumorales a la lmina basal. Agkistin, (de Agkistrondon halys) en modelos CAM, muestra un marcado efecto antiangiognesis sin afectar los vasos sanguneos preexistentes. Asimismo, impide la formacin del tubo sanguneo en un cultivo de clulas endoteliales articas hechas en geles de colgeno (25). Tambin existen otras desintegrinas que muestran propiedades anticancergenas en el mbito de crecimiento tumoral (kistrin), angiognesis (angiostatin K1-3, endostatin y eristostatin), metstasis (crotatroxin 2); agregacin plaquetaria (piscivostatin, ussuristatin, horrdistatin, mojastin y barbourin), adhesin y sealizacin celular; motilidad e interaccin con leucocitos (viperistatin, elegantin, VLO4, EO5, rhodostomin, EC3, jarastatin y bitisgabonin) (15). Por otra parte, las formas recombinantes de desintegrinas muestran interacciones ms fuertes que sus formas nativas. La forma recombinante de salmosin (de Agkistrodon halys brevicaudus), expresada en
E.coli, bloque la neovascularizacin en modelos CAM al igual que la protena nativa, pero adems, mostr tener efecto antiproliferativo in vitro y antimetstico in vivo, especficamente contra una lnea celular de melanoma, medido por un ensayo de colonizacin de tumor pulmonar en roedores. Semejantes efectos dieron: r-bothrostatin, albolatin, agkistin-s, jerdostatin, rodostomin, y barbourin (15). LA COMBINACIN LIPOSOMAS DE DESINTEGRINAS CON
Pocas desintegrinas generan antigenicidad en modelos murinos; el uso de liposomas, vesculas de doble capa de fosfolpidos donde se introduce un determinado compuesto, representa una alternativa idnea para poder manejar este evento (26). Kim et al. quienes previamente haban generado exitosamente una versin recombinante de la desintegrina salmosin, desarrollaron una novedosa propuesta para la entrega de la desintegrina en un sistema biolgico (tumores B16BL6). El gene salmosin, secuencia de ADN que codifica para la protena salmolisin, fue encapsulado dentro de liposomas catinicos y administrado va subcutnea; los resultados fueron exitosos ya que se inhibi el crecimiento del melanoma y se suprimi la metstasis pulmonar en ratones (27). De una manera similar, la forma liposomal de contortrostatin mostr una potente actividad antiangiognica en un ortotpico y xengrafo modelo de cncer de mama humano en roedores, inclusive, la forma liposomal fue mucho ms efectiva en reducir el volumen de crecimiento tumoral que la forma no liposomal (26). DESINTEGRINAS EN EL SERPIENTES PERUANAS VENENO DE LAS
El Per cuenta con una considerable fauna ofdica venenosa. Las investigaciones realizadas, bsicamente en serpientes del gnero Bothrops y Lachesis, dan luces de la presencia de potenciales agentes teraputicos. Recientemente, Koholoff et al. dieron a conocer la presencia de desintegrinas en los venenos de las serpientes peruanas Bothrops atrox, B. pictus y B. barnetti, cuyo porcentaje es 3,2; 8,9 y 5,5% respectivamente (28). Sin embargo, no se ha reportado an ninguna caracterizacin de sus potencialidades anticancergenas.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
Actualmente las desintegrinas son consideradas en el tratamiento de la adipognesis y su estructura ha servido como molde para la produccin de las drogas
399
Vivas D et al.
eptifibatide (Integrilin ) y tirofiban (Aggrastat), usadas para la terapia del sndrome de isquemia coronaria aguda y las complicaciones trombticas (15,16). Basado en el principio que la adhesin celular mediada por las integrinas permite potencializar la angiognesis y metstasis; el uso de las desintegrinas constituira una accin especfica en la inhibicin de estos dos procesos claves. Es conocido que los tumores logran adquirir resistencia a ciertos tratamientos los cuales ejercen una presin selectiva positiva sobre los tumores cuando las drogas son dirigidas hacia solo un blanco. Las desintegrinas mimetizan el ligando natural de las integrinas, por lo que el desarrollo de una resistencia es poco probable. La eficacia de las desintegrinas depender en gran medida de la estrategia de suministro, y los liposomas muestran ser uno de los criterios ms ptimos para evitar un proceso de inmunidad. Se ha demostrado que la especificidad de las desintegrinas puede ser
incrementada cuando se la encapsula en partculas virales. El empleo de las formas recombinantes de las desintegrinas es otra alternativa. Finalmente, el uso combinado de las desintegrinas con las drogas que actualmente se usan en la terapia anticancergena, daran nuevas perspectivas en la ardua lucha contra el cncer por lo que el estudio de la presencia de estos pptidos en la ponzoa de especies peruanas se hacen pertinentes y necesarias.
Contribuciones de autora: DV y RI participaron en la bsqueda de informacin y la primera redaccin del artculo, AY y DV participaron en la revisin crtica y la segunda redaccin del artculo RI y AY dieron las sugerencias editoriales finales. Todos los autores aprobaron la versin final del artculo. Fuentes de financiamiento: Consejo Superior de Investigacin de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
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27. Kim SI, Kim KS, Kim HS, Kim DS, Jang Y, Chung KH, et al. Inhibitory effect of the salmosin gene transferred by cationic liposomes on the progression of B16BL6 tumors. Cancer Res. 2003;63(19):6458-62. 28. Kohlhoff M, Borges M, Yarleque A, Cabezas C, Richardson M, Sanchez E. Exploring the proteomes of the venoms of the Peruvian pit-vipers Bothrops atrox, B. barnetti and B. pictus. J Proteomics. 2012;75:2181-95.
Correspondencia: Dan Vivas Ruiz Direccin: Mz M2 Lt 22 Urb. El Pinar. Lima 07, Per. Telfono: (51) 994346535 Correo electrnico: devivasr@hotmail.com
TARIKI-DENGUE IgM
ELISA de CAPTURA IgM DENGUE
TARIKI: disponible en el Per

Kit para la determinacin de anticuerpos IgM anti Dengue, desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, Per INS/MINSA
401
Seccin Especial
EVOLUCIN DE LA DESNUTRICIN CRNICA EN MENORES DE CINCO AOS EN EL PER

Jos Snchez-Abanto1,a
RESUMEN La desnutricin crnica infantil constituye uno de los principales problemas de Salud Pblica en el Per, segn los valores de referencia de la OMS, la prevalencia nacional es del 19,5% en nios menores de cinco aos. La desnutricin crnica infantil afecta negativamente al individuo a lo largo de su vida, limita el desarrollo de la sociedad y dificulta la erradicacin de la pobreza. Para lograr la meta de reducir a 10% la desnutricin crnica infantil para el ao 2016, el Gobierno peruano deber continuar fortaleciendo principalmente el uso eficiente de recursos econmicos, la evaluacin de intervenciones, la realizacin de investigaciones que permitan definir relaciones de causalidad y brindar informacin para el diseo de polticas pblicas, el fortalecimiento de las capacidades de recursos humanos en salud y la articulacin de los diferentes niveles de Gobierno. En el artculo se revisan las principales intervenciones realizadas en el pas. Palabras clave: Desnutricin; Agenda de prioridades en salud; Desnutricin infantil; Programas nacionales de salud; Per (fuente: DeCS BIREME).
EVOLUTION OF CHRONIC MALNUTRITION IN CHILDREN UNDER FIVE IN PERU

ABSTRACT Child chronic malnutrition is one of the main problems of Public Health in Peru, according to WHOs reference values, national prevalence is 19.5% in children under five. Child chronic malnutrition has a negative impact on people throughout their lives, limits the development of society and hinders poverty eradication. To attain the goal of reducing chronic malnutrition in children to 10% by 2016, the Peruvian government will continue to strengthen, mainly, the efficient use of economic resources, the assessment of interventions, the implementation of investigations that help define causal relations and provide information for the design of public policies, health capacity building and the articulation of different government levels. This article goes over the main interventions implemented in the country. Key words: Malnutrition; Health priority agenda; Child nutrition disorders; National health programs; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La prevalencia de desnutricin crnica infantil es un indicador utilizado por todos los pases para vigilar los logros de las intervenciones en salud y nutricin. La desnutricin crnica infantil constituye uno de los principales problemas de Salud Pblica en el Per, que afecta al 19,5% de nios menores de cinco aos. Esta condicin se acenta en la poblacin de ms temprana edad y con mayor grado de exclusin, como es el caso de la poblacin rural, de menor nivel educativo y de menores ingresos econmicos. En 16 departamentos
del pas existen cifras superiores a la media nacional, mientras que en siete de ellos, las prevalencias superan el 30% (1), punto de corte internacional establecido por la OMS para definir a la desnutricin crnica infantil como un problema de Salud Pblica de alta prevalencia (2). Esto demuestra el alto grado de desigualdad e inequidad existente en el Per. La desnutricin crnica infantil es un origen multifactorial, resultado de una de condiciones sociales y econmicas. causas inmediatas relacionadas con fenmeno de amplia gama Dentro de las su desarrollo
1 a
Direccin Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Nutricionista magster en Nutricin Recibido: 24-07-12 Aprobado: 29-08-12 Citar como: Snchez-Abanto J. Evolucin de la desnutricin crnica en menores de cinco aos en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):402-5.
402
Evolucin de la desnutricin crnica
figura la ingesta inadecuada de nutrientes y las enfermedades de tipo infeccioso (especialmente las enfermedades respiratorias y gastrointestinales) (3). Asimismo, existen condiciones sociales ntimamente relacionadas con su desarrollo, como son el bajo nivel educativo de la madre; la alimentacin deficiente en calidad y cantidad; las condiciones inadecuadas de salud y saneamiento, y el bajo estatus social de la madre en la toma de decisiones dentro del hogar (4). Adems, la desnutricin crnica infantil genera daos permanentes e irrecuperables despus del segundo ao de vida en nuestra poblacin (5,6). En el siguiente artculo se presenta una descripcin del estado de la desnutricin crnica infantil en Per, las principales intervenciones realizadas en el Estado y las nuevas estrategias dirigidas para cumplir con los objetivos del actual Gobierno.
OMS (ENDES) 40 35
Porcentaje
NCHS (SIEN)
NCHS (ENDES)
30 25 20 15 10 5 0 1992 1996 2000 2005 2007 2008 2009 2010 2011
Figura 1. Evolucin de la desnutricin crnica infantil en nios menores de cinco aos.

Fuentes: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar, Instituto Nacional de Estadstica e Informtica; Sistema de Informacin del estado nutricional, Instituto Nacional de Salud.
LA EVOLUCIN DE LA DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL EN EL PER

En el ao 1996, la prevalencia de desnutricin crnica infantil en el Per era de 25,8% de nios menores de cinco aos (Patrn NCHS) (7). Esta cifra se mantuvo prcticamente inalterable por espacio de casi una dcada. Durante la dcada del 2000 la prevalencia de desnutricin crnica infantil mostr una reversin significativa, especialmente entre los aos 2007 y 2010, mostrando a partir de la fecha y hasta la actualidad una disminucin progresiva, reduccin mayormente observada en el rea rural (de 45,7% en el ao 2007 a 37% en el ao 2011), y en los departamentos de la sierra del pas (de 42,4% en el ao 2007 a 30,7% en el ao 2011), como se ve en la Figura 1, y que obedece a los resultados obtenidos a polticas sociales dirigidas al sector rural (8). Estos resultados son consistentes con las tendencias, obtenidos por el Sistema de Informacin del estado nutricional (SIEN) realizado por el Instituto Nacional de Salud (INS), sobre la base de la poblacin infantil menores de cinco aos, que acude a los establecimientos de salud pblicos del Per. Considerando la poblacin de referencia americana (NCHS) se observa una cada de 9% en la prevalencia de la desnutricin crnica entre el 2005 al 2011. Si se usa la nueva poblacin de referencia de la OMS, la cada es del 10% en el mismo periodo. Respecto al SIEN, la tendencia es menor a 3%, debido a que es un subgrupo poblacional de los nios menores de cinco aos que acceden a los servicios de salud, siendo los nios del entorno urbano, confirmndonos que la disminucin de la desnutricin crnica se ha realizado en forma ms significativa en el rea rural.
PRINCIPAL INTERVENCIN EN LA REDUCCIN DE LA DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL EN EL PER

ESTRATEGIA NACIONAL CRECER Estrategia creada en el ao 2007 (9) con la finalidad de lograr la articulacin de las entidades pblicas (gobierno local, regional y local), las entidades privadas, de cooperacin internacional y de la sociedad civil, para mejorar las condiciones de vida de la poblacin en pobreza y pobreza extrema, as como disminuir la desnutricin crnica infantil. Actualmente, interviene en distritos pobres de la sierra rural y distritos urbanos con mayores niveles de desnutricin crnica, alcanzando una cobertura de 1119 distritos. Las intervenciones de CRECER se enfocan en mejorar las condiciones de agua, saneamiento y prcticas de alimentacin y nutricin, y tratamiento de enfermedades diarreicas y respiratorias. Esta estrategia ha permitido involucrar componentes productivos en el desarrollo de los programas sociales, como mayor capacitacin, mejores prcticas de alimentacin, mejores hbitos de higiene, mayor acceso a agua segura, y uso de transferencias condicionadas de efectivo para apoyar la reduccin de la desnutricin. Asimismo, se promovi la complementariedad y descentralizacin de intervenciones, transfiriendo paulatinamente responsabilidades administrativas, financieras y polticas a los gobiernos regionales y municipales (10). Cabe mencionar que an necesitan ser fortalecidos aspectos de asistencia tcnica y acompaamiento para
403
Snchez-Abanto J
Tabla 1. Evolucin de los resultados intermedios y productos del PAN.

INDICADORES
Frecuencia de anemia en < de 3 aos CRED completo en < 3 aos Vacunas completas en < 3aos Suplemento de hierro en < 3 aos Suplemento de hierro en gestantes Proporcin de hogares con saneamiento bsico Frecuencia de IRA en < 3 aos Frecuencia de EDA en < 3 aos Lactancia materna exclusiva Bajo peso al nacer
2007 2009 2010 2011

56,8 24,0 64,3 12,3 74,9 81,8 24,0 17,4 68,7 8,4 50,4 27,7 54,8 14,1 80,1 83,3 17,2 18,0 68,5 7,1 50,3 40,0 61,8 18,4 86,1 85,3 18,3 18,9 68,3 8,0 39,7 47,3 72,7 17,0 87,8 87,6 17,8 17,6 65,9 7,1
crnica infantil. El Plan Bicentenario estableci como meta alcanzable al 2021 una prevalencia de 5% de desnutricin crnica infantil (13). El Gobierno ha establecido al 2016, alcanzar como meta reducir la desnutricin crnica infantil en 13 puntos porcentuales para el ao 2016 (14-16). Es decir, teniendo como base la prevalencia de desnutricin crnica infantil para el ao 2010 (23%), se espera que para el 2016, esta sea de 10%. La Estrategia Sanitaria de Alimentacin y Nutricin Saludable (ESANS) es presidida por el Instituto Nacional de Salud. Fue creada con la finalidad de contribuir a mejorar el estado alimentario nutricional de la poblacin peruana, a travs de acciones integrales de salud, alimentacin y nutricin, priorizando los grupos vulnerables segn etapa de vida, niveles de pobreza y estado de exclusin, a travs del fortalecimiento de capacidades, generacin de evidencias en alimentacin y nutricin, asistencia tcnica, fortalecimiento de los sistemas de informacin, supervisin y evaluacin de acciones y de la implementacin de la normatividad en alimentacin y nutricin (17,18). En el mbito de la investigacin se realizaron esfuerzos importantes en el establecimiento de prioridades nacionales y regionales de investigacin en salud para
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica.
la implementacin de polticas pblicas, la adopcin de herramientas de gestin sencillas para los gobiernos locales, disear intervenciones flexibles y adecuadas al tipo de poblacin y territorio especfico, promover la articulacin entre gobiernos regionales y locales, y facilitar el acceso a recursos para proyectos de inversin social (11). PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL Desde el ao 2008, se viene implementando en el Per, el Presupuesto por Resultados, conjunto de programas presupuestales que dirigen la asignacin de recursos a productos con probada eficacia para conseguir resultados sobre los principales problemas que afectan al ciudadano. Uno de dichos programas presupuestales es el Programa Articulado Nutricional (PAN), el cual tiene como objetivo la disminucin de la prevalencia de desnutricin crnica infantil en los nios menores de cinco aos. El anlisis de impacto del Programa Articulado Nutricional demuestra que, bajo la aplicacin de tcnicas no experimentales de evaluacin, este se asocia a una reduccin de la probabilidad de ser desnutrido y un aumento de probabilidades de tener controles de crecimiento y vacunas completas en cohortes de nacimiento posteriores al ao 2008, ao de inicio del programa (12). Asimismo, se puede observar una mejora sostenida entre los aos 2007-2011 de los indicadores de resultados intermedios y productos identificados por el PAN, con excepcin del indicador de lactancia materna exclusiva (Tabla 1) (1,8).
Tabla 2. Agenda Nacional de Investigacin en Desnutricin Infantil 2011-2014.

Lneas de investigacin priorizadas 1. Impacto y costo efectividad de intervenciones orientadas a reducir la desnutricin infantil. 2. Inicio de la alimentacin complementaria: cantidad, tipo, consistencia y calidad de los alimentos consumidos. 3. Prcticas de alimentacin durante la enfermedad del nio. 4. Barreras y facilitadores socioculturales de la mejora de prcticas en alimentacin Infantil, con nfasis en poblaciones andinas y amaznicas. 5. Evaluacin de intervenciones en alimentacin y cuidado de la gestante. 6. Determinantes de los comportamientos alimentarios nutricionales en la mujer gestante. 7. Evaluacin integral de las intervenciones con micronutrientes. 8. Identificacin de las causas y consecuencias de la deficiencia de hierro y otros micronutrientes en grupos vulnerables. 9. Identificacin de los aspectos sociales y culturales que condicionan la alimentacin y nutricin en la familia. 10. Evaluacin del impacto de las polticas, programas y proyectos productivos sobre la seguridad alimentaria y nutricional. 11. Identificacin de los factores que mejoran la articulacin de la gestin pblica en los programas y proyectos sociales en favor de la seguridad alimentaria y nutricional 12. Evaluacin del costo efectividad de las intervenciones en nutricin desarrollados en los servicios de salud.
Fuente: Instituto Nacional de Salud 2011.
LA NUEVA ETAPA
Como lo demuestran las experiencias revisadas, se han logrado avances en la reduccin de la desnutricin
404
Evolucin de la desnutricin crnica
el periodo 2010-2014, bajo un enfoque articulador y participativo (19). Como parte de este esfuerzo, se ha elaborado y aprobado la Agenda Nacional de Investigacin en Desnutricin Infantil, con la participacin de diferentes instituciones expertas en el tema, en la cual se establecen lneas principales de trabajo, que se muestran en la Tabla 2 (20).
continuar con el descenso de la desnutricin crnica se requiere realizar intervenciones en salud y nutricin con evidencias cientficas, para el diseo de polticas pblicas, el fortalecimiento de las capacidades de recursos humanos en salud y la articulacin de los diferentes niveles de gobierno.
Fuentes de financiamiento: este trabajo fue realizado como una de las actividades laborales del autor en el Instituto Nacional de Salud, Lima, Per. Conflictos de inters: el autor declara ser parte del Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto Nacional de Salud, responsable de la ejecucin de algunas actividades descritas en el presente artculo.
CONCLUSIN
En el pas se han desarrollado importantes intervenciones que han contribuido a lograr una fuerte reduccin de la desnutricin crnica infantil. Sin embargo, para
1. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI). Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 2011 Informe principal. Lima: INEI; 2011. 2. World Health Organization. Nutrition Landscape Information System (NLIS). Country profile indicators: interpretation guide. Geneva: WHO; 2010. 3. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Estado Mundial de la Infancia 1998. Ginebra: UNICEF; 1998. 4. Smith L, Haddad L. Overcoming child malnutrition in developing countries: past achievements and future choices. Washington: International Food Policy Research Institute; 2000. 5. Lpez N, Al V, Rojas C. Acciones efectivas para reducir la desnutricin crnica. Evidencias del cambio en zonas rurales del Per 2003-2004. Lima: CARE Per; 2005. 6. Victora C, Adair L, Fall C, Hallal P, Martorell R, Richter L, et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet. 2008;371(9609):340-57. 7. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 1996 Informe principal. Lima: INEI; 1996. 8. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Indicadores de Resultados de los Programas estratgicos 2010. Lima: INEI; 2011. 9. Per, Presidencia del Consejo de Ministros (PCM). Aprueban la Estrategia Nacional denominada CRECER que establece la intervencin articulada de entidades de Gobierno Nacional, Regional y Local vinculadas con la lucha contra la desnutricin crnica infantil. DS 055-2007-PCM. Lima: PCM; 2007. (1 de julio de 2007) 10. Meja A. Anlisis del xito en la lucha contra la Desnutricin crnica en el Per: estudio de caso preparado para CARE. Lima: CARE Per; 2011. 11. Per, Presidencia del Consejo de Ministros. Estrategia Nacional CRECER. Memoria 2007-2011. Lima: PCM; 2011. 12. Cruzado V. Anlisis del impacto del Programa Presupuestal Articulado Nutricional sobre la desnutricin crnica en nios menores de 5 aos. Lima: Ministerio de Economa y Finanzas; 2012. 13. Centro Nacional de Planeamiento Estratgico (CEPLAN). Plan Bicentenario: El Per hacia el Siglo XXI. Lima: CEPLAN; 2011. 14. Gana Per. Lineamientos centrales de poltica econmica y social para un gobierno de concentracin nacional. Campaa Ollanta Presidente: segunda vuelta [hoja de ruta]. Lima: Gana Per: 2011. 15. Per, Inversin en la Infancia. Desnutricin crnica infantil cero en el 2016: una meta alcanzable [Resumen Ejecutivo]. Lima; 2012. 16. Per, Presidencia del Consejo de Ministros. Exposicin de la Poltica General del Gobierno y Principales Medidas de Gestin 2012-2016. Lima: PCM; 2012. 17. Per, Ministerio de Salud (MINSA). Establecen las Estrategias Sanitarias Nacionales del ministerio y sus respectivos rganos responsables. RM 771-2004/ MINSA. Lima: MINSA; 2004. 18. Per, Ministerio de Salud. Reestructuran la organizacin y dependencia funcional de las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud. RM 525-2012/MINSA. Lima: MINSA; 2012. 19. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A, Velsquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales de investigacin en Salud, Per 20102014: Un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp Salud Pblica. 2010;27(3):398411. 20. Instituto Nacional de Salud (INS). Aprobar la agenda Nacional de Investigacin en Desnutricin Infantil para el periodo 2011-2014. RJ 175-2011-JOPE/INS. Lima: INS; 2011.
Correspondencia: Jos Ramn Snchez Abanto. Direccin: Jr. Tizn y Bueno 276, Lima 11, Per. Telfono: (511) 999373783. Correo electrnico: jsanchez@ins.gob.pe
405
Galera fotogrfica
ALIMENTOS NATIVOS: PLANTAS PERUANAS

NATIVE FOOD: PERUVIAN PLANTS
Oswaldo Salaverry1,2,a
Para definir un alimento como nativo deben concurrir varias condiciones, la primera y obvia es que su origen corresponda a la misma regin de la que se define como nativo; segundo, que su uso sea de carcter alimenticio es decir que haya sido usado como alimento y no para otra funcin, ritual religiosa o medicinal y, tercero, que est claramente documentado, sea por tradicin escrita u oral, su uso en diversas formas culinarias, es decir preparaciones concretas en la que se lo incluya y que tengan amplia distribucin dentro de una poblacin determinada. Esta definicin permite excluir, en primer lugar, a los alimentos que tienen una larga tradicin de uso y consumo en una poblacin determinada pero cuyo origen no es nativo. La importancia de este criterio es que cuando una especie es nativa es muy probable que existan diversas variedades o especies semejantes, lo que implica una riqueza adicional. El segundo criterio permite discriminar usos modernos, como por ejemplo el atribuir propiedades nutricionales a la hoja de coca y adscribirla como alimento incaico, cuando no existe evidencia alguna que se haya utilizado con
Figura 2. Arracacha. A) Planta, B) Tubrculo.
Figura 3. Mashua. A) Planta, B) Tubrculo.
Figura 1. Yacn. A) Planta, B) Raz.
Figura 4. Oca. A) Planta, B) Tubrculo.
1 2 a
Recibido: 30-08-12
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Mdico, doctor en Medicina
Aprobado: 05-09-12 Citar como: Salaverry O. Alimentos nativos: plantas peruanas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):406-8.
406
Alimentos nativos peruanos
Figura 5. A) Olluco, B) Papa peruanita, y C) Maca.
Figura 6. Cereales nativos: A) Caihua, B) Kiwicha, C) Quinua.
Figura 7. Chincho, hierba aromtica usada en la preparacin de pachamancas.
Figura 8. Aguaymanto, sus semillas son usadas como edulcorante.
407
Salaverry O
Figura 11. Fruto del lcumo (lcuma).
tal fin en el periodo prehispnico o colonial. El tercer criterio permite diferenciar el carcter tradicional es decir un conocimiento colectivo frente a usos restringidos a pequeos grupos sin implicancias o influencias de importancia en lo cultural, un ejemplo es el consumo de perros nativos por algunas comunidades huancas durante el periodo precolombino lo que no puede considerarse, por dicho motivo, un alimento nativo o una preparacin tradicional (1-3). Con esos criterios presentamos una breve galera de alimentos nativos algunos de los cuales se comparten en todo el mbito andino e incluso mesoamericano, pero todos se identifican claramente como parte de la cultura peruana ancestral.
Figura 9. Frijoles nativos A) Exposicin en mercado artesanal, B) Frijol ua.
1. Levy-Strauss C, Mitolgicas I. Lo crudo y lo cocido. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 2005. 2. McNeill W. The Human condition: An ecological and historical view. Princenton: Princenton University Press; 1980. 3. Horkheimer H. Alimentacin y obtencin de alimentos en el Per Prehispnico. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1973. p. 97-100.
Figura 10. Exposicin de mazorcas y granos de maz.
Correspondencia: Oswaldo Salaverry Garca Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per. Telfono: (511) 6176200 anexo 1609 Correo electrnico: oswaldosalaverry@gmail.com
408
Historia de la Salud Pblica

la comida en el antiguo Per: Haku mikumusum ( vamos a comer!)

Oswaldo Salaverry1,2,a
RESUMEN La regin andina es uno de los ocho centros originarios mundiales de domesticacin de plantas y animales. Al ser la alimentacin un factor estructurante de la realidad social, se describe la estrecha relacin que desarroll el hombre andino con su medio geogrfico, y las plantas y animales que domestic dando lugar a una cultura singular en la que aun la extraordinaria riqueza nutricional de sus alimentos tradicionales, con un sistema de produccin, conservacin y distribucin de los alimentos que permiti una civilizacin en la que no se conoci el hambre. En la siguiente revisin se presenta brevemente algunos alimentos del antiguo Per. Palabras clave: Alimentos; Poblacin indgena; Plantas comestibles; Per (fuente: DeCS BIREME).
Food in ancient Peru: Haku mikumusum (lets go to eat!)

ABSTRACT The Andean region is one of the eight world centers where plant and animal domestication originated. Given that food is a structural factor of social reality, a description is given of the close relationship that Andean men developed with their geographic surroundings, and the plants and animals they domesticated, giving rise to a remarkable culture that united the extraordinary nutritional richness of their traditional food with a food production, conservation and distribution system that led to a civilization who never experienced hunger. Some foods of ancient Peru are briefly described in the following review. Key words: Food; Indigenous population; Plants, edible; Peru (source: MeSH NLM).
ALIMENTACIN Y CULTURA
El desarrollo y la evolucin de la cultura humana estn estrechamente vinculados con la alimentacin. Mas all de la obviedad de que el alimento es imprescindible para la subsistencia de cualquier especie, los humanos primitivos, al domesticar animales y plantas, artificializaron su relacin con el medio ambiente, lograron, a diferencia de cualquier otra especie animal, modular la naturaleza segn sus necesidades; es as como inici su desarrollo hacia el dominio hegemnico del planeta. Los ecosistemas en que esto ocurri se conocen como centros mundiales de domesticacin de plantas y animales y fueron, por tanto, la sede de las primeras culturas y civilizaciones desde las cuales se diseminara por todo el planeta la cultura de la alimentacin en sus ms variadas formas. Se reconocen ocho centros mundiales originarios de domesticacin, denominados Centros Vavlov en
1 2 a
honor al cientfico ruso que los propuso (1). Por razones geogrficas la mayora de estos centros estuvieron en contacto e intercambiaron especies domesticadas desde la prehistoria, a excepcin del centro americano, el cual tiene dos subcentros: el andino y el mesoamericano, que tuvieron un desarrollo paralelo y en aislamiento, de las especies domesticadas en Eurasia y frica hasta finales del siglo XV. Con los viajes de Coln se produce un encuentro de dos mundos culturales y alimenticios que, de all en adelante, confluiran mundializando y homogenizando la alimentacin humana, hasta configurar lo que algunos han llamado los imperios alimenticios (2). La Organizacin de las Naciones Unidas para la Alimentacin y la Agricultura (FAO) estima que unas 7000 plantas han sido cultivadas o recolectadas como alimento en algn momento de la historia, pero en la actualidad la seguridad
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Mdico doctor en Medicina
* Haku mikumusum: vamos a comer! Recibido: 30-08-12 Aprobado: 05-09-12 Citar como: Salaverry O. Haku mikumusum, la comida en el antiguo Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):409-13.
409
Salaverry O
alimentaria reposa en 30 cultivos que aportan el 95% de las caloras de la dieta, y tres de ellos: el trigo, el arroz y el maz brindan ms del 50% de las caloras derivadas de las plantas. La importancia fundamental de los procesos de domesticacin de plantas y animales no puede ser soslayada para una cabal comprensin histrica de las culturas originarias, pues de ellos derivan las interpretaciones cosmolgicas, los modos de organizacin del trabajo, y los regmenes de tenencia de los recursos y su distribucin. Los modelos culturales que as se crean estn tan profundamente enraizados en la vida cotidiana que no suelen ser reconocidos por los integrantes de esas mismas sociedades, pues sus consecuencias y modos de expresin estn incorporados en una percepcin incuestionable del mundo (3). En los Andes precolombinos la profunda conexin entre animales, plantas y cultura se extendi mucho ms all de la alimentacin configurando las tecnologas productivas, la divisin del tiempo, la cosmogona, la moral y hasta las formas de la religiosidad. Como lo han desarrollado varios historiadores contemporneos, la alimentacin es un aspecto estructurante de la cultura humana (4,5). EL PROCESO DE DOMESTICACIN ANDINO Hace unos 12 000 a 10 000 aos atrs los pobladores andinos eran nmades, recolectores y cazadores de grandes animales, donde destacaba un tipo de oso perezoso y un pariente lejano del actual caballo. La caza intensa extingui estos animales y se busc entonces animales ms pequeos como los camlidos, venados o ciervos, roedores y aves. Este es el periodo en el cual se inicia tambin la agricultura eventual, es decir aquella que dejaba semillas de alguna planta silvestre o parcialmente domesticada en un lugar y se continuaba con la trashumancia, regresando luego para recoger la cosecha, pero sin llegar al sedentarismo (6). Entre las primeras plantas domesticadas se encuentra las de la familia Chenopodium, de donde se derivaran las diversas variedades de quinua (Chenopodium quinoa) y de la familia Amaranthaceae de donde derivara el amaranto o kiwicha (Amaranthus caudatus). Las investigaciones arqueolgicas muestran un cambio hace unos 9000 aos, cuando se hacen ms abundantes los huesos de camlidos, lo que indicara el naciente predominio de las labores de pastoreo sobre la caza, especialmente de la llama y la alpaca. El patrn sedentario se va imponiendo y se inicia la domesticacin de especies animales pequeas como el cuy (Cavia porcellus) y el pato (Cairina moschata). El proceso de domesticacin se acelera de all en adelante, pero en los andes al igual que en Centroamrica predomina la domesticacin de plantas
siendo escasa o parcial la de animales. La razn de esta disparidad no se conoce pero sin duda no se debe a la ausencia de animales salvajes que pudieran haber sido domesticados. Asombra la diversidad de plantas que se domestican en los andes y cmo se incorporan en un sistema agrcola simple pero efectivo (7) que, aunado a un sistema de distribucin asombroso para las condiciones de la poca, lograron una diversidad alimenticia mucho mayor que en otros centros de domesticacin (8). Las tierras cultivadas en el periodo prehispnico sufrieron una disminucin considerable con la conquista europea al punto que se calcula que hacia el ao 1960, pese a todas las obras de la moderna agricultura, solo se haba alcanzado un 70% de la superficie cultivada en el antiguo Per (9).
LOS GRANOS ANDINOS

MAZ El maz (Zea mays) es, sin duda, el cultivo central de la agricultura andina, pero persiste la disputa sobre dnde se domestic, pues algunos creen que su origen est en la meseta mexicana y de all se difunde a toda Amrica, pero otros proponen una domesticacin dual en los Andes y en Mxico. Sobre la hiptesis de origen mexicano se ha llegado, incluso, al extremo de identificar a la comunidad paxil, en el estado de Veracruz, como cuna de su domesticacin. Paxil significa tierra frtil y, tomando como referencia el Popol vuh, sera el lugar de origen del maz (10). Esta hiptesis se debe contrastar con las leyendas que pueden encontrarse en todos los pueblos primitivos, desde Amrica del Norte hasta el extremo sur del continente, en los que se indica con bastante precisin como se introduce su cultivo. En el caso del antiguo Per, la crnica del Padre Calancha refiere un mito que remite su origen a Pachacamac. En los primeros tiempos, una pareja primordial no consegua alimentos suficientes para subsistir, el hombre muri de hambre y la mujer recoga races para sobrevivir; en su desesperacin levant los ojos hacia el sol y pidi ayuda. El sol escuch sus suplicas y con sus rayos la fecund, y a los cuatro das dio a luz. Pachacamac molesto por recibir menos pleitesa, despedaz al nio y para que la mujer no se quejase por falta de alimento, sembr los dientes del nio del cual brot el maz (11). Adems de los mitos, la hiptesis de un origen doble en Mesoamrica y los Andes, se ve favorecida por la gran cantidad de especies que se pueden identificar
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Alimentos del antiguo Per
en Per (ms de 35). El nombre originario en quechua es sara, pero existieron otros nombres segn caractersticas especificas; as, al maz duro se le llamaba muruchu y el maz de dos colores misa sara. Estas denominaciones quechuas se han perdido, pero otros vocablos se han incorporado al castellano en versin de peruanismos como choclo, del quechua Chokllu que se refera a la mazorca de maz no maduro; el maz cocido o cancha deriva de camcha o sara chanka. El quechua huminta se mantiene en nuestra culinaria popular como humita. Otros se mantienen en usos locales como los derivados de tanta que refirindose especficamente al pan de maz se convirti luego en genrico de pan. Una especial mencin debe hacerse al sanku que era una masa de maz semicocido que se utilizaba en la fiesta de la salud situa o citua y que luego mezclada con sangre de los sacrificios de animales se converta en el yawar sancu utilizado en forma ritual para proteger la salud (12). La ritualidad alrededor del propio cultivo es abundante, en el periodo de siembra se usaban las saramamas y en la poca de cosecha el baile correspondiente a la cosecha de maz era el ayrigua (12). La primera noticia que tuvieron los europeos de esta gramnea fue a travs de Coln, que observ las plantaciones en las islas del Caribe. Una referencia clara al maz est en las Decadas de Pedro Mrtir de Angleria, escrita desde 1493 pero publicada en 1511, aunque para dicha fecha el maz ya se conoca en toda Europa, apareciendo en el De historia stirpium o herbario de Fuchs en 1542 (13). LA QUINUA La quinua y la caihua, adems de ser especies de Amaranthus, guardan una estrecha relacin en su consumo. El origen de la quinua es sin duda altoandino aunque tambin se han encontrado cultivos en Mesoamrica, en particular el Chenopodium nuttaliae, conocido como huauhtli muy similar a la quina andina. Hallazgos en tumbas y otros restos arqueolgicos sitan la domesticacin de la quinua en fechas tan tempranas como el 3000 a. C. aunque se refieren hasta 7000 aos de antigedad (14). Originalmente el grano de la quinua tena un color oscuro, casi negro (sus granos se llamaban ayaras o ajaras) y por un proceso de seleccin fue obtenindose las cosechas de su actual color perlado. An se conservan especies de muy diversos colores, lo cual tambin se refleja en la amplia sinonimia y denominaciones que guarda relacin con su amplia distribucin. Adems, las cenizas de la quinua llipta, forman parte del ritual del chacchado o uso de la hoja de coca para mascar, como mordiente para extraer en la boca las sustancias de la hoja de coca.
LOS TUBRCULOS ANDINOS

LA PAPA Conocida tambin como patata, a diferencia del maz que tena un cultivo centralizado, era de uso popular, sirviendo incluso para medir el tiempo calculando el equivalente al que tomaba hervir una olla de papas, o para medir una superficie a travs de la papacancha o topo que era la extensin de terreno que deba tener una familia para sembrar papa, lo que variaba segn la altitud y el consiguiente rendimiento del tubrculo; as, en tierras altas que deban descansar ms tiempo entre cosechas, un topo era siete a diez veces ms grande que el ubicado en una altura media. El rol central de la papa se grafica en la calificacin general de papa como kawsay es decir subsistencia o vida. Un viejo relato andino refleja las tensiones entre cultivadores de quinua y de papa; se refiere que en la antigedad los cultivadores de quinua dominaban todo el territorio y condenaban a morir a sus vasallos reducindoles los alimentos, estos clamaron a la divinidad que les dio una semillas semejantes a piedras las que comenzaron a cultivar, los opresores les dejaron cultivar pero cuando la cosecha estaba lista llegaron y se llevaron todo lo que estaba sobre la superficie: las matas de flores moradas de la papa, creyendo as condenarlos a muerte pero el dios les dijo que escarbaran en el suelo y encontraron las papas que mantuvieron en secreto y continuaron cultivando hasta que pudieron vencer a sus opresores. La conservacin de la papa, bajo la forma de chuo dio una ventaja extraordinaria para la conservacin y distribucin de alimentos, el proceso es una de las tecnologas andinas ms sofisticadas y ampliamente difundidas, se iniciaba con la seleccin de las papas, las que se dejan a la intemperie para que se congelen, luego se las deja en una laguna o cocha durante unos 30 das hasta que, saturadas de agua, se retiran, se extienden sobre el suelo y se las pisa para extraer el agua y la cscara, luego se las vuelve a exponer al fro por 10 a 15 das, terminando de secarse al sol por la accin del hielo. El producto o chuo, se conserva durante meses o aos sin corromperse, permitiendo su distribucin o almacenamiento. Este proceso implica un conocimiento profundo de los ecosistemas para su aprovechamiento; as, las papas de las alturas que necesitan protegerse de los rigores del fro, lo logran a costa de brindar una papa pequea y amarga por su contenido de glicoalcaloides que le dan resistencia a las bajas temperaturas. Estos glicoalcaloides son solubles en agua pero estables frente al calor por tanto no se eliminan con la coccin lo que hace a las papas desagradables, en tanto que procesadas como chuo son altamente valoradas.
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Salaverry O
LA OCA Cuyo nombre cientfico es Oxalis tuberosa, se conoce tambin con diversos nombres en el rea andina: cuiba o quiba en Venezuela; macachn o miquichi en Argentina, y huasisai o papa roja en Colombia (15). Se usa cocida pero previamente es asoleada para incrementar sus propiedades, en particular su dulzura. Su alto contenido de agua, casi 80%, ha llevado a que se la use deshidratada por exposicin al sol, tomando el nombre de ccaya lo que lleva su porcentaje proteico hasta el 11%. Una expresin de su vinculacin con otros cultivos es el tradicional sistema de rotacin, en el cual un mismo campo tiene una cosecha de papa y a continuacin se realiza una de oca. LA ARRACACHA De amplia distribucin en los Andes, desde Venezuela hasta Bolivia, ha dado lugar a una variada sinonimia; as, en Ecuador se la conoce como zanahoria blanca, en Estados Unidos y Europa como white carrot; en Venezuela se le llama apio criollo; en el periodo prehispnico, en quechua se la conoca como rakkacha o tambin huisampilla, en aymara se la denominaba lakachu o lecachu. En el Per se identifican dos centros de diversidad gentica, uno en la sierra norte y otro en la sierra sur; la planta es una herbcea que alcanza hasta 1m con hojas amplias lanceoladas, flores prpuras o grises, su raz alcanza hasta 4 kg de peso y es la parte comestible, el color vara desde amarilla hasta morada y se ramifica en 8 a 10 partes (16).
7000 a.C. En quechua se le llamaba purutu, de donde deriva el trmino poroto. Los europeos las llamaron favones o favas por la semejanza con las habas, pero la sinonimia en Espaa es muy amplia: habichuela (que deriva de haba), alubia, que deriva del rabe al-lubiia, o judas del rabe yudiya, vinculado con el iudaeus o judo en latn y que guarda relacin con el hecho que los cultivos en la Espaa medieval estaban muy vinculados con la poblacin rabe, pero la distribucin a los comerciantes judos.
ANIMALES DOMSTICOS
No sera completa una revisin de la alimentacin precolombina sin mencionar los animales domsticos, entre ellos destaca el cuy, nombre con el que se le conoce en los andes sudamericanos, siendo general la denominacin de conejillo de indias o cobayo. En quechua se le llamaba quwe o akash, en aimara wanko y en jakaru kiucho o uywa. Los espaoles que no conocan otro roedor semejante le llamaron directamente rata o en algunos casos cochinillo de indias. El cuy actual (Cavia porcellus cobaya) es originario de Per, y aunque todos lo suponen un roedor, existe una discusin al respecto (18). El derivado conejillo de indias, ha trascendido pero tambin ha tenido inexplicables derivaciones como en ingles en que se le conoce como guinea pig, es decir cerdo de guinea. Aunque su crianza estaba difundida en todo el antiguo Per incluyendo la costa y la zona altiplnica, la mayor concentracin fue en la zona andina, en la que se conserva desde tiempos prehispnicos, un carcter de crianza domstica. Los camlidos andinos se utilizaban bsicamente por su lana pero tambin por su carne; los grandes rebaos se atrapaban en chacos, que eran grandes actividades colectivas que consistan en trazar un cerco humano alrededor de una zona e ir reducindolo mientras se haca ruidos que iban concentrando a los rebaos; atrapados en un pequeo espacio se esquilaba a los animales y se sacrificaba una cantidad estrictamente regulada para obtener carne que luego se preservaba por un proceso basado en la sal, la exposicin a las bajas temperaturas y el ambiente seco de las alturas andinas. El producto que se obtena, el charqui, conservaba un gran valor nutricional pues tiene protenas de alta calidad y muy pocas grasas adems de poder conservarse y trasladarse con gran facilidad. A la llegada de los espaoles se continu con los chacos, pero se perdi paulatinamente ese control que regulaba la sostenibilidad de los rebaos, lo cual
LEGUMINOSAS
La principal leguminosa domesticada en los Andes fue el frejol de la cual se desarrollaron mltiples especies y variedades. La domesticacin se realiz a partir de una variedad salvaje que existe en toda Amrica. Algunas subespecies como la ua (Phaseolus vulgaris subesp nunas) solo crecen en los Andes. Las otras leguminosas como el tarwi (Lupinus mutabilis) han sido muy afectadas por el desplazamiento de cultivos con plantas introducidas, y habiendo sido uno de los principales cultivos precolombinos (17) su consumo actualmente es casi domstico en regiones andinas aunque sus valores nutricionales son notables con un 42 % de protena en grano seco y 20% en grano cocido. El frejol es una planta del gnero Phaseolus con diversas especies distribuidas en toda Amrica, la especie ms comn, el Phaseolus vulgaris L., es originario de los Andes aunque an se debate su posible origen mesoamericano. Las evidencias remontan su antigedad hacia el
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Alimentos del antiguo Per
aunado a la epidemia que afect a todos los camlidos andinos llev a una gran disminucin que afect el sistema de transporte de mercancas, pero bsicamente de alimentos que haba funcionado perfectamente durante siglos, incluso antes de los incas. Como dato curioso cabe sealar que los espaoles nunca fueron muy afectos a la carne de los camlidos andinos pero apreciaban mucho unas concreciones calcreas muy frecuentes en el sistema digestivo de estos animales que asimilaron a la piedra bezoar, un componente de mltiples antdotos de la farmacopea medieval y que alcanzaba altos precios en Europa donde se obtena de camlidos asiticos (12).
LA ALIMENTACIN DEL POBLADOR ANDINO

Aunque solo hemos sealado algunas de las plantas alimenticias del antiguo Per, la organizacin de la produccin, el sistema de distribucin centralizado y la sostenibilidad de la agricultura andina permiti que, segn referencias de los cronistas de indias, no se conociera el hambre en el periodo precolombino, y por el contrario se disfrutara de una amplia diversidad de alimentos, el valor de los cultivos andinos tradicionales recin se est valorando no solo por su diversidad y aporte nutricional sino por su contribucin a la configuracin de una nacin andina y agrcola como nuestra principal caracterstica.
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Correspondencia: Oswaldo Salaverry Garca Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per. Telfono: (511) 6176200 anexo 1609 Correo electrnico: oswaldosalaverry@gmail. com
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Cartas al editor
HANTAVIROSIS: ALGUNAS CONSIDERACIONES DE ESTA NUEVA INFECCIN EN EL PER

HANTAVIRUS INFECTION: SOME CONSIDERATIONS OF THIS NEW INFECTION IN PERU Erik J. Jhonston1,a, W. Casanova1,2,b, Hugo Rodriguez-Ferrucci1,2,c
Sr. Editor. Luego de los informes preliminares de los primeros casos por Hantavirus en la ciudad de Iquitos (1,2), la infeccin por este gnero ha cobrado importancia en la Salud Pblica por la alta letalidad (40 60%) (3). Asimismo, es necesario describir algunos aspectos para establecer las medidas apropiadas de control. Estos pueden resumirse en cuatro preguntas: 1. Qu dificultades existe para su diagnstico correcto?; el diagnstico etiolgico especfico es difcil por la gran cantidad de reacciones cruzadas que ocurren con las pruebas serolgicas utilizadas para identificar los diversos tipos de Hantavirus. Si bien las pruebas moleculares y de genotipificacin son de mayor utilidad, las protenas estructurales de varios Hantavirus pueden coincidir en porcentajes mayores a 50%, por lo que es preciso secuenciar ms de una protena para una tipificacin precisa. El cultivo viral tiene baja sensibilidad, y requiere un laboratorio de nivel III de bioseguridad, por lo que se prefiere la reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) por su mayor sensibilidad, pero es preciso contar con todos los reactivos (cortadores) para los Hantavirus del viejo y del nuevo mundo (3). 2. Cuntos tipos de Hantavirus existen en Amrica?; como se puede ver en la Tabla 1, existen varios tipos de Hantavirus que han sido identificados como causa de enfermedad en humanos, as como encontrados en personas asintomticas y en roedores, de los cuales se desconoce su capacidad patognica (4,5). 3. El riesgo de enfermedad es igual en una zona urbana que en una rural?; informes preliminares sugieren que en Iquitos hubo dos tipos de Hantavirus que causaron enfermedad: el virus Seoul (SEOV) y el virus Ro Mamor (1,2); cada uno adaptado a
Universidad Nacional de la Amazona Peruana. Iquitos, Per. Direccin Regional de Salud Loreto. Iquitos, Per. a Estudiante de Medicina; b salubrista; c mdico epidemilogo Recibido: 29-05-12 Aprobado: 26-06-12
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Tabla 1. Familias de Hantavirus descritas en Amrica.

CAUSAN ENFERMEDAD Sin nombre virus Momongahela virus New York virus Black Creek Cabak virus Bayou virus Choclo virus Andes virus Bermejo virus Lechiguanas virus Maciel virus Oran virus Laguna negra virus Ro Mamore virus* Seoul virus* Araraquara virus Juquitiba virus POTENCIAL DE ENFERMEDAD DESCONOCIDO Limestone Canyon virus Playa de Oro virus Catacamas virus Calabazo virus Ro Segundo virus Cao Delgadito virus Pergamino virus Alto Paraguay virus Ape Aime virus Itapa virus Jabor virus
*Segn informes preliminares (1,2).
un roedor especfico. El SEOV est ntimamente relacionado con roedores de gnero Rattus, de distribucin urbana; en cambio, el virus ro Mamor est relacionado con el roedor Oligoryzomys microtis de distribucin rural (1,2). 4. Es posible la transmisin de persona a persona?; la trasmisin al ser humano ocurre mediante la inhalacin de secreciones aerolizadas de roedores infectados, o por contacto directo con dichas secreciones (1,5,6). Se ha descrito que existe trasmisin de persona a persona para el Andes virus (AND) en Argentina. Existen seis linajes del AND que infectan al humano, de los cuales solo el AND sout se transmite de persona a persona. Hasta el momento, no se ha informado de la circulacin del linaje AND sout fuera de la zona endmica (provincias del suroeste de Argentina), donde circula su roedor hospedero Oligoryzomys longicaudatus (4). Segn los informes preliminares, los tipos de Hantavirus circulantes en Iquitos (SEOV y Ro Mamor virus), hasta el momento no han demostrado tener la capacidad de trasmitirse de persona a persona; por tanto, este tipo de trasmisin es poco probable en nuestro medio. Esperamos que estos comentarios contribuyan a mejorar la comprensin de esta enfermedad emergente, al enfatizar sobre la dificultad para la identificacin etiolgica del virus y destacando que la trasmisin de persona a persona, en nuestra poblacin, es poco probable.
Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones contenidas aqu son propias de los autores y no deben interpretarse como posicin oficial o que reflejan la opinin del Ministerio de Salud del Per.
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Cartas al Editor
Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaramos no tener conflictos de inters.
aos se ha prestado poca atencin a las agresiones por parte de los pacientes y familiares; sin embargo, esta situacin no debera considerarse como un aspecto normal de la prctica diaria. El incremento de la violencia se ha expandido a todos los campos laborales, incluyendo al sector salud. Al respecto, la Organizacin Internacional de Trabajo estableci que el 25% de las agresiones laborales se producan contra el trabajador sanitario. Desde entonces se ha brindado mayor atencin a este problema y algunas instituciones de salud han empezado a medir este fenmeno y sus repercusiones sobre el recurso humano (2-4). Se realiz un estudio en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna que incluy 185 trabajadores de salud (32 mdicos, 45 enfermeras, 76 tcnicos de enfermera, entre otros). La recoleccin de datos se efectu en un cuestionario basado en la Encuesta exclusiva IntraMed: agresiones contra mdicos (5) la cual se aplic a los trabajadores de salud que laboraban en el hospital en los ltimos cinco aos. Los resultados evidenciaron que 77% del personal de salud sufri algn tipo de agresin, ya sea verbal (64%); fsica (1%), o ambas (12%). La agresin fue similar en ambos sexos (75% en varones y 78% en mujeres). El personal de seguridad sufri la mayor agresin (100%), seguido de obstetrices (91%); enfermeras (80%); tcnicos de enfermera (74%); mdicos (72%), y farmacuticos (40%). Los servicios con mayor tasa de agresin fueron: el servicio de emergencia (93,9%); pediatra (91%), y psiquiatra (83%). En la Tabla 1, se muestra el lugar y tiempo de las agresiones. En 57% de los casos el agresor fue un familiar; en 13% fue el mismo paciente; en 19% por ambos, mientras que en 9% refirieron agresin por parte de un compaero de trabajo o su superior. Cabe destacar que en 92,5% Tabla 1. Lugar y tiempo de las agresiones contra el trabajador de salud.
N. (%) (97,9) (2,1) (57,0) (22,5) (20,4) (74,6) (25,4) (100) Lugar Dentro del servicio Fuera del servicio Turno Maana Tarde Noche Da de la semana Lunes a viernes Fin de semana TOTAL
Referencias bibliogrficas
1. Garcia P, Sinti P, Herrera A, Donaires F, lvarez C, Arrasco J, et al. Confirmacin etiologica de los dos primeros casos de Hantavirosis Humana en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(3):566-7. 2. Direccin Regional de Salud Loreto. Reporte preliminar: Anlisis Filogentico de hantavirus detectado en un caso fatal en la ciudad de Iquitos, Noviembre 2011. Iquitos: Centro de Investigacin en Enfermedades Tropicales Maxime Kuczynki-DIRESA; 2011. 3. Galeno H, Villagra E, Fernandez J, Ramirez E, Mora J. Tcnicas diagnsticas de infeccin humana por hantavirus. Rev Chil Infectol. 2000;17(3):186-91. 4. Jonsson CB, Figueiredo LT, Vapalahti O. A Global Perspective on Hantavirus Ecology, Epidemiology, and Disease. Clin Microbiol Rev. 2010;23(2):412-41. 5. Puerta H, Cantillo C, Mills J, Hjelle B, Salazar-Bravo J, Mattar S. Hantavirus del Nuevo Mundo, ecologia y epidemiologia de un virus emergente en Latinoamerica. Medicina (B Aires). 2006;66(4):343-56.
Correspondencia: Erik Jair Jhonston Vela Direccin: Calle Napo # 1298. Iquitos, Per. Telfono: (51) 965960617 Correo electrnico: erik_jhonston@hotmail.com
AGRESIONES CONTRA EL TRABAJADOR DE SALUD EN TACNA, PER

ASSAULTS AGAINST HEALTH WORKERS IN TACNA, PERU Flix Ancalli-Calizaya1,a; Giuliana Cohaila2,a; Julio Maquera-Afaray1,a
Sr. Editor. A propsito del trabajo preliminar sobre Violencia contra mdicos; realizado por Tuya-Figueroa y Mezones-Holgun(1). El trabajador de salud que desarrolla su actividad laboral en el medio sanitario est expuesto a sufrir agresiones de tipo fsico o verbal. Durante muchos
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann, Tacna, Per. 2 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Privada de Tacna, Tacna, Per. a Mdico cirujano Recibido: 12-06-12 Aprobado: 26-06-12
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139 3 81 32 29 106 36 185
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Cartas al Editor
de las agresiones no haba presencia de personal de seguridad. Las consecuencias de las agresiones son, sobre todo, psicolgicas, y puede resultar en deterioro del rendimiento profesional. Necesitamos promover el registro de agresiones contra el personal de salud, como ya se hace en otros pases, concientizando al personal de la importancia de este registro, y de este modo brindar un programa de apoyo psicolgico y preparacin al personal en aspectos de manejo de conflictos en el mbito laboral. Solo as se conocer cmo manejar la pluralidad de personas y situaciones particulares que se encuentran cada da en el trabajo y de este modo poder prevenir futuros casos de agresin laboral.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaramos no tener conflictos de inters en la presente investigacin.
PRIORIDADES NACIONALES DE INVESTIGACIN EN SALUD COMO CATEGORAS, EN EL CONGRESO CIENTFICO DE ESTUDIANTES DE MEDICINA 2012 NATIONAL HEALTH INVESTIGATION PRIORITIES AS CATEGORIES IN THE 2012 SCIENTIFIC CONGRESS OF MEDICINE STUDENTS
Rodrigo M. Carrillo-Larco1,2,a, Silvia M. Montfar-Crespo1,2,a, Berenice Mayta1,2,a
Sr. Editor. En el ao 2010 se establecieron las prioridades regionales y nacionales de investigacin en salud del Per, las cuales se agrupan en: recursos humanos, salud mental, desnutricin infantil, mortalidad materna y enfermedades transmisibles (1). La Sociedad Cientfica Mdico Estudiantil Peruana (SOCIMEP), promueve la investigacin y la publicacin cientfica entre los estudiantes de Medicina (2-3), y realiza actividades acadmicas y cientficas que buscan capacitar en temas de investigacin. Adicionalmente, desarrolla de forma anual el Congreso Cientfico Nacional (CCN), que incluye un concurso de trabajos de investigacin (TI). Para este concurso tradicionalmente se clasificaban los TI en tres categoras: ciencias bsicas, ciencias clinicoquirrgicas, y salud pblica y educacin mdica. Sin embargo, para la edicin 2012, se decidi emplear por primera vez las prioridades nacionales de investigacin en salud como base para las categoras del concurso; esta iniciativa se dio luego del CCN del ao 2011 y fue formulada por asesores y directiva de la SOCIMEP en una reunin conjunta. En el CCN del ao 2012 participaron 74 TI, de los cuales 32 fueron inscritos en las nuevas categoras priorizadas. El total de trabajos por categoras se muestra en la Tabla 1. Al ser este el las prioridades previa con cual importante esta
1
1. Tuya-Figueroa X, Mezones-Holgun E. Violencia contra mdicos: un problema por considerar en la investigacin de recursos humanos en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):164. 2. Krug EG, Mercy JA, Dahlberg LL, Zwi AB. The world report on violence and health. Lancet. 2002;360(9339):1083-8. 3. Organizacin Internacional del Trabajo; Consejo Internacional de Enfermeras; Organizacin Mundial de la Salud; Internacional de Servicios Pblicos. Directrices marco para afrontar la violencia laboral en el sector de la Salud. Ginebra: OIT,CIE,OMS; 2002. 4. Martnez-Jarreta B, Gascn S, Santed MA, Goicoechea J. Anlisis mdico-legal de las agresiones a profesionales sanitarios. Aproximacin a una realidad silenciosa y a sus consecuencias para la salud. Med Clin (Barc).2007;128(8):307-10. 5. Braga F, Prats M, Luna D, Melamud A, Flichtentrei D. Agresiones contra Mdicos [Internet]. Buenos Aires: IntraMed; 2012 [citado el 10 de enero de 2012]. Disponible en: http://www.intramed.net/UserFiles/pdf/36397.pdf
Correspondencia: Julio Maquera-Afaray Direccin: Prolongacin San Camilo 560, Urb. Vigil. Tacna, Per. Telfono: (51) 997273863 Correo electrnico: vigo_ma@hotmail.com
primer CCN en el que se incluyen nacionales, no se tiene informacin compararla; a pesar de ello, creemos medida y, por lo tanto, recomendamos
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 2 Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina Cayetano Heredia (SOCEMCH). Lima, Per. a Estudiante de Medicina Recibido: 05-08-12 Aprobado: 29-08-12
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Cartas al Editor
Tabla 1. Categoras del concurso de trabajos de investigacin CCN 2012, incluyendo las prioridades nacionales de investigacin, y nmero de trabajos presentados.
Categoras de Concurso Salud mental Enfermedades transmisibles Recursos humanos en salud Desnutricin infantil y mortalidad materna Otros TOTAL Nmero de Trabajos N. (%) 11 14,9 10 13,5 9 12,2 2 2,7 42 56,8 74 100
un primer avance; de esta manera, esperamos haber contribuido con la difusin de las prioridades nacionales en investigacin entre los estudiantes de medicina para que puedan guiar sus intereses de investigacin hacia estos temas prioritarios.
Agradecimientos: los autores desean agradecer a la asamblea de la SOCIMEP y a los asesores involucrados en la propuesta, por haberla formulado y recomendado su implementacin. Al Dr. Eddy R. Segura, por su apoyo y gua en la organizacin del CCN 2012, y por las observaciones que hiciera al manuscrito. De igual forma, a los seores Renato Velit y Gustavo Quijano, y a la seorita Victoria Ortiz, por las observaciones que hicieran al manuscrito. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflicto de Inters: los autores forman parte de la organizacin del Congreso Cientfico Nacional de SOCIMEP.
que aquellos profesionales de la salud e investigadores, que adems desarrollan la docencia, realicen actividades de promocin del uso de las prioridades, regionales o nacionales, en sus actividades acadmicas y cientficas con alumnos del pregrado. Tambin, recomendamos la difusin de las prioridades nacionales de investigacin en salud en la etapa del pregrado de Medicina, pues la investigacin en estos temas ayudar en la generacin de evidencia para la toma de decisiones, que en pases en desarrollo, por lo general es un proceso que necesita mayor evidencia sustentadora (4). Es probable que el bajo nmero de inscritos a las diferentes categoras se deba a que antes de la convocatoria, los participantes ya haban empezado a desarrollar sus TI en otras reas; o a no tener claro qu temas o caractersticas corresponde a cada una de las prioridades. Posiblemente ambos escenarios se deban a un desconocimiento sobre las prioridades en mencin, ya sea para guiar sus intereses, o para ubicar su trabajo en una de ellas. La informacin aqu presentada pretende sealar que los estudiantes de medicina promovemos la investigacin y queremos hacerlo en temas que repercuten positivamente la salud del pas. Sabemos que para lograrlo hay un largo camino, pero creemos que con la inclusin de las prioridades nacionales como categoras se ha dado
1. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A, Velsquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales de investigacin en salud, Per 2010-2014: un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):398-411. 2. Mayta-Tristn P, Pea-Oscuvilca A. Importancia de la publicacin en las sociedades cientficas de estudiantes de medicina del Per: estudio preliminar. CIMEL. 2009;14(1):2734. 3. Alarco JJ, lvarez-Andrade EV. Nuestra participacin en los congresos cientficos nacional de estudiantes de medicina, 1993-2010 [carta]. Rev md panacea. 2011;1(1):22-3. 4. Rudan I, Kapiriri L, Tomlinson M, Balliet M, Cohen B, Chopra M. Evidence-based priority setting for health care and research: tools to support policy in maternal, neonatal, and child health in Africa. PLoS Med. 2010;7(7):e1000308.
Correspondencia: Rodrigo M. Carrillo Larco Direccin: Av. 28 de Julio 818, Lima 18, Per. Telfono: (51) 997951551 Correo electrnico: rodrigo.carrillo@upch.pe
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normas para los autores
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIN DE ARTCULOS A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (RPMESP) es el rgano oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Per. Es una publicacin arbitrada por pares, de periodicidad trimestral, de mbito y difusin mundial, indizada en MEDLINE/Index Medicus, SCOPUS, EMBASE, SciELO Salud Pblica y trece bases de datos ms. La RPMESP es distribuida en su versin impresa y electrnica, con acceso gratuito a texto completo. La RPMESP publica artculos referidos al desarrollo del conocimiento y la tecnologa en el contexto biomdico social, especialmente aportes prcticos, que contribuyan a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin; propicia el intercambio de la experiencia cientfica en salud con entidades similares en el Per y en el extranjero a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin. Los artculos de la RPMESP se distribuyen en las siguientes secciones: Editorial; Artculos de Investigacin (Originales y Originales Breves); Revisin; Seccin Especial; Simposio; Historia de la Salud Pblica; Reporte de Casos; Galera Fotogrfica; y Cartas al Editor. I. PRESENTACIN DE ARTCULOS Todo artculo que se presente a la RPMESP debe estar escrito en idioma espaol, tratar temas de inters en medicina experimental o salud pblica, y no haber sido publicado previamente de manera parcial o total, ni enviado simultneamente a otras revistas cientficas indizadas, en cualquier idioma. El envo de artculos se realizar por va electrnica a los correos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe Alternativamente se podr enviar el artculo, luego de suscribirse como autor, ingresando al siguiente enlace www.ins.gob.pe/rpmesp DOCUMENTACIN OBLIGATORIA Es obligatorio que el autor corresponsal enve: 1) Solicitud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo la aceptacin de condiciones de publicacin; con la firma del autor principal, en representacin del equipo de investigacin; 2) Directorio de autores, consignando sus correos electrnicos, telfonos y contribuciones en la elaboracin del artculo, segn las indicaciones de la RPMESP; 3) Artculo redactado siguiendo las pautas indicadas en las presentes instrucciones. Los formatos electrnicos de los documentos obligatorios se encuentran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp El registro del artculo se realizar cuando se enve correctamente la documentacin obligatoria. Los artculos que no cumplan con los requisitos sern devueltos a sus autores sin ingresar al proceso de evaluacin. Al registrar el artculo, la RPMESP le adjudicar un cdigo de identificacin nico, que se usar en todo el proceso de evaluacin, descrito en el punto IV referente al Proceso editorial. II. ESTRUCTURA DE LOS ARTCULOS Los autores deben leer estas instrucciones en su totalidad y revisar, al menos, un nmero de la RPMESP antes de presentar un artculo. Las instrucciones de la RPMESP se basan en los Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se presentan a las revistas biomdicas del Comit Internacional de Editores de Publicaciones Mdicas (www.ICMJE.org). ASPECTOS GENERALES 1. PRIMERA PGINA Debe incluir: Ttulo, en espaol e ingls (con una extensin mxima de 15 palabras) Identificacin de los autores - Nombre y apellido de cada uno de los autores. Se mostrar solo un nombre y un apellido, o ambos apellidos unidos por un guin. En caso que los autores deseen incluir otras formas de presentacin de sus nombres, deben justificarlas. - Filiacin institucional, cada autor podr incluir como mximo dos filiaciones relevantes al artculo propuesto. Se debe incluir la ciudad y el pas. - Profesin y grado acadmico; cada autor debe seala su profesin y el mayor grado acadmico culminado. No se aceptan trminos como candidato a, consultor, docente o profesor. Fuentes de financiamiento; indicando si fue autofinanciada o financia por alguna institucin. Declaracin de conflictos de inters; debe sealar cualquier relacin, condicin o circunstancia que pueda parcializar la interpretacin del artculo; la cual puede ser econmica o institucional (consultoras, becas, pagos por viajes, viticos, etc.). Para mayor informacin puede revisar el formulario Updated ICMJE Conflict of Interest Reporting Form disponible en www.icmje.org Correspondencia; indicar el nombre y apellido, direccin, telfono y correo electrnico del autor corresponsal.
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Normas para los autores
Si la investigacin ha sido presentada a un congreso o forma parte de una tesis, los autores deben colocar la cita correspondiente bajo el ttulo. La RPMESP no acepta la duplicacin de artculos. 2. CUERPO DEL ARTCULO El texto debe estar redactado en el programa Microsoft Word, en tamao de pgina A4, con formato de letra arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La extensin mxima segn tipo de artculo es la indicada en la Tabla 1. Resumen. Deben tener la siguiente estructura: objetivos, materiales y mtodos, resultados y conclusiones. Los originales breves deben presentar dicha informacin pero sin subttulos. En las otras secciones el resumen no es estructurado. Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mnimo de tres y un mximo de siete, en espaol e ingls. Deben emplearse los descriptores en ciencias de la salud de BIREME (http://DeCS.bvs.br/). 3. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Solo se incluirn las que se citan en el texto, ordenadas correlativamente segn su orden de aparicin. Se usar el formato Vancouver de acuerdo con las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/ bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir ms de seis autores, se colocarn los seis primeros seguidos de et al. Asimismo, el ttulo de la referencia deber de consignar un hipervnculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versin electrnica correspondiente. Puede ver ejemplos de la presentacin de referencias en la Tabla 2.
Tabla 1. Extensin mxima de palabras, tablas, figuras y referencias segn seccin.
Resumen Contenido Figuras y
4. FIGURAS Y TABLAS Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artculo debe hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas. Figuras: se consideran figuras a los diagramas, mapas, fotografas o grficos, los cuales deben ser ordenados con nmeros arbigos. Son aceptables los formatos TIFF o JPG a una resolucin mayor de 600 dpi o 300 pixeles. Los grficos deben presentarse en un formato editable. Las leyendas de las microfotografas debern indicar el aumento y el mtodo de coloracin. Los mapas tambin deben tener una escala. Tablas: deben contener la informacin necesaria, tanto en el contenido como en el ttulo para poder interpretarse sin necesidad de hacer referencia al texto. Solo se aceptar una lnea horizontal, que se usar para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningn caso deben incluirse lneas verticales. Las tablas debern estar en Word o Excel. 5. CONSIDERACIONES DE ESTILO La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades. Los nombres cientficos de las especies deben ser colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse abreviaturas, especialmente en el ttulo del artculo, si se usa debe indicarse la abreviatura entre parntesis al momento de la primera mencin. Al referirse a varios autores en el cuerpo del artculo, sealar el apellido del primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
Tabla 2. Ejemplos de presentacin de referencias bibliogrficas.
Artculos de revistas Velsquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, Garca M, Anaya E, et al. Etiologa del sndrome febril agudo en la provincia de Jan, Per 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23(1):5-11. Libro Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 2003. Captulo de libro Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58. Tesis Pesce H. La epidemiologa de la lepra en el Per [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961. Pgina web/documento electrnico Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Per: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/
tablas -6 4 5 5 4 3 3 12 1
Ref. Biblio. 5 30 20 15 70 30 30 30 10 5
Editorial* Artculos originales Original breves Reporte de casos Revisin Simposio* Especiales Historia de la Salud Pblica* Galera fotogrfica Cartas al editor
-250 150 150 250 250 150 100 ---
1500 3500 2000 1500 4000 4000 2500 2500 800 500/1000
Ref. Biblio.: Referencias bibliogrficas. * Seccin solicitada por el Director de la RPMESP. Se permitir mil palabras en investigaciones preliminares.
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INSTRUCCIONES ESPECFICAS POR SECCIN 1. EDITORIAL Se presentan a solicitud del director de la RPMESP, su contenido se referir a los artculos publicados en el mismo nmero de la revista, en particular a los del simposio, o tratarn de un tema de inters segn la poltica editorial. 2. ARTCULO DE INVESTIGACIN 2.1. ARTCULO ORIGINAL Son resultados de investigacin, que desarrollan un tema de inters para la revista, con solidez, originalidad, actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente estructura: resumen, palabras clave, introduccin, materiales y mtodos, resultados, discusin, y referencias bibliogrficas. La extensin mxima es de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de contenido, seis figuras o tablas, y treinta referencias. Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos, Materiales y mtodos, Resultados y Conclusiones. No debe exceder las 250 palabras, en espaol e ingls. Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mnimo de tres y un mximo de siete, en espaol e ingls. Deben emplearse los descriptores en ciencias de la salud de BIREME (http://DeCS.bvs.br/). Introduccin. Exposicin breve del estado actual del problema, antecedentes, justificacin y objetivos del estudio. Materiales y mtodos. Describe la metodologa usada, de modo que permita la reproduccin del estudio y la evaluacin de la calidad de la informacin. Se describir el tipo y diseo de la investigacin y, cuando sea necesario, las caractersticas de la poblacin y forma de seleccin de la muestra. En algunos casos, es conveniente describir el rea de estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales, deber describir los procedimientos de recoleccin e identificacin de las plantas. Precisar la forma cmo se midieron o definieron las variables de inters. Detallar los procedimientos realizados, si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadsticos empleados. Detallar los aspectos ticos involucrados en su realizacin, como la aprobacin por un Comit de tica Institucional, el uso de consentimiento informado u otras que sean pertinentes. Puede tener subttulos para facilitar su presentacin. Se recomienda revisar los consensos internacionales para tipos especficos de artculo como las guas STROBE para estudios observacionales; CONSORT para ensayos clnicos; QUOROM para pruebas diagnsticas o PRISMA para revisiones sistemticas. Puede encontrar estas guas e informacin til para la presentacin de sus artculos en el sitio web de EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).
Resultados. Presenta los resultados de forma clara, sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de naturaleza estadstica. Se pueden complementar con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la informacin presentada en el texto. Pueden incluir subttulos para facilitar su presentacin. Discusin. Interpreta los resultados, comparndolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones y posibles sesgos del estudio; finalizar con las conclusiones y recomendaciones. Agradecimientos. Cuando corresponda, debe mencionarse en forma especfica a quin y por qu tipo de colaboracin en la investigacin se realiza el agradecimiento. Los colaboradores mencionados en esta seccin deben consignar por escrito su autorizacin para la publicacin de sus nombres. Referencias bibliogrficas. Deber tener hasta 30 referencias bibliogrficas, que fueron citados previamente en el cuerpo del artculo. 2.2. ORIGINAL BREVE Son productos preliminares de investigaciones en curso o informes de brotes que por su importancia merecen ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introduccin, el estudio (que incluye hallazgos para mostrar los resultados), discusin y referencias bibliogrficas (Lmite: 150 palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro figuras o tablas, y veinte referencias). 3. REVISIN Las REVISIONES sern realizadas por expertos en el rea. El Comit Editor de la RPMESP puede realizar invitaciones para su redaccin. Deben incluir una exploracin exhaustiva, objetiva y sistematizada de la informacin actual sobre un determinado tema de inters en medicina experimental o salud pblica. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introduccin, cuerpo del artculo, conclusiones y referencias bibliogrficas (Lmite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias bibliogrficas. 4. SIMPOSIO Los SIMPOSIOS son un conjunto de artculos estructurados sobre un tema aprobado por el Comit Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado, quien propone a los autores. El tema y orientacin de los artculos se coordinar con el Editor invitado para el nmero. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artculo, y referencias bibliogrficas (Lmite: 4000 palabras, cuatro figuras o tablas, y treinta referencias).
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5. SECCIN ESPECIAL La SECCIN ESPECIAL incluir artculos que se encuentren dentro de la poltica editorial de la Revista pero que no se ajustan a las caractersticas de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de inters para la salud pblica. No se aceptarn artculos que promocionen instituciones, productos, personas o que tengan conflictos de inters para su publicacin. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artculo y referencias bibliogrficas (Lmite: 150 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias). 6. REPORTE DE CASOS Los casos presentados deben ser de enfermedades o condiciones de inters en salud pblica. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introduccin, reporte de caso, discusin (donde se resalta el aporte o enseanza del artculo) y referencias bibliogrficas. No debe tratarse como una revisin del tema (Lmite: 150 palabras en el resumen, 1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y quince referencias). 7. HISTORIA DE LA SALUD PBLICA Incluye artculos referidos a la evolucin de la salud pblica en el Per y Latinoamrica, incluyendo notas biogrficas de personajes que por su contribucin a la medicina experimental o a la salud pblica deben ser resaltados. Los artculos son solicitados por invitacin del director de la RPMESP. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artculo y referencias bibliogrficas (Lmite: 100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias. En el caso de notas biogrficas se incluir solo una fotografa). 8. GALERA FOTOGRFICA Contiene fotos de inters por su singularidad o novedad sobre un tema de salud, acompaado de un breve comentario del tema y una explicacin del origen de las fotos presentadas. Las imgenes debern acompaarse de una leyenda explicativa. El Comit Editor de la RPMESP se reserva el derecho de limitar el nmero de fotos (Lmite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y diez referencias). En las fotografas donde se muestren los rostros de los pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra los ojos para no permitir la identificacin del paciente. Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado por el paciente, para la publicacin de las fotos.
9. CARTA AL EDITOR Seccin abierta a todos los lectores de la RPMESP que enven aportes que complementen o discutan artculos publicados en los dos ltimos nmeros de la RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud pblica, tica o educacin mdica. La poltica editorial de la Revista permite que los autores aludidos puedan responder. En este caso se permite hasta tres autores y una carta de hasta 500 palabras. Cuando se presenten investigaciones preliminares o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicacin en otra revista, en este caso se permitir hasta 1000 palabras. Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones, el planteamiento del problema, su discusin y la conclusin con su recomendacin. III. TICA EN PUBLICACIN La RPMESP se ajusta a estndares de tica en la publicacin e investigacin. En el caso que sea detectada alguna falta contra la tica en publicacin durante el proceso de revisin o despus de la publicacin (si es que fuera el caso), la RPMESP tomar las medidas necesarias en base a las recomendaciones del Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el rechazo o retractacin del artculo, la prohibicin de publicacin de prximos artculos a todos los autores en la RPMESP, la notificacin a otras revistas, as como, la comunicacin a las autoridades respectivas (institucin de origen, institucin que financi el estudio, colegios profesionales y comits de tica). Las formas ms frecuentes de faltas ticas en la publicacin son: plagio, autora honoraria o ficticia, manipulacin de datos e intento de publicacin redundante. Se invita a los potenciales autores a establecer un proceso de dilogo y transparencia a travs de comunicaciones fluidas, y solicitar informacin adicional ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando al equipo editorial de la RPMESP en los correos electrnicos indicados anteriormente. IV. PROCESO EDITORIAL EVALUACIN INICIAL DEL COMIT EDITOR DE LA RPMESP Los artculos registrados sern presentados y puestos a consideracin del Comit Editor de la RPMESP, el cual est conformado por un equipo multidisciplinario de expertos miembros de instituciones destacadas en
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investigacin. El Comit Editor concluir si el artculo corresponde a la lnea editorial de la RPMESP y si requiere pasar a un proceso de revisin por pares, de lo contrario ser devuelto al autor. REVISIN POR PARES La revisin por pares busca garantizar la calidad de los artculos que se publican. Los artculos de investigacin son evaluados por dos o ms revisores quienes son seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema, comprobada a travs de sus publicaciones y grados acadmicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de revisores expertos en bioestadstica y epidemiologa que se centrarn en los aspectos metodolgicos de los estudios. En todos los casos, la participacin de los revisores es annima y ad honorem. Los artculos de simposio, revisin, seccin especial y reportes de casos son evaluados por uno o ms revisores. Los editoriales, historia de la salud pblica y cartas al editor, son evaluados solo por el Comit Editor de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se requiera la participacin de un revisor externo. La calificacin de los revisores puede ser: a) se recomienda la publicacin sin modificaciones; b) publicable con observaciones menores, que son recomendaciones para la mejora del artculo; c) con observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental antes de aceptar la publicacin del artculo; d) con observaciones invalidantes, recomendando no publicar el artculo. Para los artculos de investigacin, los revisores pueden sugerir que el artculo sea publicado como original breve o carta al editor. En funcin de las observaciones de los revisores, el Comit Editor decidir la publicacin del artculo, su rechazo o el envo de observaciones al autor. RESPUESTA A OBSERVACIONES El autor debe enviar el artculo corregido y, en un documento aparte, la respuesta a cada una de las observaciones enviadas, teniendo un plazo mximo de treinta das para responder. Las observaciones por parte de los revisores y del Comit Editor de la RPMESP debern ser resueltas satisfactoriamente a criterio del Comit Editor para que este decida la publicacin del artculo. La RPMESP podr volver a enviar el artculo corregido a un revisor antes de considerar su publicacin.
El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye desde la recepcin del artculo hasta la decisin final del Comit Editor de la RPMESP, vara entre dos a cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los autores. PRUEBAS DE IMPRENTA Los artculos aprobados pasarn al proceso final de edicin, donde se pueden realizar modificaciones que pueden resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones del texto o ediciones de las tablas o figuras, que sern presentadas a los autores para la aprobacin final de la prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este nivel sern en aspectos formales y no de contenido. En caso los autores no realicen observaciones a la prueba de imprenta, la RPMESP dar por aceptada la versin final. Las pruebas de imprenta de los artculos sern publicados en su versin electrnica en www.ins.gob. pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edicin y diagramacin de cada artculo. La RPMESP solo publicar los artculos que hayan cumplido con todas las etapas del proceso y hayan recibido el visto favorable para su publicacin por el Comit Editor. V. COMUNICACIN GENERAL Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes aspectos para el seguimiento de sus artculos enviados a la RPMESP: - Realizar un acuse de recibo ante cada comunicacin. - Se enviar una copia de la carta de recepcin y de la prueba de imprenta a cada uno de los autores de cada artculo. - El autor corresponsal del artculo puede consultar en cualquier momento sobre los avances de la revisin de su artculo, para ello debe considerar los tiempos de revisin sealados en el Proceso editorial, - En caso de que no se reciba una respuesta a las observaciones que se enven en las siguientes ocho semanas de enviada la comunicacin, el artculo ser retirado del proceso editorial, - Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos electrnicos rpmesp@gmail.com orpmesp@ins.gob.pe o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122, - Para participar del proceso de envo de artculos y edicin on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/ rpmesp
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"Investigar para proteger la salud"
Contenido
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 Correo electrnico: rpmesp@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp

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ISSN 1726-4634

Revista peRuana De meDiCina eXpeRimental Y saluD pbliCa

VOLUMEN 29 NmeRo 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2012

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Instituto Nacional de Salud

Instituto de Investigacin Nutricional

Editor Invitado Claudio F. Lanata

Editor Cientfico Charles Huaman Saldaa

Instituto Nacional de Salud

Editor Adjunto Pedro Cabrera Julca

Instituto de Investigacin Nutricional

Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas

Javier Vargas Herrera J. Jaime Miranda

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad Peruana Cayetano Heredia

Fabin Fiestas Saldarriaga

Edward Mezones Holgun

Csar Gutirrez Villafuerte Vctor Surez Moreno

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Alfredo Guilln Oneeglio

Universidad Nacional Federico Villarreal

Oswaldo Salaverry Garca Lely Solari Zerpa

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Eduardo Gotuzzo Herencia Humberto Guerra Allison Roger Guerra-Garca

Paulo Marchiori Buss,

Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz), Ro de Janeiro, Brasil.

Wilmer Marquio Quezada David A. Moore

Academia Nacional de Medicina Lima, Per

Federico Augustovski Alessandro Bartoloni

Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina

Heinner Guio Chunga

Sergio Muoz Navarro Csar Nquira Velarde Oscar Pamo Reyna

Luis Haro Garca

Universidad Nacional Autnoma de Mxico Mxico DF, Mxico

Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA

Daniel Haro Haro

Academia Peruana de Ciruga Lima, Per.

Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile

Jan Helge Solbakk

University of Oslo, University of Bergen Noruega

Bertha Pareja Pareja

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per.

Gilberto Henostroza Haro Adrin V. Hernndez

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per.

Sergio Recuenco Cabrera

Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA

Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas Lima, Per

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per.

Mcgill University Montreal, Quebec, Canada

U.S. Agency for International Development, Washington DC, USA.

Uriel Garca Cceres Robert H. Gilman Roger Glass

Justus Liebig University Giessen Giessen, Germany

Enrique Schisterman Sonya Shin

V. Alberto Laguna-Torres Audrey Lenhart

Anbal Velsquez Valdivia

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per.

Gustavo Gonzles Rengifo

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per.

Alejandro Llanos-Cuentas Yury V. Lartsev

Armando Yarlequ Chocas

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per

Coordinacin Administrativa Javier Vargas Herrera

Distribucin Jessica Loyola Roman