CURS VI TULBURARI DE RITM SI DE CONDUCERE URGENTE ARITMICE

DEFINITIE Aritmiile se definesc ca tulburari in formarea si/sau transmiterea impulsului electric la nivelul inimii, cu expresie clinica variabila, de la forme bine tolerate, asimptomatice pana la cele cu risc vital (moarte subita). In mod normal impulsul este generat de catre celulele nodului sinoatrial. Aceste celule descarca ritmic impulsuri cu o frecventa de 60-100/minut. Impulsurile sunt transmise prin masa miocardului atrial, determinand contractia atriala. ropagarea impulsului se face mai departe prin nodul atrioventricular, fasciculul !iss, reteaua ur"in#e pana la miocardul ventricular de lucru, determinand contractia ventriculara. $elulele nodului atrioventricular, ale fasciculului !iss si fibrele retelei ur"in#e sunt si ele dotate cu proprietatea de a avea automatism propriu, dar frecventa descarcarilor este mai mica (%0-&0/minut pentru nodul atrioventricular si '%0/minut pentru focarele infra(issiene) si este in(ibata de descarcarile nodului sinusal.

METODE DIAGNOSTICE IN ARITMII entru dignosticul aritmiilor folosim) 1.Date anamnestice) istoric de palpitatii, boala isc(emica coronariana, cardiomiopatii ,etc. 2.Examenu c inic) manifestarile clinice sunt determinate de tulburarile (emodinamice atat in ta(iaritmii cat si in bradiaritmii. *a(iaritmia produce scurtarea diastolei si scaderea volumului bataie, iar bradicardia prin scaderea excesiva a frecventei cardiace duce la reducerea debitului cardiac. In fibrilatia atriala cu raspuns ventricular rapid sau lent la aceste mecanisme se adauga si pierderea pompei atriale. *ulburarile (emodinamice generate de aritmii sunt, in ordinea severitatii) -insuficienta ventriculara stanga acuta , + A.

~1~

-(ipotensiune arteriala severa, soc cardiogen. -isc(emie coronariana acuta- sindrom coronarian acut (angina pectorala instabila, infarct miocardic acut) -insuficienta circulatorie cerebrala variabila ca manifestare) ameteli, verti#, tinitus, acufene, atacuri isc(emice tran,itorii sau precipitarea unui accident vascular cerebral. -incopa apare mai frecvent in blocurile atrioventriculare de gradul III, in flutterul atrial si in fibrilatia atriala cu raspuns ventricular lent si in ta(icardia ventriculara ventriculara . -manifestari regionale de isc(emie) isc(emie me,enterica cu precipitarea aparitiei unui infarct me,enteric, isc(emie periferica acuta (durere, pareste,ii la nivelul membrelor) A!"ecie"ea c inica a se#e"itatii unei a"itmii $%u!a Le&man'( $lasa I- pacient asimptomatic sau cu palpitatii $lasa II- exista isc(emie moderata secundara aritmiei) ameteli, dureri precordiale de tip coronarian, dispnee $lasa III- +xista isc(emie severa cerebrala si coronariana) sincopa, alterarea starii de constienta, accident vascular cerebral, infarct miocardic acut, edem pulmonar acut. $lasa I.- stop cardiac. ).M*nit*"i+a"ea acti#itatii e ect"ice a cordului cu electro,i autostatici sau prin padele (in stopul cardiorespirator)- permite recunoasterea rapida a aritmiilor dar nu anali,ea,a decat derivatiile standard / I, / II, / III. ,.E ect"*ca"%i*-"ama in 12 %e"i#atii este metoda utili,ata in urgenta pentru diagnosticul aritmiilor. ..M*nit*"i+a"ea ECG /* te" este cea mai utila metoda neinva,iva pentru diagnosticul tulburarilor de ritm, a corelatiei lor cu simptomatologia, dar presupune timp (0% ore) si de aceea nu se efectuea,a in serviciile de urgenta.

CLASIFICAREA ARITMIILOR -e considera urgenta aritmica orice ta(iaritmie cu frecventa 11%0/minut si orice bradiaritmie cu frecventa '%&/minut. *ulburarile de ritm si de conducere se clasifica in )

~0~

A. *a(iaritmii 2. 2radiaritmii $. -ituatii particulare) torsada varfurilor si sindromul ta(icardie-bradicardie din boala de nod sinusal. TA/IARITMIILE - frecventa cardiaca este 11%0/minut. In functie de originea complexului 34- ta(icardiile sunt ) A1. Ta&ica"%ii cu c*m! exe 0RS in-uste (34-'0,10 secunde) - au origine supraventriculara si pot fi ) -cu ritm regulat (44 constant) ta(icardia sinusala, ta(icardia paroxistica supraventriculara, flutterul atrial 0)1 . -cu ritm neregulat(44 variabil) - fibrilatia atriala cu raspuns ventricular rapid. A2. Ta&ica"%ii cu c*m! exe 0RS a"-i (34-10,10 secunde) - originea complexului 34- este ventriculara. /ar complexul 34- larg apare si in ta(iaritmiile supraventriculare asociate cu bloc de ramura, sindrom de preexcitatie 5 5, conducere intraventriculara aberanta dependenta de frecventa. *a(icardiile cu 34- larg sunt) -cu ritm regulat ta(icardia ventriculara * -. 6 bloc de ramura, 5 5 flutterul atrial 0)1 6 bloc de ramura,5 5,etc -cu ritm neregulat) -fibrilatia atriala cu raspuns ventricular rapid asociata cu bloc de ramura,5 5, etc.

BRADIARITMIILE- frecventa cardiaca este '%&/minut iar complexul 34- poate fi ingust ('0,10secunde) sau larg (10,10 secunde) in functie de originea lui supra sau infra(issiana. 2radicardiile pot fi ) -cu ritm regulat) - bradicardia sinusala,

~7~

- blocul atrioventricular gradul III, - flutterul atrial cu grad mare de bloc (6)1,8)1,9)1). -cu ritm neregulat) -blocul atrioventricular gradul II :obit, I si :obit, II, - fibrilatia atriala cu raspuns ventricular lent.

CARACTERISTICI ECG IN ARITMII A1.Ta&ica"%ii cu 0RS in-ust( a) *a(icardia sinusala - frecventa este 1100/minut (frecvente extreme)1%0-160/minut), ritmul este regulat (44 constant), complexul 34- '0,10 secunde, undele si preced fiecare complex 34b) *a(icardia paroxistica supraventriculara (* -.)- frecventa este intre 1%0-000/minut, ritmul este regulat (44 constant), 34-'0,10 secunde, unda este absenta. sunt pre,ente

c) ;lutterul atrial 0)1- frecventa 34- este de 1&0/minut (#umatate din frecventa atriala de 700/minut), ritmul este regulat, 34-'0,10 secunde, undele 700/minut, vi,ibile mai bine in / II, / III, a.; d) ;ibrilatia atriala cu raspuns ventricular inalt- frecventa este 1100/minut (frecvent11%0/minut), ritmul este neregulat (44 variabil), 34-'0,10 secunde, undele sunt absente si exista unde <f=de fibrilatie, neregulate, cu frecveta de 7&0-600/minut, vi,ibile mai bine in .1, .0, .7. A2. Ta&ica"%ii cu 0RS a"-( a)*a(icardia ventriculara- succesiunea pe un traseu +$> a mai mult de 7 complexe 34largi 10,10 secunde si cu o frecventa 1100/minut. ;recventa de obicei este 11%0/minut 0%0/minut. 4itmul este regulat (44constant), activitatea atriala este disociata de cea ventriculara. Alte criterii ce pledea,a pentru diagnosticul de ta(icardie ventriculara sunt) -pre,enta pe traseul +$> a complexelor de captura - 34- inguste corespun,atoare transmiterii la ventriculi a unui stimul atrial. sunt absente si exista undele <;= de flutter <in dinti de fierastrau=, fara linie i,oelectrica intre ele, cu frecventa de

~%~

-pre,enta <batailor de fu,iune=- complexe 34- cu morfologie intermediara intre cea supraventriculara si cea ventriculara. -complexele 34- din ta(icardia ventriculara sunt monofa,ice, po,itive sau negative, concordante ca sens in toate derivatiile precordiale. b)*a(icardiile supraventriculare cu 34- larg asocia,a particularittile +$> ale blocurilor de ramura, ale 5 5 (unda delta). B. B"a%ica"%ii( a) 2radicardia sinusala - frecventa intre %0-60/minut, ritm regulat, 34- '0,10 secunde, unde pre,ente in fata fiecarui complex 34-. b) 2locul atrioventricular gradul I ? inainte de fiecare 34-, 34- ingust, dar intervalul

4 este alungit 1 0,00= in mod constant, inaintea fiecarui complex 34-. c) 2locul atrioventricular gradul II :obit, I ? frecventa variabila, de obicei #oasa, ritm neregulat (44 variabil, 4 creste progresiv), intervalul 4 alungit progresiv, pana cand o unda este blocata (neurmata de 34-)@ 34- este de regula ingust dar poate fi si 10,10 secunde. d) 2locul atrioventricular gradul II :obit, II- are caracteristici asemanatoare cu b) dar intervalul 4 nu creste progresiv si nici intervalul 44 nu varia,a in sens invers. ;ara a exista aceste alungiri progresive ale 4 brusc o unda nu mai este urmata de 34-. In blocul consecutive blocate. atrioventricular de grad inalt exista mai multe unde

e) 2locul atrioventricular gradul III (complet)- exista o disociatie totala intre activitatea atriala si cea ventriculara. /aca 34- este '0,10 secunde si are o frecventa de %0-&&/minut, blocul este probabil nodal (supra(issian). $and 34- este 10,10 secunde si rata ritmului de scapare este '%0/minut blocul este locali,at distal de fasciculul !iss si nu raspunde bine la tratamentul medicamentos. C. Situatii !a"ticu a"e $1. *orsada varfurilor este o ta(iaritmie ventriculara aflata la limita dintre ta(icardia ventriculara si fibrilatia ventriculara caracteri,ata +$> printr-o alternanta a complexelor 34- in #urul liniei i,oelectrice (6-10 complexe po,itive, urmatoarele 34- sunt negative), frecventa fiind de 1&00&0/minut.

~&~

$0. 2oala de nod sinusal este caracteri,ata +$> prin sindromul ta(i-bradi. :anifestarile +$> mai frecvente sunt) bradicardia sinusala, blocul sinoatrial, oprirea sinusala, fibrilatia atriala cu ritm ventricular lent, ta(iaritmiile supraventriculare (fibrilatie atriala, flutter atrial) alternand cu ritmuri cu frecventa #oasa.

METODE TERA1EUTICE IN URGENTELE ARITMICE A. :edicatia antiaritmica 2. *erapia electrica $. :etode c(irurgicale (ablative) /. Alte metode de tratament

A. MEDICATIA ANTIARITMICA $ea mai utili,ata clasificare a medicatiei antiaritmice este clasificarea .aug(an-5illiams) $lasa I -stabili,atoare de membrana , bloc(ea,a canalele rapide de sodiu.-e impart in) -subclasa Ia (c(inidin-li"e)) $(inidina, /isopiramida, rocainamida, A#malina. -subclasa Ib (lidocain-li"e)) Aidocaina, :exiletina, ;enitoina. -subclasa Ic) ;lecainida, +ncainida, ropafenona. $lasa II-beta blocante sunt) -fara cardioselectivitate) ropranolol, Bxprenolol -cardioselective) Atenolol, :etoprolol, Acebutolol $lasa III - blocante ale canalelor de potasiu, prelungesc repolari,area) Amiodarona, -otalol, 2retiliu *osilat. $lasa I.-blocante ale canalelor de calciu) .erapamil, /iltia,em. A te antia"itmice neincluse in clasificare) -Adeno,ina actionea,a la nivelul receptorilor cardiomiocitari A1 (in(ibitori ai adenilatcicla,ei) determinand efect dromotrop negativ (bloc(ea,a nodul A. si re,olva o mare parte a * -.), cronotrop negativ si asupra receptorilor vasculari A0 (stimulanti ai adenilatcicla,ei) cu efect vasodilatator (responsabil de sen,atia de caldura si de congestia fetei

~6~

dupa in#ectarea rapida intravenoasa). $a substituent al Adeno,inei in practica medicala noi utili,am ;osfobion (adeno,intrifosfat sodic-ec(ivalent cu 1 C A* ). -/igoxin- are efect vagal deprimant al automatismului si al conducerii atrio-ventriculare. --ulfatul de :agne,iu- este drogul de electie in torsada de varfuri In 2"a%ia"itmii se utili,ea,a urmatoarele medicamente) - arasimpaticolitice) Atropina --impaticomimeice) I,oprenalina, /opamina, Adrenalina -Aminofilina ADMINISTRAREA MEDICATIEI ANTIARITMICE IN URGENTA 1.Adrenalina - fiole a 1 ml solutie apoasa, continand Adrenalina 1 mg. Indicatii)- in toate ritmurile de oprire cardiaca (;i.,*., asistola, activitate electrica fara puls). -e administrea,a intravenos sau intraosos cate 1 mg la fiecare 7 - & minute. -in bradiaritmiile simptomatice care nu raspund la Atropina, I,oprenalina. -e administrea,a in perfu,ie in do,a de 0-10 Dg/minut (se pune 1 fiola de Adrenalina in &00 ml ser fi,iologic, obtinandu-se o concentratie de 0 Dg/1ml solutie/00 picaturi. /in aceasta solutie vom perfu,a 00-100 picaturi/minut). 2.Atropina-fiole a 1ml cu 1 mg de Atropina. Indicatii)-in bradiaritmiile simptomatice ca tratament initial sau in cele cu risc de asistola in absenta pacema"erului extern. Atropina se administrea,a intravenos direct in do,a initiala de 0,&mg-1mg. In ca, de ineficienta putem repeta administrarea a cate 0,& mg intravenos pana la do,a totala de 7 mg.

3.Amiodarona-fiole a 7 ml continand 1&0 mg Amiodarona. Indicatii) -in stopul cardiorespirator prin ;i./*. refractar la soc electric extern. .om administra dupa socul electric nr.7 o do,a de Amiodarona de 700 mg (0 fiole diluate cu 00 ml >luco,a &C) intravenos. Aa nevoie putem repeta administrarea a inca 1&0 mg Amiodarona, in dilutie. Administrarea in bolus intravenos poate fi urmata de administrarea in perfu,ie in do,a de 1

~8~

mg/minut pentru urmatoarele 6 ore si apoi de 0,& mg/minut pana la do,a ,ilnica totala de 0 g Amiodarona. -Amiodarona este indicata atat in ta(iaritmiile cu 34- ingust cat si in cele cu 34- larg stabile (emodinamic. :odalitati de administrare) -intravenos lent, in 10 minute, 1&0mg Amiodarona (1fiola) di,olvata in 00 ml >luco,a &C, urmata la nevoie de administrarea in perfu,ie a 1&0-700mg in 0&0-&00ml >luco,a &C, timp de 1 ora. -perfu,ie endovenoasa cu 700 mg Amiodarona (0 fiole) di,olvate in &00 ml >luco,a &C, timp de 1ora. 4.Lidocaina (Xilina)-fiole a 10 ml, concentratie 1C, continand 100mg Eilina /fiola -fiole a & ml, concentratie 1C, continand Eilina &0mg -fiole a 0 ml, concentratie 0C, continand Eilina %0 mg. Indicatii)-in resuscitarea cardiorespiratorie din ;i./*. refractare la socurile electrice initiale, ca alternativa la Amiodarona, se administrea,a un bolus intravenos initial de 100 mg Eilina urmat de repetarea administrarii a cate &0 mg pana la do,a de 000 mg. -in ta(icardia ventriculara cu puls carotidian pre,ent si bolnav stabil (emodinamic, precum si in extrasistolele ventriculare cu risc, Eilina se administrea,a in do,a de 1mg/"gc in bolus intravenos, urmat de perfu,ie cu 1-% mg/minut. In ca, de ineficienta a primului bolus de Eilina se poate repeta administrarea a cate &0 mg Eilina intravenos direct de inca 0 ori. 5.Mexiletin-fiole a 10 ml,continand 0&0 mg :exiletin (:exitil). Indicatii) -in aritmiile ventriculare (*., extrasistole ventriculare cu risc) refractare la Aidocaina. -e administrea,a intravenos lent, in &-10minute, &0-0&0 mg :exiletin, urmat de perfu,ie cu 0,& mg/minut. 6.Digoxin-fiole a 0 ml, continand digoxina 0,& mg. Indicatii)-in fibrilatia atriala cu raspuns ventricular rapid, la bolnav stabil (emodinamic. -e administrea,a intravenos lent 0,& mg (1 fiola) diluate in 00 ml >luco,a &C (la pacientul nedigitali,at anterior sau care a intrerupt digitala) si 0,0& mg intravenos, in dilutie, la cei corect digitali,ati.

~9~

-in alte ta(icardii cu 34- ingust stabile (emodinamic /igoxinul se poate utili,a in functie de patologia asociata. FG se utili,ea,a /igoxin in tratamentul ta(icardiilor cu complexe 34- largi. 7. erapamil-fiole a 0 ml, continand & mg .erapamil (Isoptin). Indicatii) in terapia ta(icardiilor cu 34- ingust stabile (emodinamic. -e administrea,a &-10 mg .erapamil intravenos lent, in&-10 minute. Are efect inotrop negativ si este contraindicat la cei cu + A, insuficienta cardiaca. FG se utili,ea,a in tratamentul de urgenta al ta(icardiilor cu 34- larg. !.Metoprolol-fiole a & ml, continand & mg metoprolol tartrat. +ste indicat ca antiaritmic in ta(iaritmiile cu 34- ingust stabile (emodinamic. -e administea,a & mg intravenos lent, in & minute, repetabil la nevoie cate 1-0,&mg, pana la do,a totala de 1& mg. ".#ropranolol-fiole a & ml cu & mg ropranolol. Indicatii) -in ta(icardia sinusala, ta(icardiile supraventriculare stabile. -e administrea,a intravenos lent cate 1 mg repetabil la & minute, pana la obtinerea efectului dorit. FG se administrea,a la cei cu astm bronsic , 2 B$ si nu este folosit in ta(icardiile cu 34- larg. 1$.#ropa%enona-fiole a 00 ml cu 80 mg/fiola. Indicatii )- in ta(icardii cu 34- ingust si in cele cu 34- larg stabile (emodinamic. -e administrea,a intravenos lent, in 7-& minute, o do,a de 1-0 mg/"gc ropafenona diluata in solutie salina i,otona, urmata la nevoie de o perfu,ie cu 0 mg/minut. 11.&o'%o(ion-fiole a 1ml solutie apoasa continand 10 mg adeno,intrifosfat sodic. Indicatii) - in ta(icardiile cu complexe 34- inguste, stabile, cu exceptia fibrilatiei atriale cu raspuns ventricular rapid. -e administrea,a un prim bolus intravenos rapid de 10 mg (1 fiola), sub monitori,are +$>. In ca, de ineficienta mai administram la 1-0 minute inca 00 mg ;osfobion (0 fiole) intravenos rapid. 12.)*l%at de mane+i*-fiole a 10 ml continand 0 grame sulfat de magne,iu.

~H~

Indicatii) - in torsada varfurilor -ulfatul de :agne,iu repre,inta medicatia de prima linie. -e administrea,a 0-7 grame (1 fiola-1,& fiole) de -ulfat de :agne,iu intravenos lent, apoi perfu,ie cu 10 grame (& fiole) solvite in &00 ml >luco,a &C, in 6 ore. TERA1IA ELECTRICA *ermenul de terapie electrica include) 21. /efibrilarea 20. +lectroconversia 27. +lectrostimularea cardiaca ,1. De%i(rilarea repre,inta aplicarea unui soc electric asincron (momentul descarcarii energiei nu este corelat cu complexul 34-) la un bolnav in stop cardiorespirator produs prin fibrilatie ventriculara sau ta(icardie ventriculara fara puls. -copul defibrilarii) depolari,area unei mase critice de miocard astfel incat Ipacema"erul natural= sa poata prelua comanda si sa apara un ritm cardiac eficient mecanic. -ocul electric se poate aplica extern (cel mai frecvent) si intern. In functie de tipul de defibrilator utili,at socul electric este cu unda monofa,ica (utili,ea,a energii mai mari 760 J) sau cu unda bifa,ica (utili,ea,a energii mai mici 000 J). /efibrilatorul implantabil este un dispo,itiv capabil sa recunoasca aritmiile ce produc stop cardiac si necesita defibrilare. Acest dispo,itiv identifica fibrilatia ventriculara, ta(icardia ventriculara si descarca unul sau,in ca, de esec, &-6 socuri electrice pentru conversia la ritm sinusal. +ste indicat la bolnavii cu risc crescut de moarte subita cardiaca prin aritmii maligne si care nu au raspuns la celelalte masuri (medicatie antiaritmica,metode ablative). ,2. -lectrocon.er'ia repre,inta depolari,area globala sincrona a cordului printr-un electrosoc ce reduce la 0 potentialul electric cardiac si permite nodului sinusal sa preia comanda. Indicatiile electroconversiei) 1.*a(iaritmiile cu complex 34- ingust, cu instabilitate (emodinamica sau refractare la medicatia antiaritmica (fibrilatia atriala cu alura ventriculara rapid, flutterul atrial 1)1,0)1, ta(icardiile paroxistice supraventriculare).

~ 10 ~

0.*a(iaritmiile cu complexe 34- largi, cu instabilitate (emodinamica sau refractar la antiaritmice (ta(icardia ventriculara, ta(icardii supraventriculare asociate cu bloc de ramura,5 5). $ontraindicatii generale ale electrocardioversiei) -ta(iaritmiile din intoxicatia digitalica (se prefera +-. overdrive) -torsada varfurilor -ta(iaritmiile din boala de nod sinusal. *e(nica efectuarii socului electric extern sincron in urgentele ta(iaritmice) 1.Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene, oxigenoterapie. 0.Acces intravenos, monitori,are cardiaca prin electro,i autostatici. 7.-edarea pacientului constient se face administrand /ia,epam 10 mg intravenos (1 fiola diluata in 10 ml ser fi,iologic). Gtili,area unui opioid de tipul ;entanKlului in do,a de 1 ? 0 ml (0,0& ? 0,1 mg) este de preferat deoarece obtinem atat sedare cat si analge,ie. 7. adelele defibrilatorului se plasea,a una subclavicular dreapta si a doua apexian, spre axila stanga@ pe tegumente se aplica gel. -e selectea,a modul Isincron=de aplicare a socului electric si energia dorita (100 J pentru * -., ;lA -defibriltoarele monofa,ice- si 100 - 1&0 J pentru ;iA, *. ? defibrilator bifa,ic). %.-e verifica repetat ca nici o persoana sa nu fie in contact direct sau indirect cu pacientul. &.-e descarca socul electric (exista un interval de latenta intre actionarea comen,ii si descarcarea efectiva a energiei). In ca, de ineficienta se repeta socul cu energie crescuta, pana la maxim 7 socuri. ,3. -lectro'tim*larea (pacema/er*l) repre,inta metoda de electie pentru tratamentul bradiaritmiilor simptomatice si a celor cu risc de asistola. -e utili,ea,a un electrostimulator care furni,ea,a prin intermediul unor electro,i stimuli ce preiau comanda inimii, conform principiului pacema"erului. +lectrostimularea poate fi externa sau interna, temporara sau definitiva. In urgenta se utili,ea,a pacema"erul toracic extern ca solutie temporara pana la plasarea unui pacema"er temporar transvenos pentru electrostimulare endocavitara. +lectrostimularea transtoracica pre,inta de,avanta#ul utili,arii unor energii mari, necesitand sedare si analge,ie.

~ 11 ~

+lectrostimularea cardiaca temporara transvenoasa se reali,ea,a prin introducerea sondei de stimulare prin abord venos central (vena #ugulara interna, vena subclavie, vena femurala) pana in ventriculul drept. Te&nica e ect"*stimu a"ii cardiace toracice externe) 1.-e plasea,a electro,ii de stimulare astfel) un electrod se fixea,a subclavicular dreapta si celalalt in regiunea apexiana (daca electro,ii sunt multifunctionali). In ca,ul electro,ilor ade,ivi utili,ati doar pentru stimulare cardiaca, acestia se vor plasa astfel) un electrod este fixat posterior pe (emitoracele stang, subscapular si celalalt in regiunea apexiana. 0.-e cuplea,a electro,ii la stimulatorul cardiac neimplantabil (pace-ma"erul extern-inclus de obicei in acelasi aparat cu monitorul- defibrilator) . 7.-e po,itionea,a aparatul pe Ipacer=. -e selectea,a modul de stimulare dorit (fix,demand,). %.-e stabileste frecventa dorita pentru stimulare (de regula 60-80/minut pentru stimularea in modul fix sau demand ). &.-e determina intensitatea curentului necesar pentru a determina un spi"e eficient. -e porneste de la intensitatea minima de 00 mA, crescand progresiv pana obtinem o captura electrica. 6./upa selectarea acestor parametri se pune pacer-ul pe po,itia Istart=.

C.METODE C/IRURGICALE $ABLATIVE' *erapia ablativa nu este utili,ata in urgenta. rincipiul te(nicilor ablative utili,ate consta in distrugerea tesutului miocardic implicat in gene,a unor ta(iaritmii, dupa locali,area exacta a acestuia prin studii electrofi,iologice. Aceste metode sunt indicate in ta(iaritmiile care nu raspund la medicatia antiaritmica, recidivea,a frecvent sau au risc vital pentru pacient. D.ALTE METODE DE TRATAMENT Mane.rele .agale sunt metode nonfarmacologice de tratament a ta(icardiilor supraventriculare. rin manevrele vagale se creste tonusul vagal si se deprima conducerea prin

~ 10 ~

#onctiunea atrioventriculara, permitand suprimarea unor ta(iaritmii (* -.) si diagnosticarea altora (flutterul atrial). In practica medicala manevrele vagale se reali,ea,a prin) - compresia sinusului carotidian - manevra .alsalva (expir fortat cu glota inc(isa) - scufundarea fetei in apa rece $ompresia sinusului carotidian este cea mai utili,ata manevra vagala. *e(nica compresiei sinusului carotidian) -pacientul este in decubit dorsal cu capul in usoara extensie si rotat lateral. -se asculta carotidele bilateral, pentru a nu exista sufluri de steno,a carotidiana si a nu risca mobili,area unui embol in timpul compresiei. -se palpea,a sub ung(iul mandibulei ,ona de pulsatilitate carotidiana maxima si se aplica cu trei degete o presiune progresiva, timp de 00-70 de secunde. In ca, de esec se repeta manevra contralateral.

COMA
1.DEFINITIE -tare patologica caracteri,ata prin pierderea constientei cu disparitia sau reducerea la forme elementare a reactiilor la stimuli externi. 2.DIAGNOSTIC 1O3ITIV AL STARII DE COMA +ste sustinut de constatarea tulburarilor grave de constienta, motilitate voluntara, sensibilitate si reflexe, cu conservarea in grade variabile a functiilor vitale (respiratorie, cardiocirculatorie)) pierderea constientei la pacientului care sta cu oc(ii inc(isi, aparent unui somn profund. Absenta comunicarii prin limba# este aproape totala. Aa stimuli externi puternici (durerosi) poate raspunde inadecvat, dar fara restabilirea unei comunicari normale. B metoda rapida pentru evaluarea nivelului de constienta utili,ea,a formula A4V414U) A- alert, constient

~ 17 ~

.- raspunde la stimuli verbali ( verbal) - raspunde la stimuli durerosi ( painLdurere) G- inconstient (unconsciouss) :otilitatea, sensibilitatea si reflexele sunt absente sau modificate, in raport cu profun,imea comei. rima care dispare este motilitatea voluntara, apoi dispar reflexele mai noi din punct de vedere filogenetic) cutanate-abdominale, cremasterian, osteotendinoase. ).DIAGNOSTIC DIFERENTIAL a. S*mnu 5i+i* *-ic) modificarea starii de veg(e din care persoana este tre,ita cu usurinta neadormind din nou. 2. /i!e"s*mnia) accese de somn rapid reversibile asociate cu atacuri de cataplexie, reali,andu-se tabloul de narcolepsie- cataplexie. +ste o alterare patologica a constientei, rapid reversibila sub influenta unor stimuli externi. Gnele nuante clinice atrag atentia) miscari de intindere, cascat, accese de suspin. Apare in afectiuni diencefalo-(ipotalamice. c. Mutismu a6inetic) pacientul este total imobil, dar este vigil. *abloul clinic asocia,a) facies sugestiv pentru starea de indiferenta afectiva@ absenta miscarilor spontane, la ordin sau dupa stimulare@ persistenta unor semne de tre,ire) miscari con#ugate ale globilor oculari, miscari de clipire. Se inta neste in e+iuni 5"*nta e 2i ate"a e7 e+iuni a e 5*"matiunii "eticu ate me+ence5a ice7 a e %ience5a u ui !*ste"i*" si in &i%"*ce5a ia acuta. %. Sin%"*mu %e %e+a5e"enta"e m*t*"ie (loc"ed-in-sKndrome) ) este legat de o trombo,a de trunc(i ba,ilar, astfel incat toate miscarile voluntare sunt suprimate la nivelul membrelor si in teritoriile bulbo-protuberentiale (tetraplegie, diplegie faciala, parali,ie labiogloso-faringo-laringiana, parali,ie a miscarilor de lateralitate a globilor oculari ). 2olnavii sunt constienti, dar singurele miscari voluntare ramase posibile sunt miscarile de desc(idere a oc(ilor si miscari de verticalitate a globilor oculari. e. A"eacti#itatea !si&*-ena -e va avea in vedere aceasta posibilitate atunci cand)

~ 1% ~

exista conditii etiologice sugestive) psi(o,e (stari disociative, depresii), isterie de conversie, nevro,e diverse sau simple simular@ pacientul opune re,istenta la tentativa de desc(idere a pleoapelor@ la o mobili,are pasiva brusca se evidentia,a persistenta tonusului de fond, desi bonnavul pare areactiv la stimuli@ reflexul fotomotor si corneean sunt pre,ente. >lobii oculari au miscari variate , cel mai frecvent de verticalitate@ reflexele osteotendinoase si sensibilitatea sunt normale@ daca lasam sa cada mana pacientului spre oc(i sai desc(isi , vom constata in final o miscare de evitare a traumatismului@ nu exista modificari ++>

Atentie) re,enta miscarilor de pendulare a globilor oculari exclude diagnosticul de areactivitate psi(ogena (coma isterica). Gn comportament isteriform poate preceda instalarea unei come adevarate (encefalopatii toxice, metabolice) sau poate fi manifestarea unei afrectiuni organice (cerebrale sau extracerebrale). /iagnosticul de areactivitate psi(ogena este un diagnostic de excludere si va fi formulat cu maxima prudenta, dupa un examen clinic si neurologic complet, intarit de examene paraclinice complementare. 5. Sta"i !at* *-ice ca"acte"i+ate !"in "e%uce"ea sta"ii %e #i-i enta si alterarea starii mentale) obnubilarea-reducere a atentiei@ confu,ia mentala- estompare a capacitatii de a rationa@ stuporul- stare patologica situata la frontiera cu coma propriu-,isa. +ste definita ca o reactie fugace la stimuli durerosi, cu reactivitate motorie inca pre,enta, mai mult sau mai putin organi,ata si cu o comunicare foarte frusta prin limba#. *ermenul de Icoma vigila= (sau superficiala) folosit in unele clasificari corespunde, fara a fi foarte exact delimitat, acestei situatii limitrofe, mai ales cand se asocia,a si o stare de agitatie.

~ 1& ~

,.DIAGNOSTICUL 1ROFUN3IMII COMEI $ea mai utila in practica dintre clasificari pare a fi cea care imparte evolutia unei come in % stadii de profun,ime)

STADIUL

4aspunsul al stimuli auditivi

4aspunsul la stimuli durerosi

4eflexul fotomotor

4eflexul cornean

*ulburari sfincteriene

*ulburari neurovegetative

-tadiul I -tadiul II -tadiul III -tadiul I.

6 -

6 6 -

6 6/-

6 6/-

6 6 6

6 66

Sta%iu I ? coma superficiala, coma vigila caracteri,ata prin posibilitatea de tre,ire clinica, conservarea reflexelor encefalice ( pupilare, corneene). $ontrolul sfincterian este pastrat. Fu exista tulburari neurovegetative, cardiorespiratorii. Sta%iu II ? bolnavul nu reactionea,a decit la stimuli durerosi, intr-o maniera mai mult sau mai putin adaptata. +ste pierdut controlul sfincterian. 4eflexul fotomotor diminuat, la fel si reflexul corneean. Fu pre,inta tulburari neurovegetative. Sta%iu III ? reactiile la stimuli durerosi sunt abolite sau consta dintr-o reactie de decerebrare. 4eflexul fotomotor este abolit. Apare insuficienta ventilatorie si alte tulburari neurovegetative. Sta%iu IV ? intreaga activitate este abolita, (ipotonia este globala@ reflexele sunt disparute. +xista o midria,a bilaterala areactiva. 4espiratia spontana e abolita si exista tulburari neurovegetative ma#ore. In acest stadiu, cu tot tratamentul simptomatic, starea (emodinamica tinde sa se degrade,e.

SCARA GLASGO8 entru o evaluare mai obiectiva a profun,imii comei se utili,ea,a curent scala >lasgoM (* arametrii sunt urmatorii) a. 4aspunsul ocular de desc(idere la un stimul sonor sau dureros ( +- eKe) ~ 16 ~

b. 4aspunsul verbal la intrebari simple ( .-verbal) c. 4aspunsul motor al membrelor superioare la un stimul dureros sau la un ordin simplu ( :-motor). +xaminarea va fi efectuata in ordine) +, ., :, si se va stabili totalul. *otalul maxim posibil este de 1& puncte, scorul minim posibil este de 7 puncte. C*ma !"esu!une un sc*" G as-*9 : ; <.

4A- GFBc(ii desc(isi spontan E /esc(iderea oc(ilor la stimul verbal /esc(iderea oc(ilor la un stimul dureros Absenta desc(iderii oc(ilor 4aspuns adaptat 4aspuns confu, 4aspuns nepotrivit, cu cuvinte/propo,itii i,olate, fara legatura 4aspuns de neinteles (geamate, onomatopee) Aipsa de raspuns verbal

GF$*+ +% +7 +0 +1 .& .% .7 .0 .1

4aspuns motor la membrele superioare la un ordin simplu sau la un stimul dureros 4eactie adaptata Icu aparare= (mana bolnavului intalneste mana examinatorului si o inlatura) 4eactie cu Iretragere= (pacientul retrage mana la un stimul dureros) 4eactie de decorticare (flexie a mb superioare) 4eactie de decerebrare (extensie a mb superioare, rotatie interna a mb inferioare) Absenta oricarei miscari

:6 :& :% :7 :0 :1

~ 18 ~

-$B4 *B*AA

1& GF$*+

..DIAGNOSTIC ETIOLOGIC AL COMELOR A. CRITERIILE DE ORIENTARE ETIOLOGICA -unt anamnestice si clinice) a. Anamnestice ) informatiile obtinute de la antura# (varsta pacientului, antecedentele pacientului, simptomatologia ce a precedat instalarea comei, modalitatea de debut), locul in care a fost descoperit pacientul (domiciliu, loc de munca, spatiu desc(is), obiectele gasite langa bolnav (seringi, flacoane, resturi de substanta) pot sugera etiologia comei (*abelul 7)

~ 19 ~

DATE ANAMNESTICE

SUS1ICIUNI ETIOLOGICE *anar .arsta medie -come infectioase -intoxicatii -epilepsie -(emorgie cerebrala -coma (epatica, uremica -coma prin ramolisment cerebral -(emoragie cerebrala subara(noidiana -encefalopatie (ipertensiva -coma (epatica -coma uremica -coma cetoacido,ica (iperglicemica -coma (ipoglicemica -coma (iperosmolara nonacetoacido,ica -(ematom intracerebral -(ipoglicemie -epilepsie -intoxicatii -meningite -encefalite -dupa traumatisme -dupa administrarea de insulina -le,iune expansiva intracraniana -encefalopatie metabolica -etiologie vasculara cerebrala -come neurologice -come metabolice -intoxicatii -coma toxica -intoxicatii profesionale -come traumatice -toxicomanii -intoxicatii medicamentoase -intoxicatii cu insecticide, solventi organici etc.

.arsta pacientului

Antecedente patologice

.arsnic !ipertensiune arteriala $iro,a (epatica Fefropatii /iabet ,a(arat +pilepsie *oxicomanie *raumatisme craniocerebrale urmate de un interval liber $onvulsii

;enomene ce preced instalarea comei

;ebra $ircumstantele in care a survenit coma Gn debut lent progresiv -tare confu,ionala ce precede coma /omiciliul >ara# Aocul de munca In spatiu desc(is -eringi ;lacoane medicamentoase 4esturi de substante toxice

:odalitati de debut Aocul in care a fost descoperit pacientul

Bbiecte gasite langa bolnav

~ 1H ~

b. Examen c inic complet poate evidentia modificari care se asocia,a preferential cu anumite cau,e de coma

DATE CLINICE *emperatura centrala

SUS1ICIUNI ETIOLOGICE ;ebra !ipotermie $oloratie ro,-visinie *egumente calde si transpiratii Gscate :uscaturi ale limbii Alcoolica Acetonemica ;ada, gretoasa Amoniacala 4espiratie Nussmaul 4espiratie $(eKne--to"es

-meningite -encefalite -(emoragie subara(noidiana -intoxicatie cu $B -(ipoglicemii -cetoacido,a diabetica -coma (iperosmolara -coma atropinica -epilepsie -intoxicatie etilica -coma cetoacido,ica -coma (epatica -coma uremica -acido,a metabolica -intoxicatie cu $B -intoxicatie cu :orfina -sindroame de (ipertensiune intracraniana -come apoplectice profunde -epilepsie -uremie -A.$ embolic -coma apoplectica -coma uremica -coma eclamptica -intoxicatie barbiturica -intoxicatie morfinica -orice coma grava cu stare de soc -coma atropinica@ tireotoxico,a -orice coma cu stare de soc -coma meningeana -come cu sindrom de !I$ -intoxicatie morfinica

*egumente si :ucoase

!alena

4espiratia

4espiratie stertoroasa

Aparatul cardiovascular

-ufluri valvulare, ;iA !ipertensiune arteriala !ipotensiunea arteriala

*a(icardie extrema (1190 batai/minut) 2radicardie extrema

~ 00 ~

:odificari pupilare

:idria,a :io,a

Ani,ocorie

:odificari neurologice

-indrom meningean !emiplegie/monoplegie are,e/parali,ii de nervi cranieni/oculomotori 4eflexul cutanat plantar inversat

-intoxicatie cu organofosforate -intoxicatie cu atropina -intoxicatie cu cocaina -(emoragie pontina -intoxicatie cu organofosforice -intoxicatie cu morfina -tumori cerebrale -abces cerebral -(ematom extradural --meningite -meningoencefalite -(emoragie subara(noidiana -(emoragie cerebrala -accident isc(emic cerebral -(emoragie cerebrala -tumori cerebrale -(emoragie cerebrala -intoxicatie cu antidepresive triciclice -intoxicatie cu $B -(ipoglicemie

B. CAU3E DE COMA 1 1.$oma traumatica 0 - traumatisme craniene - traumatisme medulare - politraumatisme. 0. $ome metabolice (encefalopatii metabolice) 7 - coma (ipoxica - encefalopatia (ipercapnica - coma (ipoglicemica - coma (iperglicemica cetoacidotica - coma (epatica - coma uremica - coma de cau,a endocrina (Addisoniana, tireotoxica, mixedematoasa ) - (ipotermia, (ipertermia

~ 01 ~

- tulburari electrolitice (disnatremie, dis"aliemie, des(idratare) - carente vitaminice (21, 26 ) 7.$ome neurovasculare % & - procese de expansiune intracraniene - epilepsia - accidente vasculare cerebrale isc(emice - (emoragie subara(noidiana - (emoragii meningo-cerebrale. %.$ome toxice 6 - intoxicatii ,medicamentoase - intoxicatii cu substante utili,ate in industrie, agricultura. &.$ome de origine infectioasa 8 - encefalite - meningoencefalite.

C. CRITERII DE DIFERENTIERE A COMELOR METABOLICE DE CELE NEUROLOGICE 9 Ence5a *!atii e meta2* ice pre,inta cateva particularitati) debut gradat ? starea de constienta se alterea,a treptat, initial bolnavul pre,inta somnolenta progresiva, delir sau agitatie. Fivelul de constienta diminua gradat aparand stuporul( starea stuporoasa) si in final coma. H modificarile neurologice sunt de regula simetrice, fara semne clinice de focali,are. +xceptie de la aceasta fac encefalopatia (epatica si coma (ipoglicemica, cand pot apare semne neurologice de focar (convulsii focale, (emipare,a reversibila). 10 reflexul fotomotor este conservat bilateral ( pupile reactive la lumina ) asociat cu pierderea miscarilor oculare si tulburari respiratorii. Aceasta semnifica pastrarea functiei me,encefalice asociata cu suferinta regiunulor inferioare ale trunc(iului cerebral ( punte, bulb) 11 - miocloniile (miscari involuntare,asimetrice,aritmice,locali,ate la grupe mici de musc(i) sunt frecvent asociate encefalopatiilor metabolice.

~ 00 ~

10 C*me e neu"*#ascu a"e si neu"* *-ice pot fi abordate impreuna deoarece, din punct de vedere clinic, esential este nivelul le,iunii cerebrale. In functie de acest criteriu exista ) 1. Ae,iuni supratentoriale produse prin) - (ematom subdural - (emoragie intracerebrala (ipertensiva - abces cerebral - tumori cerebrale -infarct cerebral ( accident vascular cerebral isc(emic) /in punct de vedere al tabloului clinic toate aceste afectiuni se caracteri,ea,a prin ) 17 - debut gradat al comei (instalare progresiva) 1% - simptomele si semnele de disfunctie a unei emisfere cerebrale ((emipare,a, (emiplegie, afa,ie sau agno,ie si (emi(ipoeste,ia), apar precoce, c(iar preced debutul comei. 1& - deficitele neurologice evoluea,a rostro-caudal (afectand pe rand) emisferele cerebrale, diencefalul si trunc(iul cerebral) 16 - afectare (emisferica) alert, (emipare,a, (emi(ipoeste,ie, 6- afa,ie, 6- agno,ie. 18 - afectare diencefalica) somnolenta, coma (afectarea ambelor emisfere sau afecterea diencefalica) , deficite motorii si sen,oriale asimetrice. 19 - afectarea trunc(i cerebral ) 1H - me,encefal- semne de (erniere transtentoriala a uncusului) dilatarea pupilara, ani,ocorie, pierderea constientei. In final midria,a cu pierderea reactivitatii pupilare. Aa stimul dureros apare reactie de decerebrare. 00 - punte- pupile areactive, intermediare sau miotice.:oarte iminenta prin instabilitate cardiorespiratorie. 01 0. Ae,iunile subtentoriale includ) 00 - trombo,a sau embolia arterei ba,ilare 07 - (emoragia pontina 0% - (emoragia sau infarcti,are intracerebrala 0& - (ematom subdural si epidural subtentorial 06 - loc"ed-in sKndrome ( sd. de de,aferentare motorie).

~ 07 ~

Ae,iunile subtentoriale sunt sugerate de o coma cu debut brusc in care semnele de afectare emisferica apar dupa instalarea comei si in care tulburarile respiratorii sunt pre,ente intotdeauna de la debut ( respiratie ataxica, gasping, respiratie agonica). =.E>AMENE 1ARACLINICE +xamenele paraclinice vor fi alese in raport cu ipote,ele etiopatogenice formulate anterior. -e vor efectua la toti bolnavii) 08 - (emograma, grup sangvin, glicemia, ureea, creatinina, ionograma serica, p! sangvin, re,erva alcalina, do,area ga,elor sangvine@ 09 - examen sumar de urina, ionograma urinara 0H - radiografie pulmonara 70 - +$> In functie de suspiciunea etiologica se mai indica ) 71 - colinestera,a serica 70 - probe toxicologice 77 - ++> 7% - examenul fundului de oc(i 7& - punctia lombara si examenul lic(idului cefalora(idian@ pre,enta sindromului de (ipertensiune intracraniana contraindica efectuarea punctiei lombare. 76 - radiografia craniana si de coloana cervicala este indicata cind se suspectea,a o etiologie traumatica a comei. 78 - tomografia computeri,ata este esentiala pentru elucidarea diagnosticului etiologic. 79 - re,onanta magnetica nucleara este superioara tomodensitometriei in diagnosticul comelor de origine isc(emica, infectioasa.

?.MASURI GENERALE DE TRATAMENT IN COMA $oma repre,inta in toate ca,urile o urgenta medicala. +xtrema gravitate a unei come poate fi determinata de substratul sau etiopatogenic si de asocierea unei detrese vitale. In

~ 0% ~

absenta unui diagnostic etiopatogenic, exista unele principii de abordare terapeutica valabile in orice coma. Acestea trebuiesc aplicate cat mai precoce, preferabil de o ec(ipa medicala bine antrenata si concomitent cu demararea examenelor ce vor stabili etiologia comei, in vederea unui tratament specific. Algoritmul de abordare a unui pacient in coma urmea,a citeva etape) ?.1A!"ecie"ea ni#e u ui %e c*nstienta( AV1U7 GCS ?.2Asi-u"a"ea !e"mea2i itatii cai *" ae"iene si a unei #enti atii a%ec#ate O Desc&i%e"ea cai *" ae"iene prin) -metode manuale) extensia capului, ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei -extragerea eventualilor corpi straini, aspirarea secretiilor orofaringiene -plasarea unei pipe >udel este indicata datorita riscului de obstructie a cailor aeriene prin -caderea posterioara a limbii . -intubatia orotra(eala si ventilatia mecanica sunt indicate la orice bolnav cu >-$'L 9. -copurile IB* la bolnavul in coma sunt) - prote#area cailor aeriene -asigurarea ventilatiei artificiale. O A%minist"a"ea %e *xi-en pe masca faciala sau cateter endona,al la toti bolnavii. ?.). Asi-u"a"ea ci"cu atiei acientul va fi monitori,at clinic (*A, puls, frecventa cardiaca, frecventa respiratorie ) si +$>. In ca,ul stopului cardiac se va incepe 4$4. -e va obtine abord venos periferic, se va recolta sange pentru investigatii de laborator, se va corecta tendinta la (ipotensiune sau a unui eventual deficit volemic) - administrarea de solutii cristaloide (ser fi,iologic H/ 00 , 4inger) sau solutii coloidale (/extran, Albumina, !exaetilamidon). - /aca aceasta masura nu este suficienta pentru reec(ilibrare tensionala, se vor administra /opamina sau /obutamina ?.,. In *"ice c*ma %e eti* *-ie ne!"eci+ata #*m a%minist"a)

~ 0& ~

7H - >luco,a (ipertona) &0ml gluco,a &0C sau 7-&f a 10ml gluco,a 77C (pentru o posibila (ipoglicemie severa) %0 - Faloxona 0,% mg i.v. repetabil %1 - *iamina (vitamina 21) pentru o posibila encefalopatie 5erni"e.

?... T"atamentu c*n#u sii *" a. $ri,ele convulsive generali,ate , mai ales repetate, agravea,a evolutia comei si pot duce la deces. -e va administra /ia,epam &-10 mg.i.v.( 1fL10mg), repetabil la nevoie dupa &-10 min. inca 10 mg iar apoi, daca cri,ele nu au fost cupate cate 10 mg la fiecare 70minute , pana la o do,a totala de %0 - 60mg. Aceste do,e mari se vor administra numai daca exista imediat disponibil un aparat de ventilatie mecanica, deoarece riscul de depresie respiratorie este frecvent. /upa administrarea primei fiole de /ia,epam iv, se poate asocia imediat 1 fiola de ;enobarbital intramuscular ( 1 fL100mg) pentru a grabi oprirea cri,elor convulsive. /upa incetarea cri,elor se administrea,a intravenos in perfu,ie lenta ;enitoina &00mg-1g (sub &0mg/min) pentru a controla in continuare cri,ele. /aca reapar convulsiile, se repeta administrarea de /ia,epam. In ca, de esec al tratamentului anterior se recurge la aneste,ia barbiturica cu *iopental sub intubatie orotra(eala si asistare ventilatorie ( 0,&g *iopental in &00ml gluco,a &C, pev 10 pic /min) . b. $ri,ele continue partiale din encefalopatiile metabolice sunt mai putin nocive pentru creier si nu necesita utili,area medicamentelor anticonvulsivante in do,e mari.

?.= T"atamentu e%emu ui ce"e2"a entru diminuarea edemului cerebral se utili,ea,a urmatoarele metode) a. administrare de solutii (iperosmolare) %0 - :anitol 00C 1,&-0 g/"gc. +fectul este rapid si durea,a cateva ore. -e administrea,a :anitol 00C &00-1000ml/0%ore .

~ 06 ~

b. administrarea de glucocorticoi,i ) %7 - /exameta,ona 10mg i.v. , apoi %mg de % ori/,i. referabil sa se asocie,e si medicatie protectoare gastrica . %% - :etilprednisolon 60mg i.v. , apoi 0&mg de % ori/,i. %& - !idrocorti,on (emisuccinat 700mgi.v., apoi 170mg de %ori /,i. c. (iperventilatia este o metoda rapida de scadere a tensiunii intracraniene, dar efectul este tran,itor. ?.?. Reexamina"e c inica si examen neu"* *-ic c*m! et - Anamne,a completa) - istoric recent de traumatism cranian - utili,are de medicamente , droguri - istoric de diabet, convulsii, (ipertensiune, ciro,a , afectiuni renale, tulburari neurologice - expunere la toxice ( ex. :onoxid de carbon) - semne prodromale. - 4eexaminare clinica +xamen neurologic complet - scor >lasgoM - identificare de semne de traumatism cranian - identificare de semne de iritatie meningeana - caracterul respiratiei - examen pupilar, miscari anormale ale globilor oculari - examenul motilitatii, sensibilitatii - reflexe osteotendinoase. - Investigatii paraclinice care sa confirme etiologia comei si complicatiile asociate.

?.<. A te masu"i te"a!eutice a! ica2i e a !acientii in c*ma 8.9.1.*ratamentul (ipertensiunii arteriale

~ 08 ~

%6 -

administrarea de substante (ipotensoare ) Fitroprusiat, Aabetolol, Fifedipina. administrarea de diuretice) ;urosemid i.v.

-unt de evitat ) 4e,erpina, Alfa metil dopa , >uanetidina, /ia,oxid, !idrala,ina. Aa pacientii varstnici sau cunoscuti cu !*A nu se va scadea *A cu mult sub nivelul anterior stiut@ se va mentine *AP 180/100 mm!g datorita riscului de agravare a isc(emiei cerebrale. 8.9.0. *ratamentul antibiotic Infectia poate agrava o coma de alta origine . Inaintea inceperii tratamentului antibiotic, se recomanda prelevarea de sange pt. (emoculturi, eventual si punctie lombara cu examen complet al A$4. 8.9.7. *ratamentul (ipertermiei/(ipotermiei !ipertermia va fi tratata initial prin mi#loace fi,ice (impac(etari reci) si medicamentos. Aa pacientii cu (ipotermie se va practica incal,irea progresiva astfel incat sa se mentina o temperatura centrala de peste 7& grade. 8.9.%. 4ec(ilibrarea (idro-electrolitica si acidoba,ica entru tratamentul riguros al unui de,ec(ilibru (idro-electrolitic sau acidoba,ic sunt absolut necesare investigatiile de laborator . Atat acido,a cat si alcalo,a metabolica severa pot antrena tulburari cu risc vital, dar evolutia rapid mortala este corelata mai ales cu acido,a metabolica. Administrarea de bicarbonat de sodiu 1 m+Q/"gc ( 1ml/"gc din solutia molara 9%C0 ) in p.e.v se impune cand p!' 8,1, astfel incat p! sa creasca peste 8,0. lasarea unei sonde urinare si monitori,area diure,ei este indispensabila pentru o corecta ec(ilibrare (idrica la toti pacientii in coma. 8.9.&. $ontrolul starii de agitatie Aa bolnavii agitati se va evita administrarea medicatiei sedative atita timp cat diagnosticul nu este stabilit. Gneori bolnavul se calmea,a dupa plasarea sa intr-o camera linistita , cu o persoana apropiata alaturi . /upa preci,area diagnosticului se pot utili,a tranc(ili,ante minore ( ex. !aloperidol 1mg de 0 ori /,i, crescand do,a la nevoie). 8.9.6. rote#area globilor oculari /aca globii oculari raman partial sau complet desc(isi , dupa %-6 ore pot sa apara le,iuni ero,ive corneene care se vor suprainfecta bacterian. reventiv se va folosi o pomada oftalmica si se va asigura inc(iderea pasiva a pleoapelor , ingri#irile locale fiind repetate la fiecare 10 ore cat timp persista coma.

~ 09 ~

?.@.T"atamentu c*m! icatii *" si e+iuni *" as*ciate $ex. 5"actu"i' ?.1A. T"atament s!eci5ic 4 in 5unctie %e eti* *-ie

~ 0H ~