yudaherdantoproduction

endocrinology

DIABETES MELLITUS

Dwi Yuda Herdanto KUKU-11829

yudaherdantoproduction

122

CELL MEMBRANE IN DIABETES MELLITUS

MEMBRAN PLASMA! Membrane sel adalah struktur yang dinamik dan cair, sangat tipis dengan molekul lipid dan protein. Selain itu molekul-molekulnya mudah berubah dan bergerak. Lipid-bilayer memberikan stuktur dasar membrane yang berperan dalam barrier terhadap molekul yang larut air. Fungsi membrane plasma: o Menjaga perbedaan lingkungan ekstraseluler dengan sitosol o Proses transport (pertukaran ion, molekul, dan informasi) & aktivitas enzim o Terdapat protein yang berguna sebagai sensor sinyal eksternal (menyebabkan perubahan sel apabila mendapatkan stimulus dari lingkungan) Gradien muatan ion pada membrane sel penting dalam melakukan gerakan-gerakan transmembran atau mentransmisikan sinyal elektris. Memiliki sifat fluidity (mudah bergerak), dan apabila ada gangguan menyebabkan membrane sel menjadi kaku. Maka, sifat fluidity ini harus diatur dari komposisi molekulnya dan suhu. Perubahan dari sifat fluidity menjadi kaku dikenal sebagai transition phase. OBESITAS! Pada orang obesitas, terjadi penimbunan molekul kolestrol pada lipid bilayer (diantara molekul fosfolipid), sehingga: Terjadi perubahan fluidity membrane (membrane menjadi kaku) Penurunan reseptor insulin Molekul kolestrol meningkatkan barrier permeabilitas (lebih impermeable terhadap air) DM PADA PENUAAN! Menyebabkan perubahan membrane sel (penurunan aktivitas enzim dan fluidity membrane), sehingga usia sel menurun. Perubahan membran eritrosit, fluidity membrane sel meningkat Perubahan membrane trombosit, fluidity membrane sel menurun pada DM tipe 2 DM PADA KEHAMILAN! Aktivitas Ca-ATPase meningkat Fluidity membrane sel menurun Aktivitas Na K-ATPase menurun Konsentrasi ion kalsium bebas menurun Membrane sel kolestrol menurun

yudaherdantoproduction

123

GDM & IDDM! Aktivitas Na K-ATPase menurun Fluidity membrane sel: o GDM (menurun) o IDDM (meningkat) Membrane sel kolestrol meningkat Sistem mikro-vaskular menurun CAVEOLAE terdapat dalam membrane plasma (terutama di endotel) dan dapat diamati dengan mikroskop electron sebagai invaginasi dari membrane sel. Struktur utama protein adalah caveolin. Pada caveolin terdapat reseptor yang berinteraksi dengan hasil metabolisme (nutrisi). Caveolae ini yang berperan dalam mikrovaskularisasi, dan apabila ada gangguan pada caveolae menyebabkan kerusakan jaringan (retinopathy) AGE (Advanced Glycation End-product) Produk glycation non-enzimatik dan oksidasi protein dan lipid. Pada pasien dengan DM, inflamasi, gagal ginjal dan penuaan yang lebih dari 5 tahun akan menyebabkan akumulasi AGE pada caveolin, dan susah dibersihkan. Akumulasi AGE menyebabkan efek pada pembuluh darah dan jaringan. Normalnya, AGE menempel pada caveolin dalam jumlah sedikit, sehingga tubuh mudah membersihkan AGE pada caveolin tersebut. RAGE (Receptor of Advanced Glycation End-product), yaitu protein molekul pada caveola yang akan berinteraksi dengan AGE. RAGE normalnya dalam kadar rendah di semua jaringan (kecuali paru) Pada lesi atherosclerosis pada DM, RAGE mengalami upregulated, menyebabkan penebalan pembuluh darah dan gangguan endotel untuk oksigenasi.

yudaherdantoproduction

124

DIABETES MEL MELLITUS

DEFINISI DIABETES MELLITUS! Diabetes Mellitus adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan kadar gula darah (hyperglycemia) yang terus menerus (kronik), akibat penurunan sekresi insulin atau resistensi insulin atau keduanya. Akibatnya adalah hiperglikemia kronik (yang berdampak pada kerusakan mata, ginjal, syaraf, jantung, pembuluh darah). PANKREAS SEHAT! Pancreas sehat memiliki 100.000 pulau langerhans, dan tiap pulau langerhans memiliki 100 sel beta yang memproduksi insulin. Sehingga total sel beta yang menghasilkan insulin adalah sebesar 10.000.000.

EPIDEMIOLOGI DIABETES MELLITUS DI INDONESIA! Desa 7,2% dari dewasa Kota 14,7% dari dewasa Indonesia ada di peringkat 4 populasi dengan terbanyak kasus DM (dibawah India, China dan Amerika). 7 PENYEBAB HYPERGLYCEMIA / SEPTICIDAL SEPTET! Penurunan aktivitas incretin (padahal incretin berguna dalam memperbaiki sel beta) Disfungsi neurotransmitter/stress (gangguan nafsu makan) Peningkatan lipolisis Penurunan uptake glukosa oleh otot (gaya hidup kurang berolahraga) Peningkatan glukosa produksi hati (glukoneogenesis) Peningkatan sekresi glucagon Gangguan sekresi insulin FAKTOR RESIKO DIABETES MELLITUS! Riwayat keluarga Obese & overweight Gaya hidup malas-malasan

Usia >45 tahun Hipertensi Dyslipidemia

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS! Tipe 1 - IDDM (Insulin Dependent DM) Tipe 2 - NIDDM (Non-Insulin Dependent DM) Lain-lain (Genetic -cell function & insulin action, penyakit pancreas eksokrin, obat, gangguan endokrin, infeksi, autoimun) Gestasional (akibat hormone-hormon kehamilan yang memacu sekresi insulin)

yudaherdantoproduction

125

IDDM (TIPE 1) 5-25% kasus DM Merupakan penyakit akibat defisiensi sel pankreas akibat destruksi autoimun progresif kronik akibat dari: o Anti-glutamic acid decarboxilase (GAD) o Islet cell o Insulin antibody Sehingga terjadi gangguan sekresi insulin Insidensi: ANAK, jarang di asia Klasifikasi IDDM: o Tipe 1A: Autoimun o Tipe 1B: Idiopathic

NIDDM (TIPE 2) 75-95% kasus DM Merupakan penyakit akibat gangguan insulin (resistensi & sekresi) Insidensi: DEWASA, namun pada saat ini usia remaja juga sering terjadi DM tipe 2. Pada anak remaja jangan diberikan sulfonylurea! Karena dapat memaksa pancreas untuk melepas insulin. PROGRESI DM TIPE 2! Pada awalnya akan terjadi resistensi insulin (akibat genetic, obesitas, gaya hidup, penuaan). Resistensi insulin direspon dengan tubuh mensekresikan insulin dalam jumlah berlebihan (hyperinsulinemia). Resistensi insulin yang terkompensasi menyebabkan toleransi glukosa menjadi normal, namun kompensasi ini tidak akan berlangsung terus menerus (hanya sekitar 1,8 tahun) karena kelelahan dari pancreas memproduksi insulin. Akhirnya terjadi gangguan toleransi glukosa dan kegagalan sel beta. Hingga pada akhirnya menyebabkan DM tipe 2 (3,3 tahun setelah adanya gangguan toleransi glukosa).

GESTASIONAL DM Gangguan toleransi intake glukosa, pada kondisi kehamilan akibat fungsi pancreas terganggu (Resistensi insulin) yang berkaitan dengan hormone diabetogenik (peningkatan kadar GH, Progesteron, Placental lactogen, Cortisol) Patogenesis: o Pada trimeseter 1, peningkatan progesterone & estrogen. o Pada trimester 2, peningkatan hPL, kortisol & prolaktin, sehingga terjadi penurunan fosforilasi reseptor insulin (resistensi insulin) o Setelah lahir, hiperglikemia akan menjadi euglikemia. Namun terdapat gangguan sekresi insulin & resistensi insulin dan menyebabkan DM. Resiko GDM: o Resiko tinggi (Ras asia, obese, glikosuria, riwayat keluarga & riwayat GDM) o Resiko rendah (usia<25 tahun, BB normal, tidak ada riwayat GDM)

yudaherdantoproduction

126

Indikasi screening GDM: o Adanya faktor resiko o Pemeriksaan kadar gula darah pada minggu 24-28 Random glukosa darah >200mg/dl Fasting glukosa darah >125mg/dl Diagnosis GDM: o Didiagnosis dengan OGTT o Pada kasus beresiko tinggi: Dilakukan As Soon As Possible dan dilakukan lagi pada minggu ke 24-28 o Pada kasus beresiko sedang: Dilakukan pada minggu 24-28 o Pada kasus beresiko rendah: tidak perlu dilakukan. Kategori diagnosis GDM: Apabila pada pemeriksaan OGTT ditemukan 2 atau lebih nilai yang diatas normal. o Kadar normal 100gram OGTT: Fasting 8 hour: <95mg/dl 1 hour: <180mg/dl 2 hour: <155mg/dl 3 hour: <140mg/dl o Kadar normal 75gram OGTT: Fasting 8 hour: <95mg/dl 1 hour: <180mg/dl 2 hour: <155mg/dl Tujuan terapi GDM o Fasting Glukosa Darah <95mg/dl o Glukosa darah 2-hour PP <120mg/dl o HbA1c test < 6,5% (dapat menurunkan resiko Large Gestasional Age & indikasi Caesarean Section) Manajemen GDM: o Diet & olahraga o Self-Monitoring Blood Glucose o Insulin: Indikasi: jika kadar glukosa darah puasa >150mg/dl, 1jam PP >155mg/dl & 2jam PP >130mg/dl. Diberikan insulin aksi intermediate sebelum tidur 0,15 U/kgBB. Diberikan insulin aksi singkat sebelum makan 1,5U/10gram karbohidrat pada makan pagi. Diberikan insulin aksi singkat sebelum makan 1U/10gram karbohidrat pada makan siang & malam. Manajemen selama persalinan: Pada saat persalinan justru seorang ibu kemungkinan mengalami hipoglikemia. Maka perlu dilakukan pencegahan hipoglikemia, melalui: o Infuse glukosa 2,5mg/kg/menit o Monitoring glukosa tiap jam:

yudaherdantoproduction

127

Jika kadarnya <60mg/dl, berikan glukosa 5mg/kg/menit Jika kadarnya >140mg/dl, berikan insulin 2-4U subkutan. o Pertahankan kadar glukosa pada 70-90mg/dl Komplikasi GDM: o Ibu (DM, IGT, Hipertensi) o Anak (kematian, makrosomia, hipoglikemia, jaundice) Faktor resiko GDM menjadi DM: o Peningkatan BMI setelah hamil o Derajat intoleransi glukosa o Usia gestasional yang dini o Peningkatan glukosa darah puasa & OGTT OTHER DM Gangguan genetic fungsi sel beta (MODY 1-4, dengan mutasi mtDNA 3242) Gangguan genetic aksi insulin (leprechaunism, Rabson-Mendenhall syndrome) Penyakit pancreas eksokrin (pancreatitis, trauma, bedah, tumor) Cushing syndrome, acromegaly Infeksi Coxsackie B, Rubella, CMV Obat steroid & norepinephrine Prader-Willy, Lawrence-Moon-Biedl Adanya antibody anti-insulin

ANAMNESIS DIABETES MELLITUS! Kapan muncul gejala (polydipsia, polyuria, BB turun)? Apakah ada kemungkinan gangguan lain (akromegali)? Apakah ada riwayat keluarga? Apakah ada komplikasi DM? Apakah ada faktor resiko DM? GEJALA KLASIK DIABETES MELLITUS! Polydipsia Polyuria Polyphagia BB turun (DD: hipertiroid dan DM) DIAGNOSIS DM MENURUT WHO! METODE Normal Diabetes mellitus Fasting glucose 2hour post-prandial Fasting glucose 2hour post-prandial Venous plasma glucose (mg/dL) < 110 < 140 > 126 > 200

yudaherdantoproduction

128

Impaired Glucose Tolerance (IGT) Impaired Fasting Glucose (IFG)

Fasting glucose 2hour post-prandial Fasting glucose 2hour post-prandial

< 110 140-199 110 - 125 < 140

Penilaian fasting glucose dapat memprediksi kemungkinan komplikasi mikroangiopathy, sedangkan penilaian 2jam post-prandial glucose dapat memprediksi kemungkinan komplikasi makroangiopathy. KRITERIA DIAGNOSIS! Random plasma glucose >200mg/dl 2-hour plasma glucose after 75gram glucose oral >200mg/dl Fasting plasma glucose >126mg/dl

ALGORITMA DIAGNOSIS DIABETES MELLITUS!

Symptom of Diabetes
Classical Symp (+)
FBG or 2h pp FBG or 2h pp Classical Symp (-)

>126 >200

<126 <200

>126 >200

110 - <126

<110

Repeat FBG or 2h pp FBG or 2h pp >126 >200 <126 <200 >200

110-199 OGTT 2h pp

140 - 199

<140

DIABETE S ME LLITUS

IGT

IFG

NORMAL
1

yudaherdantoproduction

129

DIAGNOSIS BANDING DIABETES MELLITUS! Polyuria & polydipsia Psikogenik water drinking, hypercalcemia, diabetes insipidus, disfungsi tubulus renalis Polyuria saja terapi diuretic & gagal jantung Frekuen mikturisi UTI, instabilitas M.Detrussor vesicae. PEMERIKSAAN DIABETES MELLITUS! BMI Pemeriksaan cardiovascular Tanda neuropati perifer & autonomic Retinopathy INVESTIGASI DIABETES MELLITUS! Uji darah (urea & electrolytes, liver & thyroid function, profil lipid) Uji urin (badan keton, macro & micro-albuminuria) EKG pada pasien DM tipe 2

yudaherdantoproduction

130

MANAJEMEN DIABETES MELLITUS

tedapat korelasi dimana peningkatan kadar HbA1c akan diikuti peningkatan kadar gula darah. HbA1c mencerminkan kadar gula darah selama 3 bulan (sesuai usia eritrosit). Pengukuran kadar gula darah hanya mengukur kadar glukosa beberapa hari PRINSIP MANAJEMEN DIABETES MELLITUS! Edukasi Olahraga Diet & nutrisi Terapi farmakologi TUJUAN MANAJEMEN PENGONTROLAN GULA DARAH MENURUT PERKENI! HbA1c < 6,5% Pre-prandial 80-110mg/dl Post-prandial 80-145mg/dl bebas gejala, menikmati kehidupan sosial dan mencegah komplikasi Good 80 - 109 110 144 < 6,5 < 200 < 100 > 45 < 150 18,5 - 22,9 < 130/80 Moderate 110 125 145 179 6,5 8 200 239 100 129 150 199 23 25 130-140/80-90 Poor > 120 > 180 >8 > 240 > 130 > 200 > 25 > 140/90

Fasting blood glucose (mg/dL) 2Hour post prandial (mg/dL) HbA1c (%) Total Cholesterol (mg/dL) LDL Cholesterol (mg/dL) HDL Cholesterol (mg/dL) Triglyseride (mg/dL) BMI (kg/m2) Blood Pressure (mmHg)

EDUKASI! Jelaskan kepada pasien tentang patofisiologi DM Jelaskan target manajemen DM Jelaskan manajemen (diet, nutrisi, farmakologi, olahraga, stress) Modifikasi gaya hidup SMBG / Self Monitoring Blood Glucose Mencegah komplikasi akut & kronik Aspek psikososial Siapa yang mengampu pasien

yudaherdantoproduction

131

OLAHRAGA! Minimal 30 menit/hari guna pembakaran lemak, dengan total 150menit/minggu Prinsipnya adalah CRIPE! Continuous, Rhythmic, Interval, Progressive, Endurance Maximum pulse adalah 80% x (220-usia) Pada pasien DM tipe 1, Olahraga dapat menurunkan kadar gula darah selama 18 jam! Namun perhatikan kemungkinan adanya hipoglikemia, sehingga perlu memberikan snack tambahan. Lokasi injeksi insulin bisa disesuaikan berdasarkan olahraga yang diminati. DIET & NUTRISI 3J (Jenis makanan, Jadwal makan, Jumlah makanan) 50-60% karbohidrat (kompleks serat tinggi) <30% dari total lemak (dengan <10% bentuk lemak jenuh) 15-20% protein Pembatasan gula 25gr/hari Natrium < 6gr/hari, jika terdapat hipertensi < 3gr/hari Menjaga kesehatan mulut Pada pasien DM tipe 1, pemberian insulin pada 30-40 menit sebelum makan. Namun pada insulin terbaru bisa diberikan sesaat sebelum makan atau pada saat makan BERAT BADAN IDEAL PRIA Tinggi badan <160 cm, TB (cm) 100 = BB (Kg) Tinggi badan >160 cm, 90% (TB (cm) 100)= BB (Kg) WANITA Tinggi badan <150 cm, TB (cm) 100 = BB (Kg) Tinggi badan >150 cm, 90% (TB (cm) 100)= BB (Kg) Normoweight [90-110% (Ideal BB) atau BMI 18,5 23] 30 kalori/KgBB/hari Underweight [<90% (Ideal BB) atau BMI < 18,5] 40 kalori/KgBB/hari Overweight [>110% (Ideal BB) atau BMI >23] 20 kalori/KgBB/hari

FARMAKOLOGI Meningkatkan sekresi insulin (Sulfonylurea) Meningkatkan sensitivitas insulin (Biguanides, Thiazolidinedione) Alpha-Glukosilase inhibitor / penghambat absorbsi glukosa (Acarbose) Meningkatkan sel beta dan menekan sel alpha (DPP IV inhibitor) Terapi insulin

yudaherdantoproduction

132

SULFONYLUREA! Merupakan terapi 1st line untuk pasien DM tipe 2 non-obese Onset dari sulfonylurea kira-kira sekitar 2-4 jam, dengan durasi yang bervariasi (paling lama adalah chlorpramide sekitar 24-72 jam, dan paling singkat adalah tolbutamide sekitar 6-10 jam). Dan di-ekskresi terutama oleh ginjal dan beberapa di bilier (khususnya gliquidon). Efek farmakologi: o Menstimulasi reseptor pada permukaan sel beta, menutup saluran K+ & membuka saluran Ca2+. Sehingga terjadi sekresi insulin. o Menurunkan HbA1c sebesar 1-2% Efek samping: o Hipoglikemia & peningkatan BB o Cholestatic jaundice o Adanya gangguan kulit, hepar, GIT & sumsum tulang. Perhatian! Terdapat obat-obat yang dapat memicu hipoglikemia pada pasien yang menggunakan sulfonylurea, yaitu: NSAID, salisilat, tetrasiklin, chloramphenicol, coumarin, cimetidine, beta-blocker. SULFONYLUREA Glibenclamide (efek samping: hipoglikemia & iskemik myocard) Gliclazide Glipizide Chlorpramide Tolbutamide Glimepiride Gliquidon (obat terbaru yang diekskresi terutama pada bilier) DOSIS (mg) 1,25 15 40 320 2,5 40 100 500 100 1000 1-6 30 - 120

BIGUANIDES! Merupakan terapi 1st line untuk pasien DM tipe 2 dengan obese Biasanya digunakan dengan kombinasi terapi insulin Efek farmakologi: o Menurunkan BB 1-2kg (tidak signifikan), namun tidak menyebabkan hipoglikemia o Menurunkan glukoneogenesis hepar o Meningkatkan uptake glukosa oleh otot o Meningkatkan sensitivitas insulin o Menurunkan HbA1c 0,8-2% Efek samping: o Mual, muntah, diare o Untuk mencegah efek samping, biguanide diminum dalam dosis rendah. Kontraindikasi: pasien gagal jantung, gagal nafas, gagal ginjal, sirosis hepatis, alcoholism. yudaherdantoproduction

133

THIAZOLIDINEDIONE! Merupakan PPAR -agonist o Rosiglitazone 4-8mg/hari o Pioglitazone 15-30mg/hari Biasanya digunakan dengan kombinasi sulfonylurea atau metformin. Efek farmakologi: o Bekerja pada jaringan adiposa, hepar & otot sebagai pemacu insulin. o Memperbaiki glukosa, profil lipid, tekanan darah & mikroalbuminuria. o Menurunkan HbA1c 1 % Efek samping: o Hepatotoksik & Hepatic failure o Retensi cairan ACARBOSE! Efek farmakologi: o Bekerja dengan menghambat enzim disakaridase pada usus halus o Menunda digesti enzimatik kompleks karbohidrat (menunda absorbsi glukosa) o Menurunkan hiperglikemia post-prandial o Menurunkan HbA1c 0,5% Efek samping: o Malabsorbsi karbohidrat (diare, perut penuh, flatulence) o Untuk mencegah efek samping, dosis awal diturunkan menjadi 50mg/hari dan dilanjutkan dosis tiap makan sekitar 50-100mg DPP IV INHIBITOR! Contoh: o Sitagliptin o Vildagliptin Memiliki aksi setelah 4-6minggu Biasanya dikombinasi dengan sulfonylurea, glitazone, biguanide, acarbose & insulin. Usus akan mengeluarkan GLP-1/incretin untuk memperbaiki sel beta dan menekan sel alfa, sehingga kadar gula darah bisa baik. Namun pada pasien DM, GLP-1 akan dihancurkan oleh DPP-4. Maka dari itu DPP IV inhibitor bekerja dengan menghambat DPP-4.

TERAPI INSULIN! Insulin memiliki respon yang bifasik (meningkatkan insulin dalam 2 fase) Pada pasien DM tipe 2, terjadi gangguan sekresi insulin pada fase awal, sehingga sekresi insulin pada fase 2 tidak mencukupi.

yudaherdantoproduction

134

Indikasi pasien terapi insulin: o Pasien DM tipe 1 o Pasien DM tipe 2 yang tidak responsive dengan terapi dan gaya hidup yang buruk o Gestasional DM o Komplikasi DM DAK & HHS o Graves disease, carcinoma, gangrene, cellulitis, TB, AMI, stroke, severe hepatic & kidney failure. o Malnutrisi & Underweight DM o Sedang mendapatkan terapi kortikosteroid atau operasi fraktur tulang. Lokasi injeksi insulin (berpindah setiap 2 minggu) o Deltoideus kanan & kiri o Abdomen kanan & kiri o Paha lateral & medial kanan & kiri

INTERMITTENT INSULIN INJECTION THERAPY! Kebutuhan insulin manusia ada 2, yaitu: Kebutuhan insulin basal (untuk mengontrol produksi glukosa endogen) Kebutuhan insulin saat makan Insulin replacement regiment digunakan untuk mengontrol kebutuhan insulin basal sebesar 4060% dan sisanya untuk mengontrol kebutuhan insulin saat makan. Dosis insulin 2x/hari 1. Administrasi 1: Diberikan insulin jangka pendek (untuk mengontrol makan pagi) & insulin jangka sedang (untuk mengontrol insulin basal hingga sore) 2. Administrasi 2: Diberikan insulin jangka pendek (untuk mengontrol makan malam) & insulin jangka sedang (untuk mengontrol insulin basal hingga pagi) 3. Perhatian!!! Pola makan harus teratur Dosis insulin pagi hari, 2x lipat dibanding dosis insulin malam hari. Dosis insulin 4x/hari 1. Dosis 1: diberikan insulin jangka panjang (sebelum tidur malam) 2. Dosis 2: diberikan insulin jangka pendek (saat makan pagi) 3. Dosis 3: diberikan insulin jangka pendek (saat makan siang) 4. Dosis 4: diberikan insulin jangka pendek (saat makan malam) Dosis insulin 4x/hari 1. Dosis 1: diberikan insulin jangka panjang (setelah bangun tidur pagi) 2. Dosis 2: diberikan insulin jangka pendek (saat makan pagi) 3. Dosis 3: diberikan insulin jangka pendek (saat makan siang) 4. Dosis 4: diberikan insulin jangka pendek (saat makan malam)

yudaherdantoproduction

135

CONTINUOUS SUBCUTANEOUS INSULIN INFUSION Infuse kontinu insulin dengan suatu alat yang sudah di program, sehingga lebih fleksibel. Jarum dalam suntik harus diganti setiap 3 hari INDIKASI: pada pasien yang sering mengalami dawn phenomena, kondisi dimana peningkatan gula darah di pagi hari akibat sekresi hormon sex dan glukokortikoid. Atau pada kondisi dimana terjadi penurunan gula darah di tengah malam sebelum terjadinya sekresi hormon sex & glukokortikoid.

TIPE INSULIN Short-action Actrapid Humulin R Premixed Humulin 30/70 Mixtard 30/70 Intermediate actian Humulin N Insulatard TIPE ANALOG INSULIN Rapid action Lyspro (Humalog) Aspart (Novo Rapid) Gluisine (Apidra) Premixed Humalog 25/75 Novomix 30/70 Long action Lantus Levemir

ONSET 15-30 mnt

PUNCAK 2-4hr

DURASI 6-8hr

15-30mnt

1-8hr

14-15 hr

2-4hr

1-8hr

14-15 hr

ONSET 5-15 mnt

PUNCAK 2 hr

DURASI 4-6hr

5-15mnt

2-4hr

12-14 hr

No

Peaks

24 hr

yudaherdantoproduction

136

KOMPLIKASI DIABETES MELLITUS

KLASIFIKASI KOMPLIKASI PADA DIABETES MELLITUS! Komplikasi Akut (keadaan emergensi dimana kadar gula darah bisa tinggi atau rendah dan ditemukan kelebihan asam dalam darah) o Diabetic Ketoacidosis (DKA) o Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) o Hypoglycemia o Lactic acidosis Komplikasi Kronis o Mikroangiopathy (retinopathy, nephropathy, neuropathy, cardiomyopathy, diabetic foot) o Makroangiopathy (AMI, Stroke, PAD) PATOFISIOLOGI DKA & HHS! DKA terjadi akibat penurunan insulin absolute o Sehingga terjadi lipolisis, menghasilkan FFA untuk mengkompensasi didalam hepar. Dimana FFA berperan dalam: Glukoneogenesis (menyebabkan hiperglikemia) Pembentukan triasilgliserol (menyebabkan hiperlipidemia) o Akibat metabolisme asam lemak menyebabkan pembentukan badan keton yang berlebihan (Hyperketonemia), dan menimbulkan kondisi ketoasidosis. o Terjadi peningkatan glikogenolisis, glukoneogenesis (peningkatan proteolisis) dan penurunan penggunaan glukosa. Menyebabkan kondisi hyperglycemia. o Hyperglycemia menyebabkan kondisi glukosuria (terjadi osmotic diuresis), sehingga terjadi kehilangan air & elektrolit. Menyebabkan dehidrasi. o Kondisi dehidrasi dapat menyebabkan hiperosmolaritas & gangguan fungsi ginjal. HHS terjadi akibat penurunan insulin relative o Hampir tidak ditemukan ketogenesis o Terjadi peningkatan glikogenolisis, glukoneogenesis (peningkatan proteolisis) dan penurunan penggunaan glukosa. Menyebabkan kondisi hyperglycemia. o Hyperglycemia menyebabkan kondisi glukosuria (terjadi osmotic diuresis), sehingga terjadi kehilangan air & elektrolit. Menyebabkan dehidrasi. o Kondisi dehidrasi dapat menyebabkan hiperosmolaritas & gangguan fungsi ginjal.

DIABETIC KETOACIDOSIS
DKA terjadi akibat sel otot yang kekurangan energy, maka tubuh mengkompensasi dengan menggunakan lemak tubuh, sehingga menyebabkan pembentukan keton yang berlebihan yang merupakan toxic yang bersifat asam.

yudaherdantoproduction

137

Merupakan komplikasi pada DM tipe 1, dan biasanya dipicu akibat: Stress berlebihan Infeksi akut (infeksi menyebabkan tubuh menghasilkan adrenalin, dimana kerjanya bertentangan dengan insulin) Lakukan pemeriksaan keton, jika mencurigai adanya stress pada pasien DM atau kadar gula darah >240mg/dl TANDA GEJALA DKA! Kussmaul Respiration Deep-Rapid Breathing >35x/menit (Asidosis Metabolik) Nafas berbau manis Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, demam, BB turun (5%), sakit perut Lemah, lelah, bingung. DKA dapat menyebabkan coma hingga kematian MANAJEMEN DKA! Rehidrasi IV Insulin (IV) yang dikombinasi dengan glukosa, untuk menurunkan kadar gula darah dan juga mencegah pembentukan keton lebih lanjut. Penggantian potassium

yudaherdantoproduction

138

KOMPLIKASI DKA! Shock hypovolemic Renal failure Edema cerebral & pulmoner

HYPERGLYCEMIC HYPEROSMOLAR STATE

HHS ditandai dengan kadar gula yang darah sangat tinggi (>600mg/dL), dimana darah menjadi kental. Akibatnya sel tidak mampu lagi mengabsorbsi gula dalam darah, sehingga gula dibuang melalui urin dank karena sifat glukosa yang menarik air (osmotic diuresis), maka terjadi peningkatan kehilangan cairan yang menyebabkan dehidrasi. Merupakan komplikasi dari DM tipe 2 (biasa terjadi pada pasien yang tidak pernah memonitor kadar gula darah dan tidak tahu bahwa dia DM), dan biasanya dipicu akibat: Steroid dosis tinggi Diuretic Infeksi Penyakit Alkholism Stress TANDA & GEJALA HHS! Urinasi yang berlebihan dan menyebabkan haus Kram kaki Pulsasi nadi yang cepat Lemah, bingung, convulsi, hingga coma melakukan pemeriksaan kadar gula darah, dan bila ditemukan kadar gula darah >600mg/dl dicurigai adanya HHS MANAJEMEN HHS! Administrasi cairan IV untuk dehidrasi Insulin short-act untuk membantu sel mengabsorbsi glukosa

yudaherdantoproduction

139

HYPOGLYCEMIA
Kondisi dimana kadar gula darah <60mg/dl, biasanya akibat respon insulin yang berlebihan atau karena glukosa dalam darah yang kurang. Pada pasien DM, komplikasi hipoglikemia biasanya karena: Mengurangi makan berlebihan Olahraga berlebihan Administrasi obat DM yang tidak teratur dan berlebihan. kondisi yang rawan biasanya terjadi pada 2-5jam setelah makan & pada malam hari (nocturnal hypoglycemia) TANDA GEJALA HIPOGLIKEMIA! Kadar gula darah <60mg/dl Gangguan penglihatan Tachycardia Kulit dingin & lembab yudaherdantoproduction

140

 Berkeringat, gemetar, lemah, gelisah, pusing, mudah marah Kadar gula darah <40mg/dl Percakapan yang tidak jelas Sikap seperti orang mabuk Kadar gula darah <20mg/dl Konvulsi Tidak sadar mimpi buruk berkaitan dengan nocturnal hypoglycemia HIERARKI TERHADAP RESPON HIPOGLIKEMIA! Gejala aktivasi autonomic Disfungsi kognitif Perubahan EEG Koma MANAJEMEN HIPOGLIKEMIA! Meningkatkan gula darah, Permen gula / cairan glukosa (efektif dalam meningkatkan gula darah dengan cepat dan mudah dikontrol) Makanan diet harian (kurang efektif karena butuh waktu lama untuk dimetabolisme dan susah dikontrol) Pada pasien tidak sadar, administrasi dextrose 40% IV atau injeksi glucagon 0,5-1mg.

KOMPLIKASI KRONIK
MICROANGIOPATHY
RETINOPATHY
Seperti kita ketahui, retina merupakan organ yang mendapatkan nutrisi melalui pembuluh darah yang kecil. Dan pada diabetic retinopathy, retina menjadi organ yang mengalami kerusakan akibat gula. Dapat terjadi pada 100% pasien DM tipe 1 dan 60% pasien DM tipe 2 setelah 20 tahun Menyebabkan gangguan mata, dan dapat menyebabkan kebutaan (4x beresiko). Klasifikasi retinopathy! Non-proliferative o Ringan dan paling sering o Pembuluh darah retina menjadi lemah dan membengkak, juga terdapat deposit lemak o Mengganggu ketajaman penglihatan yudaherdantoproduction

141

Proliferative o Merusak pembuluh darah kecil dan perdarahan, biasanya pada pembuluh darah yang rapuh dan masih baru. o Neovaskularisasi dapat menyebabkan jaringan parut, sehingga retina tertekan dan mengganggu penglihatan.

Tanda & Gejala retinopathy! Spider-web pada mata Bayangan kelabu pada lapang pandang Penglihatan kabur Adanya titik hitam atau kosong pada tengah penglihatan Terdapat garis hitam atau film merah yang menutupi pandangan Nyeri pada mata Manajemen retinopathy! Laser & vitrectomy Bedah mata o Bila terjadi perdarahan pada tengah mata, untuk membersihkan mata dari darah dan cairan o Memposisikan retina kembali akibat adanya jaringan parut.

NEPHROPATHY
Didalam ginjal terdapat jutaan pembuluh darah kecil yang berguna dalam menyaring molekul untuk diekskresikan dalam urin. Pada kasus DM, ginjal mengalami gangguan filtrasi. Terjadi pada 30% pasien DM tipe 1 & 10% pasien DM tipe 2 Menyebabkan gangguan ginjal 20x lebih beresiko dan ESRD 50% pasien dialysis adalah pasien Progresi Diabetic Nephropathy! 1. Hipertropi & hiperfiltrasi 2. Progresi selama 15 tahun 3. Mikroalbuminuria (30-300mg/hari), hipertensi, GFR menurun, incipient nephropathy 4. Overt nephropathy (proteinuria, GFR menurun 10ml/menit/tahun) 5. ESRD Tanda & gejala nephropathy! Pembengkakan kaki & tangan Nafas pendek Hipertensi Susah berkonsentrasi, nafsu makan turun, mual, muntah, kulit gatal & kering, mudah lelah.

yudaherdantoproduction

142

Gambaran mikroskop nephropathy! Mikroskop cahaya tampak skerosis Mikroskop electron tampak membrane basalis menebal Diagnosis nephropathy! Menggunakan rumus Cockroft-Gault atau bisa dengan formula MDRD Manajemen nephropathy! Menjaga kadar gula darah normal Menjaga tekanan darah <130/80 atau <125/75 (pada kondisi proteinuria) ACE-Inhibitor (untuk pasien DM tipe 1) terapi hipertensi & masalah jantung ARB (untuk pasien DM tipe 2) meningkatkan fungsi ginjal dan menurunkan mikroalbuminuria Diet rendah protein meringankan fungsi ginjal Transplantasi & hemodialisis

NEUROPATHY
Neuropathy terjadi pada 60% pasien DM tipe 2 Tanda & gejala neuropathy! Biasa terjadi pada kaki, Kelemahan otot (susah berjalan) Gangguan syaraf otonom (tachycardia & tachypnea) Gangguan kemampuan ereksi Kehilangan sensasi (nyeri, hangat, dingin) Perasaan tingling, numbness, nyeri terbakar Pada kondisi parah dapat menyebabkan kerusakan syaraf total, dan terjadi kehilangan sensasi total. Terapi neuropathy! Kontrol gula darah Anti-nyeri / anti-depressan / anti-seizure Capsaicin cream (ekstrak merica) Terapi akupuntur, relaksasi & biofeedback

untuk menyembuhkan nyeri

MACROANGIOPATHY
CHD (Coronary Heart Disease) Angina, heart attack Biasanya pada pasien DM tidak mengeluhkan adanya nyeri dada, karena neuropathy Tx! o Bypass artery surgery

yudaherdantoproduction

143

o Memperbaiki gaya hidup PVC (Peripheral Vascular Disease) CVD (Cerebro-Vascular Disease) Stroke INFEKSI Kadar glukosa darah tinggi dapat menyebabkan gangguan fungsi sel imun untuk melawan bakteri, sehingga memicu terjadinya infeksi Kerusakan sensasi vesica urinaria untuk melakukan respon miksi, menyebabkan vesica urinaria mengalami overstretch dan kehilangan tonus otot, sehingga terjadi retensi urin yang memicu pertumbuhan bakteri (infeksi). Tanda & gejala infeksi! Demam ringan Gusi merah dan berdarah Urinasi sering, urgensi, dan sensasi terbakar Vagina terasa gatal dan terdapat discharge Kaki kemerahan dan terdapat pus Terapi infeksi! Antibiotic Debridement (pada kaki yang cedera) Sikat gigi rutin (mencegah penyakit gusi) IMPOTENSI Kegagalan ereksi penis dalam jangka waktu lama Kadar gula darah yang tinggi dapat merusak syaraf dan pembuluh darah. Tx obat hipertensi, penanganan depresi dan kegelisahan. o Sildefanil (Viagra) tidak efektif o Alprostadil (prostaglandin E-1 sintetik) o Vacuum device o Penile implant o Konseling

MENCEGAH KOMPLIKASI DM! Menormalkan kadar gula darah dengan cepat Melakukan pemeriksaan rutin tahunan & vaksinasi Menjauhi rokok, aspirin, dan stress.

yudaherdantoproduction

144

Tentang Penulis
Nama: Dwi Yuda Herdanto Nickname: Yuda Danto NIM: 06/195395/KU/11829 Agama: Islam Jenis Kelamin: Laki-Laki Laki Golongan Darah: B Tempat Tanggal Lahir ahir: Yogyakarta, 27 Januari 1990 Alamat: Jalan Prof. Dr. Soepomo 131 RT 35 RW 09 Warungboto Umbulharjo Yogyakarta Indonesia E-Mail: yuda27011990@yahoo.co.id & dwiyudaherdanto@yudaherdanto.com Website: www.yudaherdanto.com Nomor HP: + 62 8586 8 2727 87 Riwayat Pendidikan:
TK PEMBINA Yogyakarta (1993-1994) TK TUNAS HARAPAN Sub Unit Dharma Wanita Pertamina Pangkalan Susu, Sumatera Utara (1994-1995) SD 2 Dharma Patra YKPP Pangkalan Susu, Sumatera Utara (1995-1997) SD Dharma Patra 1 YKPP Rantau, Aceh Timur (1997-1998) 1998) SD GLAGAH 1 Yogyakarta (1998-2001) SMP N 4 Yogyakarta (2001-2004) SMAN 3 Yogyakarta (2004-2006) Fakultas Kedokteran UGM Pendidikan Dokter 2006 (2006-) (2006
yudaherdantoproduction

145