Fisiologia de La Maduracion Cervical

FISIOLOGIA DE LA MADURACION CERVICAL.
Md. Tania Paola Prado . Residentes de Postgrado Ginecologa y Obstetricia.
MADURACION CERVICAL.
La
maduracin cervical es el proceso que comprende los cambios de forma, posicin, consistencia y, finalmente, ampliacin del conducto endocervical imprescindibles para que el parto se desarrolle por va vaginal.
Este
proceso puede acelerarse mediante distintos mtodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una induccin.
SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Obstetricia. Medios para acelerar la maduracin cervical. Madrid, 2012.
CONDICIONES CERVICALES
El xito de una induccin depender de las condiciones cervicales de las que se parta. Cuando la puntuacin del test de Bishop es menor de 6, se debe realizar una maduracin cervical previa a la induccin. Cuanto mayor sea la maduracin lograda, mayor ser el porcentaje de xito, tomndose como valor de referencia un Bishop igual o mayor a 6.
Cuello uterino 5 a 15% msculo liso 95 a 85% tejido conectivo

Cuerpo uterino 80% msculo liso 20% tejido conectivo
Las fibras musculares del tero se contraen durante el embarazo y van variando dependiendo las semanas de gestacin ya que van respondiendo con la oxitocina Cuello uterino sufre cambios estructurales al final de la gestacin con una degradacin y disgregacin de las fibras de colgena, ademas de Aumento del contenido de agua convirtiendo al crvix blando capaz de ser estirado por las fibras musculares del tero provocando el borramiento y dilatacin
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL CUELLO UTERINO COMPOSICIN DEL CUELLO UTERINO
El crvix es la nica vlvula que se encarga de mantener la gestacin dentro del tero. Su longitud normal fuera de la gestacin es de 3-5 cm, y de 2-3 cm en el embarazo a trmino. El cuello se compone de dos partes fundamentales: La Matriz Extracelular y el Componente Celular.
CONSTITUIDO POR: Matriz Extracelular de tejido conectivo

Colgeno Elastina Proteoglucanos
Se conjugan en:
Cel. De musculo liso Fibroblastos Epitelio Vasos sanguneos
MATRIZ EXTRACELULAR
1. Colgeno.
Principal componente El 70% es colgeno tipo I y el 30% tipo II
Una de las partes ms importantes de la maduracin cervical es la destruccin de las fibras colgenas por medio de diferentes colagenasas.
MATRIZ EXTRACELULAR
2. ELASTINA: Es el componente de la matriz extracelular encargado de la elasticidad del crvix.
Se dispone en paralelo, mezclada con las fibras de colgeno.
3. DECORINA: Es un proteoglicano y es sintetizado por

los fibroblastos
Dispersin de las fibras de colgeno.
MATRIZ EXTRACELULAR
4. Acido hialuronico. Es un glucosaminoglicano cuya concentracin tambin aumenta durante el embarazo.
Se
trata de una molcula con una gran capacidad de absorcin de agua que se asocia, sobre todo, a los procesos de ablandamiento cervical.
COMPONENTE CELULAR.
Fibroblastos encargados de la sntesis de la matriz extracelular y clulas inflamatorias, Macrfagos y Neutrfilos
Mediadores de la inflamacin, muy importantes en los procesos de activacin de las diferentes enzimas para iniciar los procesos de maduracin: Macrfagos y bacterias liberan interleucinas liberacin de proteasas, elastasas, colagenasas reordenamiento de fibras de colgena y aumento de decortina.
En
el proceso fisiolgico de maduracin cervical existen dos grupos Los de maduracin mecnica Los de maduracin bioqumica
MADURACIN MECNICA
Las contracciones se inician en el fondo uterino y se propagan segn el principio del triple gradiente descendiente.
En torno a la semana 34, se produce un aumento en el nmero de receptores de la oxitocina de casi un 100%, y de casi un 500% a partir de la semana 38. La formacin de uniones estrechas de tipo gap junctions entre las fibras de msculo liso.
Las
contracciones uterinas en nulparas y en multparas, producen procesos de acortamiento y dilatacin.
Este
proceso se debe a la accin de estiramiento que ejerce la fuerza de la contraccin sobre las fibras de elastina y el msculo liso cervical,
acortamiento del cuello va a dar lugar a la formacin del segmento inferior.
El
MADURACIN BIOQUMICA
Se basa en un equilibrio entre la formacin y la destruccin de la matriz extracelular.
Algunos de los mediadores conocidos son los siguientes: Mediadores Proinflamatorios: La interleucina 1 8. Factores Hormonales: Estrgenos, Progesterona, Relaxina. Prostaglandinas. Aumentan la sntesis de receptores para la Oxitocina.
MTODO IDEAL DE MADURACIN CERVICAL
Cmodo, Indoloro.
Sin efectos secundarios. Sin alteraciones fetales
Predecible,
Eficaz
CONCLUSIONES
La maduracin cervical permite mejorar las condiciones del cuello uterino. El xito de un parto vaginal mejora el vnculo materno fetal, Facilita la adaptacin del recin nacido al medio extrauterino, y
Disminuye la morbimortalidad materno fetal.
FARMACODINMICA Y VAS DE ADMINISTRACIN
MISOPROSTOL
PROSTAGLANDINAS
MISOPROSTOL: es un analogo sinteteico de las prostaglandinas E1. Las prostaglandinas se pueden encontrar en casi todas las clulas del organismo, teniendo como precursor el cido araquidnico. Embarazo normal las prostaglandinas se sintetizan en las membranas fetales, la decidua, el miometrio y la placenta.
FLASOG uso de misoprostol en obstetricia y ginecologa. Federacin Latino americana de sociedades de obstetricia y ginecologa. 2007
PROSTAGLANDINAS
Durante todo el embarazo la produccin de PGs esta inhibida y es al termino de esta por el efecto de los estrgenos, la distensin, la oxitocina, la relaxina y dems factores lo que provoca que aumenten su produccin y se impliquen en el desencadenamiento y mantenimiento del parto.
MISOPROSTOL
Sus funciones fisiolgicas: -contractilidad del msculo liso, -agregacin plaquetaria, -regulacin del crecimiento celular. Su uso terapetico por la actividad uterina: -induccin del aborto, -induccin del trabajo de parto, -manejo de la hemorragia postparto (atona). Su administracin: -intravenosa, oral, vaginal, intracervical y local.
MECANISMO DE ACCION
Prostaglandina E1 Misoprostol
Efectos sobre el crvix uterino: Remodelado del Colgeno Extracelular del contenido acuoso Cambios Glicosaminglicanos de la matriz extracelular
Ablandamiento, Borramiento y Dilatacin
MECANISMO DE ACCIN
PROSTAGLANDINA E1

MISOPROSTOL
Misoprostol se une a receptor PG Inhibicin de la adenilciclasa Disminucin del AMPc Apertura de Canales Ca+2 voltaje dependientes (intra y extracelular) Aument Ca+2 intracelular Contraccin Uterina
VAS DE ADMINISTRACIN
Oral Vaginal Sublingual Bucal Rectal

FLASOG Segunda edicin - Marzo, 2007 2010_ACOG_Compendium. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Nmero 1 ISSN 1745-9990
VA VAGINAL
Absorcin:
Biodisponibilidad 3 veces mayor a la va oral Facilitada por la presencia de agua.
Concentracin Plasmtica:
Mxima: Entre 60 y 120 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 6 horas desde la aplicacin
Efecto Clnico:
Desarrolla contracciones uterinas. El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos mximo efecto a los 45 minutos
VA VAGINAL
Mecanismo de accin. 1. activacin de la remodelacin cervical originada en las prostaglandinas. 2. La liberacin local de xido ntrico. Dicho efecto se describe solamente en los casos de mujeres embarazadas Mayor efectividad clnica, mayor biodisponibilidad.
VA ORAL
Absorcin:
Rpida y eficiente (88%). Disminuida por Comidas y Anticidos
Metabolismo:
Extenso heptico. Eliminacin: 74% renal 15% heces. Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta 6 hs de la administracin
VA SUB LINGUAL
La absorcin es mas rpida logrando incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administracin. Presenta una similar curva farmacocintica que la va oral, pero logrando concentraciones plasmticas mas elevadas que la va oral.
VA RECTAL
La absorcin por va rectal es efectiva
Presenta un comportamiento en la curva farmacocintica similar al de la va vaginal

Concentracin Plasmtica:
Mxima: Entre 40 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 4 horas desde la aplicacin
FLASOG Segunda edicin - Marzo, 2007 2010_ACOG_Compendium.Biblioteca Cochrane Plus 2011 Nmero 1 ISSN 1745-9990
VA BUCAL Es la administracin de misoprostol en la mucosa bucal (entre la enca y la mejilla) Presenta una curva farmacocintica con menores concentraciones plasmticas que la va sublingual. Muestra niveles plasmticos mas prolongados que los obtenidos con la va oral
VIAS DE ADMINISTRACION
CONTRAINDICACIONES
Alergia a las prostaglandinas o antecedentes
de hipersensibilidad al medicamento Disfunciones Hepticas severas,
Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes
USOS DE MISOPROSTOL
MADURACIN CERVICOUTERINA E INDUCCIN

DEL TRABAJO DE PARTO
Dosis: - Vaginal: 25 ug c/6h - Oral: 50 ug c/4h - Sublingual: 25 ug c/4h La dosis menor conlleva a menos taquisistolia, en tanto que la mayor es ms eficaz (posibilidad mayor de parto vaginal en 12 horas). No se recomienda misoprostol para inducir trabajo de parto en pacientes con cesrea previa hasta que se concluya ms estudios clnicos.
Misoprostol para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto Biblioteca Cochrane Plus 2011 Nmero 1 ISSN 1745-9990
Interrumpir administracin si: DU de parto Hiperestimulacin uterina/hipertona CBF Efectos adversos en la madre Administracin simultnea de oxitocina CONTRAINDICADA!! Contraindicaciones absolutas: Preeclampsia grave, eclampsia Cesrea previa
MADURACION CERVICAL E INDUCCION
Contraindicaciones relativas: Macrosoma Polihidramnios Multiparidad ( 4 partos) RCIU PEG Gestaciones mltiples
En resumen: Si va oral dosis no 50 g Misoprostol 25 g vaginal = Dinoprostona vaginal para induccin de parto Crvix desfavorable: Dosis 25 g tasas xito tasas hiperdinamia CONTRAINDICADO EN CESREA PREVIA
Misoprostol para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto Biblioteca Cochrane Plus 2011 Nmero 1 ISSN 1745-9990
USO EN MUERTE FETAL
Ideal para la induccin del trabajo de parto durante el III trimestre. Dosis de 100 mcg va vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de xitos cercana al 100%. Muerte fetal + Embarazos cercanos al trmino: dosis bajas 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.
FLASOG Segunda edicin - Marzo, 2007-2010_ACOG_Compendium.. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Nmero 1 ISSN 1745-9990
Uso en el tercer perodo del parto

Complicaciones frecuentes son: retencin placentaria, inversin uterina, hemorragia. Se debe tener intervencin activa con drogas oxitcicas por diferentes vas de administracin y en diferentes dosis. La va sublingual (200ug) es ms eficaz que la va oral, -por disminur tiempo de alumbramiento, -menos volumen sanguneo e -incremento de intensidad de contraccin; -por ms rpida absorcin, elude el paso por el hgado.
MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA
Uso en Atona uterina. Su uso por va rectal es otra alternativa. Es efectivo, seguro y bien tolerado. Se puede utilizar para controlar la hemorragia post-parto por atona uterina. Sobre todo en lugares apartados que no cuentan con recursos tcnicos apropiados. Dosis: 800ug va rectal.
ABORTO
PRCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS
Dilatacin y Reblandecimiento cervical en pacientes premenoupaiscas. Dosis: 400mcg 3h antes del procedimiento. Disminuye complicaciones: rotura uterina, incompetencia cervical. En pacientes menopausicas esta controvertido. .
GRACIAS

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Md. Tania Paola Prado . Residentes de Postgrado Ginecologa y Obstetricia.

Cuello uterino 5 a 15% msculo liso 95 a 85% tejido conectivo

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL CUELLO UTERINO COMPOSICIN DEL CUELLO UTERINO

CONSTITUIDO POR: Matriz Extracelular de tejido conectivo

Principal componente El 70% es colgeno tipo I y el 30% tipo II

Se dispone en paralelo, mezclada con las fibras de colgeno.

3. DECORINA: Es un proteoglicano y es sintetizado por

Dispersin de las fibras de colgeno.

Fibroblastos encargados de la sntesis de la matriz extracelular y clulas inflamatorias, Macrfagos y Neutrfilos

contracciones uterinas en nulparas y en multparas, producen procesos de acortamiento y dilatacin.

Se basa en un equilibrio entre la formacin y la destruccin de la matriz extracelular.

MTODO IDEAL DE MADURACIN CERVICAL

Disminuye la morbimortalidad materno fetal.

FARMACODINMICA Y VAS DE ADMINISTRACIN

Ablandamiento, Borramiento y Dilatacin

Oral Vaginal Sublingual Bucal Rectal

La absorcin por va rectal es efectiva

Presenta un comportamiento en la curva farmacocintica similar al de la va vaginal

de hipersensibilidad al medicamento Disfunciones Hepticas severas,

Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes

MADURACIN CERVICOUTERINA E INDUCCIN

MADURACION CERVICAL E INDUCCION

USO EN MUERTE FETAL

Uso en el tercer perodo del parto

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