Ele ou ela? quando necessrio conceber, ressignificar e renascer no imaginario dos pais intervenes psicolgicas1 He or She?

e? when it is necessary to conceive, ressignificate and reborn in imagery parents contents psychological interventions
Jane Biscaia Hartmann2
Hospital Universitrio de Maring

Karolina Reis dos Santos3

Universidade Estadual de Maring

Raquel Pinheiro Niehues Antoniassi4

Hospital Universitrio de Maring

Resumo O presente trabalho pretende ilustrar, atravs de um olhar psicolgico, o relato de experincia de profissionais da psicologia hospitalar numa interveno interdisciplinar em dois casos que relatam a experincia vivida por pais de crianas com diagnstico de Desordem do Desenvolvimento Sexual (DDS). A Hiperplasia Adrenal Congnita (HAC), que resulta numa DDS, consiste numa doena que se manifesta atravs da mutao no gene CYP21A2, que acaba por ser responsvel pelo surgimento, ao nascimento, de um quadro clnico denominado genitlia externa ambgua, com variados graus de virilizao nas meninas e macrogenitossomia nos meninos, que podem ser acompanhadas por desidratao, arritmias cardacas, choque e mesmo morte. Esta uma doena cuja incidncia de 1:10.325 nascimentos na populao brasileira. A partir de dois casos de bebs atendidos no Hospital Universitrio de Maring (HUM), que tiveram diagnstico de genitlia ambgua, a equipe da psicologia realizou atendimentos aos pais voltados para a escuta das questes surgidas a partir do diagnstico de seus filhos. Neste sentido, houve uma preocupao em trabalhar com o contedo imaginrio de cada casal em relao a gestao e como isso se dava em relao ao beb real, buscando uma ressignificao de todo esse processo. A experincia em ambas as situaes demonstrou que,
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Trabalho apresentado na VIII Jornada de Psicologia do HU/UEL e 2 Congresso Brasileiro de Psicologia Aplicada Sade , realizados em Londrina, 27-28-29 outubro de 2010. Vencedor do Prmio Publicao Di Loretto Psicloga do Hospital Universitrio de Maring (HUM), Especialista em Psicologia Hospitalar; Mestre em Sade Coletiva, Coordenadora do Projeto de Extenso Permanente 0725/04: Psicologia Hospitalar e Equipe Multiprofissional. Psicloga, Docente do Departamento de Psicologia da Universidade Estadual de Maring (DPI/ UEM), Orientadora do Projeto de Extenso Permanente 0725/04. Psicloga do Hospital Universitrio de Maring (HUM), Especialista em Psicologia da Sade e Hospitalar, Mestre em Psicologia Clnica.

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alm das relaes familiares, esto imbricados no resultado desse trabalho a concepo do beb, o desejo dos pais e o luto em relao ao beb real, mostrando que no so casos simples e que seus desenvolvimentos iro depender da relao do casal parental e de suas prprias histrias de vida. Palavras-Chave: Desordem do desenvolvimento Sexual; Genitlia externa ambgua; Beb ideal x beb real; Ressignificao.

Abstract This paper aims to illustrate, through a psychological view, an experience of professionals in health psychology in interdisciplinary intervention in two cases that report the experiences of parents of children diagnosed with disorder of sex development (DSD). Congenital adrenal hyperplasia (CAH), which results in a DSD, is a disease that manifests itself through mutation in the CYP21A2 gene, that is responsible for the appearance, at birth, of a clinical condition called ambiguous genitalia, with various degrees of virilization in girls and macrogenitossomia in boys, which may be accompanied by dehydration, cardiac arrhythmia, shock and even death. This is a disease with a incidence of 1:10.325 births in our population. From two cases of infants treated at Hospital Universitrio de Maring (HUM), who had a diagnosis of ambiguous genitalia, the psychology team performed consultations with the parents seaking to listen to the questions arising from diagnosis of their children. In this sense, there was a concern in working with imagery content of each couple in relation to pregnancy and how this happened in relation to the real baby, looking for a resignification of this whole process. Experience in both situations has shown that, in addition to family relationships the desire of parents and the grief over the real baby are intertwined in the outcome of this work to conceive the baby, showing that cases are not simple and that its development will depend on the relationship of the parents and their own life stories. Keywords: Disorder of sex development; External ambiguous genitalia; Ideal baby x real baby; Resignification.

Introduo O presente trabalho pretende apresentar e discutir alguns aspectos psicolgicos da vivncia dos pais em relao a seus bebs quando estes so diagnosticados com Hiperplasia Adrenal Congnita (HAC), doena que pode acarretar em certas Desordens do Desenvolvimento Sexual (DDS), dentre elas,
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a genitlia externa ambgua, em que o beb nasce com o sexo indefinido, precisando de exames de caritipo para defini-lo adequadamente. Para tanto, ser apresentado o relato de dois casos atendidos no Hospital Universitrio de Maring (HUM), os quais foram acompanhados pelas psiclogas e acadmicos de psicologia do hospital, em conjunto com outros profissionais que participaram do processo de diagnstico e tratamento, como mdicos, enfermeiros e assistentes sociais. A equipe de sade buscou atuar de forma interdisciplinar objetivando uma boa qualidade de atendimento, em que os pais e familiares das crianas diagnosticadas pudessem ter informaes claras e suficientes a respeito da HAC e, tambm, se sentissem acolhidos em suas dvidas e angstias. Sabemos que quando uma criana concebida, ela j foi pensada pelos pais muito antes do nascimento. Durante o desenvolvimento biolgico e psicolgico desses pais, eles tiveram vrias experincias pessoais que os foram preparando (ou no) para o momento em que um dia eles seriam me e pai. No decorrer de suas vidas, tanto homem quanto mulher, so expostos a circunstncias que acabam por marcar seu psiquismo, contribuindo para a formao da sua personalidade que, por sua vez, ir definir de que maneira eles desempenharo os novos papis na vida adulta quando forem pai e me. Segundo Freud (1969), em seu artigo O ego e o superego, faz parte da constituio de todo indivduo o carter bissexual, ou seja, ter disposio de se tornar homem ou mulher, e de ter, enquanto sujeito, posies tanto passivas quanto ativas. No entanto, a determinao de tais processos depender das experincias infantis vividas, cuja uma das mais significativas a experincia da diferenciao sexual, que vai contribuir com o papel social que ser desempenhado pelo sujeito ao longo de sua vida. A partir de seu sexo, a criana ser exposta a certos comportamentos correspondentes, o que lhe possibilitar posicionar-se diante do mundo. Assim, futuramente, quando essa criana tornar-se capaz de gerar um filho ou educar um, geralmente na vida adulta, ela trar lembranas da sua infncia, marcas que a ajudaram a definir o que ser homem e o que ser mulher. Isso ajudar os futuros pais na criao
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dos prprios filhos, dando-lhes uma direo em termos do que cada criana, de acordo com seu sexo, poder fazer, poder desejar, seguindo os padres de uma cultura estabelecida e suas prprias internalizaes a respeito de cada sexo. Desta maneira, do ponto de vista psicolgico, conforme aponta Bortoletti (2007), diante do desejo de ter um beb, os pais definem uma representao mental em seu psiquismo, constituda por uma imagem idealizada dessa criana. Sendo assim, quando uma gestao anunciada, o casal parental cria vrias fantasias em sua mente sobre este beb: desejam um menino ou menina, pensam com quem ele(a) ser parecido(a), se ser saudvel, qual o nome que ser dado ao beb, etc. So inmeras questes que transbordam do imaginrio, regadas pelas marcas infantis do prprio desenvolvimento. Aps o parto, acontece o primeiro contato direto dos pais com o beb, porm Bortoletti (2007) ressalta que este pode ser decepcionante, pois o momento que os pais devem entrar em contato com o beb real, o qual, na maior parte das vezes, no corresponde ao beb ideal que compunham em suas fantasias. Desta forma, nem sempre o amor ocorre primeira vista, os sentimentos se misturam (p.29), acentuando ainda mais os sentimentos de ambivalncia afetiva presentes nessa relao. Neste processo, tem-se ainda que o papel da maternidade e/ou paternidade, por si s, requer muitas adaptaes e reestruturaes, sendo naturalmente um gerador de ansiedade dado as mudanas que implica para a dinmica do casal. Este processo trar consigo uma carga ainda maior de ansiedade quando se descobre que o filho esperado apresenta uma disfuno ou alterao congnita, uma vez que os pais so obrigados a se deparar com uma nova imagem, a do filho-real, o que pode lev-los a experimentar diversos sentimentos, como frustrao, ansiedade, tenso, angstia, medo, desnimo, revolta, culpa, perda, luto, tristeza, rejeio e outros. No entanto, seus sentimentos iro se revelar de forma muito particular para cada casal, de acordo com o momento e o desejo dos pais assim como de toda a histria de cada relacionamento.
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Considerando tais aspectos, ao se deparar com a chegada de um filho com genitlia ambgua, freqentemente os pais podem apresentar medos e angstias, ficar desorientados e experimentar, principalmente, um sentimento de luto diante da perda do filho inicialmente idealizado. Isto porque, de acordo com Telles-Silveira (2009), diante do diagnstico de DDS que impe aos pais o enfrentamento entre o beb imaginado e o real, representado pela diferena sexual , no possvel aos pais, inicialmente, dar continuidade aos seus planos e expectativas em relao a seu beb, de forma que a insero deste na famlia se dar de maneira bastante especfica dado que os pais so tomados de enorme frustrao e estranhamento diante do filho que no podem identificar como aquele que idealizaram. Como conseqncia, a situao de ambigidade genital faz com que o beb fique em suspenso, espera de uma definio, de um nome, de forma que tambm o acolhimento a esta criana permanece em suspenso, instalando-se um impasse que ser encontrado em todas as escolhas e decises dos pais no que se refere ao modo de educar a criana. Assim, Telles-Silveira (2009) aponta que, diante da constatao de uma DDS, natural levantar a questo: De que modo e de que maneira estes pais podem sustentar o desejo de investir num filho que no podem nomear nem como menino e nem como menina? (p. 02). Tal situao , portanto, vivenciada pelos pais com muita angstia, um sentimento de desamparo muito grande porque, afinal, o ser humano no d conta daquilo que representa um vazio, que no est localizado em lugar nenhum, aquilo que no pode ser nomeado. (LABAKI, 2001). Poderamos pensar, nos remetendo Freud, que isto que no pode ser nomeado representaria algo estranho, o que assustador pela prpria incompreenso do que seja, pela falta de uma palavra que possa definir a circunstncia. E, normalmente, aquilo que novo tem potencial para tornar-se facilmente assustador e estranho, tal como a situao de uma no discriminao sexual, que constitui-se em algo absolutamente novo e inusitado. Essa situao onde no h possibilidade de definir um sexo masculino ou

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feminino pode aproximar esses tipos de DDS da categoria do estranho (FREUD, 1969). Por outro lado, o estranho poderia provir, tambm, de algo familiar que foi reprimido. Nisto podemos incluir os complexos infantis que podem ser revividos por meio de alguma impresso, ou quando crenas primitivas que j foram superadas se confirmam novamente atravs das experincias vividas pelo sujeito. Partindo deste raciocnio, podemos compreender que, para os pais, o diagnstico da genitlia ambgua pode ser percebido como uma impresso que pode remet-los s suas prprias vivncias primitivas relacionadas ao seu desenvolvimento sexual. E ento, a maneira como eles reagiro a isso dependeria de como essas vivncias so novamente despertadas pelo diagnstico do filho. Portanto, uma coisa o sexo biolgico e outra o sexo psicolgico. Este definido a partir de algumas experincias infantis, conforme mencionado anteriormente, em que a criana precisa ser reconhecida em determinado sexo para ter um lugar enquanto sujeito. Mas e quando no h nem uma genitlia, ou seja, um sexo biolgico que possa contribuir com o desenvolvimento psicolgico da criana? Como se d essa situao, ao longo de sua educao, sob o ponto de vista dos pais? Neste contexto, os pais se deparam com o beb real em oposio ao beb imaginado, de forma que um processo de luto pode ser desencadeado, onde ambos tentaro elaborar a perda daquele beb em que j investiram emocionalmente, mas que no corresponde realidade. E, desse modo, muitas so as possveis reaes dos pais em relao ao diagnstico de genitlia ambgua: h os que no entendem e se negam a entender, mantendose dentro dos planos iniciais desejados pelo casal de ter uma menina(o); h ainda outros que julgam que a causa da doena foi o atraso do nascimento, ou at mesmo algo que a me tenha feito de errado durante, ou at antes da gestao, e a o problema do filho serviria de castigo. Considerando esses aspectos levantados, ressalta-se ainda a
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importncia de considerar cada caso individualmente em funo da

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multifatorialidade envolvida neste processo de doena, hospitalizao e tratamento vivenciado pela trade paciente, pais e equipe de sade.

Mtodo Este artigo pretende apresentar, a partir da perspectiva do trabalho da Psicologia, alguns aspectos psicolgicos da vivncia dos pais em relao a seus filhos quando estes so diagnosticados com HAC, no formato de um trabalho qualitativo, descritivo. A partir do relato dos profissionais da Psicologia, junto a dois casais com filhos portadores de genitlia ambgua, na fase inicial da definio diagnstica de HAC, pretende-se apresentar a experincia vivida, as aes desenvolvidas e as impresses destes profissionais em interao com a equipe mdica e as famlias relatando os procedimentos utilizados para o desenvolvimento do trabalho. Considerando a incidncia de 1 para cada 10 mil nascimentos por ano no Brasil (Silveira et al, 2008), ou seja, por constituirse uma situao rara, a escolha dos casais deu-se de forma completamente aleatria e em virtude da coincidncia do perodo de internao das mes e das crianas na mesma enfermaria. Foram realizadas observaes, entrevistas em enfermarias ou em consultrio durante o processo de internao, discusso de estratgias, de orientaes e condutas pela equipe alm de pesquisa bibliogrfica atualizada a respeito do distrbio em tela. A razo da escolha desta metodologia deve-se a dificuldades encontradas ao longo das pesquisas bibliogrficas sobre o tema onde, identificou-se na produo cientfica, muita descrio terica a respeito de conceitos e da definio de identidade de gnero, de identidade sexual, entre outros. Poucas foram as pesquisas falando a respeito do momento da identificao da desordem e das reaes dos pais frente a esta e seus desdobramentos posteriores.

Resultados e Discusso Apesar de a mesma problemtica ter sido vivenciada por ambas as famlias, cada conjunto familiar provinha de um contexto especfico quanto a
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sua constituio, experincias, ciclo de vida e, especialmente, frente a sua exposio em relao a descoberta da desordem. Tais fatores podem ser observados mais claramente por meio dos relatos dos casos atendidos, que seguem, em conjunto com a discusso que ser apresentada posteriormente.

Casos Atendidos CASE 1 Pais jovens, na casa dos 30 anos, esto casados h 10 anos e tm uma filha de 8 anos. Em virtude da idade da parceira, o casal planejou e desejou ter um segundo filho. Durante o pr-natal, a me sentiu-se mal algumas vezes, mas, de maneira geral, considera que sua gestao transcorreu sem problemas. Neste caso, a configurao do par matrimonial se deu a partir de identificaes positivas (sonhos, projetos de vida, afinidades, desejos, etc), que impactaram de forma importante na constituio deste casal. Este par direcionou todo seu investimento na constituio familiar, demonstrando-se suficientemente esclarecido e organizado, pois, tendo uma filha de 8 anos, planejou e preparou-se para um segundo filho, desejando e concretizando emocionalmente esta criana. Segundo relatos da me, na primeira gestao ela e seu parceiro tinham certeza de que tratava-se de uma menina, ficando a cargo do pai escolher seu nome. Essa menina atendia completamente ao desejo dos pais e ao nascer, a criana idealizada, quando confrontada com a criana real, ganhou seu espao na vida mental e social desta famlia. Na segunda gestao, o desejo dos pais envolvia a idealizao de um filho do sexo masculino e, segundo a me, o pai tambm tinha certeza de que essa criana seria um menino. Para lidar com esta expectativa, a me conta que fez diversos exames ultrassonogrficos, mas que, apenas no 8 ms veio a notcia de que seria um menino. Os pais e a filha se preparam, portanto, para o nascimento de um menino, cujo nome a me escolheu. Durante o nascimento, ao ser questionada pelo profissional mdico sobre o que
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vem vindo ai? a me declara que o (...5), declarao reafirmada pelo profissional que vendo a criana fora do ventre materno declara: isso mesmo, um menino!. Assim, ao nascer, esse filho idealizado parecia corresponder ao filho real e, portanto, toma forma, recebendo seu nome, adquirindo sua identidade ao ser registrado e, desta forma sendo reconhecido pelo seu sexo externo. Dentro do desenrolar normal destes fatos, seria ento criado e orientado de acordo com os preceitos culturais caractersticos do sexo masculino. Entretanto, essa criana, ao nascer apresentava o que a me nomeou como um probleminha que seria facilmente resolvido, segundo o doutor. Tratava-se de um problema nos rgos genitais da criana que, a princpio, foi identificado como hipospdia, algo que seria corrigido cirurgicamente de forma muito simples. Retornando para casa, passados 9 dias, a criana comea a apresentar clicas e outros sintomas que persistiram e que acabaram por resultar num quadro grave de desidratao e desnutrio, com emagrecimento importante e, por este motivo, foi encaminhado para UTI Neonatal do Hospital, em estado grave. A partir deste momento, comea ento uma nova fase e uma nova relao dos pais com esta criana, pois, apresentando sintomas compatveis com HAC, tem incio o levantamento por parte da equipe da UTI, da hiptese diagnstica de DDS e a genitlia ambgua. Os pais, inicialmente preocupados com a sobrevivncia da criana, recalcam essa possibilidade, focando seu investimento emocional na sobrevivncia da criana. A medida que o quadro fica estvel e a criana evolui, surgem as dvidas, as primeiras angstias e medos, sempre descritos como sentimento de confuso e no entendimento da realidade, num processo de negao. E, assim, mudam as prioridades e as aes em relao a criana. A me, muito sensvel, relata de sua dificuldade para amamentar, pois seu leite diminuiu depois que tudo isso aconteceu. Alm disso, tem medo que ela

(apesar da me citar textualmente o nome da criana, optamos pela excluso do mesmo cumprindo os aspectos ticos de sigilo). Rev. SBPH vol.13 no.2 Rio de Janeiro - Julho/dez. - 2010

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tenha sido responsvel pelo que est acontecendo com seu beb, sentindo-se culpada por algo que ainda nem entende e sofrendo por essa indefinio.

CASE 2 Pais jovens, na faixa etria dos 20 anos, esto casados h dois anos. Ele veio de um relacionamento anterior que durou 7 anos e no qual teve uma filha de 6 anos (que mora com ele) e ela em seu primeiro relacionamento, querendo conceber uma criana, desejo este a priori no partilhado com seu parceiro. Neste caso, a famlia constituiu-se a partir de uma configurao vincular de par matrimonial diferente do primeiro casal. Ele, vindo de um primeiro relacionamento e com uma filha deste relacionamento, e ela estando em seu primeiro relacionamento, resolvem morar junto depois de um ano de namoro. Apesar de sempre ter tido o desejo de ser me, apresenta dificuldades para engravidar. Mesmo este desejo no sendo partilhado por seu parceiro por considerar que ainda no era a hora certa, procura por tratamento para infertilidade e nos exames iniciais descobre-se grvida de um ms. Conta que, aos poucos, o parceiro aceitou sua gestao e que fez acompanhamento pr-natal durante toda sua gestao. No primeiro trimestre relata enjo e vmitos, mas estes sintomas foram desaparecendo com o tempo. Fez ultrassom no 5 ms com a identificao da criana como sendo do sexo feminino, motivo pelo qual passou o restante da gestao esperando e investindo emocionalmente numa menina, cujo nome seria (...6). Cita no ter aparecido nada de anormal no USG, apesar de ter em seu histrico mdico um mioma muito grande que, inclusive, levou-a a uma cesariana. Relata que enquanto voltava da anestesia, a mdica havia conversado com seu parceiro e contado a ele a respeito da necessidade de uma investigao
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(apesar da me citar textualmente o nome da criana, optamos pela excluso do mesmo cumprindo os aspectos ticos de sigilo).

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diagnstica para DDS em funo da genitlia externa ambgua apresentada pela criana. Assim que acordou, ambos lhe apresentaram a nova condio do beb e, neste momento, os pais foram orientados a aguardar a realizao de exames para a definio do sexo e a escolha do nome. Segundo relata, a mdica disse que aps alguns exames e uma pequena cirurgia, tudo ficaria bem novamente. Os pais foram tambm orientados a passar a chamar o recm-nascido de o beb, a criana, evitando nome-lo. Apesar de seguirem as orientaes que visavam evitar a frustrao dos pais frente a esse beb que j havia sido significado no imaginrio dos pais como uma criana do sexo feminino, estes, inconscientemente, j lhe haviam feito uma designao. A me j havia feito seu enxoval, escolhido seu nome, preparado seu lugar na casa, entretanto as orientaes dadas a interditaram verbalmente, fazendo com que o beb ficasse em suspenso, como j apontado anteriormente. Essa situao de indefinio reaviva o conflito entre o casal, pois o parceiro vem visitar a dupla de forma irregular e a condio da criana parece mobilizar no pai um processo de raiva e negao. A me diz que quando ele soube e entendeu o que estava acontecendo com a filha, ficou muito nervoso, questionando o porque disso acontecer e, ainda, que apenas alguns parentes mais prximos sabiam da situao, mas tambm demonstravam no se conformar com isso. Acredita que as visitas que recebe so para ver a criana e no ela, o que a incomoda, motivo pelo qual resolveu no contar para os outros para evitar falatrio. Procurou isolar-se e proteger-se da famlia e dos conhecidos. Queixa-se dos procedimentos invasivos realizados na criana para medic-la e a para a realizao de exames, e fala de sua preocupao com a amamentao, pois est to nervosa que no consegue nem amamentar direito. Para ambas as mes, a ansiedade da espera pelos resultados dos exames repercutiu de forma diferente em funo de todo o suporte social e familiar, principalmente considerando os tipos de relao estabelecidos junto a cada par.
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Inicialmente, a equipe de sade criou uma expectativa em relao ao primeiro caso, acreditando que a situao apresentada era mais complexa e, portanto, poderia acarretar em maiores conflitos. Isto porque a problemtica da genitlia ambgua havia se colocado aps o preenchimento de todas as expectativas dos pais e, tambm, em funo desta criana j ter-se concretizado por alguns dias em seu ncleo parental e socialmente, j que j tinha inclusive sido registrada. Neste caso, o ataque era ao filho idealizado e ao desejo do pai de ter um menino. Para o segundo casal, cujos conflitos comearam a se exacerbar ao longo dos dias, essa espera mobilizava mais o pai do que a me considerando que este distanciou-se da situao como defesa e, de certa forma, responsabilizava a parceira, pois a gestao no era fruto do desejo do casal e sim conseqncia do desejo da me, que, apesar de submeter-se as orientaes da equipe, no fundo desejava que a filha idealizada pudesse concretizar-se com o resultado do exame. Apesar da interdio, todo seu discurso era voltado para o feminino e para seus projetos para a filha menina que fizera. Dizia que para ela tanto fazia se fosse menino ou menina, pois o importante que a criana tivesse sade, porm seus atos falhos revelavam que sua preferncia era por uma menina, mesmo que esta no estivesse nomeada a priori. A espera dos resultados aflorou uma angstia em ambas as mes, que era extravasada a partir da adoo de termos mdicos a respeito do problema, muitas vezes sem ter noo do real significado de seu discurso. Essa reao compatvel com as descritas no trabalho de Telles-Silveira et al (2009), quando afirmam ter sido possvel verificar que eles repetiam, sem conscincia, o que ouviam dos mdicos, dizendo palavras sem conhecer o seu real significado (p.1119). Tal fato foi verificado na postura da me do primeiro caso que, com segundo grau completo, mostrava-se mais a vontade com estes discursos, descrevendo as passagens de planto e as visitas mdicas com bastante riqueza de informaes. Estava em estado de alerta o tempo inteiro, tanto que
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era capaz de descrever inclusive a postura de determinado membro da equipe no momento em que falavam a respeito da criana. A me do segundo caso, com menor grau de escolaridade, apresentava mais limitaes a respeito do manuseio das informaes, reportando-se diversas vezes a primeira, com quem compartilhava a enfermaria, no intuito de repartir suas dvidas e buscar apoio. Essa situao favoreceu a construo de uma aliana entre ambas em funo da forte identificao que ocorreu, que acabou por desdobrar-se ao longo da internao e no desfecho inicial dos casos. Alm da angstia da espera de ambas, a problemtica envolvendo a questo da amamentao serviu para reforar estes laos e influenciar a atitude de ambas em relao a seus bebes. A partir de seus medos em relao ao fato do bebe ser prejudicado pelo leite materno, passam a ser evidenciados tambm os dvidas e as expectativas em relao aos procedimentos a serem adotados frente ao resultado esperado, aos medicamentos, ao manejo com a criana para explicar ao longo de seu desenvolvimento essa parte de sua histria e de sua constituio enquanto sujeito e surgem fortemente as questes ligadas a perpetuao da famlia como a possibilidade de se casarem, de terem filhos, de serem frteis ou no e principalmente de terem filhos com o mesmo problema ou no. As dvidas e ansiedades foram se modificando na medida em que o tempo da espera do resultado dos exames diminua e os resultados comearam a chegar. A me da criana que nasceu neste hospital recebeu seu exame alguns dias antes do casal do primeiro caso, que veio transferido. Ao receber o resultado do caritipo, a me do segundo caso sente-se aliviada com a confirmao de que sua criana realmente uma menina e finalmente assume que seu desejo sempre foi de que esse resultado se confirmasse. Logo aps o resultado passa a referir-se a filha pelo nome escolhido e acha que tudo vai se resolver de uma forma ou de outra. Sua preocupao passa a ser em relao aos medicamentos e procedimentos que sero adotados a partir deste resultado, pois sua condio financeira bastante precria.

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A curiosidade da me do primeiro caso despertada com a chegada do resultado do exame da outra criana e esta me que explica, do jeito que sabe, que um exame gentico. Frente a nossa interveno, identifica-se que mesmo sem entender o que um exame gentico, para a me, o que interessa de fato a sntese do exame com a afirmao: trata-se de uma criana do sexo feminino. Seu foco vai para os dois X deste documento. A reao da me da criana que nasceu fora do hospital, inicialmente registrado como menino de expectativa e resignao. Fala de forma tranqila que acha que sua criana na verdade tambm uma menina. Fala sem ansiedade e sem angstia, voltando-se para aspectos positivos de ter duas meninas e de ter uma sobrinha, reafirmando que para elas ser interessante crescer juntas, visualizando um futuro bem positivo.

Consideraes Finais Sabemos que dentro de um padro de normalidade, o nascimento de uma criana produz mudanas significativas na constituio e no clima emocional do sistema familiar. Quando este ncleo sofre modificaes e o novo membro da famlia frustra de certa forma as expectativas, existe a necessidade de um novo olhar e posicionamento para que as provises afetivas possam ser viabilizadas, favorecendo mecanismos de interao afetiva. a famlia que vai servir de continente para as ansiedades existenciais de seus membros ao longo de seu desenvolvimento, motivo pelo qual valorizou-se os dados da constituio familiar de cada uma das crianas. O primeiro casal, apesar de estar diante de uma situao muito mais complexa do que o segundo, mostrava uma cumplicidade muito grande. Essa aliana entre os dois favoreceu que, nos momentos em que a me da criana estava mais mobilizada, o pai pudesse servir de ponto de apoio a esta e nos momentos que o pai da criana sentia-se mais fragilizado, a parceira pudesse manter o equilbrio da dupla.

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O segundo casal, com uma histria de constituio mais informal e com mais elementos histrico-constitucionais, mostrava-se de certa forma mais desorganizado e imaturo, deixando a me da criana sobrecarregada com a experincia vivida, com sentimento de abandono por parte do parceiro. O pai da criana, justificando-se em sua dificuldade de lidar com a situao (no aceitao, no compreenso do porque, etc) afastou-se da parceira e em alguns momentos cobrou-lhe a opo pela gestao, justificando-se em seu discurso, de que dizia que no era a hora. De forma imatura, atribua individualmente a ela, a responsabilidade pelo resultado da gestao de uma criana desse jeito, no oferecendo continncia e suporte psicolgico necessrios a sua parceira. Os demais componentes do ncleo familiar e parental tambm tiveram papel importante no desfecho de ambos os casos. No primeiro caso, a preocupao do casal estendia-se tambm sua filha, que j tinha convivido com o irmo por um determinado perodo de tempo. As principais angstias tinham a ver com o fato de definir como contar para a criana que havia a possibilidade do irmo ser uma irm. Isto angustiava muito o pai que, tambm por resistncia, ainda sem elaborar o fato de estar sendo frustrado em seu desejo de ter um filho homem, preferia adiar essa conversa com a criana, considerando a possibilidade de tudo isto constituir-se como um grande engano e de repente se confirmar que o menino que podia ser uma menina, na verdade fosse um menino mesmo. Passou alguns dias atrs deste discurso de negao, como se precisasse de um tempo para elaborar este luto at que finalmente, ao ir dando-se conta de que existia 100% de chance de sua criana ser uma menina afirma: tudo bem, fazer o que, n? minha filha de qualquer jeito. Na medida em que abre esse espao mental para a possibilidade de uma menina, discutimos, a respeito de como comear a posicionar-se frente a essa nova realidade e como comear a incluir a filha nesta nova situao. Sugerimos que a partir do nome, ou seja, da escolha de um novo nome, desta vez a ser efetuada por ele (j que o combinado que o pai escolhia o nome das filhas) e a filha, eles pudessem falar a respeito dessa nova realidade e a filha pudesse estar sendo includa neste processo.
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Ampliando o ncleo parental, havia o fato de uma das irms da me do primeiro caso ter tido uma criana do sexo feminino com diferena de alguns dias como um evento facilitador para a comunicao familiar a respeito do problema. A av materna e a tia materna, tendo conhecimento de todo o processo, mostravam-se continentes as angstias deste casal e extremamente afetivas, oferecendo apoio. Os familiares do segundo casal, ao contrrio, numa mesma linha de posicionamento do pai da criana, mostravam-se inconformados e incrdulos, questionando como que isso podia estar acontecendo?. O parentes do lado paterno sentiam-se devastados com a situao, questionando e duvidando do diagnstico e da condio da criana o tempo todo. Os demais membros do ncleo familiar (que inclua a filha do parceiro de seu primeiro relacionamento, a av materna e seu marido (padastro da me do beb), tinham muita dificuldade de entender e aceitar a condio da criana. Esta me, sentindo-se desprotegida e pouco apoiada pelo parceiro e pela famlia, alia-se e fortalece o vnculo com a outra me, que encontra-se na mesma enfermaria que ela e passando por uma situao semelhante. Este vnculo se solidifica ainda mais quando ambos os casais passam a pensar e procurar o medicamento necessrio s crianas. O primeiro casal procura, aps o resultado do exame, junto com a equipe, viabilizar a compra dos remdios necessrios, enquanto o protocolo de medicamentos excepcionais no viabiliza o medicamento pelo sistema de sade, ao passo que o segundo casal tenta, de forma desajeitada, efetuar a compra do mesmo medicamento, sem sucesso. De forma solidria, o primeiro casal oferece-se para ceder parte do medicamento que conseguiu adquirir, mostrando os denominados fatores curativos grupais com efeitos teraputicos, apontados por Yalom (1985). Encontramos os cinco fatores - coeso, universalidade, esperana, altrusmo, imitao, descritos por Zukerfeld apud Zimerman & Osrio (1997) permeando e favorecendo as identificaes primrias entre ambas as mes. Esse processo grupal que estabeleceu-se na enfermaria favoreceu uma melhor adaptabilidade nas inter-relaes familiares, profissionais e sociais,
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possibilitando a manuteno de um estado de equilbrio psquico e o desvelamento de capacidades positivas desconhecidas. A experincia compartilhada pelas mes possibilitou a criao de alianas fraternais e uma atitude de auto-reflexo, criando um clima psicolgico de apoiamento e solidariedade. Segundo Telles-Silveira (2009), at 1920, os mdicos eram os nicos responsveis por decidir sobre o destino da criana com genitlia ambgua, ou seja, se este beb seria definido como menino ou menina. No entanto, hoje em dia, os mdicos favorecem a participao da famlia nesses casos. Tal atitude est de acordo, inclusive, com o novo Cdigo de tica da Medicina (Resoluo CFM n. 1931/2009), que prev a autonomia dos pacientes atendidos quanto a seu tratamento. Com essa atitude, abre-se espao para a comunicao da equipe com a famlia em prol de uma soluo. Porm, nessa relao tambm podem surgir desavenas, uma vez que, nem sempre o que o mdico sugere enquanto sexo biolgico corresponde ao desejo dos pais ou a viso que os mesmos tm do filho. Numa nova postura, a conduta desta equipe, discutindo todos os passos a serem tomados, visando identificar os sentimentos, anseios, percepes e modos de enfrentamento desde o incio do processo diagnstico at a definio de um protocolo de acompanhamento aps a comunicao destes aos casais, demonstrou a importncia deste trabalho interdisciplinar, nas tomadas de decises, favorecendo que estes pais possam conceber, ressignificar e renascer sua criana em seu imaginrio como afirmado textualmente pelo pai do caso 1: aps o resultado do exame, meu nenm vai nascer de novo porque tudo ser diferente, desde o enxoval que vamos ter que comprar tudo novo at a forma como a famlia vai enxergar e cuidar da criana porque diferente, n?. Afinal, como ele dizia: se for menino tem que cuidar de um jeito e se for menina, de outro.

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