KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS PALANGKARAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Alamat : : : Dengan sadar menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam pemberian data untuk tujuan penelitian mengenai Pengaruh Pola Makan terhadap Munculnya Demam i!oid Pada Usia "# $ "% ahun &di SMPN $ ' Palangkaraya() yang akan dilaksanakan pada tanggal "*+", -anuari '*"" di daerah setempat. -ika sewaktu $ waktu saya berhalangan atau ingin mengundurkan diri selama proses penelitian ini/ saya akan segera menghubungi pihak yang terkait. Demikian Surat Pertanyaan ini dibuat dengan tanpa paksaan dan sesadar+sadarnya. Palangkaraya/ -anuari '*""

0ang membuat pernyataan

&111111111(
Contact Person (Peneliti) : 2insha Audia

&*34'56"""""%(

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PALANGKARAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Nomor Perihal 9ampiran

: *"7PSPD+UNPA87P9:7'*"* : Permohonan i;in : " &satu(

Dengan <ormat/ =ersamaan dengan surat ini kami mahasiswa dari Program Studi Pendidikan Dokter &PSPD( Uni>ersitas Palangkaraya/ memohon i;in untuk melakukan penelitian sehubungan tugas penelitian kami mengenai Pengaruh Pola Makan terhadap Munculnya Demam ahun &di SMPN $ ' Palangkaraya(). Adapun penelitian kami/ direncanakan akan dilaksanakan pada tanggal ''+'3 Agustus '*"* yang bertempat di rumah+rumah warga di kelurahan Palangka/ kecamatan -ekan 8aya/ kota Palangkaraya. Demikian permohonan i;in dari kami. Semoga permohonan ini dapat diterima. =ersama ini/ kami lampirkan surat i;in dari pihak komite etik kedokteran di Program Studi Pendidikan Dokter &PSPD( di Uni>ersitas Palangkaraya. Atas Perhatian dan kerja samanya kami mengucapkan terima kasih. i!oid Pada Usia "# $ "%

Palangka 8aya / "' -uli '*"* Peneliti

Ginsha Audia NIM. FAA 110 012

UNIV !"I#A" PA$ANG%A!A&A

P!'G!AM "#U(I P N(I(I%AN ('%# !

-alan <endrik imang :omplek UNPA8

:A-?AN @ ?: USU9AN 8?S@ MA<AS?SAA MBDU9 8?S@ P8B28AM S UD? P@ND?D?:AN DB: @8 UN?C@8S? AS PA9AN2:A8A0A

Nama Pengkaji : dr. Indria Au)ustina -udul Usulan 8iset : Pengaruh Pola Makan terhadap Munculnya Demam T !o d Pada U" a #$ % #& Tahun 'd SMPN % ( Palangkaraya) Nama peneliti : Ginsha Audia ". Apakah alasan7moti>asi untuk melakukan penelitian ditulis dengan jelasD 0a 7 idak '. Apakah tujuan untuk melakukan penelitian ditulis dengan jelasD 0a 7 idak #. Apakah man!aat dari hasil penelitian ditulis dengan jelasD 0a 7 idak 5. Adakah masalah etik yang mungkin akan dihadapiD 0a 7 idak 4. =ila penelitian ini menggunakan subyek manusia/ apakah penelitian di laboratorium dan7atau percobaan pada hewan harus dilakukan terlebih dahuluD 0a 7 idak %. =ila penelitian ini menggunakan subyek manusia/ adakah bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung/ segera atau kemudian dan cara+cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian &termasuk rasa nyeri atau keluhan lain(D 0a 7 idak ,. =ila penelitian ini menggunakan subyek manusia/ adakah dilampirkan contoh surat persetujuan penderita dan rincian in!ormasi yang akan diberikan kepada subyek penelitianD Ada 7 idak 3. Apakah tim peneliti sudah menjelaskan mengenai penjagaan kerahasiaan data ssubyek dalam in!ormasi yang diberikan untuk calon subyek penelitiannyaD Sudah 7 =elum Penelitian ini disetujui 7 tidak disetujui untuk dilaksanakan/ dengan 7 tanpa perbaikan. Palangka 8aya/ 3 Mei '*"* anda tangan Pengkaji @tik :

(r. dr. rni *. Poer+anin)sih, M