Registro y Estadstica

Formulario de Trmites Administrativos

Ciclo Lectivo __________
Lugar y fecha_______________________________________

Carn ________________________

Datos generales
Primer apellido: ______________________________________ Segundo apellido: _______________________________________
Primer nombre: ______________________________________ Segundo nombre: ________________________________________
Otros nombres:_________________________________________________________________________________________________
Direccin: _____________________________________________________________________________________________________
Departamento: _______________________________________ Municipio: ______________________________________________
Nmero de telfono: __________________________________ Nmero de celular: _____________________________________
Correo electrnico: ______________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________
(da/mes/ao)

Datos acadmicos actuales (no utilice cdigos)

Unidad Acadmica: ________________________________________________________________________________________________
Extensin: ____________________________________________________________________________________________________________
Carrera: ______________________________________________________________________________________________________________

Marque con una X el trmite que desea realizar

1.

Traslado de Matrcula..
(de una Unidad Acadmica a otra)

2.

Carrera Simultnea..

3.

Ingreso como Graduado en la USAC.

4.

Cambio de:

Carrera

Plan

Extensin

Hospital

Nuevos datos acadmicos (no utilice cdigos)

Unidad Acadmica: _______________________________________________________________________________________________________
Extensin: __________________________________________________________________________________________________________________
Carrera: ____________________________________________________________________________________________________________________

F).____________________________________________
Firma del estudiante