SECRETARIA DE SALUD

SUBSECRETARIA INNOVACIN Y CALIDAD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD COMISIN INTERINSTITUCIONAL DE ENFERMERA

LINEAMIENTOS PARA LA MEJORA CONTINUA DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERA

junio, 2004

CONTENIDO
I II INTRODUCCIN LINEAMIENTOS PARA DESARROLLAR LA MEJORA CONTINUA EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERA DIAGRAMA DE FLUJO ANEXOS ANEXO 1. SUBCOMIT DE CALIDAD DE ENFERMERA ANEXO 2. TCNICAS Y HERRAMIENTAS ESTADSTICAS PARA LA CALIDAD - Lluvia de ideas - Diagrama de flujo - Diagrama de causa - efecto ANEXO 3. DIAGRAMA DE PARETO ANEXO 4. MATRIZ DE PLANEACIN PARA LA MEJORA CONTINUA ANEXO 5. GRFICA DE CONTROL ANEXO 6. GLOSARIO BIBLIOGRAFA

I.

INTRODUCCIN

El despliegue de acciones motivadas por la puesta en marcha de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud ha despertado en las organizaciones, y en los que en ellas trabajan, el deseo de participar en la bsqueda de alternativas que permitan mejorar la calidad de los servicios que se otorgan. La incorporacin de los indicadores para la medicin de la calidad de los servicios de enfermera en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, por su parte, ha detonado la necesidad de contar con los lineamientos generales que le permitan al personal operativo y directivo de las instituciones que participan en este programa, la elaboracin de sus propios proyectos y programas de mejora continua, con el fin de corregir los aspectos que no cubren los estndares de calidad previamente determinados o de innovar aquellos procedimientos que cumplen satisfactoriamente estos estndares. Para tal fin la Comisin Interinstitucional de Enfermera asumi el compromiso de convocar nuevamente a los representantes de las diferentes instituciones del Sector Salud para que de manera colegiada se definieran estos lineamientos que pretenden proporcionar al personal de enfermera de las unidades mdicas los elementos tcnico - administrativos para estructurar programas de mejora continua que permitan as mismo, mejorar la calidad de los servicios a travs de la identificacin de reas de oportunidad, ejercer oportunamente acciones preventivas o correctivas que permitan el equilibrio del costo beneficio y la calidad de los servicios; contribuir a garantizar a los usuarios las mejores prcticas en el otorgamiento de los servicios de enfermera y desarrollar la capacidad de gestin del personal operativo de los servicios de enfermera As pues, para desarrollar los lineamientos se precis lo que para enfermera se entender como Mejora continua: Proceso que permite a los directivos y personal operativo, ejercer acciones de cambio encaminadas a lograr que las intervenciones, servicios o productos de la actividad profesional de enfermera sean consistentes con los estndares de calidad. Dicho proceso est constituido por una serie de etapas y actividades que se complementan entre si. Es considerada como una nueva forma de trabajo en la que se involucran y comprometen todos los trabajadores que integran la organizacin, para lograr la satisfaccin de los usuarios por el trato recibido, y de los prestadores del servicio por la calidad tcnica en los procedimientos que realizan. Entre las premisas que sustentan la mejora continua se encuentran las siguientes: Para una institucin de salud, mejorar continuamente la calidad de sus servicios es parte de su misin El conocimiento de las expectativas y necesidades de los usuarios de los servicios de enfermera son los elementos que determinan el diseo y operacin de los servicios 3

La mejora continua reconoce al personal operativo como dueo del proceso, al ser experto en su ejecucin y contar con los elementos de juicio para modificarlo y as mejorarlo. Debido al dinamismo de los proyectos de mejora, los equipos de trabajo para tal fin, son conformados de manera temporal La metodologa de anlisis y toma de decisiones de la mejora continua, favorece la obtencin de resultados consistentes a corto plazo y sin el uso de recursos adicionales. El punto de partida para iniciar programas o proyectos de mejora continua de los servicios de enfermera, ser la formulacin de polticas de calidad que definan claramente lo que se espera respecto a las caractersticas cualitativas y los estndares de calidad de sus intervenciones, productos o servicios; un segundo paso lo constituye el diagnstico para identificar el nivel de calidad con que se estn proporcionando los servicios, respecto a los estndares establecidos, nivel que ser determinado por los resultados de las mediciones de los indicadores de enfermera incorporados en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, donde el monitoreo sistemtico de estos, brinda al personal la posibilidad de analizar cada variable, identificar la causa de su incumplimiento y plantear diferentes alternativas para su correccin o ante resultados satisfactorios la bsqueda de su innovacin.

El presente documento propone los lineamientos y la metodologa, mediante la cual, los responsables de los asuntos de calidad en las instituciones de salud, podrn elaborar, desarrollar e implementar los programas de mejora continua en los servicios de enfermera.

LINEAMIENTOS PARA DESARROLLAR SERVICIOS DE ENFERMERA 1. DESARROLLAR LA FASE DIAGNOSTICA

LA

MEJORA

CONTINUA

DE

LOS

Realizar un proceso evaluativo cuali - cuantitativo, para determinar el nivel de calidad mediante la comparacin los resultados obtenidos con los estndares establecidos Si los servicios cumplen satisfactoriamente con los estndares establecidos: Mejorar los estndares o atributos de caracterizacin o forma en que se deben prestar los servicios Innovar sistemas de trabajo incorporando la opinin del usuario Obtener el aval ciudadano Si los servicios no cumplen satisfactoriamente con los estndares establecidos: Precisar las situaciones que estn por abajo de los rangos definidos como mnimos aceptables. Analizar la magnitud, trascendencia y vulnerabilidad, para tipificar el nivel de prioridad y hallazgos de situaciones no previstas. Tomar decisiones considerando la factibilidad, impacto, costo/beneficio y posibles escenarios que se puedan presentar. Definir proyectos de mejora que faciliten adecuaciones ante la asociacin de causas o elementos que se presentar, que garanticen la continuidad de los controles de calidad y que favorezca las sinergias. Elaborar plan de trabajo y la propuesta de mejora y presentarlos a las autoridades de la unidad, para que de manera conjunta se definan y apoyen las acciones a seguir
2. INTEGRAR EQUIPOS DE MEJORA ORIENTADOS A DESARROLLAR EL PROYECTO ESPECFICO

Identificar aquellos trabajadores que por sus caractersticas personales renan el perfil requerido (conocimiento profundo del tema, experiencia en los aspectos normativos y operativos, disposicin para el trabajo en equipo y autoridad moral y tcnica para la toma de decisiones) Gestionar la participacin de especialistas de otros servicio cuando el objetivo del proyecto involucra a otras reas de la organizacin, para conformar un equipo interprofesional Designar a propuesta de los integrantes del equipo a uno de los participantes como lder del grupo Formular agenda de trabajo

3. ELABORAR LAS PROPUESTAS DE MEJORA

Iniciar con el anlisis de los hechos y datos para aislar las causa raz, utilizando para ello las diferentes herramientas y tcnicas existentes( anexo 1) Priorizar las causas ya sea por su nivel de competencia, o complejidad, seleccionado las que se puedan solucionar con ms facilidad con la intervencin del equipo de mejora(anexo 2) Definir acciones de mejora y precisar las acciones en tiempo y forma, mediante un plan de trabajo Presentar a las autoridades correspondientes, el programa de trabajo para su aprobacin y apoyo para la implantacin, previo anlisis de factibilidad, impacto y costo beneficio

4. IMPLANTAR LAS ACCIONES DE MEJORA

Informar al personal de la unidad y especficamente al personal de los servicios involucrados, la realizacin de las acciones programadas para la mejora a fin de fortalecer su contribucin Capacitar a los integrantes del equipo de proyecto en el procedimiento para asegurar el cumplimiento en la ejecucin de los procedimientos Implantar las acciones de mejora Supervisar el cumplimiento de las acciones programadas Medir los resultados hasta lograr la estandarizacin

5. SEGUIMIENTO Y CONTROL

Tomar nuevas mediciones aplicando los mismos instrumentos y con el mismo tamao de la muestra para comprobar y comparar los cambios graficando los resultados Disear una tabla comparativa con las mediciones de inicio y las mediciones obtenidas despus de haber aplicado las acciones de mejora Presentar los resultados a las autoridades haciendo nfasis en la demostracin grfica de los cambios Definir las medidas que se llevarn a cabo en el futuro para mantener el estndar o continuar mejorando
MONITOREO DE LOS RESULTADOS

6.

Definir un programa de medicin sistematizada del comportamiento de cada una de las variables(segn programa de trabajo) durante un periodo y frecuencia programados Contar con evidencias del control del procedimiento Identificar la satisfaccin del usuario por las acciones realizadas Documentar y publicar los resultados Al concluir el programa de trabajo, reconocer la labor del equipo

DIAGRAMA DE FLUJO

ANEXOS

ANEXO 1. SUBCOMIT DE CALIDAD DE ENFERMERA

Para desarrollar la mejora continua es recomendable que en cada unidad mdica se cuente con un Subcomit de calidad de enfermera, responsable de la mejora continua, ser una estructura paralela integrada por la autoridad mxima de enfermera (quien a su vez forma parte del comit de calidad de la unidad) y sus dependencias directas, con las siguientes funciones: 1 Formular y difundir las polticas de calidad, tomando como base la misin institucional y del servicio incluyendo la relacin con los usuarios y los requisitos claves de calidad Definir los principios y valores para integrar a todo el personal de enfermera en una cultura de trabajo hacia la calidad Promover el enfoque de dar valor superior al usuario y fomentar la cultura de calidad a travs del ejemplo Crear la urgencia del cambio Desarrollar y difundir el plan de implantacin del proceso de mejora continua precisando los objetivos y metas de la mejora Identificar las reas de mejora tomando como base las mediciones realizadas de los indicadores de enfermera Integrar y estimular equipos de trabajo para desarrollar los proyectos de mejora Facilitar la capacitacin en materia de calidad, trabajo en equipo, tcnicas y herramientas estadsticas para la calidad Empoderar a la gente que va hacer el cambio Aprobar los proyectos y propuestas de mejora Impulsar y dar seguimiento al desarrollo de las actividades de acuerdo al plan de trabajo Evaluar los resultados Identificar experiencias exitosas Actualizar los documentos de trabajo(instructivos, manuales o gua) incorporando al procedimiento las experiencias exitosas Otorgar reconocimientos al personal participante Difundir los logros Definir programa de monitoreo Reiniciar procesos de mejora

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

ANEXO 2. TCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA EL ANLISIS DE REAS DE OPORTUNIDAD O PROBLEMA 9

La adecuada utilizacin de las tcnicas para llevar a cabo el anlisis de las reas de oportunidad o problema, es fundamental para proponer soluciones y tomar decisiones basadas en datos objetivos, haciendo un uso eficiente de los recursos. Aun cuando existen diversas tcnicas, las ms comunes y que pueden ser utilizadas por los equipos de trabajo, sin necesidad de una capacitacin especializada son entre otras: la lluvia de ideas, diagrama de flujo, diagrama de Ishikawa tambin conocida como de causa-efecto y las grficas de control de las cuales a continuacin se hace la descripcin: LLUVIA DE IDEAS Es un de las tcnicas con la cual el personal est ms familiarizado, y es bien aceptada debido a que favorece la participacin de todos los integrantes, permite la expresin libre de sus ideas respecto a un tema, el objetivo es identificar, analizar y resolver problemas en poco tiempo y en un clima de confianza. Las reglas que rigen el proceso al poner en practica esta tcnica incluyen la disposicin de los directivos a escuchar comentarios que evidencien aspectos insatisfactorios de su gestin. Preparacin para la sesin de lluvia de ideas Definir el sitio en el que los participantes puedan sentirse cmodos Disponer de los apoyos didctico como rotafolios para exponer las ideas a la vista de todos, plumones hojas blancas y lpices Elaborar la orden del da y darla a conocer a los participantes previo a la reunin Iniciar la sesin puntualmente El lder del equipo presenta en forma clara el tema y objetivo de la sesin Todos deben participar con un espritu de colaboracin, respeto y seriedad - Las ideas se presentan de una en una siguiendo el orden en que se encuentran ubicadas las personas si no se tiene alguna idea la persona dice paso - No se deben criticar las ideas, no hay ideas tontas algunas ideas que parecen descabelladas pueden ser la clave para identificar una solucin - Anotar todas las ideas, entre mayor sea el numero, se asegura que se identifiquen ideas de calidad - No buscar culpables cuando se sugieran ideas relacionadas con la causa de problemas - La sesin se termina cuando todos dicen paso o el grupo se siente satisfecho con la cantidad de ideas que se tenga - Una vez concluidas las aportaciones se procede a la evaluacin, los participantes hacen comentarios a favor o en contra sobre las ideas expuestas. Cuando se trata de una sesin para identificar problemas se pueden utilizar dos criterios para evaluar la idea una es la magnitud (frecuencia de ocurrencia) y otra es la trascendencia (gravedad de la ocurrencia). Por el contrario, cuando las ideas se refieren a la solucin, los criterios para evaluarla podra ser la factibilidad de su aplicacin, el costo beneficio y tiempo para obtener los resultados.
1

cfr. Mejora de la calidad del servicio de enfermera Qualimed (apuntes)

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DIAGRAMA DE FLUJO El diagrama de flujo es indispensable para la fase de anlisis, provee una idea grfica de todos los pasos de un proceso (que se va hacer, quien lo va hacer, cuando lo va hacer, donde se va hacer y para que se va hacer) y muestra como cada uno est interrelacionado; ayudan a desarrollar y guiar el pensamiento entre departamentos o funciones para asegurarse que todas las partes del proceso son incluidas, identificar duplicidades o actividades innecesarias. En esta herramienta se utilizan diferentes smbolos que representan el tipo de actividad:

Inicio Operacin

Traslado

Demora Verificacin Archivo

Correccin

Para aplicar esta herramienta se debern realizar las siguientes actividades: 2

Levantamiento del flujo del proceso, listando las actividades componentes del mismo Identificar el tipo de operacin que se realiza en cada actividad Identificar el tiempo que se utiliza para desarrollar cada actividad Completar el anlisis con la grfica de Pareto y con el diagrama de causa efecto

DIAGRAMA DE CAUSA- EFECTO O DE ISHIKAHUA

cfr Gua tcnica para la diagramacin y descripcin de procedimientos IMSS , Mxico. 1993 11

El diagrama causa-efecto es una lluvia de ideas organizada a partir de los elementos claves que interactan en el proceso que se analiza, uno de los usos ms frecuentes es detectar los diferentes tipos de causas que influyen en un problema, seleccionar los principales y jerarquizarlos. Puede tambin servir de base para la elaboracin de un programa de trabajo orientado a la solucin de problemas o a mejorar la calidad ya que en el diagrama se muestran todas las causas que originan un problema o determinan un efecto de calidad, es posible definir objetivos, designar actividades y responsabilidades as como las fechas de cumplimiento. Es posible que para cada efecto existan varias categoras importantes de causas. Estas categoras se pueden resumir en: insumos, mtodos, personas, medio ambiente, equipo y medicin. Para elaborar el diagrama de causa-efecto: - Seleccione el problema o la caracterstica de calidad que se desea analizar. Este se inscribe en el cuadro que representa la cabeza del pescado. - Organice una lluvia de ideas sobre las causas que los participantes suponen originan el problema o determinan la caracterstica de calidad analizada. - Agrupe las ideas en categoras y subcategoras cuando esto se dificulta se recomienda usar las cinco emes como gua (medicin, materiales, mtodos, maquinaria y mano de obra) - Relacione para cada causa lo que ocurre mientras se desprenden las causas principales - Utilice el menor nmero posible de palabras - Busque las causas que aparecen en forma repetitiva - Obtenga el consenso del grupo - Recopile informacin para determinar las frecuencias relativas a las diferentes causas (grfica de Pareto) MEDIO AMBIENTE EQUIPO INSUMOS

EFECTO

MEDICIN

PERSONAS

MTODO

Al ver las ideas representadas y relacionadas por el diagrama pueden, surgir nuevas ideas, categoras y relaciones que modifiquen el diagrama original y lo hagan ms claro. El criterio para decidir si un diagrama causa efecto esta bien elaborado es la lgica que se establece entre las categoras y las causas.3

cfr op sit

12

ANEXO 3. DIAGRAMA DE PARETO Es una grfica, elaborada con una tcnica sencilla para colocar las causas en orden de importancia que van, desde la ms importante a la menos importante o en orden de gravedad, frecuencia o costo. Permite ver la importancia de las situaciones o condiciones con objeto de elegir el punto inicial para la solucin de problemas, vigilar el xito o identificar la causa bsica que lo origina, as como dirigir los esfuerzos a lo realmente importante. Se basa en el principio de Pareto el cual dice que solamente unas cuantas de las causas, frecuentemente son responsables de la mayor parte de los efectos. Para la elaboracin del diagrama: - Determinar el tiempo que se asignara para recabar datos - Elaborar una hoja de trabajo que permita la recopilacin de datos, puede ser general para que la informacin se acomode de diferentes maneras - Anotar la informacin de acuerdo a la frecuencia en orden descendente en la hoja de trabajo diseada - Vaciar los datos de la hoja de trabajo en la grafica de Pareto - Se marca la lnea acumulativa, se comienza de cero y se proyecta la lnea acumulativa hacia el ngulo superior derecho de la primera columna. La lnea acumulativa se termina cuando se llega a una escala de 100% en la escala de porcentaje - El problema con mayor ndice de frecuencia se deber someter a un anlisis de causa y efecto para determinar su verdadero origen

ACTIVIDAD

FRECUENCIA

FRECUENCIA ACUMULADA

% DE FRECUENCIA ACUMULADA

TOTAL

100%

ANEXO 4. MATRIZ DE PLANEACIN PARA LA MEJORA CONTINUA

lineamientos operativos del sistema de monitoreo para la gestin de la calidad . Atencin hospitalaria segundo nivel

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Nombre del proyecto________________________________ rea o servicio________________

ETAPAS DEL CICLO DE SHEWHART

P A S O S

ACTIVIDADES A REALIZAR

RESPONSABLE DE LA ACCIN

LUGAR DONDE SE REALIZAN LAS ACTIVIDADES

JUSTIFICACIN DE CADA ACCIN PORQU?

PERIODO DE REALIZACIN DE CADA ETAPA

HERRAMIENTAS A UTILIZAR, FORMA DE TRABAJO

QU?

QUIN? DNDE?

CUNDO?

CMO?

1 P L A N E A R

Definir el proyecto Describir la situacin actual Analizar hechos y datos Establecer acciones Ejecutar las acciones definidas Verificar los resultados Estandarizar Documentar y definir nuevos proyectos

HACER

VERIFICAR (MEDIR)

6 7

ACTUAR

ESPECIFICACIONES PARA REQUISITAR CADA CELDA: QUIEN: El responsable de la accin DONDE: Lugar donde se llevaran a cabo las actividades PORQUE: Justificacin de la accin CUNDO: Periodo de realizacin de cada etapa COMO: Herramientas a utilizar o forma de trabajo

ANEXO 5. GRFICA DE CONTROL

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Es una de las herramientas estadsticas para determinar s un proceso es consistente durante un periodo de tiempo, graficando el comportamiento del proceso mediante el seguimiento o monitoreo. La variacin del proceso se muestra dentro de los lmites de control superior e inferior. Los lmites de control determinan la cantidad de variacin que se puede esperar si el proceso se mantiene consistente en el transcurso del tiempo. Estos mismos se calculan con datos reales del proceso, son + 3 y 3 de la desviacin estndar promedio. En caso de tener puntos fuera de los lmites de control o bien formando ciertas trayectorias anormales se dice que es por causas especiales por ejemplo: errores del personal, cambio de insumos, desgaste del equipo etctera, que no son parte de la forma normal de operar el proceso, por lo que deben ser eliminadas antes que la grfica de control sea utilizada como instrumento de monitoreo Grafica de control

Limite Control Superior (LCS)

Promedio
Porcentaje Limite Control Inferior (LCI)

Tiempo

ANEXO 6 GLOSARIO

cfr. lineamientos operativos del sistema de monitoreo para la gestin de la calidad . Atencin hospitalaria segundo nivel

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ACTIVIDAD Conjunto de operaciones afines ejecutadas, por una persona o servicio y que contribuye al logro de una funcin ACTUALIZACIN Son todas las adiciones o adecuaciones a los contenidos de documentos institucionales para mantenerlos vigentes ANLISIS Actividad de separar y estudiar cada elemento del proceso o procedimiento, as mismo incluye el estudio de su interrelacin de sus diferentes elementos CALIDAD EN SALUD (OMS) Un alto nivel de excelencia profesional, el uso eficiente de los recursos, mnimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfaccin del paciente, impacto final en la salud CONSISTENCIA Caracterstica de la informacin, mediante la cual se reconoce el cumplimiento de la normatividad establecida al otorgar los servicios DIAGNSTICO Es la descripcin y anlisis crtico de una situacin determinada a fin de sealar los factores causales y detectar las posibles vas de los cambios deseados ESTNDAR En materia de calidad de los servicios de salud es la declaracin del nivel de calidad que se espera otorgar a la poblacin; en estadstica se define como un valor que sirve como punto de referencia en la aplicacin de una formula o indicador EQUIPO DE PROYECTO Conjunto de personas de varios niveles jerrquicos de la misma o de diferentes disciplinas cuya integracin temporal tiene como propsito analizar, estudiar y proponer mejoras a un determinado proceso EXPERIENCIA EXITOSA Se evala as cuando se tiene la evidencia de haber controlado y estabilizado un proceso durante un periodo mnimo de seis meses, los indicadores hayan alcanzado o mejorado el estndar, las mejoras se hayan incorporado a los procedimientos de rutina del servicio, la calidad tcnica se eleve y esta sea percibida por la poblacin y los usuarios manifiesten sentirse ms satisfechos

FORMATO Pieza de papel impreso o emitida a travs de medios magnticos, con espacios en blanco para dotar de informacin variable

INDICADOR 16

Es el instrumento cuya aplicacin nos muestra la tendencia y la desviacin de una actividad sujeta a influencias internas y externas con respecto a una unidad de medida convencional INDICADOR DE CALIDAD Persigue dimensionar o cuantificar valores de tipo cualitativo, es decir, manifiestan el grado de satisfaccin de las expectativas o requerimientos de nuestros usuarios internos y externos

LINEAMIENTO Documento emitido por un rgano normativo, para dar a conocer a los niveles operativos las lneas rectoras para el desarrollo de los procesos en su mbito de responsabilidad MEDICIN Asignacin de nmeros a diversos atributos o variables, con base en reglas y parmetros establecidos. comportamiento de una o ms variables durante un periodo establecido y con frecuencias determinadas. MEJORA CONTINUA Resultado de una serie de acciones sistematizadas encaminadas a resolver problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para satisfacer las necesidades y requerimientos del usuario PROCEDIMIENTO Secuencia de actividades relacionadas entre si y su forma de ejecucin, que llevadas a la prctica por una o varias personas constituyen una estacin de trabajo PROCESO Conjunto de sistemas y procedimientos, materiales, maquinas, personas, ambiente laboral y mediciones empleadas para producir bienes o servicios.

BIBLIOGRAFA 17

Donabedian A. Garanta y monitoria de la calidad de la atencin mdica. Perspectivas en salud pblica, Mxico, 1990 Instituto Mexicano del Seguro Social. Gua tcnica para la diagramacin y descripcin de procedimientos, Mxico. 1993 Martines Tamaris J. Ral. Manual de implantacin de un proceso de mejoramiento de la calidad. Panorama Editorial, 1998 Kelly R. Michael. Manual de solucin de problemas para el mejoramiento de la calidad. Panorama editorial, Mxico, 1997 Qualimed, Mejora de la Calidad del Servicio de Enfermera. Apuntes. Mxico 2000 Secretara de Salud. Lineamientos Operativos del Sistema de Monitoreo para la Gestin de la Calidad. Atencin hospitalaria. Mxico 2003 Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Facultad de Sicologa. Sistemas y modelos de calidad, Diplomado: Competitividad Internacional. Mxico, 1993

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