Studentenwohnanlage Jlich Belegungsausschu ( BA ) Jan-von-Werth Strae 82 52428 Jlich

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Studentenwerk Aachen AR Wohnheimverwaltung Turmstrae 3 52072 Aachen

Antrag auf Zimmerzuweisung in der Studentenwohnanlage Jlich ( JvW )

Falsche oder ungenaue Angaben knnen zur Kndigung f hren. Dem Antrag ist eine gltige Studienbescheinigung beizufgen bzw. rechtzeitig nachzureichen. Jede nderung der Anschrift mu mitgeteilt werden.

Name (name,nom):_______________________________________ Vorname (first name,prenom):_____________________ Geburtsdatum (date of birth):___________________Geburtsort (place of birth) : _______________________ Staatsangehrigkeit (nationality,Nationalite)___________________________________________________ E-Mail: _________________________________________________________________________
Familienstand: (family status) ledig ( single, celibataire) verheiratet (married,marie/e) in stndiger Lebensgemeinschaft _____Kinder ( children, enfant ) Geschlecht : (gender, sexe) weiblich ( female, femme ) mnnlich ( male, homme ) Immatrikuliert bei (registration): FH RWTH Immatrikulation in Krze Matrikel-Nr.:__________________

An welche Anschrift wnschen Sie eine Benachrichtigung ? Heimatanschrift (home-address,Adresse Familliade): Studienanschrift (study-address, Adresse d' etude): Strae (street,Rue):_______________________Strae (street,Rue): _______________________________ Ort(location,Lieu):________________________Ort,Plz (location,Zip,Lieu):___________________________ Tel.-Nr.(Telefon):_______________________ Tel.-Nr.(Telefon):________________________________ Haben Sie sich schon einmal um ein Zimmer in den Studentenwohnanlagen des Studentenwerks Aachen beworben? Ja
Weitere Angaben ( freiwillig ): Enfernung Wohnort-Studienort: _________Km? KFZ vorh. ? Ja Ich mchte erst zu einem bestimmten Termin einziehen, nmlich zum :__________ Derzeitige Kndigungsfrist: _____Monate Ich miete auch vor Fristablauf/Termin Ich nehme Lrm aus der Kellerkneipe in Kauf : Ja

Nein
Nein Nein

Erklrung ( affirmation, Explication ) : Ich versichere, da ich bei Einzug ordentlicher Student des Hochschulbereiches Aachen bin. Ich erklre mich hiermit einverstanden mit den in der Studentenwohnanlage gltigen Ordnungen ( Bewerbungs-, Untervermietungs-; Wohnzeitbegrenzungs- und Hausordnung). __________________________________________________________________________ Ort, Datum (location, Lieu, date.Date) Unterschrift (signature)
Diesen Antrag an den BA senden oder in dessen Briefkasten werfen. / Send the form to BA-address or put it into the BA letterbox.

E0123456_____________________

Rck:

version : 04.01.10