PENGEMBANGAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN FARMASI

Perspektif Manajemen dan Medication Safety

IRMA RISDIANA, MPH, Apt Program Studi Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

Definisi Mutu/Quality
(Philip B Crosby)

Mutu adalah kesesuaian terhadap permintaan persyaratan (the conformance of requirements) Empat hal yang mutlak menjadi bagian integral dari manajemen mutu adalah : - Mutu adalah kesesuaian terhadap persyaratan - Sistem mutu adalah pencegahan - Standar penampilan mutu adalah tanpa cacat (zero defect) - Ukuran mutu adalah harga/nilai ketidaksesuaian Persyaratan mutu/quality requirement : 1. Technical requirement 2. Customer requirement

INDIKATOR
Definisi Indikator : Suatu cara untuk menilai penampilan kerja dengan menggunakan instrumen Syarat Indikator (Donabedian)
Measurable (dapat diukur) Reliable (dapat diandalkan) Valid (benar) Specific (tertentu) Relevant (berhubungan) Timely (tepat/sesuai waktu)

FUNGSI INDIKATOR
Keamanan Tanda adanya masalah Menilai apakah proses sesuai standar Menilai keberhasilan Antisipasi agar tidak melanggar aturan Mencari peluang perbaikan Menilai dampak dari suatu intervensi Untuk membandingkan (benchmarking)

Tiap-tiap indikator mempunyai tujuan:

To replace intuition by fact

Wettstein, T., Kueng, P., A Maturity Model for Performance Measurement Systems, at www.measure.ch/docs/wetkue2002.pdf

PEMILIHAN INDIKATOR
Prioritas tinggi Sederhana Mulai dengan sedikit indikator Data tersedia Ditingkatkan secara bertahap Dampak terhadap pengguna Mengukur berbagai dimensi

Penetapan Target/Sasaran Pencapaian Indikator

Kepustakaan Hasil Penelitian Benchmarking Kepatutan

Bagaimana mengembangkan indikator mutu ?

Karakteristik Mutu
Mutu Produk Spesifikasi dimensi dan karakteristik operasional Masa penggunaan dan ketahanan Keamanan produk Keterkaitan standar Pemeliharaan Penggunaan energi dan bahan baku Dampak terhadap lingkungan Biaya operasi Keindahan
Mutu Pelayanan

Ketepatan Konsistensi Tanggapan pd pelanggan Keahlian Keramahan Kemudahan kontak Komunikasi Pemahaman Pelanggan

KERANGKA KONSEP QUALITY IMPROVEMENT

Perbaikan sistem manajemen mutu secara terus menerus
Tanggung jawab manajemen Manajemen sumber daya Realisasi Pelayanan/ produk INPUT Penilaian, analisa, dan peningkatan pelayanan

PERSYARATAN pasien, masyarakat, pemerintah

Kepuasan pasien/ masyarakat pemerintah

PRODUK

OUTPUT
Diambil dari Proses Model ISO 9001:2008

INDIKATOR MUTU PENGELOLAAN OBAT

Perspektif Manajemen Farmasi

Drug Management Cycle

Selection

Use

Management Support Organization Financing Information Management Human Resources

Procurement

Distribution

KERANGKA KONSEP PENGELOLAAN OBAT YANG EFISIEN

INPUT IFRS PFT RAB RS Kebutuhan Obat SDM Tahap Pengelolaan Obat : PROSES 1. Pengukuran indikator mutu Perencanaan Pengadaan Penyimpanan Distribusi Penggunaan 2. Analisa 3. Rencana intervensi 4. Intervensi OUTPUT

Perencanaan Pengadaan Penyimpanan Distribusi Penggunaan

Pengel obat yang efektif dan efisien : Kecukupan jenis dan jumlah obat Mutu pelyn terJamin Harga terjangkau Penggunaan obat yang rasional Waste rendahl

TAHAP PERENCANAAN
Nama Indikator % dana yang tersedia dengan keseluruhan dana yang sesungguhnya dibutuhkan Tujuan Untuk mengetahui seberapa jauh persediaan dana RS diberikan kepada farmasi Untuk meramalkan ketersediaan obat Cara Pengukuran Mengumpulakan data rencana/realisasi anggaran dan kebutuhan/perencana an obat dalam periode satu tahun Realisasi/rencana anggaran dibagi kebutuhan kali 100% 100% Target

Perbandingan ant jml item obat yg ada dlm perencanaan dg kenyataan pemakaian

Untuk mengetahui seberapa jauh ketepatan perkiraan dalam perencanaan

Lihat buku catatan peMbelian, lap stok obat dan pemakaian obat kemudian hitung jumlah pengadaannya dalam periode waktu tertentu Bandingkan dengan rencana pengadaan

Menyesuaikan dengan kesepakatan/kepatuta n

TAHAP PENGADAAN
Macam Indikator Tujuan Cara Pengukuran Standar/Target
Frek. Pengadaan tiap item obat Untk mengetahui berapa kali obat2 tsb dipesan tiap bulannya Ambil 30 sampel kartu stok obat secara acak Catat berapa kali pengadaan obat Bandingkan dengan hasil EOI Semakin rendah frek. kemungkinan penumpukan barang semakin tinggi

Frek. Kesalahan faktur

Utk mengetahui berapa kali petugas melakukan kesalahan penerimaan

Ambil sampel faktur secara acak Cocokkan dengan Surat pesanan Jika ada, lihat buku catatan penerimaan barang Catat frekuensi kesalahan faktur

Sangat Minimal Sesuaikan target dengan kondisi setempat

Frek. tertundanya pembayaran oleh rumah sakit terhadap waktu yang disepakati

Utk mengetahui kualitas pembayaran RS

Melihat daftar hutang Cocokkan dengan daftra pembayaran Catat frekuensi keterlambatan pembayaran

Tidak ada yang tertunda

TAHAP PENYIMPANAN
Macam Indikator Kecocokan barang & kartu stok Tujuan Indikator Utk mengetahui keandalan data penyimpanan Cara Pengukuran Lakukan sampel counting Lihat jumlah barang antara data fisik, kartu stok, data komputer Catat yang tidak cocok Cari data omset satu tahun dan nilai stok opname akhir tahun TOR = omset setahun/nilai stok Ambil 30 sampel obat Cocokan nama obat, no batch, tgl ED dan tgl beli Catat yang tidak sesuai kaidah FEFO dan FIFO Standar/Target 100% cocok atau sesuai Turn Over Ratio Utk mengetahui berapa kali perputaran modal Industri manufaktur : 9 kali Jasa/RS : 12 kali Menilai sistem penataan obat di gudang

Sistem Penataan Gudang

Menilai sistem penataan obat di gudang

% nilai obat ED dan rusak

Mengetahui besarnya kerugian FRS

Cari nama, jumlah dan harga obat ED Hitung total nilai ED Bagi dengan total stok opname akhir tahun
Cari nama, jumlah dan harga obat stok mati Hitung total nilai stok mati Bagi dengan total stok opname akhir tahun NIlai stok akhir dibagi jumlah nilai total persediaan

1%

% Stok mati

Utk mengetahui item obat yang tidak digunakan selama 3 bulan Utk mengetahui nilai stok akhir obat Menilai tingkat efisiensi inventori

1% atau 3%

% stok obat akhir tahun

20-30%

TAHAP DISTRIBUSI
Macam Indikator Rata2 waktu melayani resep (dispensing time) Tujuan Mengetahui kecepatan pelayanan Cara Pengukuran Ambil 30 sampel pasien ralan dan ranap per pekan/minggu Catat waktu penyerahan resep sampai pemberian obat Ambil 100 resep secara acak Hitung total item generik yang diserahkan dibagi yang diresepkan Ambil data jumlah pasien rawat jalan Kurang 10% (asumsi mondok atau pem diagnosa) Ambil data jumlah resep Bagi jumlah resep dengan jumlah pasien ralan kalikan 100% Ambil sampel 30 resep Hitung jumlah obat yang dilabeli benar Meliputi : nama pasien, aturan pakai, Standar/Target Sesuaikan dengan permintaan dan harapan pelanggan Standar resep paten dan racikan berbeda 100%

% obat generik yang dilayani

Mengetahui ketersediaan obat generik Meengetahui kemampuan menyediakan resep

% obat terlayani

95%

% obat dilabeli dengan benar

Mengetahui penguasaan petugas ttg info pokok yang hrs dicantumkan

100%

TAHAP USE
Macam Indikator
Jml item obat/lembar resep

(WHO,1993)
Tujuan Standar/Target
Berkisar antara 1,3 2,2 obat/lbr Indonesia : 3,3 obat/lbr Berkisar 82% atau 94% Indoensia : 80% Berkisar antara 29% - 43 % Yaman : 22,7% Belum ada standar tertentu Sebagai kontrol peresepan analgetik yg berlebihan

Tujuan
Mengukur derajat polifarmasi

% penulisan obat generik % penulisan resep antibitotika % penulisan resep analgetik

Mengukur kecenderungan penulisan obat generik Mengukur penggunaan antibiotika secara berlebihan Mengukur penggunaan analgetik yang berlebihan

Ambil sampel 100 resep secara acak Hitung jumlah peresepan generik, jumlah obat tiap lembar resep Resep mengandung AB, injeksi, vitamin dan analgetik serta resep yang mengandung obat formularium dan non formularium

% penulisan resep injeksi % penulisan resep vitamin

Mengukur penggunaan injeksi yang berlebihan Mengukur penggunaan vitamin yang berlebihan

Berkisar 0,2% - 48% Yaman : 17.2% Belum ada standar tertentu Sebagai kontrol peresepan vitamin yg berlebihan

% penulisan resep sesuai formularium

Mengukur kepatuhan thd formularium

Tanzania : 88%

Indicator of Prescribing Quality (WHO, 1999)

Rata-rata jumlah obat per lembar resep Prosentase obat yang diresepkan dengan nama generik Prosentase antibiotic yang diresepkan Prosentase injeksi yang diresepkan Prosentase obat esensial dan obat formularium yang diresepkan Peresepan yang mematuhi standar terapi/standar pelayanan medik Prosentase pasien yang tidak diberikan terapi obat Prosentase pasien yang puas dengan pengobatan yang diterima

Indikator Dispensing (WHO,1999)

Rata-rata waktu pelayanan obat Rata-rata waktu pemberian informasi obat Prosentase obat diresepkan yang dapat dilayani Prosentase obat yang diberi label dengan benar/lengkap (meliputi : nama pasien, nama obat, dosis dan frekuensi penggunaan) Pengetahuan pasien tentang dosis yang tepat

NO

DESKRIPSI Indikator

INTERPRETASI Waktu tunggu pelayanan resep racikan 25 menit dan non racikan 10 menit

PEDOMAN PENGUKURAN INDIKATOR

2 3

Ukuran Target

prosentase Cakupan kesesuaian waktu tunggu 85% untuk resep racikan dan 80% untuk resep non racikan

4 5

Sumber Data Jumlah Data per Periode Updating

Lembar pemantauan waktu tunggu 30 pengamatan per minggu

Pengumpulan data : Cara Pengambilan Data Waktu Pengumpulan Alat Bantu

Mencatat waktu dari mulai resep masuk sampai obat diserahkan Tiap minggu Stop watch, lembar pemantauan waktu tunggu
Jumlah pengama tan sesuai s tan dar x 100% Total jumlah pengama tan

9 10 11 12 13

Cara Penghitungan Penyajian Data Update Data Periode Evaluasi Evaluasi

Tabel Perbulan Per 3 bulan Buat evaluasi atau validasi pencapaian sasaran mutu ( Quality Objective) dan tentukan langkah tindak lanjut berupa: Bila target tercapai: perbaiki target, kembangkan sasaran mutu lain. Bila tidak tercapai, lakukan tindakan koreksi dan pencegahan (lihat formulir tindakan koreksi dan pencegahan

LEMBAR MONITORING PENGUKURAN INDIKATOR

SASARAN MUTU Meningkatkan cakupan pelayanan resep dengan waktu tunggu pelayanan resep racikan 25 menit dan non racikan 10

PIC Ka.Ur. farmasi Rawat Jalan

AKTUAL
R= 76.28% NR= 84.75%

TARGET R= 80% NR= 85%

Dibuat Oleh Kaur. Farmasi Rawat Jalan

Disetujui Oleh Direktur

Relevansi dengan Kebijakan Mutu

ANTUSIAS dalam pelayanan

Action Plan

Irma R, SSi., Apt. dr. H.A.Hidayat, Sp.OG, M.Kes Batasan/Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari resep diterima sampai obat diserahkan

PIC

1. 2. 3. 4.

Evaluasi jadwal dan metode kerja SDM Kaur. Mengatur jadwal istirahat Farmasi Menjamin ketersediaan obat Ralan Mengusulkan penambahan tenaga untuk mencapai rasio resep banding pegawai yang ideal. Penambahan dan peremajaan alat kerja
Sumber / Jenis Data

Jan 1 2 3 4

Feb 2 3 4

Monitoring (mingguan) April Maret 1 2 3 4 1 2 3 4 1

Mei 2 3

Juni 2 3 4

PIC

Rekap Hasil Monitoring (Bulanan) BULAN

Lembar monitoring waktu tunggu resep

Kaur. Farmasi Ralan

Januari

Februari

Maret

Cara Perhitungan / Pengukuran

Jumlah pengama tan sesuai s tan dar x 100% Total jumlah pengama tan
Bila Sasaran Mutu tidak tercapai saat Monitoring, segera lakukan Analisa dengan menggunakan Form FTKP

FTKP No. April

FTKP No.
BULAN

FTKP No Mei Juni

FTKP No.

FTKP No.

FTKP No

INDIKATOR MUTU PELAYANAN FARMASI

Perspektif Medication Safety dan Clinical Pharmacy

MEDICATION USE SYSTEM

inpatient Pemberian Review obat yang diserahkan dan order; penilaian pasien dan pemberian outpatient OUTPUT
Seluruh praktisi plus pasien dan /atau keluarga

Seleksi dan pengadaan obat

Peresepan

Penyiapan dan dispensing Pembelian dan penyimpanan obat; review dan konfirmasi ; penyiapan obat; distribusi ke pasien/ unit perawatan, pemebrian informasi obat PROSES

monitoring
Menilai respon pasien terhadap obat; pelaporan reaksi pasien dan terjadinya error

formularium

Penilaian pasien; menentukan Kebutuhan terapi obat ; pemilihan obat dan peresepan

INPUT

Klinisi dan administra tor

Dokter/ Prescriber

Farmasis

Perawat/profesi kesehatan lain

Indikator Prescribing Error

1. 2. Rata-rata jumlah item obat per lembar resep Jumlah kejadian penulisan resep obat yang tidak diperlukan oleh pasien (unnecessary drug theraphy). 3. Jumlah kejadian penulisan resep obat yang salah (wrong drug) 4. Jumlah kejadian penulisan resep obat dengan dosis terlalu kecil/rendah (dosage too low) 5. Jumlah kejadian penulisan resep obat dengan dosis terlalu besar/tinggi (dosage too high) 6. Jumlah kejadian penulisan resep dengan 2 obat atau lebih yang berinteraksi (potential drug interaction) 7. Persentase antibiotik kombinasi yang diresepkan. 8. Persentase peresepan yang tidak mematuhi standar terapi yang ditetapkan. 9. Persentase pasien yang puas dengan pengobatan yang diterima. 10. Persentase kesalahan terkait dengan incompatibilitas (pharmaceutical issues) 11. Persentase kesalahan dalam penulisan resep atau ketidakjelasan penulisan resep

Indikator Dispensing Error

1. Rata-rata waktu pemberian informasi obat. 2. Persentase kesalahan pengambilan obat 3. Persentase kesalahan pemberian etiket/label obat 4. Persentase kesalahan peracikan obat 5. Persentase kesalahan penyerahan obat pasien 6. Persentase kesalahan penulisan copy resep/salinan resep

Indikator Administration Error

1. 2. 3. 4. 5. 6. Jumlah kesalahan memberi obat pada pasien (wrong medication) Jumlah kesalahan pemberian dosis obat (wrong dose) Jumlah kejadian lupa memberikan obat pada pasien Jumlah kesalahan pemilihan pelarut injeksi (wrong diluent error) Jumlah kesalahan dalam penentuan kecepatan pemberian obat (wrong rate error) Jumlah ketidapatuhan terhadap metode aseptic (process errors associated with poor aseptic technique)

Penyajian Data dan Analisa

Bentuk Penyajian Data

Tabel Grafik : a. Pie b. Balok dan Bar chart c. Control chart (p chart, u chart, XmR chart) dll Narasi: terutama untuk data yang bersifat kualitatif seperti jam buka pelayanan, kelengkapan dokumen, tingkat pendidikan dan kompetensi karyawan dll

Contoh Grafik Pie: % Ketidaklengkapan Label Obat

Persentase Ketidaklengkapan Label Obat

12,9% 9,2%

12,8% 8,7% Tanggal R/ tak ditulis Nama tidak benar Cara pakai tidak lengkap No R/ tak ditulis Nama obat tak ditulis 56,4%

% peresepan non formularium (chart control)

Indikator % penulisan resep non formularium
90

% resep non formularium

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Bulan

Analisa data % non formularium

Adanya spsesial variation (statistical process) : a. Adanya 2 titik yang menonjol penyimpangannya b. Adanya peningkatan yang berurutan pada periode tertentu Kejadian tertentu yang spesifik menjadi penyebab dari penyimpangan

Dispensing Time
dispensing time resep non racikan
50 45

rerata disp time (menit)

40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 121314151617 1819202122 2324252627 282930 tanggal Series2

Tampilan data pre dan post intervensi

Proporsi Coverage pelayanan resep rawat jalan
100

% coverage resep

80 60 Series1 40 20 0 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des bulan

TAHAP-TAHAP DLM FOLLOW UP HASIL

EVALUASI PADA ASPEK ATAU AREA YANG SPESIFIK MENCARI FAKTOR PENYEBAB PELAJARI BUDAYA YANG BERLAKU SAAT INI MOTIVASI UNTUK PERUBAHAN PILIH DAN LAKUKAN INTERVENSI UKUR KEBERHASILAN INTERVENSI

EVALUASI PADA ASPEK ATAU AREA YANG SPESIFIK

Fokus pada tujuan perbaikan (misal aspek manajemen atau klinik) atau isu-isu penting lainnya Sesuaikan dengan tujuan dan fokus perhatian yang ditetapkan RS dalam visi misi Pilih aspek yang berpengaruh penting pada proses pelayanan atau dampak perbaikan yang diharapkan cukup signifikan Kemudahan dalam melakukan intervensi

Follow up question

Rata-rata jumlah obat per lembar

Jika lebih tinggi dari standar :
Apakah prescriber kurang pengetahuan/pelatihan ttg obat Apakah financial insentif berpengaruh dalam peresepan?

Jika lebih rendah dari standar :

Ketersediaan obat? Apakah ada regulasi pembatasan peresepan? Kurang pelatihan/pengetahuan tentang terapi obat?

Prosentase Obat generik

Supply factor Prescriber factor Health problem factor

Persentase Peresepan Antibiotik

Kecenderungan peresepan antibiotik tertentu (bentuk sediaan, spektrum AB, harga) Faktor-faktor yang mempengaruhi peresepan antibiotik Dampak peresepan antibiotik

Persentase peresepan injeksi

Kecenderungan penggunaan injeksi tertentu (penyakit, umur pasien, alternatif bentuk sediaan lain) Faktor yang kemungkinan mempengaruhi penggunaan injeksi Dampak penggunaan injeksi berlebihan

Persentase peresepan formularium

Peresepan obat tertentu di luar formularium (nama obat, penyakit, generik atau branded ) Supply factor Karakteristik formularium dibandingkan dengan formularium RS lain

Rata-rata waktu pemberian informasi

Aspek fasilitas kesehatan Faktor prescriber Karakteristik interaksi antara pasien dan petugas farmasi (farmasis)

Rata-rata dispensing time

Aspek fasilitas kesehatan Latar belakang dispenser Karakteristik hubungan dan interaksi pasien dan dispenser

Percentage of drugs adequately labelled

Specify inadequate labelling pemberian label obat apa yang spesifik sering salah, penulisan nama, dosis,cara pakai atau tanggal dan nomer resep sering tak ditulis. in adequate labelling terjadi pada karyawan tertentu. Reason for inadequate labelling masalah pribadi, kurang pelatihan, resep yang tidak terbaca jelas atau alasan lainnya.

Poin Penting : Farmasis harus memiliki pengetahuan pendukung yang memadai untuk mengembangkan follow up question pada indikator yang lain