INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS

BANDUNG

BANDUNG
Jl. Ganesha Boulevard, LOT-A1 CBD Kota Deltamas, Tol. Jakarta - Cikampek Km. 37
Cikarang Pusat, Bekasi Telp.: (021) 50599279, (022) 31016655, Fax. : (021) 89972028

Jl. Ganesha Boulevard, LOT-A1 CBD Kota Deltamas, Tol. Jakarta - Cikampek Km. 37
Cikarang Pusat, Bekasi Telp.: (021) 50599279, (022) 31016655, Fax. : (021) 89972028

FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama
Tempat, Tgl. Lahir
Alamat
Kota
Nomor Telepon/HP
e-mail
Asal SMA
Jurusan di SMA
Nama orang tua/wali
No. Telp Orang tua
Agama
Ukuran Jas

:
:
:
:
Kode Pos:
:
:
:
:
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: (S) ( M) ( L) ( XL) (XXL) Mohon disilang.

1. Perencanaan Wilayah dan Kota / S1

2. Teknik Metalurgi dan Material / S1
3. Teknik Perminyakan / S1
4. Desain Produk Industri / S1
5. Teknik Lingkungan / S1
6. Eksplorasi Tambang / S1
7. Teknik Sipil / S1
8. Arsitektur / S1
9. Teknik Pengelasan / D4
10. Teknologi Pengolahan Pulp dan Kertas / D4
11. Teknologi Pengolahan Sawit / D3
12. Teknologi Pengelolaan Batubara / D3

Pilihan 1
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

Pilihan 2
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

:
:
:

Kota
Nomor Telepon/HP
e-mail
Asal SMA
Jurusan di SMA
Nama orang tua/wali
No. Telp Orang tua
Agama
Ukuran Jas

:
Kode Pos:
:
:
:
:
: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________
: (S) ( M) ( L) ( XL) (XXL) Mohon disilang.

Beri tanda X pada pilihan 1,2,3 untuk prodi Tek. Pengolahan Pulp & Paper

Program Studi

Beri tanda X pada pilihan 1,2,3 untuk prodi Tek. Pengolahan Pulp & Paper

Program Studi

Nama
Tempat, Tgl. Lahir
Alamat

1. Perencanaan Wilayah dan Kota / S1

2. Teknik Metalurgi dan Material / S1
3. Teknik Perminyakan / S1
4. Desain Produk Industri / S1
5. Teknik Lingkungan / S1
6. Eksplorasi Tambang / S1
7. Teknik Sipil / S1
8. Arsitektur / S1
9. Teknik Pengelasan / D4
10. Teknologi Pengolahan Pulp dan Kertas / D4
11. Teknologi Pengolahan Sawit / D3
12. Teknologi Pengelolaan Batubara / D3

Pilihan 3
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

Pilihan 1
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

Pilihan 2
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

Pilihan 3
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

............. 2014

............. 2014
(
(

Biaya Akademik khusus untuk Mahasiswa Teknologi Pulp

dan Kertas dalam rangka kerjasama dengan PT. APP akan
ditetapkan tersendiri melalui SK Rektor ITSB

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS

)
Biaya Akademik khusus untuk Mahasiswa Teknologi Pulp
dan Kertas dalam rangka kerjasama dengan PT. APP akan
ditetapkan tersendiri melalui SK Rektor ITSB