Kepada, Yth.

Direktur Politeknik Negeri Jember di Jember Yang bertanda tangan dibawah ini : nama NIM jurusan program studi alamat : Uyun Ayunadiyah : A4 109 513 : Produksi Pertanian : Teknik Produksi Benih : Kp. Sudajaya No. 17 RT 06/02 Kelurahan Jayaraksa Kecamatan Baros Kota Sukabumi Jawa Barat.

Sehubungan dengan tidak diperkenankannya foto pada ijazah menggunakan jilbab, maka kami sebagai muslimah berkeberatan melaksanakannya. Dengan ini kami mohon dispensasi dari Bapak Direktur untuk dapatnya kami cantumkan foto berjilbab pada ijazah kami. Permohonan ini kami ajukan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun dan segala konsekuensi yang timbul dari pernyataan ini menjadi tanggung jawab kami. Demikian permohonan kami disampaikan terima kasih.

Disetujui, Orangtua/wali,

Jember, 22 Agustus 2013 Pemohon,

Dwi Rahmawati, SP, MP.

Uyun Ayunadiyah NIM. A4109513 Mengetahui, Direktur,

Ir. Nanang Dwi Wahyono, MM. NIP. 19590822 198803 1 001