RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Ruang Dx. Medis : Tn. Moh. Ansor (82 tahun) : R.

Mawar : Stroke Infark

Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret, obstruksi jalan napas

Tujuan & KH Intervensi Tujuan : setelah dilakukan asuhan Airway management keperawatan selama 1 x 24 jam bersihan - Buka jalan napas klien dan posisikan klien untuk jalan napas efektif. memaksimalkan ventilasi - Pasang oral atau nasoparingeal untuk membuka jalan KH: napas jika diperlukan - Ronkhi (-) - Kaji dan pantau status pernapasan: suara napas, - RR: 16-20 x/menit penurunan vntilasi, atau adanya suara napas tambahan - Secret dapat dikeluarkan - Lakukan terapi uap pada pasien - Bunyi napas tambahan (-) - Ukur saturasi oksigen dengan spirometri - Monitor status pernapasan dan oksigenasi klien - Berikan salbutamol Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Tujuan : setelah dilakukan asuhan Neurologic Monitoring b.d penurunan perfusi serebral, keperawatan selama 6 x 24 jam terjadi - Monitor ukuran, kesimetrisan, bentuk pupil peningkatan TIK peningkatan kapasitas adaptif - Monitor tingkat kesadaran klien intrakranial. - Monitor tingkat orientasi klien - Monitor GCS klien KH : - Monitor tanda vital: suhu, tekenan darah, nadi, dan pernapasan klien Neurogical status - Kesadaran - Monitor status pernapasan: AGD, nadi oksimetri, - Pusat kontrol motorik kedalaman, pola, kecepatan dan kemampuan bernapas

Fungsi pusat sensori dan motorik Tekanan intrakranial Mengkomunikasikan situasi yang semestinya - Pola gerakan mata klien - Pola napas - Tekanan darah - Nadi - RR - Hipertermi Measurement Scale 1= severely compromised 2= substantially compromised 3= Moderately compromised 4= mildly compromised 5= not compromised Circulation status - Tekanan darah sistolik - Tekanan darah diastolik - Tekanan nadi - Tekanan darah rata-rata - Urin output - Kapilery refil - Suara napas tambahan Measurement Scale 1= severely deviation from normal

klien Monitor parameter hemodinamik tindakan invasif yang tepat Monitor ICP dan CPP Monitor refleks corneal Monitor refleks batuk dan gag Monitor kekuatan otot, kemampuan berpindah, dan cara berjalan klien Monitor kesimetrisan wajah Monitor gangguan visual klien: diplopia, nistagmus, pandangan kabur, Monitor cara bicara klien:kefasihan, aphasia, kesulitan menemukan kata Monitor respon terhadap rangsangan: verbal, taktil Monitor respon terhadap pengobatan Tingkatkan frekuensi monitoring neurologis sesuai indikasi Hindari kegiatan yang dapat meningkatkan TIK

ICP monitoring - Catat adanya peningkatan TIK - Monitor tekanan perfusi serebral - Monitor status neurologis - Monitor intake dan output - Monitor temperatur dan jumlah leukosit darah - Berikan antibiotic cefotaxime 1 g/12 jam, citicoline 1000 mg/12 jam, Neurobion 5000 mg 1 amp/24 jam - Berikan infuse asering 1000 cc/24 jam

range 2= substantially deviation from normal range 3= Moderately deviation from normal range 4= mildly deviation from normal range 5= not deviation from normal range

- Elevasikan kepala 30 , hindari posisi ektrim fleksi panggul - Beritahu dokter bahwa elevasi PTIK tidak berespon terhadap protokol pengobatan

Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan Tujuan : setelah dilakukan asuhan Joint mobility : kekuatan otot, gangguan neuromuskuler keperawatan selama 6 x 24 jam klien - Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi pada ekstremitas. mampu menunjukkan pergerakan fisik ekstremitas. - Lakukan ROM aktif/pasif sessuai indikasi - Jelaskan pada pasien tentang tujuan latihan KH : - Jaga pasien dari trauma selama latihan - Klien dapat mempertahankan - Bantu posisi optimal untuk pergerakan sendi baik pasif pergerakan ekstremitas meliputi maupun aktif pergelangan kaki/tangan, siku, jari- - Ubah posisi pasien setiap 2 jam jari, panggul, lutut, leher. Muscle control : - Kaji fungsi sensori pasien - Berikan lingkungan yang tenang untuk istirahat setelah dilakukan latihan - Pantau respon emosional, dan fungsi kardiovaskuler selama latihan - Kaji kembali progres dari fungsi pergerakan tubuh pasien Defisit perawatan diri berhubungan Tujuan : setelah dilakukan asuhan Hemodynamic regulation

dengan kerusakan neuromuskular.

keperawatan selama 6 x 24 jam masalah - Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan hygiene seperti: deficit perawatan diri dapat teratasi. mandi:, oral hygiene KH : - Pantau kebersihan kuku, rambut sesuai kebutuhan - Dapat menunjukkan perawatan diri perawatan diri pasien dalam aktivitas kehidupan sehari- Ajarkan keluarga cara untuk melakukan kebutuhan hari hygiene klien - Bersihkan daerah genitalia dang anti pempers - Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan makan - Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-hari