El accidente cerebrovascular desde la mirada del rehabilitador

lvaro Moyano V.
Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin, HCUCh.
SUMMARY Stroke is the most common acquired neurological disease in the adult population worldwide. With advances in medicine, mortality from this cause has declined signicantly, generating greater number of disabled as a result. Rehabilitation in stroke patients should be started early even in complex care units and follow-up extended beyond the recovery phase; should constitute a continuum of actions in time seeking to minimize the neurological decit and its complications, encourage family and social reintegration of the individual and improve their quality of life. For this, the rehabilitation team must use all the techniques and technology that have proved useful in managing these patients in different stages of rehabilitation.

e acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se entiende por Accidente Cerebro Vascular (ACV) un sndrome clnico de desarrollo rpido debido a una perturbacin focal de la funcin cerebral de origen vascular y de ms de 24 horas de duracin(1). Sus consecuencias dependern del lugar y el tamao de la lesin. Otras denominaciones para este cuadro son los trminos ataque cerebral, stroke o ictus.
ACV COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA

1.000 hbtes, aumentando con la edad (hasta 25 x 1.000 sobre los 65 aos) y se constituye como la 2a causa de muerte general y representa el 9% de todas las muertes en nuestro pas.(1) Desde la perspectiva de la rehabilitacin, el accidente cerebrovascular es un gran generador de discapacidad, tanto fsica como cognitiva. De la poblacin que sufre ACV, un 15 a 30% resulta con un deterioro funcional severo a largo plazo, lo que implica un alto grado de dependencia de terceros. Adems, el ACV se ha establecido como la segunda causa de demencia a nivel mundial. Gracias al advenimiento de nuevas terapias, la mortalidad por ACV ha disminuido notablemente en los ltimos aos(1,2,3,5), lo que deja un nmero cada vez ms alto de sobrevivientes con mayor probabilidad de recurrencia. Si a esto se suma una poblacin envejecida (por el aumento en la esperanza
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Cada ao, alrededor de seis millones de personas en el mundo mueren de un ataque cerebral, constituyndose como la patologa neurolgica ms comn y primera causa de discapacidad en la poblacin adulta. En Chile se estima una incidencia de 130 por 100.000 habitantes/ao y una prevalencia de 6 por
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de vida), se genera un importante impacto sanitario: ms poblacin con dcit funcional, quienes tienen ms probabilidad de presentar complicaciones asociadas y que stas sean de mayor gravedad.
ACV COMO ENFERMEDAD DISCAPACITANTE

ESCALAS DE DFICIT (O NEUROLGICAS)

Como en todo cuadro que ocasiona discapacidad, el mdico rehabilitador debe establecer la afectacin del individuo en sus distintos niveles en base a la Clasicacin Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF), que data de mayo del 2001 como modicacin a la clasicacin Internacional de Dcit, Discapacidad y Minusvala (ICIDH) publicada por la OMS en 1980. De esta manera, debern establecerse los componentes de las siguientes categoras: Dficit: anormalidad de la estructura o funcin de un rgano o sistema. Limitacin de la actividad: dicultad que una persona puede tener en el desempeo o realizacin de actividades. Restriccin de la participacin: impedimento para el cumplimiento o desempeo de un papel o rol. Es importante en el mbito de la rehabilitacin consignar tambin, toda vez que sea posible, la afectacin que la enfermedad produce en la percepcin de la calidad de vida. Para cada uno de estos niveles existen instrumentos que traducen la evaluacin clnica y permiten expresar resultados de una manera ms objetiva y cuanticable, los que son conocidos como escalas de valoracin funcional. Estas escalas permiten hacer un seguimiento able de la evolucin del cuadro clnico y determinar en cada momento el objetivo teraputico prioritario y as poder escoger la estrategia de tratamiento ms adecuada.
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La American Heart Association-Stroke Outcome Classication (AHA-SOC) sistematiza los dcit neurolgicos en seis dominios o reas: motora, sensitiva, comunicacin, visual, cognitiva y emocional. Para medir las afectaciones o dcit neurolgicos se emplean las denominadas escalas neurolgicas. Las ms utilizadas en nuestro medio son: escala americana (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS), escala escandinava (Scandinavian Neurological Stroke Scale - SSS) y escala canadiense (Canadian Neurological Scale - CNS). La primera de stas (NIHSS) sera preferible al denir mejor la gravedad del cuadro y por poseer mayor valor predictivo.
ESCALAS DE LIMITACIN EN LA ACTIVIDAD

Para valorar el grado de limitacin se utilizan las escalas de actividades de la vida diaria (AVD), las que evalan el estado funcional del individuo. Las ms empleadas son: ndice de Barthel, Medida de Independencia Funcional (FIM), ndice de Actividades de la Vida Diaria de Katz.
ESCALAS DE RESTRICCIN EN LA PARTICIPACIN

Hacen referencia a las desventajas sociales que experimenta el individuo como consecuencia del dcit causado por la enfermedad. Para su medicin se emplean escalas de evaluacin global: Escala de Hndicap de Oxford, Escala de Evolucin de Glasgow (Glasgow Outcome Scale - GOS).
ESCALAS DE CALIDAD DE VIDA

Las escalas de calidad de vida miden la salud percibida. Algunas de ellas son: Perl de Salud de Nottingham, Perl de Impacto de Enfermedad, Cuestionario de Salud SF-36.
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REHABILITACIN DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

La rehabilitacin es un proceso dirigido a permitir que personas discapacitadas alcancen un nivel funcional ptimo (mental, fsico y social), proporcionndoles las herramientas para ello, incluyendo las medidas dirigidas a compensar prdidas o limitaciones funcionales y otras dirigidas a facilitar el reajuste social. Es un proceso complejo, orientado por objetivos y limitado en el tiempo, que trata de conseguir una situacin funcional, familiar y social lo ms prxima a la que el paciente tena previo al ACV. De esta forma, los problemas detectados y las medidas que se deciden realizar en cada paciente con ACV deben estructurarse dentro de un programa de rehabilitacin especfico e individualizado.
PERFIL TEMPORAL DE RECUPERACIN FUNCIONAL EN AVC

De esta manera, el 95% de los pacientes alcanza su mejor nivel de recuperacin funcional dentro de las 13 semanas, pero el 80% lo habr hecho dentro de las primeras seis. Esta velocidad de recuperacin funcional depende de la severidad inicial del ictus, siendo ms lenta mientras mayor sea la severidad inicial del cuadro(4). Existe consenso en que la recuperacin funcional global ocurre dentro de los primeros 6 meses desde el inicio del ictus, y que es precedida por la recuperacin neurolgica en un promedio de 2 semanas(4). (Figura 1)
FUNDAMENTOS DE LA REHABILITACIN EN ACV

Luego de ocurrido un accidente cerebrovascular, la evolucin ms probable es de recuperacin, siguiendo sta una curva ascendente de pendiente progresivamente menor(3).
Cumulated rate of patiens having reached their best score, %
100

En un paciente con recuperacin favorable de sus dcits se observa habitualmente que la mejora transcurre al inicio. Esta mejora precoz se debe, en parte, a la recuperacin del tejido en penumbra de la periferia del rea isqumica (relacionado con la resolucin del edema perilesional, los procesos oxidativos y el ujo de Na+ y Ca++) y en parte, a la resolucin de la disquisis (fallo transinptico de reas lejanas relacionadas). Por otro lado, la mejora a largo plazo se atribuye a la plasticidad neuronal: las neuronas sanas pueden aprender funciones de las neuronas afectadas, pudiendo sustituir a stas al menos parcialmente. Existe una reorganizacin cerebral que puede ser modulada por tcnicas de rehabilitacin a travs del fenmeno de plasticidad neuronal. Pero se puede demostrar la utilidad de la rehabilitacin en la reparacin lesional? Diversos experimentos (modelos animales y estudios neurosiolgicos) muestran que la neuroplasticidad inducida por la experiencia desarrolla las terminaciones dendrticas que comunican con otras neuronas, fortaleciendo las conexiones sinpticas, lo que aumenta la excitabilidad y el reclutamiento de neuronas en ambos hemisferios. Adems, los estudios de neuroimagen

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Functional Neurological

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Weeks from stroke onset

Figura 1. Tasa de recuperacin neurolgica y funcional del total de pacientes con AVC.

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funcional muestran cambios evolutivos de la actividad cerebral en ambos hemisferios en pacientes que mejoran sus habilidades funcionales a travs del entrenamiento(3,6). Si bien existe evidencia de que la rehabilitacin precoz e intensa se asocia a una disminucin de la morbimortalidad asociada y mejora el desenlace funcional(1-3,5), no est del todo claro cul de los mtodos teraputicos propuestos es el mejor, ya que ninguno ha demostrado ser superior a los otros; cabe deducir que ninguna tcnica es por s sola ecaz(3). La intensidad idnea de las terapias tampoco ha sido determinada, aunque se recomienda oscile entre 30-60 minutos al da de cada una de las intervenciones teraputicas (kinesiterapia, terapia ocupacional y terapia fonoaudiolgica)(3). Se reconocen 5 grandes funciones que cumple la rehabilitacin en el ACV: 1. Prevenir y tratar complicaciones intercurrentes. 2. Entrenar al paciente para una mxima independencia funcional. 3. Lograr la adaptacin psicosocial del paciente y su familia. 4. Reintegrar en la comunidad (incluyendo actividades del hogar, familiar, recreacional y vocacional). 5. Mejorar la calidad de vida.
FASES DEL PROGRAMA E INTERVENCIONES DE REHABILITACIN

En todas estas etapas es esencial el trabajo en equipo, con un enfoque interdisciplinario, centrado en las necesidades del paciente y tomando en consideracin su entorno psicosocial. As entonces concurrirn en este proceso diversos profesionales y los miembros cercanos del crculo familiar-social del paciente. Cada una de las fases de este proceso es direccionada por objetivos que determinan las acciones de rehabilitacin que debern ejecutarse a n de alcanzar dichas metas.
FASE AGUDA

Esta fase se desarrolla generalmente en unidades especializadas en el manejo de patologa cerebrovascular aguda (Unidades de Tratamiento del Ataque Cerebral - UTAC) o en Unidades de Paciente Crtico, bajo la direccin de neurlogos expertos en patologa cerebrovascular. Los 2 grandes objetivos de rehabilitacin en esta fase son: 1. Prevencin, diagnstico y tratamiento precoz de complicaciones, ya sea que ellas se produzcan por dcit propios del AVC o como consecuencia del sndrome de inmovilizacin provocado por ste. Algunas de estas complicaciones son: TVP-TEP, neumona, lceras por presin, dolor (en cualquiera de sus formas), contracturas articulares, atroa muscular, ortostatismo, trastornos del vaciado vesical e infeccin urinaria, constipacin e impactacin fecal, etc. Los principios que guan las acciones en esta etapa son: Posicionamiento adecuado en cama, con la utilizacin de rtesis que faciliten el correcto alineamiento de los segmentos corporales, evitando posiciones viciosas y/o a favor de la gravedad.
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La rehabilitacin no debe ser entendida como un evento aislado, sino como un proceso con un enfoque integral que comienza en la fase aguda, contina en el perodo de mxima recuperacin (fase subaguda) y puede mantenerse en la fase tarda o de estabilizacin, buscando en todo momento la reinsercin del paciente en su medio.
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 Cuidados bsicos de piel (aseo, lubricacin) y de las zonas invadidas (punciones venosas, zonas de monitarizacin, etc). Cambios de posicin frecuentes para descargar la piel en zonas de apoyo. Movilizacin precoz, ya sea en forma pasiva (realizada por un tercero) o con activacin voluntaria que puede ser asistida segn el grado de compromiso motor. Kinesiterapia respiratoria (drenaje bronquial postural, tos asistida, ejercicios de musculatura respiratoria, etc). Manejo vesical e intestinal adecuados. Evaluacin de la deglucin para definir va segura de alimentacin y permitir aporte nutricional apropiado en calidad y cantidad. Estimulacin polisensorial o cognitiva segn estado de conciencia. 2. Estimar pronstico funcional, que consiste en la identicacin de factores biomdicos, sicolgicos y sociales previos y posteriores al ACV que pudieran incidir en la evolucin de la persona. En una persona con ictus la estimacin precoz del pronstico funcional a mediano y largo plazo resulta esencial para entenderse con el paciente y sus familiares, para disear objetivos realistas de rehabilitacin y para planicar la derivacin del enfermo al alta. Los factores predictores ms importantes en la recuperacin funcional de la persona con ACV son la severidad del compromiso inicial (con nfasis en compromiso motor) y la edad. Tambin tienen importancia pronstica la incontinencia urinaria mantenida (mayor a 7 das) y el nivel de discapacidad una vez obtenida la estabilizacin neurolgica (el uso del Functional Independence Measure (FIM) tiene amplio respaldo para ello).
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Los resultados de recuperacin al ao y a los cinco aos post ACV son mejores a mayor duracin de la intervencin de rehabilitacin en la fase aguda y subaguda(1).
FASE SUBAGUDA

La situacin de los pacientes que sobreviven a la fase aguda del ACV y alcanzan la estabilizacin neurolgica de su cuadro puede ser descrita de la siguiente manera: 10% quedan sin secuelas, por lo que no requieren rehabilitacin funcional. 10% quedan severamente daados, por lo que no se benecian de rehabilitacin activa y el manejo consiste en prevenir complicaciones y entrenamiento familiar. 80% quedan con algn grado de dficit neurolgico que se beneciara de un proceso de rehabilitacin activo. Existen un mnimo de condiciones necesarias para ingresar a un programa de rehabilitacin funcional activa, a saber: 1. Estado neurolgico estabilizado con dcit signicativo en al menos 2 reas (movilidad, autocuidado, comunicacin, control esnteriano, deglucin). 2. Capacidad cognitiva que permita seguir instrucciones. 3. Capacidad fsica para tolerar un programa de terapia activa. 4. Metas teraputicas claras y realistas. Para los pacientes que ingresen a esta fase de tratamiento rige como principio el Obtener el mximo grado de funcionalidad posible al recuperar las capacidades perdidas. Las principales tareas a trabajar por el equipo rehabilitador son:
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a. Reeducacin del control postural, equilibrio y marcha. b. Mejorar la funcionalidad de extremidad superior. c. Manejo de trastorno comunicacional. d. Manejo de disfagia. e. Intervencin en reas perceptivas/cognitivas. f. Tratamiento de alteraciones emocionales. La tendencia actual es orientar la rehabilitacin a actividades funcionales con el entrenamiento enfocado a tareas, de manera que la realizacin reiterada del mismo esquema termine por integrarse, avanzando desde el aprendizaje explcito o consciente, al aprendizaje implcito o automatizado(3,7). Para ejecutar estas terapias los tratantes basan su accionar en tcnicas de neurodesarrollo (por ejemplo: Bobath, Kabat), terapias de induccin-constriccin (mtodos restrictivos del miembro sano para obligar la activacin del lado afectado) y uso de elementos ortticos y ayudas tcnicas, adems de tecnologa aplicada (sistemas de suspensin parcial de peso corporal en unidades de marcha, electroestimulacin funcional - FES, realidad virtual aplicada, entre otros). Toda vez que sea necesario debern realizarse los tratamientos pertinentes de aquellas condiciones que intereran las terapias de rehabilitacin (dolor, espasticidad, etc). El plan de rehabilitacin activa concluye cuando se cumplen los objetivos y el paciente alcanza la meseta funcional.
FASE CRNICA Y SEGUIMIENTO

el destino post alta del paciente y las posibilidades concretas de integracin socio-laboral. Lo que principalmente se persigue es que el paciente se adapte a las funciones residuales para alcanzar tres grandes objetivos: Reinsercin ptima a nivel familiar, social y, eventualmente, laboral. Mantener los logros funcionales obtenidos en la fase subaguda. Evitar la recurrencia del ACV. Las acciones para conseguir exitosamente estos objetivos pueden haberse iniciado en etapas anteriores, e incluyen: Reuniones peridicas con el crculo cercano del paciente para incluirlos en las acciones de rehabilitacin y as instruirlos en cuidados y tcnicas bsicas de rehabilitacin. Visitar el destino post alta para conocer barreras arquitectnicas e indicar las modicaciones ambientales que correspondan. Contacto con empresa para conocer el puesto de trabajo, adecuar tareas, iniciar reintegro progresivo, determinar prdida de capacidad de ganancia acorde a la legislacin vigente, etc. Definir las pautas de ejercicios para mantener la mejor condicin fsica y cognitiva posibles a n de fomentar la independencia en actividades de la vida diaria bsica e instrumentales. Debe denirse en conjunto con el paciente y su familia, el lugar donde se ejecutarn dichas pautas (domicilio, clubes de la comunidad, centros de rehabilitacin comunitaria, etc). El paciente que persiste en situacin de discapacidad debe ser evaluado peridicamente por el mdico rehabilitador para: Controlar los factores de riesgo.
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Es en esta fase donde el sujeto se dimensiona como ser social, y por ello, el equipo de rehabilitacin debe hacer un diagnstico precoz de la red sociofamiliar con que cuenta el paciente, a n de potenciarla y activarla. Debe identicarse dicha red desde etapas tempranas porque dene en gran medida
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 Diagnosticar y tratar oportunamente complicaciones tardas. Identificar oportunamente cambios en la funcionalidad alcanzada. Mantencin de la integracin social. Mantencin de la calidad de vida del paciente y grupo familiar. Algunas de las complicaciones tardas que pueden presentarse son: sarcopenia, osteopenia/osteoporosis, cadas y fracturas, malnutricin, retracciones articulares, lceras por presin, trastorno del nimo, trastornos cognitivos tardos, estrs del cuidador. El tratamiento integral de algunas de estas complicaciones puede justicar el ingreso (o reingreso) a tratamiento rehabilitador multidisciplinario de un paciente con ACV en etapa crnica, as como cualquier prdida o retroceso de la funcionalidad alcanzada. Tambin estara indicado un nuevo programa de rehabilitacin tras realizar procedimientos destinados a disminuir dcit residuales (por ejemplo: inltracin con fenol o toxina botulnica para manejo de espasticidad) o para la pres-

cripcin y entrenamiento de dispositivos ortoprotsicos especcos.

CONCLUSIONES

La rehabilitacin en el ACV es un proceso que con un enfoque integral e interdisciplinario busca disminuir la incidencia de complicaciones prevenibles, evitar un aumento del dcit neurolgico, disminuir los tiempos de hospitalizacin, apoyar e integrar al paciente y a su familia en el proceso de tratamiento y optimizar los resultados funcionales y la reintegracin social. Las acciones de rehabilitacin deben iniciarse en etapas precoces, en el marco de un plan basado en objetivos realistas y con la participacin de un equipo multidisciplinario. An cuando se haya alcanzado la meseta en la recuperacin del paciente con ACV, es importante realizar seguimiento mdico del paciente para reevaluacin peridica que asegure mantener la funcionalidad y la calidad de vida del paciente y su familia.

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REFERENCIAS

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CORRESPONDENCIA Dr. lvaro Moyano Vera Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin Hospital Clnico Universidad de Chile Santos Dumont 999, Independencia, Santiago Fono: 978 8040 E-mail: amv@vtr.net

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