You are on page 1of 5

Form 02 FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER PUSKESMAS BALONGSARI

BULAN/TAHUN : STATUS NO. NO. REG. B L R

AGUSTUS 2013 JENIS KELAMIN NAMA UMUR P P P P P L P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P L ALAMAT CA (Stadium) Sup.CA CX + DM CA CX IIB CA CX IIB FAM CA Rectosigmoid IIB Tu. Mamae CA OVARIUM IIIB CA. Mamae IIB CA MAMAE SINISTRA IIB CA MAMAE IIIB Malignant Fibrous Histiogtoma MYOMA CA Regtosigmoid IIIB CA MAMAE IIB Kista Ovarium CA MAMAE IIB CA Rectosigmoid IIB CA MAMAE IIIB CA CERVIX IIIB CA MAMAE IVB CA. Mamae III CA CX IIIB CA CX IIB Tu Calvaria CA Mamae Std IVB DIAGNOSA NYERI Som TL Som BTL Nos Vics Neropatik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0001 0004 0008 0013 0015 0019 0023 0027 0035 0037 0013 0045 0046 0047 0049 0051 0052 0055 0059 0063 0066 0067 0068 0069 0070

Ny. Sukiswati Ny. Kalimah Ny.Sukarsih Nn. Meilinda Tn. Suratno Ny. Linda Ny. Sulami Ny. Nikmatul Khayati Ny. Sujarti Ny. Dian Indahyani Ny. Heni Widiawati Ny. Siti Zaenab Ny. Tukah Ny. Rini Astutik Ny. Cholifah Ny. Surini Ny. Trisyani Boentaran Ny. Zulfa Ny. Siti Rofi'ah Ny. Mutiawati Ny. Mufarokah Ny. Sulami Ny.Tuwinatun Ny. Sampurti Ny. Surijah

51 TH 50 TH 55 TH 19 TH 51 TH 38 TH 38 TH 47TH 62 TH 49 TH 32 TH 48 TH 65 TH 37 TH 40 TH 33 TH 55 TH 53 TH 32 TH 48 TH 67 TH 34 TH 37 TH 38 TH 48 TH

jl. Bibis Tama II/118 jl. Bibis Tama I/71 jl.Gadel timur gg.I Buntu rt 4/2 jl. Bibis tama 4 no 1 jl. Balongsari Tama no.01 jl. Tubanan Lama no. 28 jl. Bibis Tama II/57 jl. Balongsari Tama Timur blok 7d/7 jl. Gadel Timur NO. 25 jl. Balongsari praja I/44 B jl. Gadel Jaya Timur Blok EE/11 jl. Bibis Tama I/25 jl.Balongsari BLOK 5H/20 jl. Balongsari Blok 7G/25 jl. Tandes Kidul gg. Makam no. 74 jl. Karangpoh gg V buntu no 14 jl. Balongsari Madya 7i no 19 jl. Tandes lor 1 /18 jl. Tandes Kidul gg. Makam no. 78 A jl. Darmo indah sel 7 HH/47 jl. Tandes Lor gg. III/03 jl Tandes Kidul gg. Sawah 4A/38 jl. Gadel Barat RT 02 / RW 02 jl. Gadelsari tama no 23 jl. Balongsari sentong

Surabaya, 28-Aug-13 Penanggung jawab:

KETERANGAN B : Baru

Som TL : Somatik Tulang

R : Derajat Ringan (VAS 1-3)

FL : Fisik lain

Kul : Kultural

L : Lama R : Rujukan

Som BTL : Somatik Bukan Tulang Non Visc : Nonsiseptif Visceral

S : Derajat Sedang (VAS 4-6) B : Derajat Berat (VAS 7-10)

Psi : Psikologis Sos : Sosial

Spr : Spiritual

Dewi Solicha Amd.kep

N NYERI PALIATIF KANKER LONGSARI

B29
HASIL PENGOBATAN B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S 0 0 0 0 0 Tidak kontrol ternyata bukan kanker Tidak kontrol ternyata bukan kanker Efusi Pleura tidak kontrol karena hbs terkena CVA bledding tidak kontrol karena sinar terapi tidak kontrol
Susp. Diacharge vagina

PROBLEM LAIN (selain nyeri) R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR KETERANGAN

Mamae dextra

tidak kontrol

tidak kontrol karena bekerja

Mengetahui, Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Sri Hawati NIP.19621214 198903 2 006

Form 04

FORMULIR REKAPITULASI OBAT NYERI PALIATIF KANKER


PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : BALONGSARI (diisi oleh Farmasis) BULAN/TAHUN : No. No. Reg.

B30
ANALGETIKA OPIOID Adjuvan MST hari total Fentanyl Patch dosis hari total Obat - Dosis hari total Morphin Oral (IR) dosis hari total Lain-lain (Obat, ESO, dll) dosis

Aug-13
Status Kunjungan Pertama B L R Nama Umur Jenis Kelamin P L ANALGETIKA NON OPIOID Alamat dosis Parasetamol hari total dosis Sistenol hari total nama NSAID dosis hari total dosis Codein hari total

64

Mutiawati

60

Darmo indah sel HH/57

4x500mg

28

4x15mg

28

Nifedipin 3x5mg Metronidazol pulv B comp 3x1 Metronidasol pulv Hidrocortison Metronidazol pulv Mikonazol 7 4 B comp 3x1 Nifedipin 5mg-0-0 B comp 3x1 Gliben 1-1-0 Metformin 1-1-0 B1,B6,B12 3x1 B1,B6,B12 3x1 B1,B6,B12 3x1 B comp 3x1 Corosorb 3x1 B comp 3x1 Mikonazol Kalk 1x1 B comp 3x1

2 3

47 60

Rini Astutik Siti Rofiah

47 42

Balongsari madya 7G/25 Tandes kidul gg.makam

3x500mg I.4x500mg

7 7

21 28

II.4x500mg

28

4 5

25 46

Sujarti Suratno

62 46

Gadel timur no.25 Balongsari tama no.1

4x500mg 3x500mg

7 7

28 21

4x10mg 3x10mg

7 7

28 21

Amitriptylin 0-0-12,5mg -

Sukiswati

52

Bibis tama II/118

As.Mef

3x500mg

21

7 8 9 10

13 8 27 41

Heni Widiawati Sukarsih Nikmatul Sulami

32 52 46 42

Gadel jaya tmr EE/2 Gadel tmr no.19 Balonsari tama tmr 7d/7 Bibis tama II/57

4x500mg 4x500mg I.-

7 7

28 28

As.Mef As.Mef 3x500mg 3x500mg 7 7 21 21

4x10mg -

28

II. 4x500mg

28

III.-

As.Mef

3x500mg

21

Mengetahui, Kepala Puskesmas Balongsari

Surabaya, 25 Agustus 2013 Penanggung jawab:

dr. Sri Hawati NIP.19621214 198903 2 006

Enik Sulistyowati

You might also like

  • Board 2015
    Board 2015
    Document74 pages
    Board 2015
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Bab 1
    Bab 1
    Document2 pages
    Bab 1
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Bab 11
    Bab 11
    Document2 pages
    Bab 11
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Bab 3
    Bab 3
    Document3 pages
    Bab 3
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Bab 5
    Bab 5
    Document1 page
    Bab 5
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Bab 4
    Bab 4
    Document6 pages
    Bab 4
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Daftar Pustaka
    Daftar Pustaka
    Document1 page
    Daftar Pustaka
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Bab 5
    Bab 5
    Document20 pages
    Bab 5
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Bab 4
    Bab 4
    Document6 pages
    Bab 4
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Kuesioner Mojoagung
    Kuesioner Mojoagung
    Document2 pages
    Kuesioner Mojoagung
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Cover Dinkes
    Cover Dinkes
    Document10 pages
    Cover Dinkes
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Bab 7
    Bab 7
    Document3 pages
    Bab 7
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Artikel
    Artikel
    Document2 pages
    Artikel
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Artikel DR Nyilo
    Artikel DR Nyilo
    Document4 pages
    Artikel DR Nyilo
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Timetable Mojoagung
    Timetable Mojoagung
    Document3 pages
    Timetable Mojoagung
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Kuesioner
    Kuesioner
    Document5 pages
    Kuesioner
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • THT Omsk
    THT Omsk
    Document2 pages
    THT Omsk
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Bab 6
    Bab 6
    Document5 pages
    Bab 6
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Halaman Awal
    Halaman Awal
    Document8 pages
    Halaman Awal
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Laporan Uks Wasabi
    Laporan Uks Wasabi
    Document5 pages
    Laporan Uks Wasabi
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Artikel DR Nyilo
    Artikel DR Nyilo
    Document4 pages
    Artikel DR Nyilo
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Laporan Home Visit Adlina
    Laporan Home Visit Adlina
    Document10 pages
    Laporan Home Visit Adlina
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • THT Omsk
    THT Omsk
    Document2 pages
    THT Omsk
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Prolog Lap Tahunan 2013
    Prolog Lap Tahunan 2013
    Document11 pages
    Prolog Lap Tahunan 2013
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Pendataan Puskesmas
    Pendataan Puskesmas
    Document51 pages
    Pendataan Puskesmas
    Erviena Nurdiansari
    No ratings yet
  • Laporan Bulanan Kegiatan PKM (P2 Malaria)
    Laporan Bulanan Kegiatan PKM (P2 Malaria)
    Document26 pages
    Laporan Bulanan Kegiatan PKM (P2 Malaria)
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • BAB 6 Pengenalan Medan
    BAB 6 Pengenalan Medan
    Document45 pages
    BAB 6 Pengenalan Medan
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Laporan Penyuluhan Hipertensi Murnajati
    Laporan Penyuluhan Hipertensi Murnajati
    Document17 pages
    Laporan Penyuluhan Hipertensi Murnajati
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet
  • Informed Consent
    Informed Consent
    Document2 pages
    Informed Consent
    Moh Arif Hakim Jamhari
    No ratings yet